Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả giải giãn cơ rocuronium bằng sugammadex 2mg/kg sau duy trì giãn cơ sâu trong mổ. Tiến hành nghiên cứu:mô tả tiến cứu có phân tích 57 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng có duy trì giãn cơ sâu trong mổ từ tháng 10/2016 đến tháng 5/2017 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Sau mổ tất cả bệnh nhân được sử dụng sugammadex 2mg/kg tại thời điểm TOF đếm = 1.
Trang 1HIỆU QUẢ SỬ DỤNG SUGAMMADEX ĐỂ GIẢI GIÃN CƠ
SAU GÂY MÊ MỔ NỘI SOI Ổ BỤNG
Phạm Văn Đông*, Vũ Thị Thu Hương *
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả giải giãn cơ rocuronium bằng sugammadex 2mg/kg sau duy trì
giãn cơ sâu trong mổ
Tiến hành nghiên cứu:mô tả tiến cứu có phân tích 57 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng có duy trì
giãn cơ sâu trong mổ từ tháng 10/2016 đến tháng 5/2017 tại Bệnh viện Chợ Rẫy Sau mổ tất cả bệnh nhân được
sử dụng sugammadex 2mg/kg tại thời điểm TOF đếm = 1
Kết quả: Thời gian từ lúc giải giãn cơ đến khi đạt tỉ lệ TOF ≥ 0,9 trung bình là 4,7 ± 1,3 phút,nhanh nhất là
2 phút, chậm nhất là 8 phút Không có bệnh nhân nào bị tồn dư giãn cơ và các tác dụng phụ không mong muốn khi sử dụng sugammadex
Kết luận: Sử dụng sugammadex một liều duy nhất 2mg/kg tại thời điểm TOF đếm = 1là đủ để giải
rocuronium nhanh và an toàn sau duy trì giãn cơ sâu trong mổ, tỉ lệ TOF ≥ 0,9 trung bình 4,7 ± 1,3 phút, nhanh nhất 2 phút, chậm nhất 8 phút
Từ khóa: Giãn cơ sâu, tồn dư giãn cơ, giải giãn cơ
ABSTRACT
EFFICACY OF SUGAMMADEX TO REVERSE NEUROMUSCULAR BLOCK
AFTER ANESTHESIA FOR LAPAROSCOPIC SURGERY
Pham Van Dong, Vu Thi Thu Huong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 22 - No 3- 2018: 72- 76
Objectives: The study aimed to estimate the effect of reversal of neuromuscular block by
sugammadex2mg/kg after maintaining deep neuromuscular block during surgery
Methods: A prospective descriptive study was performed regarding laparoscopic surgery or retroperitoneal
endoscopic surgery with maintaining deep neuromuscular block during surgery at Cho Ray hospital from October, 2016 to May, 2017 Sample size included 57 cases
Results: The result indicated observed time from reversal of neuromuscular block to obtaining of TOF ratio ≥
0.9 was 4.7 ± 1.3 minutes There was no patients who have been residual paralysis or have had undesired effects when using sugammadex
Conclusions: Using a dose of sugammadex with 2 mg/kg at the time of TOF count = 1 would be sufficient
for a fast and safely dispel rocuronium
Key words: Deep neuromuscular block, residual paralysis, reversal of neuromuscular block
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng giãn cơ sâu trong phẫu thuật nội soi
ổ bụng mang lại nhiều lợi ích: làm giảm áp lực ổ
bụng, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật
viên thao tác trong phẫu trường đủ rộng với áp
lực ổ bụng thấp nhất, tăng độ đàn hồi của thành
ngực, tránh ảnh hưởng huyết động, tránh các cử động từ bệnh nhân trong mổ.(2) Duy trì giãn cơ sâu trong mổ làm tăng nguy cơ tồn dư giãn cơ sau mổ và có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến
sự an toàn của bệnh nhân(1) Vì vậy, người gây
mê cần phải theo dõi mức độ ức chế thần kinh cơ
Trang 2và giải giãn cơ hợp lý
Các thuốc giải giãn cơ cổ điển nhóm ức chế
men cholinesterase không thể giải hoặc giải
rất chậm khi mức độ ức chế thần kinh cơ còn
sâu, tỷ lệ tồn dư giãn cơ sau giải cao, nhiều tác
dụng phụ(7)
Sugammadex ra đời đã làm thay đổi cách
