bài viết trình bày đánh giá vai trò của xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân (fecal occult blood test=FOBT) bằng phương pháp hóa miễn dịch (fecal immunochemical test=FIT) trong tầm soát tiền ung thư đại trực tràng (polyp đại trực tràng).
Trang 1GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM TÌM MÁU ẨN TRONG PHÂN BẰNG PHƯƠNG PHÁP HÓA MIỄN DỊCH TRONG TẦM SOÁT TIỀN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Huỳnh Kim Phượng*, Trang Văn Thành**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá vai trò của xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân (fecal occult blood test=FOBT) bằng phương pháp hóa miễn dịch (fecal immunochemical test=FIT) trong tầm soát tiền ung thư đại trực tràng (polyp đại trực tràng)
Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 299 bệnh nhân, trong đó 199 bệnh nhân có polyp đại trực tràng và 100 bệnh nhân không có polyp được phát hiện qua nội soi đại trực tràng tại khoa Nội soi bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2014 299 bệnh nhân này đều được thực hiện xét nghiệm tìm máu
ẩn trong phân bằng phương pháp hóa miễn dịch
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang mô tả có phân tích
Kết quả: Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân bằng phương pháp hóa miễn dịch (immunochemical-based fecal occult blood test=iFOBT) có độ nhạy 51.7%, độ đặc hiệu 87%, giá trị tiên đoán dương 88,8%, giá trị tiên đoán âm 47.02%, tỉ cơ hội dương 7.9, tỉ cơ hội âm 1.1, tỷ số chênh 7.2, độ chính xác của xét nghiệm 63.5% Không có mối tương quan giữa iFOBT với giới tính (p=0.974), iFOBT với số lượng polyp (p=0.999) Có mối tương quan giữa iFOBT với kích thước polyp, kích thước polyp càng tăng thì tỉ lệ dương tính xét nghiệm tăng với p=0,00001; iFOBT với phân loại mô học, tỉ lệ iFOBT dương tính ở nhóm polyp có mô học tuyến ống, tuyến ống nhánh và ung thư đại trực tràng cao hơn nhóm mô học tuyến nhánh với p = 0.027; iFOBT với mức độ loạn sản của polyp (mức độ nhẹ, trung bình và nặng), mức độ loạn sản càng tăng thì tỉ lệ dương tính càng tăng (p = 0.004); iFOBT với polyp tiến triển, tỉ lệ iFOBT dương tính ở nhóm polyp tiến triển cao hơn nhóm polyp lành tính (p = 0.0001) Kết luận: Xét nghiệm iFOBT có độ nhạy, độ đặc hiệu tương đối cao, đặc biệt đối với các tổn thương polyp có nguy cơ chuyển thành ung thư Vì vậy có thể áp dụng xét nghiệm iFOBT vào chương trình tầm soát tổn thương tiền ung thư đại trực tràng ở Việt Nam trong điều kiện chúng ta chưa thể nội soi đại trực tràng thường quy ở người từ hơn 50 tuổi
Từ khóa: tìm máu ẩn trong phân, tầm soát, ung thư đại trực tràng
ABSTRACT
VALUE OF IMMUNOCHEMICAL FECAL OCCULT BLOOD TEST (IFOBT) IN SCREENING OF
COLORECTAL PRE-CANCER
Huynh Kim Phuong, Trang Van Thanh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 – supplement of No 1 – 2016: 336 - 340
Objectives: Investigate role of fecal occult blood test (FOBT) performed by fecal immunochemical test (FIT) for screening colorectal pre-cancer
Patients and Methods: Our study was comprised of 299 subjects who underwent immunochemical-based fecal occult blood test and colorectal endoscope, in which 199 subjects with colorectal polyp were detected by colorectal endoscope and 100 subjects without polyp defined by colorectal endoscope This was prospective study and conducted at Cho Ray hospital from January 2014 to June 2014
* Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ
Tác giả liên lạc: Bs Trang Văn Thành ĐT: 0907464348 Email: drtrangthanh@gmail.com
Trang 2Result: The immunochemical-based fecal occult blood test (iFOBT) study demonstrated sensitivity of 51.7%, specificity of 87%, positive predict value of 88.8%, negative predict value of 47%, positive like hood value of 7.9, negative like hood value of 1.1, odd ratio of 7.2, accuracy of 63.5% in screening colorectal pre-cancer (polyp) The correlation between iFOBT and gender (p=0.974), iFOBT and quantity of colorectal polyps were not detected (p=0.999) The correlation between iFOBT and polyp’s characteristics was detected The correlation between iFOBT and polyp size was recognized that positive ability of iFOBT increase more as polyp size increase more (p=0.00001) The correlation between iFOBT and pathology criteria that positive ability of iFOBT is higher for tubular adenomatous polyp, tubulovillous adenomatous polyp, cancer than for villous adenomatous polyp (p=0.027) The correlation between iFOBT and dysplasia standard (mild, moderate and severe) of polyp that positive ability of iFOBT is higher as dysplasia standard is higher (p=0.004), positive ability of iFOBT for advanced polyp is higher than one for benign polyp (p=0.0001)
Conclusion: Sensitivity and specificity of iFOBT is relatively high, especially for cancer-risked polyp So that, using iFOBT for screening colorectal pre-cancer is necessary in Viet Nam, where colorectal endoscope screening could not be conducted for all people aged ≥ 50
Keywords: Immunochemical fecal occult blood test, colorectal pre-cancer, colorectal cancer, adenomatous polyp
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh
lý ác tính được xếp vị trí thứ 3 ở nam, vị trí thứ 2
ở nữ và chiếm 10% trong tổng số các loại ung
thư trên toàn thế giới(2) Trên 95% UTĐTT là
dạng ung thư tuyến có nguồn gốc từ polyp
tuyến, điều này dẫn đến tầm soát và loại bỏ tổn
thương polyp làm giảm tỉ lệ UTĐTT(11)
Nội soi đại trực tràng được xem là tiêu chuẩn
vàng trong tầm soát Tuy nhiên, do đây là một
thủ thuật xâm lấn, gây khó chịu nhiều, chi phí
cao, đòi hỏi kỹ thuật cao vì thế không thể sử
dụng nội soi như một phương tiện tầm soát
thường quy ngoài cộng đồng(4)
Tìm máu ẩn trong phân bằng phương pháp
hóa miễn dịch (iFOBT) được áp dụng vào các
chương trình tầm soát UTĐTT từ lâu Có hai
phương pháp chính tìm máu ẩn trong phân:
phương pháp thông thường (guaiac fecal occult
blood test – gFOBT) sử dụng phản ứng
peroxidase đã được ứng dụng từ lâu trong tầm
soát UTĐTT và đã được chứng minh làm giảm
đáng kể tỉ lệ tử vong của bệnh(9) Nhưng phương
pháp này có nhiều nhược điểm như: không đặc
hiệu cho hồng cầu người, kết quả dễ bị ảnh
hưởng bởi một số thức ăn, thuốc uống có chứa
chất chống oxy hóa, qui trình làm xét nghiệm
cũng tương đối phức tạp gây khó khăn cho bệnh nhân(7) Để khắc phục nhược điểm đó, phương pháp hóa miễn dịch (fecal immunochemical test
