Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục bệnh nhân nhồi máu tiểu não. Khảo sát mối liên quan giữa dịch tễ học, yếu tố nguy cơ mạch máu, lâm sàng, hình ảnh học và kết cục bệnh nhân nhồi máu tiểu não ở thời điểm 1 tháng sau xuất viện.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT CỤC
CỦA NHỒI MÁU TIỂU NÃO
Mã Hoa Hùng*, Cao Phi Phong**
TÓM TẮT
Mở đầu: Nhồi máu tiểu não chỉ chiếm 3% đột quị, nhưng sự phù nề gây chèn ép thân não, dãn não thất có
thể đe dọa tính mạng người bệnh Tuy vậy, đặc thù vị trí tổn thương, loại sang thương có thể có những yếu tố tiên lượng riêng
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục bệnh nhân nhồi máu tiểu não Khảo sát mối liên
quan giữa dịch tễ học, yếu tố nguy cơ mạch máu, lâm sàng, hình ảnh học và kết cục bệnh nhân nhồi máu tiểu não
ở thời điểm 1 tháng sau xuất viện
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca các bệnh nhân nhồi máu tiểu não ở khoa Bệnh
Lý Mạch Máu Não bệnh viện Nhân Dân 115 từ 01/2016 đến 07/2016 Các biến số thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0
Kết quả: Tổng số 39 bệnh nhân, tuổi trung bình 66,79, nam chiếm 64% Các yếu tố nguy cơ: tăng
huyết áp 87%, đái tháo đường 31%, hút thuốc lá 35,9%, tiền căn đột quị hay cơn thoáng thiếu máu não 18%, rối loạn lipide máu 53,8%, hẹp 2 lá 2,6%; rung nhĩ 10,3%; block AV độ III 2,6% Triệu chứng lâm sàng: Tri giác bệnh nhân lúc nhập viện phần lớn chỉ suy giảm nhẹ điểm GCS: 15 – 14 điểm 87,2% Độ nặng đột quỵ lúc nhập viện phần lớn nhẹ và trung bình: NIHSS 0 - 4 điểm 44%, NIHSS 5 - 14 điểm 41% chóng mặt 74,4%, nôn ói 59%, đau đầu 53,8%, thất điều 74,4%, nói khó 76,9%, nuốt sặc 41%, rung giật nhãn cầu 28,2% Những triệu chứng này có liên quan kết cục phục hồi tốt của bệnh Kết cục lúc ra viện hồi phục trong sinh hoạt không cần sự trợ giúp (mRS 3) ở thời điểm xuất viện là 53,8% và 1 tháng sau xuất viện 64,1% Kết cục xấu: không hồi phục, cần trợ giúp hoàn toàn trong sinh hoạt, nằm liệt giường hay tử vong, lúc xuất viện là 46,2% và 1 tháng sau xuất viện là 35,9%
Kết luận: Thang điểm GCS lúc nhập viện càng cao, thang điểm NIHSS càng thấp phục hồi chức năng 1
tháng sau xuất viện càng tốt Nhóm nhồi máu tiểu não không có nuốt sặc cho kết quả phục hồi chức năng tốt tại thời điểm 1 tháng sau xuất viện
Từ khóa: nhồi máu tiểu não
ABSTRACT
CLINICAL FEATURES AND RELATIVE FACTORS TO THE OUTCOME OF
CEREBELLAR INFARCTION
Ma Hoa Hung, Cao Phi Phong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No 2 - 2017: 114 - 119
Background: Cerebellar infarction accounts for only 3% Swelling causing brainstem compression,
ventricular dilatation can be life-threatening patient However, specific lesion location, lesion types may have
prognostic factors separately
Objectives: Describe clinical characteristics, sub-clinical and outcomes of cerebellar infarction patients
Surveying the association between epidemiology, vascular risk factors, clinical, imaging and cerebellar infarction outcomes at a month after discharge
Trang 2Method: Descriptive case series of patients with cerebellar infarction, at Nhan Dan 115 hospital from
01/2016 115 to 07/2016 Statistical analysis is done with the software SPSS 16.0 for window
Results: Total 39 patients, mean age was 66.79 years, male ratio was 64% The risk factors: hypertension