giải giãn cơ chuyên biệt với nhóm
aminosteroid (rocuronium, vecuronium) do có
nhiều ưu điểm: giải nhanh, hiệu quả cao, an
toàn ở mọi mức độ giãn cơ(3,4) Khi được tiêm
vào máu các phân tử sugammadex sẽ trực tiếp
bắt lấy các phân tử thuốc giãn cơ với tỷ lệ 1:1
và nhanh chóng bị đào thải ra ngoài cơ thể nên
tác dụng giải giãn cơ của sugammadex nhanh
và tuyệt đối, có thể tránh được hiện tượng tồn
dư giãn cơ khi dùng đủ liều
Mục tiêu nghên cứu
Đánh giá trung bình thời gian đạt tỷ lệ hồi
phục cơ TOF ≥ 0,9 sau giải giãn cơ bằng
sugammadex liều 2mg/kg
Xác định tỷ lệ các tác dụng không mong
muốn: thay đổi mạch, huyết áp, buồn nôn, nôn,
suy hô hấp, tồn dư giãn cơ, nổi mẩn đỏ trên da
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả, tiến cứu
Đối tượng
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được mổ chương trình nội soi
trong ổ bụng, 18- 64 tuổi, ASA độ 1, 2
Tiêu chuẩn loại trừ
Béo phì,tiền sử dị ứng, tiền sử sốt cao ác tính,
có thai hoặc cho con bú, suy tim, suy gan, suy
thận, hạ kali, hạ canxi máu, nhược cơ
Đang sử dụng các thuốc có thể ảnh hưởng
đến hệ thống thần kinh cơ: magnesium, thuốc
chống động kinh, kháng sinh nhóm
aminoglycoside
Tiên lượng đặt nội khí quản khó
Tai biến, mất máu nhiều trong mổ, phải chuyển mổ hở
Phương pháp nghiên cứu
Bệnh nhân được gây mê toàn diện qua nội khí quản Sau khi dẫn đầu bằng propofol 1,5 - 2,5mg/kg, sufentanil 0,2mcg/kg Theo dõi đến khi bệnh nhân mất phản xạ mi mắt thì chuẩn hóa máy TOF-WATCH bằng 3 lần đo TOF liên tiếp cách nhau 15 giây Cường độ kích thích của máy cài đặt ở mức 50mA Sau khi máy TOF-WATCH đã được chuẩn hóa thì tiêm rocuronium 1mg/kg Theo dõi TOF mỗi 15 giây, đặt NKQ khi TOF đếm bằng 0 Trong mổ thông khí kiểm soát sao cho EtCO2 từ 35 - 40mmHg, áp lực đỉnh đường thở không quá 25cmH2O Kiểm soát áp lực bơm hơi ổ bụng trong mổ không quá 12mmHg Duy trì thân nhiệt trong mổ từ 35- 37ºC
Theo dõi TOF và PTC trong mổ mỗi 10 phút Rocuronium được tiêm từng liều 0,15mg/kg mỗi khi PTC > 2 trong mổ sao cho PTC bằng1- 2 Sufentanil được duy trì 0,2mcg/kg/giờ Duy trì sevoflurane 1,5-2 MAC Khi bắt đầu mở bụng để đưa các bộ phận tổn thương ra ngoài xử lýthì ngưng tiêm giãn cơ và sufentanil Đánh giá TOF
từ lúc khâu da xong, đo mỗi phút đến khi TOF đếm = 1 thì giải giãn cơ bằng sugammadex 2mg/kg
Tiếp tục đánh giá TOF mỗi phút cho đến khi đạt tỉ lệ TOF ≥ 0,9 Theo dõi nhịp tim, huyết áp mỗi 2 phút trong 10 phút Nếu mạch chậm (< 50 lần/phút) thì tiêm atropine, nếu huyết áp thấp (huyết áp trung bình < 60mmHg) thì tiêm ephedrine Khi thông khí đạt: Vt ≥ 5ml/kg, tần số thở từ 12- 25 lần/phút, huyết động ổn định thì chuyển bệnh nhân sang hậu phẫu
Tại hậu phẫu, tiếp tục theo dõi SpO2, tần số thở, mạch, huyết áp, theo dõi TOF và dấu hiệu nâng đầu và giữ trong 5 giây ở phút thứ 15, 30,
60, 120 Ghi nhận các tác dụng không mong muốn: mạch chậm, mạch nhanh, tụt huyết áp, tăng huyết áp, buồn nôn, nôn, suy hô hấp, nổi mẩn đỏ trên da, Khi bệnh nhân tỉnh thì cài đặt
Trang 3cường độ kích thích của máy TOF-WATCH ở
mức 30mA Đo TOF ở bệnh nhân tỉnh cần thực
hiện 3 lần đo liên tiếp cách nhau 1 phút Sau đó
ghi nhận chỉ số TOF trung bình của 3 lần đo
Chuyểnbệnh nhân về khoa điều trị theo
tiêu chuẩn chuyểnbệnh ra khỏi phòng hậu
phẫu của Aldrete
KẾT QUẢ
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng
10/2016 đến tháng 5/2017 tại Bệnh viện Chợ
Rẫy với tổng số 57 bệnh nhân.Không có
trường hợp nào bị tồn dư giãn cơ sau mổ
Không thấy các tác dụng không mong muốn
