Luận án tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Khánh Hòa năm 2014

Nghiên cứu “Đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Khánh Hòa năm 2014” được thực hiện để góp phần đánh giá hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT thông qua việc kiểm soát chi phí, giảm tình trạng bội chi và cải thiện chất lượng KCB ở bệnh viện tuyến huyện

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÙI HUY TÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HÒA NĂM 2014

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01

HÀ NỘI - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÙI HUY TÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HÒA NĂM 2014

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới:

PGS TS Vũ Thị Hoàng Lan và TS Nguyễn Khánh Phương, hai giáo viên hướng dẫn đã tận tình dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu, trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này

Ban Giám hiệu trường Đại học Y tế công cộng, Phòng Đào tạo Sau đại học, các cán bộ, giảng viên nhà trường đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại trường

Lãnh đạo Bộ Y tế, Vụ Kế hoạch tài chính, Viện Chiến lược và Chính sách y

tế đã tạo điều kiện giúp tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành công trình này

Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội hai tỉnh Khánh Hòa và Bình Định đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu; Ban Giám đốc, cán bộ, nhân viên 4 bệnh viện (Diên Khánh, Khánh Vĩnh, Phù Cát, Vân Canh) và những người dân đã nhiệt tình giúp đỡ tôi, tham gia nghiên cứu tích cực và có trách nhiệm

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tinh thần để tôi hoàn thành luận án này

Hà Nội, ngày 18 tháng 6 năm 2019

Bùi Huy Tùng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả luận án

Bùi Huy Tùng

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Các khái niệm và định nghĩa 4

1.2 Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT 6

1.2.1 Vai trò của phương thức thanh toán 6

1.2.2 Thanh toán theo định suất: Nguyên tắc, ưu và nhược điểm 9

1.2.3 Thanh toán theo phí dịch vụ và theo nhóm chẩn đoán 13

1.3 Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất và thực tế áp dụng tại Việt Nam 17

1.3.1 Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất 17

1.3.2 Thực tế áp dụng thanh toán theo định suất tại Việt Nam 22

1.4 Thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh Hòa 30

1.5 Sơ lược địa bàn nghiên cứu 32

1.6 Khung lý thuyết nghiên cứu 34

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng 37

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính 37

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 37

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 37

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 38

2.3 Thiết kế nghiên cứu 38

2.4 Mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 40

2.4.1 Mẫu và chọn mẫu định lượng 40

2.4.2 Mẫu và chọn mẫu định tính 42

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 43

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng 43

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính 44

2.6 Biến số và nội dung nghiên cứu 44

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 45

2.8 Đạo đức nghiên cứu 46

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Một số thông tin chung 47

3.2 So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa 56

3.2.1 So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT 56

3.2.2 So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT 67

3.3 Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa 74

3.3.1 Chi phí KCB trung bình đầu thẻ 74

3.3.2 Chi phí KCB trung bình lượt 77

3.3.3 Chi phí KCB trung bình theo khoản mục 81

3.3.4 Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất 87

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 92

4.1 Một số thông tin chung 92

4.2 So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa 97

4.2.1 So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT 98

4.2.2 So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT 108

4.3 Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh

Hòa 111

4.3.1 Chi phí KCB trung bình đầu thẻ 111

4.3.2 Chi phí KCB trung bình lượt 113

4.3.3 Chi phí KCB trung bình theo khoản mục 115

4.3.4 Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất 119

4.4 Những hạn chế và giá trị của nghiên cứu 122

KẾT LUẬN 126

KHUYẾN NGHỊ 128

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC 1 Nội dung thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh Hòa 14

PHỤ LỤC 2 Biến số và nội dung nghiên cứu 22

PHỤ LỤC 3 Phiếu phỏng vấn người bệnh nội trú 28

PHỤ LỤC 4 Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm 31

PHỤ LỤC 5 Một số kết quả nghiên cứu về phân bổ và sử dụng quỹ định suất 32

PHỤ LỤC 6 Một số kết quả nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh nội trú trên 5 phương diện 38

