Nhiễm trùng vết mổ cơ TC là một thể nặng của NTVM, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ có thể dẫn đến hậu quả nặng nề như: cắt TC, nhiễm trùng huyết thậm chí có thể ảnh hưởng đến tín mạng nếu chẩn đoán và xử trí không đúng và kịp thời. Để điều trị hiệu quả NKVM cơ tử cung và đề ra những biện pháp dự phòng tối ưu hơn, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tìm hiểu chủng vi khuẩn nào thường gặp trong NKVM cơ tử cung sau MLT tại bệnh viện Từ Dũ là gì và nhạy với kháng sinh nào.
Trang 1CHỦNG VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ CƠ TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI TẠI BV TỪ DŨ
Lê Thị Thu Hà*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhiễm trùng vết mổ cơ TC là một thể nặng của NTVM, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ có
thể dẫn đến hậu quả nặng nề như: cắt TC, nhiễm trùng huyết thậm chí có thể ảnh hưởng đến tín mạng nếu chẩn đoán và xử trí không đúng và kịp thời Để điều trị hiệu quả NKVM cơ tử cung và đề ra những biện pháp dự phòng tối ưu hơn, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tìm hiểu chủng vi khuẩn nào thường gặp trong NKVM cơ
tử cung sau MLT tại bệnh viện Từ Dũ là gì và nhạy với kháng sinh nào
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca Chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NTVM cơ tử cung sau
MLT điều trị tại bệnh viện Từ Dũ từ 01/04/2014 đến 31/03/2017 Tiêu chí loại trừ: Bệnh nhân có NTVM cơ tử cung sau phẫu thuật MLT ngoại viện
Kết quả: Qua nghiên cứu 38 trường hợp NKVM sau mổ lấy thai từ 01/04/2014 – 31/03/2017 trong số trên
92.000 trường hợp MLT, chúng tôi rút ra kết luận: chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM cơ tử cung sau MLT là Escherachia colichiếm 38/80 (47,5%) chủng vi khuẩn gây bệnh và chiếm 38/42 (90,4%) trong số mẫu cấy dương tính; Staphylococcus epiderminischiếm 18,7% trong số chủng vi khuẩn gây bệnh và 15/42= 35,7% trong
số mẫu cấy dương tính Staphylococcus aureus với tỉ lệ tương ứng là 12,5% và 23,8%; và Enterococcus7,5% và 14,3% Các chủng vi khuẩn Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus mirabilisvà Streptococcus sppcó ở tỉ lệ thấp hơn Các loại kháng sinh nhạy với các chủng gây bệnh phần lớn là những kháng sinh phổ rộng thế hệ mới, đắt
tiền như Ticarcillin/clavulanic acid, Imipenem, Piperacillin/Tazobactam; Amikacin
Kết luận: Để dự phòng nhiễm khuẩn do Escherachia coli, ngoài những qui định chung về phòng chống
nhiễm khuẩn, nên rửa âm đạo bằng povidin pha loãng trong chuyển dạ và trước khi mổ lấy thai Mặc khác, trong quá trình chuyển dạ, hạn chế thăm khám âm đạo khi không cần thiết Để dự phòng nhiễm khuẩn do Staphylococcus epiderminis, cần giám sát chặt chẽ công tác vô khuẩn trên da tắm trước khi vào phòng sinh, sử dụng dụng cụ vệ sinh vùng lông mu hợp lý cho phẫu thuật vùng trên xương vệ, tránh sử dụng dao cạo nhằm tránh gây tổn thương trầy sướt da vùng sắp phẫu thuật, rửa tay phẫu thuật đúng qui cách Trong phẫu thuật mổ lấy thai, cần tránh bóc nhau, màng nhau bằng tay Khuyến cáo sử dụng dung dịch sát khuẩn chlorhexidine-alcohol cho vùng da ngay trước khi phẫu thuật và đợi thời gian ít nhất 2 phút trước khi rạch da
Từ khóa: Nhiễm khuẩn vết mổ, mổ lấy thai, vi khuẩn gây bệnh
ABSTRACT
COMMON BACTERIAL STRAINS IN POST-CESAREAN MYOMETRIAL INFECTION AT TU-DU
HOSPITAL
Le Thi Thu Ha * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 118 - 122
Objectives: Surgical myometrial Infection is a severe type of surgical wound infection, affecting health of
pregnant women and may lead to consequences: hysterectomy, sepsis, or even death if not diagnosed and treated soon This research is done in order to effectively treat and prevent Surgical myometrial Infection, to find Common bacterial strains in Post-Cesarean myometrial Infection at Tu Du hospital and which antibiotics they are