rate was 87%, diabetes rate was 31%, smoking rate was 35.9%, history of stroke or transient ischemic attack rate was 18%, hyperlipidemia rate was 53.8%, 2.6% of heart valve disease; 10.3% of atrial fibrillation; AV block III of 2.6% Clinical symptoms: at most admission perception slight decline GCS score: 15-14 points 87.2%, Stroke severity at admission mild and moderate majority: 44% NIHSS 0 -4 points, 41% NIHSS 5-14 points Dizziness 74.4%, vomiting 59%, headache 53.8%, 74.4% ataxia, speech 76.9%, 41% choke swallow, nystagmus 28.2% These symptoms related good outcomes of cerebellar infraction Recovery in activity without the help (mRS ≤ 3),
at the time of hospital discharge was 53.8%, and a month after discharge 64.1% Adverse outcomes irreversible, absolutely need assistance in daily life, bedridden or death, was 46.2% at discharge and a month after discharge was 35.9%
Conclusion: Higher admission GCS scale, lower NIHSS scale rehabilitation a month after discharge as
possible Cerebellar infarction group no choke swallowing result possible rehabilitation at a month after discharge
Key words: cerebellar infarction
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu não là nguyên nhân gây tàn phế
đứng hàng thứ 3 và là nguyên nhân đứng hàng
thứ 2 gây tử vong trên toàn thế giới(2) Nhồi máu
tiểu não chỉ chiếm 3% đột quị, nhưng sự phù nề
gây chèn ép thân não, dãn não thất có thể đe dọa
tính mạng người bệnh
Ngoài những can thiệp như điều trị tiêu sợi
huyết, chăm sóc tại đơn vị đột quị, phục hồi chức
năng đóng một vai trò quan trọng trong kết cục
của đột quị nhồi máu não, đối với nhồi máu tiểu
não có tác giả cho rằng phẫu thuật khẩn cấp
vùng hố sau khi bệnh nhân có biểu hiện chèn ép
thân não có thể cứu sống bệnh nhân Và đây là
một trong những nguyên nhân tử vong của nhồi
máu não có thể tránh được
Một loạt yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng
đột quị như: tuổi, mức độ nghiêm trọng của đột
quị, cơ chế đột quị, vị trí nhồi máu, triệu chứng
lâm sàng, bệnh lý kèm theo, và các biến chứng
liên quan đã được nghiên cứu Tuy vậy, đặc thù
vị trí tổn thương, loại sang thương có thể có
những yếu tố tiên lượng riêng
Ở Việt Nam đã có các nghiên cứu nhồi máu
não thuộc hệ tuần hoàn sau chưa có nghiên cứu
chuyên sâu về bệnh lý nhồi máu tiểu não Do đó
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm
sàng và các yếu tố liên quan đến kết cục của nhồi máu tiểu não” với những mục tiêu như sau: -Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục bệnh nhân nhồi máu tiểu não
-Khảo sát mối liên quan giữa dịch tễ học, yếu
tố nguy cơ mạch máu, lâm sàng, hình ảnh học và kết cục bệnh nhân nhồi máu tiểu não ở thời điểm
1 tháng sau xuất viện
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Do nhồi máu tiểu não là bệnh ít gặp hơn so với nhồi máu ở bán cầu đại não, nên chúng tôi chỉ có thề thực hiện nghiên cứu mô tả hàng loạt ca
Tất cả bệnh nhân có nhồi máu tiểu não nhập viện khoa Bệnh Lý Mạch Máu Não bệnh viện Nhân Dân 115 trong khoảng thời gian 01/2016 đến 07/2016 Với tiêu chuẩn chọn bệnh là: bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhồi máu tiểu não xảy ra trong vòng 7 ngày và có bằng chứng tổn thương tiểu não bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ não Hoặc những bệnh nhân có nhồi máu tiểu não mới kèm tổn thương mới ở những vị trí khác, kết quả do bác sĩ hình ảnh học đọc Đồng ý và ký thỏa thuận tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân nhồi máu tiểu não >7 ngày, tất cả những trường hợp lâm sàng nghi ngờ nhồi máu tiểu não nhưng
Trang 3không được khảo sát hình ảnh học não, huyết
khối tĩnh mạch não, xuất huyết tiểu não, bệnh
nhân có bệnh lý thần kinh hoặc bệnh lý khác
trước đó có thể làm đánh giá sai mức độ tổn
thương thần kinh hoặc mức độ độc lập trong
sinh hoạt hàng ngày, bệnh nhân không liên lạc
được sau xuất viện
