Trong thực hành lâm sàng, TST và sự sử dụng thuốc ức chế bêta (UCB) nhằm đạt TST mục tiêu vẫn chưa được quan tâm đúng mức. Mục tiêu: Khảo sát tần số tim và tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế bêta ở bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi.
Trang 1KHẢO SÁT TẦN SỐ TIM VÀ TỈ LỆ SỬ DỤNG THUỐC
ỨC CHẾ BÊTA Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN NGƯỜI CAO TUỔI
Nguyễn Vũ Phương*, Võ Thành Nhân**, Nguyễn Minh Đức**
TÓM TẮT
Mở đầu: Ngày nay, suy tim vẫn là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là ở người cao tuổi
Tần số tim (TST) là yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm suy tim Trong thực hành lâm sàng, TST và sự sử dụng thuốc ức chế bêta (UCB) nhằm đạt TST mục tiêu vẫn chưa được quan tâm đúng mức
Mục tiêu: Khảo sát tần số tim và tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế bêta ở bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi tại thời điểm
xuất viện ở khoa Nội Tim mạch, Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp bệnh viện Thống Nhất từ tháng 10/2016 đến tháng 5/2017
Kết quả: Có 137 bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi tham gia nghiên cứu trong 8 tháng tiến hành đề tài.TST
trung bình lúc xuất viện ở bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi là 79,39±11,66 lần/phút Tỉ lệ bệnh nhân có TST <60, 60-70, 71-89, ≥90 lần/phút lần lượt là 3,6%, 16,8%, 62,1% và 17,5% Tỉ lệ sử dụng thuốc UCB trên bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi là 31,4% 100% bệnh nhân trong nghiên cứu không đạt đến liều đích
Kết luận: TST ở bệnh nhân suy tim mạn cao tuổi trong nghiên cứu còn cao, tỉ lệ sử dụng và liều thuốc ức
chế bêta còn thấp so với các nước phát triển
Từ khóa: tần số tim, suy tim, thuốc ức chế bêta
ABSTRACT
TO SURVEY HEART RATE AND THE PERCENTAGE OF USING BETA BLOCKER IN TREATMENT
OF CHRONIC HEART FAILURE ELDERLY
Nguyen Vu Phuong, Vo Thanh Nhan, Nguyen Minh Duc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 124 - 128
Background: Nowadays, heart failure is still one of public health issues, especially in the elderly Heart rate
is an independent risk factor for cardiovascular disease, including heart failure In clinical practice, increasing heart rate and the usage of beta blocker in treatment of those patients has not been used adequately
Objectives: To survey heart rate and the percentage of using beta blocker in treatment of chronic heart
failure elderly
Methods: A cross-sectional study was carried out from October 2016 to May 2017 to investigate patients
with chronic heart failure elderly at the time of discharge at the Cardiovascular Department and Interventional Cardiology, Thong Nhat Hospital
Results: 137 patients participated in our study in 8 months The average heart rate at the time of discharge of
patients with chronic heart failure 79.39 ± 11.66 pulse/minute The percentage of heart rate groups <60, 61 – 70,
71 – 89, and ≥90 pulse/minute were 3.6%, 16.8%, 62.1%, and 17.5%, respectively The beta blocker usage rate among these patients is 50.9%, none of which achieved optimal dose
Conclusions: Heart rate of patients with heart failure at the time ofdischarge was high The use and dosing
* Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long, ** Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Vũ Phương ĐT: 0902970034 Email: vuphuongtbvl1986@gmail.com
Trang 2of beta blocker was lower than those in developed countries
Key words: heart rate, heart failure, beta blocker
MỞ ĐẦU
Suy tim (ST) là một bệnh thường gặp ở
người cao tuổi (NCT), với tỉ lệ mới mắc và tử
vong cao, chiếm ít nhất 20% số bệnh nhân (BN)
nhập viện ở người trên 65 tuổi Tại Mỹ, hiện có
khoảng 6 triệu người được chẩn đoán ST, hằng