* Bệnh viện Từ Dũ
Tác giả liên lạc: TS Lê Thị Thu Hà ĐT: 0903718441 Email: tmv_thuha@yahoo.com
Trang 2sensitive to
Methods: Case series All patients with diagnosis of myometrial Infection after Cesarean delivery performed
at Tu Du hospital from April 01, 2014 to March 31, 2017 Excludes: patients with diagnosis of myometrial Infection after Cesarean delivery performed at other facilities
Results: From 38 cases diagnosed with myometrial Infection after Cesarean delivery performed at Tu Du
hospital from April 01, 2014 to March 31, 2017 among 92000 C-section cases: we found that: most Common bacterial strain in Post-Cesarean myometrial Infection is Escherachia coli, 38/80 (47.5%) in disease-induced bacterial strains and 38/42 (90.4%) in positive blood culture; Staphylococcus epiderminis 18.7% in disease-induced strains and 15/42 (23.8%) in positive blood culture; Staphylococcus aureus 12.5% and 23.8%; Enterococcus 7.5% and 14.3% Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus mirabilis and Streptococcus spp have lower rates Effective antibiotics are new generation broad spectrum antibiotics: Ticarcillin/clavulanic acid, Imipenem, Piperacillin/Tazobactam; Amikacin
Conclusions: Besides general rules in infection control, in order to prevent Escherachia coli infection, we
should clean vaginas with diluted povidin in labor and before C-section In addition, in labor, we should not examine vaginas unless nescessary In order to prevent Staphylococcus epiderminis infection, we should supervise skin disinfecting process before entering labor room, use cleaning tools for pubic hair, cleanse hands thoroughly before operation, and should not use razor In C-section, we should not manual removal of the placenta It is advised to use chlorhexidine-alcohol as disinfectant and wait at lease 2 minutes before incision
Keywords: Surgial wound infection, C-section, disease-induced bacterial strains
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một biến
chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật, chiếm
khoảng 38% trong số nhiễm khuẩn bệnh viện(3)
Nhiễm khuẩn vết mổ cơ TC là một thể nặng của
NKVM, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ có
thể dẫn đến hậu quả nặng nề như: cắt TC, nhiễm
khuẩn huyết thậm chí có thể ảnh hưởng đến tính
mạng nếu chẩn đoán và xử trí không đúng và
kịp thời(5) Bệnh viện Từ Dũ là một trong những
bệnh viện chuyên ngành sản phụ khoa hàng đầu
của nước ta với số mổ lấy thai khoảng 30.000 -
32.000 hàng năm Mặc dù bệnh viện đã có nhiều
nổ lực đề ra các biện pháp dự phòng NKVM, tuy
nhiên vẫn có một tỉ lệ nhất định NKVM cơ tử
cung xảy ra Để điều trị hiệu quả NKVM cơ tử
cung và đề ra những biện pháp dự phòng tối ưu
hơn, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tìm
hiểu chủng vi khuẩn nào thường gặp trong
NKVM cơ tử cung sau MLT tại bệnh viện Từ Dũ
Câu hỏi nghiên cứu: chủng vi khuẩn thường
gặp trong NKVM cơ tử cung là gì và nhạy với
những kháng sinh nào?
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân có chẩn đoán sau phẫu thuật lần 2 là NKVM cơ tử cung sau phẫu thuật MLT ngay trước đó tại viện và được điều trị tại bệnh viện Từ Dũ từ 01/04/2014 đến 31/03/2017
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NKVM cơ
tử cung sau phẫu thuật MLT theo CDC (2,4)tại viện và được điều trị tại bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời gian nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có NKVM cơ tử cung sau phẫu thuật MLT ngoại viện
Các biến số được ghi nhận: tuổi mẹ, khởi phát chuyển dạ, ối vỡ, vi khuẩn từ các mẫu cấy (dịch ổ bụng, dịch từ vết mổ cơ tử cung), kháng sinh nhạy vi khuẩn
Trang 3Các biến số, dữ liệu được nhập vào phần
mềm Microsoft excel 2010 và xử lý phân tích
thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20
Các biến số định tính được biểu diễn theo tần
suất, tỉ lệ phần trăm Các biến số định lượng