Bệnh nhân được thu thập các thông tin hành
chính, tiền căn, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng,
hình ảnh học, xét nghiệm cận lâm sàng, đánh
thang điểm NIHSS trong vòng 24 – 48 giờ sau
nhập viện Bệnh nhân được theo dõi điều trị
theo đúng phác đồ của bệnh viện và quyết định
của bác sĩ điều trị Đánh giá thang điểm mRS lúc
xuất viện và sau 1 tháng kể từ ngày xuất viện (30
ngày ± 5) Nghiên cứu viên gọi điện phỏng vấn
bệnh nhân hoặc người thân Hoặc thăm khám
trực tiếp nếu bệnh nhân có tái khám tại khoa
Bệnh Lý Mạch Máu Não
Số liệu được xử lí và phân tích bằng phần
mềm SPSS 16.0 Các biến định lượng được mô
tả dạng số trung bình và độ lệch chuẩn, các
biến định tính được mô tả dạng tần số và tỉ lệ
phần trăm
Tiến hành phân tích đơn biến nhằm tìm mối
liên quan đơn biến với biến phụ thuộc Với biến
định tính: dùng phép kiểm χ2 hoặc phép kiểm
chính xác Fisher (khi số ô có tần suất mong đợi <
5 nhiều hơn 20% hoặc khi giá trị mong đợi nhỏ
nhất < 1) Với biến định lượng: dùng phép kiểm
t-Student (có so sánh phương sai) Mức p có ý
nghĩa cho mọi trường hợp là < 0,05
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 01 năm 2016 đến
tháng 07 năm 2016 có 39 bệnh nhân được chẩn
đoán nhồi máu tiểu não thỏa tiêu chuẩn chọn
vào, tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào
nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu có 25 nam (64,1%) 14 nữ
(chiếm 35,9%) 90% thuận tay phải, tuổi trung
bình 66,79 ±11,85, nhỏ nhất 47 tuổi, lớn nhất
92 tuổi
Đặc điểm các yếu tố nguy cơ mạch máu
Bảng 1: Đặc điểm yếu tố nguy cơ mạch máu
Các yếu tố nguy cơ Tần số Tần suất (%)
Tiền sử đột quị hoặc cơn thoáng
thiếu máu não
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng Tần số Tần suất (%)
Kết quả hình ảnh phân bố tổn thương trong mẫu nghiên cứu được khảo sát như sau: tổn thương khu trú ở tiểu não 23 ca chiếm tỉ lệ 59% Tổn thương tiểu não kết hợp hành não: có 3 ca chiếm tỉ lệ 7,7% Tổn thương tiểu não kết hợp cầu não: có 5 ca chiếm tỉ lệ 12,8%, Tổn thương tiểu não kết hợp từ 3 vị trí trở lên: có 8 ca, chiếm
tỉ lệ 20,5% Thương tổn ở tiểu não có 56,4% bệnh nhân là tổn thương đa ổ 43,6% là ổ tổn thương đơn độc Có 9 ca tổn thương thuộc vùng phân bố ĐMTNT (SCA) chiếm 23,1% 29 ca tổn thương thuộc phân bố ĐMTNSD (PICA) chiếm 74,4% 1
ca thuộc vùng giáp ranh 2,6%
Trong mẫu có 13 bệnh nhân được xác nhận
có cơ chế đột quỵ là bệnh mạch máu lớn chiếm tỉ
lệ 33,3% 21 bệnh nhân thuộc cơ chế bệnh mạch máu nhỏ chiếm tỉ lệ 53,8% Chỉ 5 bệnh nhân thuộc cơ chế thuyên tắc từ tim chiếm 12,8% Không có bệnh nhân thuộc cơ chế chưa xác định
và cơ chế không xác định
Trang 4Đặc điểm kết cục
Bảng 3: Đặc điểm kết cục
Mối liên quan giữa dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục
Bảng 4: Bảng phân tích đơn biến mối liên quan giữa dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục
Biến số
mRS 1 tháng sau xuất viện
Kết cục tốt Tỉ lệ (%)
Kết cục xấu Tỉ lệ (%)
NIHSS nhập viện
Cơ chế đột quị
BÀN LUẬN
Trong mẫu nghiên cứu có 25 nam (64,1%)
chiếm ưu thế hơn so với nữ 14 (chiếm 35,9%)
So với những nghiên cứu nhồi máu ở những
vị trí khác tiểu não tỉ lệ này cũng cho kết quả
tương tự Như nghiên cứu của các tác giả: Kao
HL và cs (2007)(4) tỉ lệ nam giới chiếm 90%
trong nghiên cứu tắc động mạch cảnh trong,
hoặc tác giả Kuroda S và cs(8) cũng có tỉ lệ nam
giới chiếm 75,3%
Đặc điểm các yếu tố nguy cơ mạch máu
Tỉ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của
chúng tôi (35,9%) gần tương đương với các
nghiên cứu khác trên thế giới như(4,11) Yếu tố này
được cho là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong
bệnh lý mạch máu, nhồi máu não và tim mạch Nghiên cứu Framingham khẳng định hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bị đột quị lên 1,8 lần sau khi đã kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 7/39 bệnh nhân ghi nhận có cơn thoáng thiếu máu hoặc từng bị đột quị não trước đó chiếm tỉ lệ 18% Và không có mối liên quan có nghĩa về mặt thống kê với kết cục lâm sàng p = 0,656 > 0,05 Theo Kumral E., Macdonell R.A., Kase, Chaves
có khoảng 22% bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu não thoáng qua của tuần hoàn sau xảy ra
trước nhồi máu tiểu não
Trang 5Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Chóng mặt, rung giật nhãn cầu là những
triêu chứng thường gặp trong nhồi máu tiểu
não Nhân tiền đình và các đường dẫn truyền
liên hệ với cấu trúc vận nhãn như phản xạ mắt -
tiền đình, và phần tiền đình của tiểu não tạo nên
một đơn vị chức năng khó tách biệt Bệnh nhân
với bất thường hệ thống tiền đình thường có
những rối loạn thị giác liên quan đến bất thường
của phản xạ mắt - tiền đình
Đặc điểm kết cục
Nếu xét kết cục tốt (mRS 0 -3) và kết cục xấu
(mRS 4 – 6) thì sau 1 tháng xuất viện tỉ lệ kết cục
tốt là 64,1 % cao hơn nhóm kết cục xấu là 35,9%
Như vậy nhìn chung nhồi máu tiểu não có kết
cục tốt nhiều hơn xấu Điều này cũng được tác
già Zhi Xu Ng của Đại Học Quốc Gia Singapore
trong nghiên cứu so sánh kết cục 79 ca gồm nhồi
máu và xuất huyết não nhận xét kết cục lâm
sàng của bệnh nhân nhồi máu tiểu tốt hơn xuất
huyết não(10)
Mối liên quan giữa dịch tễ học, lâm sàng,
cận lâm sàng và kết cục
Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối liên
quan giữa giới tính và kết cục phục hồi chức
năng trên lâm sàng Tuy nhiên, qua khảo cứu
y văn chúng tôi nhận thấy tác giả Lê Tự
Phương Thảo trong nghiên cứu đối tượng
nhồi máu tuần hoàn sau cho rằng không có
mối liên quan giữa giới tính và hồi phục chức
năng sau đột quị(8) Nhưng tác giả George
Howard, M.S và cộng sự lại có nhận xét rằng
dường như có mối liên quan giữa giới tính và
kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não(3)
Khi phân tích mối liên quan chúng tôi, nhận
thấy số bệnh có bệnh mạch máu lớn có kết cục
phục hồi chức năng kém sau 1 tháng cao hơn
(71,4%) so với nhóm thuyên tắc từ tim (7,1%) và
nhóm bệnh nhân bệnh lý mạch nhỏ (21,4%)
Ngược lại bệnh nhân có sự phục hồi chức năng
tốt chiếm phần lớn là những bệnh nhân có bệnh
mạch máu nhỏ (72%) Sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê với p = 0,001 < 0,005
Trong nghiên cứu của chúng tôi các triệu chứng như chóng mặt, thất điều chiếm tỉ lệ 88%
ở nhóm bệnh nhân phục hồi tốt so với nhóm phục hồi kém sau 1 tháng Tương tự tỉ lệ bệnh nhân không có triệu chứng nuốt sặc cũng cao hơn (80%) so với nhóm phục hồi chức năng kém Điều này cho thấy rằng bệnh nhân nhồi máu tiểu não nếu có kèm theo những triệu chứng tổn thương thân não thì tiên lượng phục hồi chức năng sau 1 tháng sẽ kém hơn Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh tương quan các triệu chứng nói trên đều cho kết quả p < 0,05 Hoặc dấu hiệu rối loạn tri giác, chúng tôi chia 2 nhóm GCS ≥14 và < 14 tức chỉ cần tri giác bệnh nhân có thay đổi nhẹ theo chiều hướng xấu trên lâm sàng, các số liệu thống kê cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa với p = 0,001
Trong nghiên cứu nhóm bệnh nhân phục hồi tốt đa phần có điểm NIHSS lúc nhập viện nhẹ