- FIT) ra đời dựa trên phản ứng kháng nguyên – kháng thể đã nhanh chóng chứng tỏ được ưu điểm của nó: giảm tỉ lệ dương tính giả, qui trình tầm soát cũng trở nên đơn giản hơn và khả năng phát hiện bệnh cao hơn(7,8) Với những ưu điểm
đó phương pháp iFOBT đã được khuyến cáo áp dụng rộng rãi trong những chương trình tầm soát UTĐTT tại nhiều quốc gia trên thế giới(1,5) ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân được nội soi đại tràng tại khoa nội soi theo chỉ định của bác sĩ tại các khoa khác nhau thuộc bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2014 đến 30/06/2014
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại trực tràng hoặc ung thư đường tiêu hóa khác hoặc nội soi nghi ngờ ung thư (hình ảnh thâm nhiễm,
xơ cứng thành đại tràng gây hẹp hoặc không) hoặc bệnh nhân đi tiêu máu đại thể, xuất huyết tiêu hóa dưới hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu
Trang 3Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích
Cỡ mẫu
Áp dụng công thức ước lượng trung bình
một dân số
Trong đó:
α = 0,05 Z 1-α/2 = 1,96,
σ: độ lệch chuẩn
d: độ chính xác mong muốn (lấy d = 0,1%)
Theo kết quả nghiên cứu của Chiang và
cs(3) độ nhạy xét nghiệm là 24,3%, độ chuyên
89.0%.: Thay vào công thức trên, ta được nse =
71, nsp = 38 Thực tế cỡ mẫu thu thập được là
299 bệnh nhân
Phương tiện nghiên cứu
Máy nội soi: Sử dụng máy nội soi OLYMPUS
EXERA II CV – 180 với ống soi mềm và bộ dụng
cụ sinh thiết làm giải phẫu bệnh
Bộ xét nghiệm FIT: Chúng tôi sử dụng bộ xét
nghiệm OC – Light ‘Eiken’ của công ty EIKEN
CHEMICAL CO., LTD gồm có que thử với
ngưỡng hemoglobin phát hiện 50 ng/ml dung
dich đệm và ống lưu trữ mẫu
Tiến hành
Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được
tiến hành nội soi đại tràng Trong quá trình soi
bác sĩ rút một lượng dịch đọng lại trong đại
tràng Phải đảm bảo quan sát trên nội soi vị trí
lấy dịch không bị ống soi đại tràng làm chảy
máu Dịch lấy ra được tiến hành thử xét nghiệm
FIT Kết quả nội soi đại tràng phải ghi nhận tuổi,
giới tính, ngày nội soi, khi có polyp phải mô tả
đầy đủ vị trí, kích thước (được ước lượng bằng
cách mở hết cỡ kềm sinh thiết rộng 8 mm), số
lượng, hình dạng, và tiến hành sinh thiết hai
mẫu, cố định trong formol 10% và làm giải phẩu
bệnh tại khoa Giải phẩu bệnh thuộc bệnh viện
Chợ Rẫy
Xử lý số liệu
Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata sau đó chuyển sang chương trình Stada 12.0 Trong đó phần định nghĩa và mã hóa các biến được thực hiện ngay từ đầu để tránh sai sót trong quá trình nhập liệu Các biến định tính được phân tích bằng phép kiểm Chi bình phương, được mô tả dưới dạng tỉ lệ % Các biến
số liên tục và định lượng có phân phối chuẩn được phân tích bằng phép kiểm T – test và mô tả dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Tìm hệ số tương quan giữa khả năng dương tính FIT theo giới, kích thước polyp, số lượng polyp, phân loại
mô bênh học, mức độ loạn sản bằng phép kiểm chi bình phương Tìm độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, tỉ cơ hội, hệ số OR của xét nghiệm Các kiểm định có
ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Nếu phép kiểm có p<0,05 thì kết luận có tương quan giữa hai biến
số, nếu p>0.1 thì kết luận không có tương quan, nếu 0,05≤ p ≤ 0,1 thì đưa vào phân tích hồi quy logistic để đánh giá tương quan
KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm bệnh nhân có polyp
Bảng 1
199 bệnh nhân có polyp
Kích thước poly
Mô học
Mức độ loạn sản
Trang 4Lượng giá kết quả xét nghiệm iFOBT
Bảng 2: Các giá trị chẩn đoán của IFOBT
Polyp (+): Có tổn thương polyp qua nội soi ĐT
Polyp (-): Không có tổn thương polyp qua nội soi ĐT
iFOBT (+): iFOBT dương tính
iFOBT (-): iFOBT âm tính
Độ nhạy: Se = 51,7%
Độ đặc hiệu: Sp = 87%
Giá trị tiên đoán dương: PPV = 88,8%
Giá trị tiên đoán âm: NPV = 47,02%
Tỷ cơ hội dương: LR+ = 7,9
Tỷ cơ hội âm: LR- = 1,1
Tỷ số chênh: OR = 7,2
Độ chính xác: Accu = 63,5%
Tương quan kết quả ifobt với đặc điểm
polyp
Bảng 3
(+)
iFOBT
Kích thước
polyp
p = 0,0001
Số lượng
polyp
p = 0,999
Đặc điểm
mô học
P= 0,027
Mức độ
loạn sản
p = 0,004
Tương quan giữa xét nghiệm ifobt và
polyp tiến triển
Bảng 4
Kết quả
iFOBT
Polyp lành tính (%)
Polyp
Kết quả iFOBT
Polyp lành tính (%)
Polyp
Pearson x 2 (1) = 28,8939 Pr = 0,000
BÀN LUẬN Giá trị của xét nghiệm iFOBT trong tầm soát tổn thương tiền ung thư đại trực tràng
Độ nhạy, giá trị tiên đoán dương, tỷ cơ hội dương, tỷ số chênh, độ chuẩn xác lần lượt 51,7%; 88,8%; 7,9; 7,2; 63,5% Các giá trị vừa nêu là những chỉ số dùng để đánh giá khả năng phát hiện bệnh của một xét nghiệm Các chỉ số này tương đối cao so với các nghiên cứu nước ngoài
Độ chuyên, giá trị tiên đoán âm, tỷ cơ hội âm lần lượt là 87%; 47,02%; 1,1 Đây là những chỉ số dùng đánh giá độ chính xác của iFOBT đối với việc phát hiện tổn thương polyp Giá trị chính của những thông số này là để loại trừ bệnh (nếu xét nghiệm âm tính thì khả năng bệnh nhân không bị bệnh là 87%)
Trong hai nhóm các thông số nêu trên thì nhóm các thông số về khả năng phát hiện bệnh sẽ có ý nghĩa cao hơn đối với một xét nghiệm mang tính tầm soát bệnh Bởi vì đối với một xét nghiệm tầm soát thì điều quan trọng là không được bỏ qua tổn thương, xét nghiệm là một gợi ý để các bác sĩ lâm sàng quyết định có tiến hành một bước khác cao hơn để chẩn đoán bệnh hay không
Hệ số chênh (OR) của xét nghiệm tương đối cao (7,2) Điều này cho thấy khi xét nghiệm dương tính thì khả năng bệnh nhân có polyp gấp 7 lần đối với một bệnh nhân có xét nghiệm âm tính
Chiang và cs (2011)(3) sử dụng iFOBT “OC – LIGHT Eiken” nghiên cứu trên 2796 người tình nguyện trên 18 tuổi tại Đài Loan Tất cả bệnh nhân được tiến hành đồng thời nội soi đại tràng
và xét nghiệm iFOBT Kết quả có 397 người có FIT dương tính với Se là 24,8%, Sp là 88,9%, PPV
là 39,2%, NPV là 80,2%, LR+ là 2,23, LR- là 0,85, Accu là 74,4%
Trang 5Tương quan giữa iFOBT với đặc điểm
polyp
Giới tính
Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ dương tính iFOBT ở
nam là 51,7% ở nữ là 51,9%, tỉ lệ âm tính ở nam
là 48,3% ở nữ là 48,1% Sự khác biệt này không
có ý nghĩa thống kê Hol và cs (2009)(6) khi so
sánh hai xét nghiệm gFOBT và iFOBT cũng ghi
nhận tỉ lệ dương tính trên nam cao hơn nữ (6,8%
với 3,0%)
Kích thước polyp
Kích thước polyp càng lớn thì khả năng
dương tính của xét nghiệm càng tăng Nguyên
nhân là do polyp càng lớn thì mạch máu càng
tăng sinh trên bề mặt dẫn đến khả năng xuất
huyết càng cao, đồng thời khi polyp càng lớn thì
tạo một khối nhô vào lòng đại tràng càng lớn,
khi bệnh nhân đi tiêu làm tăng ma sát giữa dòng
phân và polyp làm cho tăng khả năng xuất