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

FFS Fee for service - Phí dịch vụ

GDP Gross Domestic Product - Tổng sản phẩm quốc nội

LĐ-TBXH Lao động – Thương binh xã hội

TTLB Thông tư liên bộ

TTLT Thông tư liên tịch

TTYT Trung tâm y tế

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo định suất năm 2011 [2] 23

Bảng 1.2 Tóm tắt nội dung thí điểm 30

Bảng 2.1 Quy ước 3 nhóm chi phí để chọn người bệnh PVS 43

Bảng 3.1 Tổng quỹ định suất và tổng số thẻ BHYT 47

Bảng 3.2 Suất phí trung bình theo nhóm thẻ 49

Bảng 3.3 Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT của Khánh Hòa 50

Bảng 3.4 Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT của Bình Định 50

Bảng 3.5 Tần suất KCB BHYT tại chỗ tỉnh Khánh Hòa 52

Bảng 3.6 Tần suất KCB BHYT tại chỗ tỉnh Bình Định 52

Bảng 3.7 Tổng chi khám chữa bệnh BHYT tại chỗ 53

Bảng 3.8 Tỷ lệ chuyển tuyến – BV đồng bằng 57

Bảng 3.9 Tỷ lệ chuyển tuyến – BV miền núi 57

Bảng 3.10 Tỷ lệ nhập viện – BV đồng bằng 58

Bảng 3.11 Tỷ lệ nhập viện – BV miền núi 58

Bảng 3.12 Số xét nghiệm trung bình – BV đồng bằng 60

Bảng 3.13 Số xét nghiệm trung bình – BV miền núi 60

Bảng 3.14 Số chẩn đoán hình ảnh trung bình – BV đồng bằng 60

Bảng 3.15 Số chẩn đoán hình ảnh trung bình – BV miền núi 61

Bảng 3.16 Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV đồng bằng 61

Bảng 3.17 Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV miền núi 62

Bảng 3.18 Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV đồng bằng 62

Bảng 3.19 Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV miền núi 62

Bảng 3.20 Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV đồng bằng 65

Bảng 3.21 Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV miền núi 65

Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV đồng bằng 66

Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV miền núi 66

Bảng 3.24 Sự hài lòng của người bệnh – BV đồng bằng 68

Bảng 3.25 Sự hài lòng của người bệnh – BV miền núi 69

Bảng 3.26 Một số kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê về sự hài lòng của

người bệnh tại bệnh viện thí điểm 71

Bảng 3.27 Chi phí KCB trung bình trên đầu thẻ BHYT 74

Bảng 3.28 Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV đồng bằng 76

Bảng 3.29 Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV miền núi 76

Bảng 3.30 Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV đồng bằng 78

Bảng 3.31 Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV miền núi 78

Bảng 3.32 Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú BV đồng bằng 79

Bảng 3.33 Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú BV miền núi 80

Bảng 3.34 Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV đồng bằng 82 Bảng 3.35 Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV miền núi 83