0 – 4 chiếm 64% trong khi đó nhóm bệnh nhân phục hồi kém phần lớn có điểm NIHSS > 5, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,003 Dấu hiệu chèn ép não thất IV ở nhóm bệnh nhân phục hồi tốt sau 1 tháng chiếm 36% nhiều hơn số lượng bệnh nhân có chèn ép não thất IV nhưng phục hồi kém 7,1% khi phân tích đơn biến cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm với giá trị p = 0,048 Tuy nhiên, dấu hiệu chèn ép não thất IV trên hình ảnh học là chỉ điểm xấu cho người thực hành lâm sàng chú ý theo dõi bệnh nhân, với kết quả như vậy chúng tôi nghĩ cần có những khảo sát sâu hơn ở những
nghiên cứu sau
KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết cục
Nhồi máu tiểu não thường nhất ở lứa tuổi
47 – 92 Tỉ lệ nam cao hơn so với nữ, Các yếu
tố nguy cơ thường gặp là: từng bị đột quị hay cơn thoáng thiếu máu não, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn lipide máu, bệnh tim
Triệu chứng lâm sàng thường gặp theo thứ tự: chóng mặt, nôn ói, đau đầu, thất điều, nói
Trang 6khó, nuốt sặc, rung giật nhãn cầu 59% bệnh
nhân tổn thương khu trú ở tiểu não, 56,4% tổn
thương đa ổ, 29 trường hợp thuộc phân bố
PICA, 9 trường hợp thuộc SCA Tri giác bệnh
nhân lúc nhập viện phần lớn chỉ suy giảm nhẹ
điểm GCS: 15 – 14 điểm, Độ nặng đột quị lúc
nhập viện phần lớn nhẹ và trung bình: NIHSS
0 -4 điểm Trong mẫu 33,3 % bệnh nhân bệnh
mạch máu lớn, 53,8% bệnh mạch máu nhỏ,
12,8% thuyên tắc từ tim
Kết cục lúc ra viện hồi phục trong sinh
hoạt không cần sự trợ giúp (mRS 3) 53,8% và
1 tháng sau xuất viện 64,1% Kết cục xấu:
không hồi phục, cần trợ giúp hoàn toàn trong
sinh hoạt, nằm liệt giường hay tử vong, lúc
xuất viện là 46,2% và 1 tháng sau xuất viện
là 35,9%
Các yếu tố liên quan với kết cục tốt ở thời
điểm 1 tháng sau xuất viện của nhồi máu
tiểu não
Thang điểm GCS lúc nhập viện càng cao,
thang điểm NIHSS càng thấp tiên lượng phục
hồi chức năng 1 tháng sau xuất viện càng tốt
Nhóm nhồi máu tiểu não không có nuốt sặc
cho kết quả phục hồi chức năng tốt tại thời
điểm 1 tháng sau xuất viện
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Chaves CJ, Caplan LR, et al (1994) Cerebellar infarcts in the New England Medical Center Posterior Circulation Stroke
Registry Neurology: 1385-90
2 Edwardson MA, Dromerick AW (2015) Ischemic Stroke Prognosis In Adults UpTo Date
3 Howard G, Walker MD, et al (1986) Community hospital-based stroke programs: North Carolina, Oregon, and New York III Factors influencing survival after stroke: Proportional
hazards analysis of 4219 patients Stroke, 17:294-299
4 Kao HL, Lin MS, et al (2007) Feasibility of Endovascular Recanalization for Symptomatic Cervical Internal Carotid
Artery Occlusion J Am Coll Cardiol, 49: 765–771
5 Kase CS, Norrving B, et al (1993) Cerebellar infarction: Clinical
and anatomic observations in 66 cases Stroke: 76-83
6 Kumral E, Kisabay A, Ataç C (2005) Lesion patterns and etiology of ischemia in superior cerebellar artery territory
infarcts Cerebrovasc Dis:283-90
7 Kumral E, Kisabay A, Atac C, Calli C, Yunten N (2005) Spectrum of the posterior inferior cerebellar artery territory infarcts: Clinical-diffusion-weighted imaging correlates
Cerebrovasc Dis:370-80
8 Kuroda S, Houkin K, et al (2001) Long-Term Prognosis of Medically Treated Patients With Internal Carotid or Middle Cerebral Artery Occlusion, Can Acetazolamide Test Predict It?
Stroke, 32: 2110-2116
9 Macdonell RA, Kalnins RM, Donnan GA (1987) Cerebellar
Infarction: Natural History, Prognosis, and Pathology Stroke,
18(5):849-55
10 Ng ZX, Yang WR, et al (2015) Cerebellar Strokes: A Clinical
Outcome Review of 79 Cases Singapore Med J: 145-149
11 Paciaroni M, Balucani C, et al (2012) Systemic Thrombolysis in Patients With Acute Ischemic Stroke and Internal Carotid
ARtery Occlusion, The ICARO Study Stroke, 43: 125-130