huyết
Đặc điểm mô học
Viana Freitas B R và cs (2013)(10) cho thấy tỉ lệ
dương tính của iFOBT tăng dần với độ nhạy là
63,6% đối với polyp tiến triển và 88,9% đối với
ung thư đại trực tràng, độ chuyên cho cả hai
nhóm là 87% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cũng cho thấy mức độ ác tính về mô học càng
cao thì tỉ lệ iFOBT dương tính càng cao và sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,027)
Mức độ loạn sản
Mức độ loạn sản càng tăng thì tỉ lệ dương
tính của iFOBT càng tăng, tỉ lệ âm tính giảm và
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,004)
Điều này cho thấy với những polyp có khả năng
ác tính thì xét nghiệm phát hiện tốt hơn giúp cho
các nhà lâm sàng không bỏ soát các tổn thương
ác tính
KẾT LUẬN
Đối với những polyp có khả năng phát triển
thành UTĐTT thì khả năng phát hiện của xét
nghiệm iFOBT tương đối cao Xét nghiệm iFOBT
dễ thực hiện và không xâm lấn Có thể áp dụng xét nghiệm iFOBT vào chương trình tầm soát UTĐTT ngoài cộng đồng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 American Cancer Society (2013), "American Cancer Society recommendations for colorectal cancer early detection"
2 American Cancer Society (2014), "Cancer Facts & Figures
2014", Atlanta: American Cancer Society; 2014
3 Chiang T H, Lee Y C, Tu C H, Chiu H M,Wu M S (2011),
"Performance of the immunochemical fecal occult blood test in predicting lesions in the lower gastrointestinal
tract", CMAJ,183 (13), 1474-1481
4 Garcia Sanchez J (2012), "Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening",
Rev Clin Esp,212 (7), 407
5 Halloran S P, Launoy G,Zappa M (2012), "European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis First Edition Faecal occult blood
testing", Endoscopy,44 Suppl 3, SE65-87
6 Hol L, Wilschut J A, van Ballegooijen M, van Vuuren A J, van der Valk H, Reijerink J C, et al (2009), "Screening for colorectal cancer: random comparison of guaiac and immunochemical faecal occult blood testing at different
cut-off levels", Br J Cancer,100 (7), 1103-1110
7 Kumaravel V, Hayden S P, Hall G S,Burke C A (2011),
"New fecal occult blood tests may improve adherence and
mortality rates", Cleve Clin J Med,78 (8), 515-520
8 Major D, Bryant H, Delaney M, Fekete S, Gentile L, Harrison M, et al (2013), "Colorectal cancer screening in Canada: results from the first round of screening for five
provincial programs", Curr Oncol,20 (5), 252-257
9 Scholefield J H, Moss S M, Mangham C M, Whynes D K,Hardcastle J D (2012), "Nottingham trial of faecal occult blood testing for colorectal cancer: a 20-year follow-up",
Gut,61 (7), 10361040
10 Viana Freitas B R, Kibune Nagasako C, Pavan C R, Silva Lorena S L, Guerrazzi F, Saddy Rodrigues Coy C, et al (2013), "Immunochemical fecal occult blood test for detection of advanced colonic adenomas and colorectal cancer: comparison with colonoscopy results",
Gastroenterol Res Pract,2013, 384561
11 Zauber A G, Winawer S J, O'Brien M J, Lansdorp-Vogelaar
I, van Ballegooijen M, Hankey B F, et al (2012),
"Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of
colorectal-cancer deaths", N Engl J Med,366 (8), 687-696
Ngày nhận bài báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016