năm có thêm khoảng 550000 trường hợp mới
mắc và hơn 1 triệu người nhập viện vì ST Ở
người trưởng thành, tỉ lệ hiện mắc của ST vào
khoảng 2,1% và tỉ lệ này là 7,8 % trong dân số
trên 65 tuổi(4) Vai trò của thuốc UCB trong điều
trị ST đã được chứng minh qua nhiều công trình
nghiên cứu lớn trên thế giới Về sinh lý bệnh,
thuốc tác động lên những yếu tố gây ra ST như
giảm bề dày thành thất trái, giảm hoạt động hệ
giao cảm và cải thiện việc tái cấu trúc cơ tim Về
mục tiêu điều trị, thuốc giảm được các biến cố
tim mạch, giảm tần suất nhập viện và tỉ lệ tử
vong Vì vậy, thuốc UCB đã được đưa vào các
khuyến cáo điều trị ST với khuyến cáo mức độ
I(7) Bên cạnh, thuốc UCB còn giảm được TST,
một yếu tố nguy cơ độc lập cho bệnh tim mạch
bao gồm ST Ở Việt Nam, thuốc UCB được dùng
tương đối phổ biến trong điều trị ST mạn Tuy
nhiên, những nghiên cứu về sử dụng thuốc UCB
và kiểm soát TST ở bệnh nhân ST mạn cao tuổi ít
được thực hiện Do đó, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu “Khảo sát tần số tim và tỉ lệ sử dụng
thuốc ức chế bêta ở bệnh nhân suy tim mạn
người cao tuổi”
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Đối tượng nghiên cứu
Những BNST mạn cao tuổi đã được chẩn
đoán và điều trị tại khoa Nội Tim mạch, khoa
Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp bệnh viện
Thống Nhất từ tháng 10/2016 đến tháng 05/2017
Tiêu chuẩn chọn bệnh
BNST mạn ≥ 60 tuổi, được chẩn đoán ST theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Tim mạch châu
Âu hoặc được chẩn đoán ST trước đó
Tiêu chuẩn loại trừ
BN được chẩn đoán suy nút xoang, block
A-V độ II-III BN có đặt máy tạo nhịp
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp thu thập số liệu
Sau nhập viện, BN sẽ được thăm hỏi bệnh sử
và khám lâm sàng, tiến hành phỏng vấn bằng bảng câu hỏi BN được theo dõi diễn tiến trong quá trình điều trị, sau khi đánh giá tình trạng bệnh ổn định, bác sĩ trực tiếp điều trị cho xuất viện, chúng tôi sẽ tiến hành đo điện tâm đồ để xác định TST Trước khi đo, chúng tôi giải thích
và dặn BN nằm nghỉ tại giường trong 5 phút, sau
đó chúng tôi tiến hành đo điện tim Điện tim 12 chuyển đạo sau khi đo xong sẽ được dùng để tính TST dựa vào khoảng trung bình 5 đoạn P-P của 5 chuyển đạo liên tiếp Ghi nhận toa thuốc lúc BN xuất viện
Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Các số liệu được lấy thông qua việc hỏi bệnh
sử, tiền căn, hồ sơ sức khỏe, khám lâm sàng và
hồ sơ bệnh án theo mẫu phiếu thu thập số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0
KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu
Giá trị
Yếu tố nguy cơ tim mạch (%)
Tiền sử bệnh tim mạch (%)
Trang 3Giá trị
Các bệnh kèm theo khác (%)
Phân độ NYHA (%)
Phân suất tống máu (%)
NYHA: New York Heart Association/Hội Tim New York
PCI: Percutaneous coronary intervention/Can thiệp mạch
vành qua da
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Từ tháng 10/2016 đến tháng 05/2017, có 137
BN tham gia vào nghiên cứu Chúng tôi đưa ra
các kết quả phân tích trên nhóm dân số nghiên
cứu có đặc điểm như sau (Bảng 1):
Tần số tim ở bệnh nhân suy tim
TST lúc xuất viện ở bệnh BNST mạn cao tuổi
là 79,39±11,66l ần/phút, BN có TST thấp nhất là
54 lần/phút, cao nhất là 112 lần/phút Có 20,4%
đạt TST <70 lần/phút
Biểu đồ 1: Tần số tim phân bố theo nhóm
Tỉ lệ và sự sử dụng thuốc UCB ở BNST mạn
cao tuổi
Tại thời điểm xuất viện có 43 BN được sử
dụng thuốc UCB, chiếm tỉ lệ 31,4% Trong đó có
3 loại thuốc UCB được sử dụng là nebivolol,
bisoprolol, metoprolol với tỉ lệ lần lượt là 43,9%,
41,5% và 14,6% Không có BN được sử dụng đến liều đích của khuyến cáo
Bảng 2: Liều dùng thuốc UCB so với liều chuẩn
Liều dùng UCB 6,25* 12,5* 25* 50* 100*
Bisoprolol Nebivolol Metoprolol
-
- 66,7
33,3 15,8 33,3
66,7 73,7
-
- 10,5
-
-
-