sau sử dụng sugammadex, ngoại trừ 1 trường
hợp (1,7%) bị lạnh run sau mổ
Bảng 1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
BMI (kg/m2)
Trong nghiên cứu nhiều nhất là phẫu
thuật cắt đại- trực tràng nội soi với 28 trường
hợp (49,1%), tiếp theo là cắt đại tràng nội soi
có 15 ca (26,3%)
Bảng 2 Đặc điểm trong mổ
Thời gian TB ± ĐLC (phút)
Thời gian từ khi ngưng giãn cơ
Thời gian từ khi kết thúc phẫu thuật
Thời gian từ khi ngưng giãn cơ
Nhận xét: Thời gian gây mê trung bình (206,8
phút) và thời gian phẫu thuật trung bình (168,7
phút) kéo dài vì đa số là bệnh nặng, phẫu thuật
phức tạp
Bảng 3 Thuốc sử dụng trong nghiên cứu**
(mg)
Sufentanil (mcg)
Duy trì
**: TB ± ĐLC
Nhận xét: Tổng lượng rocuronium/kg thể trọng duy trì trong mổ mỗi giờ trung bình là 0,2mg/kg/giờ Ít nhất là 0mg/kg/giờ Nhiều nhất
là 0,51mg/kg/giờ
Bảng 4 Thời gian đạt tỉ lệ TOF ≥ 0,9 sau tiêm
sugammadex
Đặc điểm Thời gian (phút)
Nhận xét: Trung bình thời gian đạt tỉ lệ TOF
≥ 0,9 là 4,7 phút Nhanh nhất là 2 phút, chậm nhất là 8 phút Thời gian hồi phục tỉ lệ TOF ≥ 0,9 không liên quan đến thời gian mổ, kể cả ở nhóm bệnh nhân có thời gian mổ kéo dài trên 240 phút Sau khi tiêm sugammadex, nhịp tim nhanh
có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 6, 8 và 10 phút (đều có 6 trường hợp, chiếm 10,9%) Tình trạng tăng huyết áp trung bình xảy ra nhiều nhất tại thời điểm sau tiêm 10 phút (8 trường hợp, chiếm 14%) Thời điểm này đã ngưng thuốc mê nên có liên quan đến sự thức tỉnh của bệnh nhân Không có trường hợp nào tăng nhịp tim hoặc huyết áp nghiêm trọng cần phải xử trí Chỉ có 1 trường hợp (1,7%) tụt huyết áp sau tiêm 6 phút,
2 trường hợp (3,3%) tụt huyết áp sau tiêm 8 phút
và 1 trường hợp (1,7%) sau tiêm 10 phút Tất cả những trường hợp tụt huyết áp này đều không nghiêm trọng, không cần phải xử trí
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân được mổ ở tư thếTrendelenburg với thời gian mổ kéo dài, thời gian mổ trung bình là 168,7± 44,1 phút, dài nhất là 290 phút càng làm
Trang 4tăng nguy cơ hô hấp và tim mạch Để giảm thiểu
những ảnh hưởng này cần phải sử dụng áp suất
bơm hơi ổ bụng thấp nhất mà vẫn đạt được
phẫu trường đủ rộng, lý tưởng là áp lực phải
nhỏ hơn 15mmHg.(5) Sử dụng giãn cơ sâu trong
mổ giúp duy trì được áp lực bơm hơi ổ bụng
thấp (≤ 12mmHg) mà vẫn đảm bảo điều kiện
phẫu trường tối ưu cho phẫu thuật viên thao tác
Áp lực đỉnh đường thở tối đa của tất cả bệnh
nhân không quá 25mmHg với EtCO2 35 -
40mmHg Huyết động của tất cả bệnh nhân
trong mổ đều ổn định
Việc sử dụng giãn cơ sâu trong từng giai
đoạn phẫu thuật mang lại nhiều lợi ích nhưng có
nguy cơ tồn dư giãn cơ sau mổ cao, vì vậy cần
thiết phải theo dõi mức độ dẫn truyền thần kinh
cơ và giải giãn cơ sau mổ Mặc dù duy trì giãn cơ
sâu trong mổ với nồng độ rocuronium cao, sử
dụng sugammadex 2mg/kg tại thời điểm hồi
phục TOF đếm = 1 vẫn đạt được hiệu quả giải
giãn cơ nhanh Thời gian đạt tỉ lệ TOF ≥ 0,9 trung
bình là 4,7 ± 1,3 phút, nhanh nhất là 2 phút, chậm
nhất là 8 phút
Thuốc giải giãn cơ đang được sử dụng rộng
rãi hiện nay là nhóm ức chế men cholinesterase,
thuốc có tác dụng làm tăng nồng độ
acetylcholine tại tiếp hợp thần kinh- cơ, cạnh
tranh với các phân tử giãn cơ không khử cực tại
đây Nếu giãn cơ còn sâu, nồng độ thuốc giãn cơ
tại tiếp hợp thần kinh cơ còn cao, giải giãn cơ với
liều cao cũng không đạt tác dụng cao hơn vì số
lượng acetycholine là có hạn Vì vậy, những
thuốc này cho kết quả hồi phục giãn cơ rất chậm
với nguy cơ tồn dư giãn cơ sau giải cao, nhất là