Bảng 3.36 Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV đồng bằng 85

Bảng 3.37 Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV miền núi 86

Bảng 3.38 Tỷ lệ cơ sở khám chữa bệnh kết dư và bội chi quỹ định suất 88

Bảng 3.39 Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất 88

Bảng 4.1 Số thẻ BHYT theo 6 nhóm đối tượng 32

Bảng 4.2 Tần suất KCB BHYT nội trú tỉnh Khánh Hòa 32

Bảng 4.3 Tần suất KCB BHYT nội trú tỉnh Bình Định 33

Bảng 4.4 Tần suất KCB BHYT ngoại trú tỉnh Khánh Hòa 33

Bảng 4.5 Tần suất KCB BHYT ngoại trú tỉnh Bình Định 33

Bảng 4.6 Tần suất KCB BHYT tuyến xã của Khánh Hòa 34

Bảng 4.7 Tần suất KCB BHYT tuyến xã của Bình Định 34

Bảng 4.8 Tổng chi KCB BHYT tại chỗ các đơn vị của tỉnh Khánh Hòa 35

Bảng 4.9 Tổng chi KCB BHYT tại chỗ các đơn vị của tỉnh Bình Định 35

Bảng 4.10 Tổng chi KCB tại chỗ theo nhóm thẻ 36

Bảng 4.11 Số kết dư/ bội chi quỹ tại các đơn vị nhận định suất tỉnh Khánh Hòa 37

Bảng 4.12 Số kết dư/ bội chi quỹ tại các đơn vị nhận định suất tỉnh Bình Định

37

Bảng 4.13 Sự hài lòng về phương diện hữu hình - BV đồng bằng 38

Bảng 4.14 Sự hài lòng về phương diện hữu hình - BV miền núi 39

Bảng 4.15 Sự hài lòng về phương diện tin cậy - BV đồng bằng 40

Bảng 4.16 Sự hài lòng về phương diện tin cậy - BV miền núi 40

Bảng 4.17 Sự hài lòng về phương diện đáp ứng - BV đồng bằng 41

Bảng 4.18 Sự hài lòng về phương diện đáp ứng - BV miền núi 41

Bảng 4.19 Sự hài lòng về phương diện đảm bảo - BV đồng bằng 42

Bảng 4.20 Sự hài lòng về phương diện đảm bảo - BV miền núi 42

Bảng 4.21 Sự hài lòng về phương diện cảm thông - BV đồng bằng 43

Bảng 4.22 Sự hài lòng về phương diện cảm thông - BV miền núi 43

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Mô hình quan hệ 3 bên trong quy trình BHYT [93] 7

Hình 1.2 Khung lý thuyết nghiên cứu 34

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.1 Số thẻ BHYT tỉnh Khánh Hòa phân theo 6 nhóm đối tượng 48

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ 6 nhóm thẻ BHYT tỉnh Khánh Hòa năm 2014 48

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ phân bổ quỹ tới các cơ sở năm 2013 và 2014 của Khánh Hòa 51

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ chi nội trú và ngoại trú tại chỗ của Khánh Hòa năm 2013 và 2014 53

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ chi ngoại trú tại TYT xã và BV huyện của Khánh Hòa năm 2013 và 2014 54

Biểu đồ 3.6 Tỷ trọng chi KCB đa tuyến và tại chỗ của Khánh Hòa năm 2013 54 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ chi KCB đa tuyến theo cơ sở năm 2013 55

Biểu đồ 3.8 Số chi KCB đa tuyến theo nhóm thẻ năm 2013 55

Biểu đồ 3.9 Chi phí KCB trung bình đầu thẻ tại 4 bệnh viện 75

Biểu đồ 3.10 Chi phí KCB trung bình lượt nội trú tại BV thí điểm 77

Biểu đồ 3.11 Chi phí KCB trung bình lượt ngoại trú tại BV thí điểm 79

Biểu đồ 3.12 Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV đồng bằng trước thí điểm 81

Biểu đồ 3.13 Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV miền núi trước thí điểm 83

Biểu đồ 3.14 Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú BV đồng bằng trước thí điểm 84

Biểu đồ 3.15 Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú BV miền núi trước thí điểm 85

đã tham gia BHYT, trong đó có những nhóm đối tượng đạt tỉ lệ lên đến 100% như nhóm hành chính, sự nghiệp, hưu trí; nhóm người nghèo và các nhóm đối tượng chính sách khác đều duy trì tỉ lệ tham gia rất cao [73]

Để hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân vào 2020, đảm bảo tính công bằng, hiệu quả trong cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) thì nhu cầu xác định phương thức thanh toán (PTTT) phù hợp đóng vai trò quan trọng Phương thức thanh toán BHYT phổ biến hiện nay ở nước ta là theo phí dịch vụ Phương thức thanh toán này có đặc điểm

dễ dàng xây dựng và triển khai mà không cần nhiều nguồn lực, đồng thời khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ y tế cung ứng nhiều dịch vụ hơn, trong khi các dịch vụ

có mức chi phí hiệu quả cao hơn Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo phí dịch

vụ có rủi ro lớn Đó là sự gia tăng tình trạng lạm dụng dịch vụ, leo thang chi phí y tế

và chi phí quản lý hành chính dẫn tới mất cân đối thu chi quỹ BHYT [15], [60]