được biểu diễn theo trung bình, độ lệch chuẩn
đối với phân phối chuẩn hoặc theo trung vị đối
với phân phối không chuẩn
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong khoảng thời gian từ 01/04/2014 –
31/03/2017, với trên 92.000 trường hợp MLT,
chúng tôi đã tiến hành thu thập được 38 trường
hợp NKVM cơ tử cung được phẫu thuật lại tại
bệnh viện Từ Dũ thỏa tiêu chí chọn mẫu, kết quả
như sau (Bảng 1)
Đặc điểm liên quan chuyển dạ
Bảng 1 Đặc điểm liên quan chuyển dạ
Khởi phát CD
Sử dụng oxytocin
Sốt trước phẫu thuật
Vỡ ối trước phẫu thuật
Đa số các trường hợp (82%) trong nhóm
nghiên cứu được phẫu thuật lần đầu khi chưa
vào chuyển dạ Trên 90% các trường hợp không
có sốt trước phẫu thuật, 3 trường hợp sốt trước
phẫu thuật có 2 trường hợp không ghi nhận ối
vỡ, 1 trường hợp ối vỡ 8g20 phút
Bảng 2 Phân bố các chủng vi khuẩn gây bệnh
Vi khuẩn
Escherichia coli 38 47,5% (90,4%)
Staphylococcus epidermidis 15 18,7% (35,7%)
Staphylococcus aureus 10 12,5% (23,8%)
Enterococcus 6 7,5% (14,3%)
Klebsiella spp 5 6,3% (11,9%)
Enterobacter spp 2 0,2% (4,8%)
Proteus mirabilis 2 0,2% (4,8%)
Streptococcus spp 2 0,2% (4,8%)
Bảng 3 Tỉ lệ nhạy với kháng sinh của E coli
Bảng 4 Tỉ lệ nhạy kháng sinh của S epidermidis
Bảng 5 Tỉ lệ nhạy với kháng sinh của Staphylococcus aureus
BÀN LUẬN
Chẩn đoán NKVM cơ TC
Nhiễm khuẩnvết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vết mổ xuất hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật không cấy ghép và trong vòng 1 năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép(4)
NKVM thường được chia theo có 3 mức độ tương ứng với phân chia giải phẫu: (1) NKVM
Trang 4nông: da - tổ chức dưới da, (2) NKVM sâu: cân
cơ – cơ, (3) NKVM ở cơ quan/khoang cơ thể
Theo CDC (Center For Disease Control And
Prevention)(4): NKVM được định nghĩa là khi có
sự tăng sinh của vi sinh vật gây bệnh tại vị trí
rạch da hoặc niêm mạc được thực hiện bởi Bác sĩ
phẫu thuật()
Tiêu chuẩn lâm sàng định nghĩa NKVM bao
gồm một trong các yếu tố sau:
Có mủ chảy ra từ vết mổ
Phân lập được vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm
thu được của dịch hoặc mô từ vết mổ
Chẩn đoán của phẫu thuật viên hoặc bác sĩ
lâm sàng
Vết mổ yêu cầu phải mổ lại
Định nghĩa này không đề cập đến việc có
hay không có vi sinh vật được phân lập từ vết
thương, mặc dù đây là yếu tố giúp quyết định
liệu pháp điều trị Trên thực tế lâm sàng, có
25-50% trường hợp vết thương nhiễm khuẩn nhưng
không phân lập được vi sinh vật, ngược lại các vi
khuẩn vẫn có thể phân lập được từ các vết
thương đã lành tốt Vì vậy để chẩn đoán một vết
thương có nhiễm khuẩn hay không cần dựa vào
các triệu chứng lâm sàng và nhất là có sự hiện
diện của mủ tại vết thương
NKVM cơ TC là NKVM cơ quan/ khoang cơ
thể Trong nghiên cứu chúng tôi, chẩn đoán
NKVM dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng của phẫu
thuật viên khi mổ lại
Trong khoảng thời gian từ 01/04/2014 –
31/03/2017, với trên 92.000 trường hợp MLT,
chúng tôi ghi nhận có 38 trường hợp được chẩn
đoán NKVM cơ tử cung tại viện
Tỉ lệ mẫu cấy dương tính
Theo kết quả nuôi cấy tại Khoa vi sinh bệnh
viện Từ Dũ, trong số mẫu cấy sản dịch có
khoảng từ 15- 20% dương tính trong chẩn đoán
viêm nội mạc tử cung(1)
Trong nghiên cứu này, với 76 mẫu cấy từ
dịch ổ bụng và vết mổ cơ tử cung có 42 mẫu
dương tính (55,3%) dương tính Ba chủng
thường gặp là Escherichia coli (38/42= 90,4%); Staphylococcus epidermidis (15/42= 35,7%) và Staphylococcus aureus (23,8%) Có 14 mẫu cấy
đa vi khuẩn
Chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong NKVM cơ tử cung
Kết quả cấy vi sinh cho thấy, Escherachia coli
là chủng vi khuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất trong số chủng vi khuẩn gây bệnh 38/80 (47,5%) và chiếm 38/42 (90,4%) trong số mẫu cấy dương tính
Escherachia coli là vi khuẩn đường ruột, xâm
nhập vào âm đạo và đi ngược dòng vào tử cung gây nhiễm khuẩn Để dự phòng nhiễm khuẩn do