sau khi duy trì giãn cơ sâu Đồng thời, thuốc còn
gây ra nhiều tác dụng phụ (do tác dụng trên hệ
muscarinic) như: mạch chậm, nhịp thoát bộ nối,
ngoại tâm thu thất, vô tâm thu, tăng bài tiết dịch
đường thở, co thắt phế quản, tăng nhu động
ruột, buồn nôn, nôn, co đồng tử Vì vậy phải kết
hợp với sử dụng atropine để hạn chế các tác
dụng phụ này nhưng lại có thể gây ra nhịp
nhanh, loạn nhịp, thay đổi dẫn truyền của tim,
khô miệng Sugammadex là thuốc giải giãn cơ
mới chuyên biệt với nhóm aminosteroid hiệu quả cao, an toàn ở mọi mức độ giãn cơ(8) Thuốc
mê bốc hơi như sevoflurane làm tăng hiệu quả
và kéo dài thời gian tác dụng của rocuronium Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã cho thấy ảnh hưởng này của thuốc mê bốc hơi không làm thay đổi sự an toàn và hiệu quả khi giải giãn cơ bằng sugammadex(6) Nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được duy trì mê bằng sevoflurane và đạt hiệu quả hồi phục tỉ lệ TOF ≥ 0,9 nhanh
Tỉ lệ tồn dư giãn cơ sau sử dụng sugammadex đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu là rất thấp Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào bị tồn dư giãn cơ sau khi tiêm sugammadex
Các tác dụng phụ liên quan đến việc sử dụng sugammadex đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu với tỷ lệ thấp (14%) và không nghiêm trọng Chúng tôi không thấy các tác dụng không mong muốn sau sử dụng sugammadex trong nghiên cứu, ngoại trừ 1 trường hợp (1,7%) bị lạnh run sau mổ.Trường hợp bị lạnh run này chưa kết luận có liên quan đến sử dụng sugammadex
KẾT LUẬN
Sử dụng sugammadex một liều duy nhất 2mg/kg tại thời điểm TOF đếm = 1 là đủ để giải rocuronium nhanh và an toàn sau duy trì giãn cơ sâu trong mổ, tỉ lệ TOF ≥ 0,9 trung bình 4,7 ± 1,3 phút, nhanh nhất 2 phút, chậm nhất 8 phút
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Debaene B, Plaud B, et al (2003) Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action
Anesthesiology 98:p.1042– 1048
2 Dubois PE, Putz L, et al (2014) Deep neuromuscular block improves surgical conditions during laparoscopic
hysterectomy: a randomised controlled trial Eur J Anaesthesiol
31(8):p.430 - 436
3 Jones RK, Caldwell JE, et al (2008) Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a
randomized comparison with neostigmine Anesthesiology 109:
p.816–824
4 Lemmens HJM (2007) Sugammadex reverses profound vecuronium blockade more rapidly than neostigmine
Trang 5(abstract) American Society of Anesthesiologists Annual Meeting,
October 13–17, 2007 San Francisco, CA A1578
5 Madsen MV, Istre O, et al (2016) Postoperative shoulder pain
after laparoscopic hysterectomy with deep neuromuscular
blockade and low-pressure pneumoperitoneum: A
randomised controlled trial Eur J Anaesthesiol 33(5): p.341 -
347
6 Rex C, Wagner S, et al (2009) Reversal of neuromuscular
blockade by sugammadex after continuous infusion of
rocuronium in patients randomized to sevoflurane or propofol
maintenance anesthesia Anesthesiology 111: p.30 – 35
7 Sabo D, Jones RK, et al (2011) Residual neuromuscular
blockade at extubation: a randomized comparison of
sugammadex and neostigmine reversal of
rocuronium-induced blockade in patients undergoing abdominal surgery
J Anesth Clinic Res 2: p.140
8 Shields M, Giovannelli M, et al (2006) Org 25969 (sugammadex), a selective relaxant binding agent for antagonism of prolonged rocuronium-induced neuromuscular
block Br J Anaesth 96: p.36 – 43
Ngày nhận bài báo: 17/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/05/2018