Phương thức thanh toán theo định suất đã được áp dụng trên thế giới từ những năm 1990 [83] Đó là phương thức thanh toán một khoản tiền nhất định trên một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định cho một phạm vi dịch vụ được xác định trước [92] Thanh toán theo định suất có thể làm giảm chi phí tốn kém cho KCB, có thể giúp tăng cường các hoạt động dự phòng Đến thời điểm hiện nay, phương thức thanh toán này vẫn được Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) đánh giá là một trong những phương thức thanh toán tiên tiến và đã được nhiều nước áp dụng hiệu quả như: Thái Lan, Philippine, Hà Lan, Đức… [93] Vận dụng vào Việt Nam, Luật BHYT 2008 đã nêu rõ thanh toán theo định suất là một trong ba PTTT được áp dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại nước ta [54] Nghị định số 62/2009/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đã khẳng định các cơ sở khám chữa bệnh

ban đầu sẽ áp dụng phương thức thanh toán theo định suất [32] Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất đến năm 2013 đạt 60% và đến năm 2015 đạt 100% [6] Nhiều nghiên cứu khoa học đã kiểm chứng được ưu điểm của việc thực hiện phương thức thanh toán theo định suất như nghiên cứu của Trần Quang Thông tại tỉnh Thanh Hóa [64], Phạm Hùng Sơn tại tỉnh Đăk Lăk [59], Bùi Thị Cẩm Tú tại tỉnh Hải Dương [61]

Thực tế triển khai phương thức thanh toán theo định suất theo thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như quá trình thực hiện và tác động [105] Những bất cập chính của việc thực hiện thanh toán theo định suất hiện nay được tổng kết là: Chưa kiểm soát được sự gia tăng chi phí KCB BHYT, nguồn tài chính từ BHYT tập trung cho BV tuyến trên, mức chi trả chưa điều chỉnh theo nhu cầu KCB, chưa có biện pháp kiểm soát chất lượng KCB BHYT, không cân đối được quỹ định suất [2] Từ nhu cầu giải quyết các điểm bất cập này, Bộ Y tế

đã lựa chọn tỉnh Khánh Hòa để thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất với những nội dung chính là sửa đổi về đơn vị nhận định suất, phạm vi dịch vụ, cách thức xác định quỹ định suất, nguyên tắc xử lý kết dư, bội chi [18] Mục đích hướng tới của thí điểm là đảm bảo nguồn lực và cơ chế tài chính phù hợp cho cung ứng dịch vụ y tế

chất lượng, gắn với kiểm soát chi phí dành cho y tế Nghiên cứu “Đánh giá kết quả

thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Khánh Hòa năm 2014” được thực hiện để góp phần đánh giá hiệu quả

sử dụng quỹ KCB BHYT thông qua việc kiểm soát chi phí, giảm tình trạng bội chi

và cải thiện chất lượng KCB ở bệnh viện tuyến huyện Kết quả nghiên cứu có thể là bằng chứng khoa học quan trọng giúp cho việc hoạch định chính sách phù hợp hơn,

từ đó nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng kinh phí của các cơ sở KCB và tăng cường vai trò của y tế cơ sở và CSSK ban đầu

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa

2 Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các khái niệm và định nghĩa

Hệ thống y tế (HTYT) là một phức hợp bao gồm con người, các tổ chức và

nguồn lực được sắp xếp và liên kết với nhau bởi các chính sách nhằm thúc đẩy, phục hồi và duy trì sức khỏe, đồng thời bao gồm các nỗ lực để tác động tới các yếu tố liên quan tới sức khỏe và các hoạt động cải thiện sức khỏe [14]

Dịch vụ y tế (DVYT) bao gồm các dịch vụ liên quan đến chẩn đoán và điều trị

bệnh hay các dịch vụ KCB, phòng bệnh, phục hồi chức năng, bao gồm các dịch vụ liên quan trực tiếp và gián tiếp đến con người [36]