Escherachia coli, ngoài những qui định chung về
phòng chống nhiễm khuẩn, nên rửa âm đạo bằng povidin pha loãng trong chuyển dạ và trước khi mổ lấy thai Mặc khác, trong quá trình chuyển dạ, hạn chế thăm khám âm đạo khi không cần thiết
Chủng vi khuẩn thường gặp thứ 2 sau
E.coli trong nghiên cứu là Staphylococcus epiderminis, chiếm 18,7% trong số chủng vi
khuẩn gây bệnh và 15/42= 35,7% trong số mẫu
cấy dương tính Đây là một vi khuẩn thường
trú trên da vì vậy công tác vô khuẩn trên da cần được chú trọng: tắm trước khi vào phòng sinh, sử dụng dụng cụ vệ sinh vùng lông mu hợp lý cho phẫu thuật vùng trên xương vệ, tránh sử dụng dao cạo nhằm tránh gây tổn thương trầy sướt da vùng sắp phẫu thuật, rửa tay phẫu thuật đúng qui cách(2,7) Trong phẫu thuật mổ lấy thai, cần tránh bóc nhau, màng nhau bằng tay Khuyến cáo sử dụng dung dịch sát khuẩn chlorhexidine-alcohol cho vùng da ngay trước khi phẫu thuật và đợi thời gian ít nhất 2 phút trước khi rạch da 122 Tất
cả các biện pháp nhằm phòng chống nhiễm khuẩn đã và đang được Ban giám đốc bệnh viện đẩy mạnh và kiểm soát nghiêm ngặt
Những kháng sinh nhạy với các chủng vi khuẩn gây bệnh
Trang 5Theo kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết
các chủng vi khuẩn gây bệnh nhạy với các kháng
sinh phổ rộng và thế hệ mới, đắt tiền như
Ticarcillin/clavulanic acid, Imipenem,
Piperacillin/Tazobactam; Amikacin Với tình
trạng đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao
hiện nay, việc dùng các kháng sinh mạnh này có
nguy cơ kháng thuốc Vì vậy việc phòng chống
nhiễm khuẩn ngoài việc mang lại sức khỏe cho
người bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm sử
dụng thuốc kháng sinh mạnh và giảm tình trạng
đề kháng kháng sinh trong tương lai
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 38 trường hợp NKVM sau
mổ lấy thai từ 01/04/2014 – 31/03/2017 trong số
trên 92.000 trường hợp MLT, chúng tôi rút ra kết
luận: chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM
cơ tử cung sau MLT là Escherachia coli chiếm 38/80
(47,5%) chủng vi khuẩn gây bệnh và chiếm 38/42
(90,4%) trong số mẫu cấy dương tính;
Staphylococcus epiderminis chiếm 18,7% trong số
chủng vi khuẩn gây bệnh và 15/42= 35,7% trong
số mẫu cấy dương tính Staphylococcus aureus với
tỉ lệ tương ứng là 12,5% và 23,8%; và Enterococcus
7,5% và 14,3% Các chủng vi khuẩn Klebsiella spp,
Enterobacter spp, Proteus mirabilis và Streptococcus
spp có ở tỉ lệ thấp hơn Các loại kháng sinh nhạy
với các chủng gây bệnh phần lớn là những kháng sinh phổ rộng thế hệ mới, đắt tiền Việc
dự phòng nhiễm khuẩn đặt biệt cần được quan tâm hơn nữa về thực hiện rửa âm đạo khi chuyển dạ và trước khi MLT, hạn chế thăm khám âm đạo trong quá trình chuyển dạ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bệnh viện Từ Dũ, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn (2014) "Báo cáo tổngkết tổng kết cuối năm" pp.1-13
2 Bộ Y tế, Cục quản lý khám chữa bệnh (2012) "Tài liệu đào tạo phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn" pp.11-12
3 Eli N, Perencevich KES., Cosgrove SE, Guadagnoli E, Meara E,
Platt R (2003) Emerging infectious diseases, 9(2):pp.196-204
4 Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al (1992) "CDC
definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections"
Infect Control Hosp Epidemiol, 13(10):pp.606-8
5 Jido T, Garba I (2012) "Surgical-site Infection Following
Cesarean Section in Kano, Nigeria" Ann Med Health Sci Res,
2(1):pp.33-6
6 Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al (1999) “Guideline for Prevention of Surgical Site Infection” American Journal of Infection
Control, 27(2):pp.97-134
7 Stonecypher K (2009) "Going around in circles: is this the best
practice for preparing the skin?" Crit Care Nurs Q, 32(2):pp.94-8
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/10/2017