-
(*): Phần trăm so với liều chuẩn
TST ở bệnh nhân sử dụng thuốc UCB
Biểu đồ 2: TST ở bệnh nhân sử dụng thuốc UCB
BÀN LUẬN
TST trong dân số nghiên cứu
TST trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Thanh Phương(3) Sự khác biệt có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên BN cao tuổi, còn nghiên cứu của Huỳnh Thị Thanh Phương bao gồm cả BN trẻ tuổi Theo tác giả Ahmed, nhịp tim có thể giảm đi khi già do tác dụng sinh lý của sự lão hóa Thứ hai, có thể do thời gian trung bình để kiểm soát TST nội viện trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Thanh Phương TST trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tác giả Buyng-Su Yoo là do TST trong nghiên cứu này đo lúc bệnh nhân nhập viện(10) BNST nhập viện thường có TST cao hơn hơn lúc xuất viện do trong tình trạng không ổn định So với nghiên cứu của các tác giả Nobuyuki, Edelmann, Oshima thì TST trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn(1, 7, 9) Sự khác biệt có thể do nhiều nguyên nhân Thứ nhất, nghiên cứu của tác giả Nobuyuki, Edelmann thực hiện trên bệnh nhân ngoại trú, còn nghiên cứu của chúng tôi thực hiên trên bệnh nhân nhập
Trang 4viện Thứ hai, có thể là do tỉ lệ sử dụng thuốc UCB
trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp (31,4%),
còn trong nghiên cứu của các tác giả Nobuyuki,
Edelmann, Oshima lần lượt là 49%, 60% và 79,3%
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20,4% BN có
TST <70 lần/phút Theo các hướng dẫn về điều trị
ST của Hội tim châu Âu, khuyến cáo mục tiêu TST
< 70 lần/phút, và đây là ngưỡng mà các bác sĩ cần
phải quan tâm điều chỉnh
Tỉ lệ và sự sử dụng thuốc UCB
Tỉ lệ sử dụng thuốc UCB rất khác nhau giữa
các nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi
có 31,4% bệnh nhân được kê toa thuốc UCB lúc
xuất viện, thấp hơn của tác giả Huỳnh Thị Thanh
Phương (36,2%)(3), Byung-Su Yoo (69,2%)(10),
Nobuyuki (49%)(9), Edelmann (60%)(1), Oshima
(79,3%)(7) và cao hơn nhiều so với nghiên cứu của
tác giả Nguyễn Thị Bích Thủy (4,8%)(6) Sự khác
biệt này là do BN trong nghiên cứu của chúng
tôi là NCT còn trong nghiên cứu của Huỳnh Thị
Thanh Phương bao gồm cả BN trẻ tuổi Theo
Dahlstrom và cộng sự tuổi là một trong những
yếu tố chính ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc
UCB Mặc dù vậy đã có nghiên cứu chứng minh
hiệu quả của thuốc UCB trên BNST cao tuổi
Nghiên cứu SENIORS đã chứng minh thuốc
UCB giúp giảm biến cố tử vong do mọi nguyên
nhân và nhập viện do nguyên nhân tim mạch
trên BNST cao tuổi Ngoài ra, những nguyên
nhân thường gặp khác có thể kể đến là bệnh
đồng mắc, quan điểm của thầy thuốc lâm sàng
Bên cạnh đó, do BN mới xuất viện, tình trạng
lâm sàng chưa thật ổn định nên việc sử dụng
thuốc UCB trên những BN này trông đợi vào tái
khám sau khi xuất viện, khi tình trạng lâm sàng
thật ổn định
Liều lượng thuốc của các loại thuốc UCB
Do BN mới xuất viện, tình trạng lâm sàng
chưa thật ổn định nên đa phần bác sĩ chỉ dùng
liều 12,5%-25% so với liều chuẩn Mặc dù các thử
nghiệm lâm sàng và các hướng dẫn điều trị
khuyến cáo sử dụng đến liều đích hoặc liều tối
đa BN dung nạp được Tuy nhiên trên thực tế tỉ
lệ BN đạt liều mục tiêu thuốc UCB còn thấp Liều chuẩn của carvedilol, bisoprolol và metoprolol trong nghiên cứu ESC-HF Pilot lần lượt là 37,3%, 20,7% và 21,4% Nghiên cứu của Gheorghiade và cộng sự trên những bệnh nhân ngoại trú có 20,5% được điều trị với liều chuẩn ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu và qua sau 24 tháng theo dõi tỷ lệ này là 30,3%(2) Trong nghiên cứu của tác giả Russell và cộng sự, trên 172 bệnh nhân nhịp xoang có 145 bệnh nhân (83%) được