Theo thông lệ quốc tế, mạng lưới cung ứng DVYT chia thành 3 cấp khác nhau

để đáp ứng nhu cầu khác nhau trong việc CSSK người dân [44] Thứ nhất là CSSK ban đầu, bao gồm cơ sở KCB và y tế dự phòng lồng ghép; thứ hai là DVYT chuyên khoa; thứ ba là DVYT chuyên sâu tại các trung tâm chuyên sâu Dịch vụ chuyên khoa

và chuyên sâu được chỉ định ở tuyến trên khi người bệnh được cơ sở CSSK ban đầu chuyển đến [44]

Bảo hiểm y tế (BHYT) theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization

– WHO) là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro, tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ tiền trang trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế [89]

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các

nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [136]

Phương thức thanh toán (Phương thức chi trả - Payment method) chi phí KCB

là cách phân bổ nguồn tài chính từ ngân sách của Chính phủ, từ quỹ bảo hiểm hoặc

từ những nguồn khác cho các cơ sở y tế Nhà nước và những cơ sở y tế tư nhân Phương thức thanh toán là công cụ quan trọng đối với bảo hiểm y tế (BHYT) để có được những DVYT có chất lượng và hiệu quả từ nhà cung cấp [136]

Chi phí KCB là khoản tiền mà người dân hay Nhà nước phải bỏ ra để thanh

toán (chi trả) cho các cơ sở y tế (CSYT) khi họ đến khám bệnh và điều trị Khoản chi này được dùng để trả cho các DVYT, các kĩ thuật y tế, xét nghiệm, vật tư y tế [5], [66]

Chi phí KCB BHYT là chi phí do các CSYT có ký hợp đồng KCB BHYT yêu

cầu thanh toán [1] Chi phí KCB BHYT cùng thanh toán (cùng chi trả) là chi phí mà

BN BHYT phải thanh toán theo quy định cho từng nhóm đối tượng Chi phí KCB BHYT tự trả là chi phí mà BN BHYT phải tự thanh toán cho các DVYT ngoài phạm

vi thanh toán của BHYT (không bao gồm chi phí cùng thanh toán) [1]

Cơ sở KCB BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng

ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [32] Người tham gia BHYT cư trú hoặc công tác tại huyện nào thì được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện và tương đương trên địa bàn đó (họ cũng có thể thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu mỗi quý) [13] Ngoài ra, một số đối tượng tham gia BHYT đặc biệt nếu có yêu cầu thì được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu khác [13], [54]

KCB BHYT tại chỗ là các dịch vụ KCB được thực hiện tại cơ sở đăng ký KCB

ban đầu của người có thẻ BHYT KCB BHYT đa tuyến là các dịch vụ KCB được thực hiện tại các tuyến trên tuyến KCB ban đầu [13] Đa tuyến có thể là chuyển tuyến

hoặc vượt tuyến Chuyển tuyến là việc thực hiện KCB BHYT ở tuyến trên theo chỉ định chuyên môn đúng quy định của y bác sĩ Vượt tuyến là tình trạng người bệnh tự

ý đến cơ sở KCB tuyến trên mà không có chỉ định chuyên môn của y bác sĩ [17]

Thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán mà theo đó đơn vị cung

cấp dịch vụ y tế (DVYT) được trả một khoản tiền nhất định trên mỗi đầu thẻ đăng ký tại đơn vị đó cho một phạm vi dịch vụ được xác định trước (khám bệnh, nằm viện…) trong một thời gian xác định (thường là 12 tháng) để thanh toán cho toàn bộ các dịch

vụ theo gói dịch vụ đã thoả thuận trước cho người đăng ký KCB tại đó [7], [54], [92]

Suất phí là định mức chi phí KCB BHYT trung bình tính trên mỗi thẻ BHYT

Suất phí cơ bản được tính toán dựa trên số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB (trừ các trường hợp thẻ BHYT do tỉnh khác phát hành đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó) và suất phí theo 6 nhóm đối tượng [6]

Quỹ định suất là số tiền cơ sở KCB được BHXH thanh toán tính theo số thẻ

BHYT đăng ký và suất phí đã được xác định [18]