sử dụng thuốc UCB Trong số này, 39% BN đạt được liều đích, 57% BN dung nạp được 50% liều đích(8) Tác giả Moreno và cộng sự nghiên cứu trên BN ngoại trú cho thấy có 76% BN đạt liều đích với thuốc UCB và chủ yếu là carvedilol(5) Hầu hết nghiên cứu về liều lượng các thuốc UCB thực hiện ở các nước phương Tây nên việc
áp dụng cho bệnh nhân châu Á sẽ khó khăn do khác biệt đáng kể về chủng tộc trong việc đáp ứng với thuốc UCB Do đó, theo khuyến cáo của Bộ Y
Tế Nhật Bản liều thuốc UCB tối đa chỉ bằng một nửa liều của các nước phương Tây Theo đó, liều khuyến cáo của carvedilol là 10mg uống 2 lần một ngày, bisoprolol là 5mg uống ngày một lần
TST ở nhóm được sử dụng thuốc UCB
TST mục tiêu lúc xuất viện ở nhóm được sử dụng thuốc UCB trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp, tỉ lệ bệnh nhân có TST ≥70 lần/phút còn cao (93%) Điều này có thể giải thích bởi liều sử dụng thuốc UCB còn thấp, thời gian nằm viện ngắn không đủ để bác sĩ theo dõi tác dụng và chỉnh liều thuốc UCB thích hợp Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu thì tỉ lệ BN có TST ≥70 lần/phút ở nhóm sử dụng thuốc UCB vẫn còn cao Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Thanh Phương thì có tới 73,6% bệnh nhân được sử dụng thuốc UCB có TST ≥70 lần/phút(4) Còn theo nghiên cứu của tác giả Moreno và cộng sự cho thấy mặc dù đã sử dụng đến liều đích thuốc UCB nhưng vẫn còn 36,5% BN có TST ≥70 lần/phút(5) Theo tác giả Franke và cộng sự thì vẫn còn 69,3% bệnh nhân có TST ≥ 70 lần/phút mặc dù được sử dụng thuốc UCB với liều từ 50% liều chuẩn trở lên
Trang 5KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 137 BNST mạn cao tuổi tại
khoa Nội Tim mạch, Tim mạch Cấp cứu và Can
thiệp bệnh viện Thống Nhất, chúng tôi nhận
thấy TST trung bình 79,39±11,66 lần/phút, có
20,4% BN có TST < 70 lần/phút BN sử dụng
thuốc UCB chiếm tỉ lệ 31,4% và không có BN nào
sử dụng đến liều đích khuyến cáo
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Edelmann F, et al (2016), "Tolerability and Feasibility of
Beta-Blocker Titration in HFpEF Versus HFrEF: Insights From the
CIBIS-ELD Trial", JACC Heart Fail, 4(2), 140-149
2 Gheorghiade M, et al (2012), "Medication dosing in outpatients
with heart failure after implementation of a practice-based
performance improvement intervention: findings from
IMPROVE HF", Congest Heart Fail, 18 (1), 9-17
3 Huỳnh Thị Thanh Phương (2014), "Khảo sát tần số tim và sự sử
dụng thuốc ức chế beta trong điều trị suy tim", Luận văn thạc sĩ
y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
4 LaRue SJ, Joseph SM, Ewald GA (2014), "Heart Failure and
Cardiomyopathy", The Washington Manual of Medical
Therapeutics – 34th, 171-193
5 Moreno IB, Carlo CHD, Pereira B, Antônio C (2013), “Optimized treatment and heart rate reduction in chronic heart failure”, Arq Bras Cardiol, 101(5), 442-447
6 Nguyễn Thị Bích Thủy (2016), "Đánh giá thực trạng chẩn đoán
và điều trị suy tim mạn tính tại bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh
An Giang", Luận án chuyên khoa cấp II, Học Viện Quân Y
7 Oshima K, et al (2013), "Discharge heart rate and future events among Japanese patients with acute heart failure receiving beta-blocker therapy", WJCD, 3 (1A), 159-167
8 Russell S, Oliver M, Rose H, Davies J, et al (2011), "93 Optimal medical therapy in heart failure: is there space for additional heart rate control?", Heart, 97 (Suppl 1), A54
9 Shiba N, Nochioka K, Miura M, Kohno H, Shimokawa H (2011),
"Trend of westernization of etiology and clinical characteristics
of heart failure patients in Japan first report from the CHART-2 study", Circ J, 75 (4), 823-833
10 Yoo BS, Oh J, et al (2014), "Survey of Guideline Adherence for Treatment of Systolic Heart Failure in Real World (SUGAR): A Multi-Center, Retrospective, Observational Study", PLoS One, 9(1), e86596
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018