Tổng kết quỹ trong nghiên cứu này là tình trạng kết dư quỹ hoặc bội chi quỹ

của đơn vị nhận định suất sau khi thực hiện phương thức thanh toán Kết dư quỹ là sự

chênh lệch thu – chi, trong đó tổng số thu lớn hơn tổng số chi của quỹ Ngược lại với

kết dư là bội chi quỹ, xảy ra khi tổng số thu nhỏ hơn tổng số chi của quỹ

Chất lượng KCB theo WHO là mức độ đạt được các mục tiêu của HTYT về

cải thiện sức khỏe và đáp ứng được sự mong đợi chính đáng của người dân [95]

Đánh giá chất lượng KCB có thể dựa trên các chỉ số đầu vào, chỉ số quá trình

hoặc chỉ số đầu ra Chỉ số đầu vào bao gồm số giường bệnh, số lượng cán bộ, y bác

sĩ, chất lượng cán bộ, trang thiết bị, cơ sở vật chất… Chỉ số quá trình bao gồm các

chỉ số tổ chức KCB, thực hiện KCB, số xét nghiệm, số đầu thuốc, tư vấn của bác

sĩ… Chỉ số đầu ra bao gồm kết quả điều trị, thời gian điều trị nội trú, tỷ lệ chuyển

tuyến, sự hài lòng của người bệnh… [116], [95]

Sự hài lòng của người bệnh là đánh giá dựa trên cảm nhận của người bệnh đối

với việc chăm sóc y tế Đây là khái niệm do Fitzpatric đưa ra và được sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu Sự hài lòng của người bệnh chính là sự tích hợp giữa việc cảm nhận về chất lượng dịch vụ mà họ thực sự được nhận và kinh nghiệm sẵn có hay

kỳ vọng của họ [102], [139]

1.2 Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

1.2.1 Vai trò của phương thức thanh toán

Các hoạt động bảo hiểm y tế có sự tham gia của ba bên bao gồm: (1) người sử dụng dịch vụ CSSK (BN BHYT); (2) người mua dịch vụ CSSK (quỹ BHXH); (3) người cung cấp dịch vụ CSSK (cơ sở KCB) [93] Mô hình sau thể hiện mối quan hệ giữa ba bên này:

Hình 1.1 Mô hình quan hệ 3 bên trong quy trình BHYT [93]

Ba bên này có mối quan hệ khăng khít, chặt chẽ với nhau nhằm đảm bảo hài hòa lợi ích giữa các bên Trong đó, người sử dụng dịch vụ CSSK chỉ trực tiếp thanh toán (chi trả) một phần cho nhóm cung cấp dịch vụ CSSK mà quỹ BHXH sẽ đóng vai trò là người mua và trực tiếp thanh toán cho các cơ sở KCB theo hợp đồng do hai bên đã thỏa thuận Người sử dụng BHYT có nhiệm vụ đóng phí, mua thẻ BHYT theo quy định của cơ quan quản lý quỹ BHXH và được hưởng các quyền lợi KCB đã quy định Cơ quan quản lý quỹ BHXH không chỉ có nhiệm vụ xây dựng quỹ mà còn cần xác định phạm vi, quyền lợi cho người sử dụng thẻ, đồng thời đảm bảo cung cấp các DVYT cho người tham gia BHYT [93]

Việc lựa chọn một phương thức thanh toán hợp lí giữa cơ quan BHXH và cơ

sở KCB sẽ có ảnh hưởng rất lớn tới quyền lợi thực tế của người tham gia bảo hiểm,

và ảnh hưởng đến tính hấp dẫn của BHYT đối với cộng đồng PTTT được các học giả Harvard nhìn nhận như một trong 5 nút điều khiển hệ thống y tế (Tài chính, PTTT,

tổ chức, quy định pháp lý và truyền thông thay đổi hành vi) [122] Thông qua tác

động khuyến khích về tài chính và phi tài chính, PTTT có thể làm thay đổi hành vi của các tổ chức và cá nhân cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ [114] Các ưu đãi được tạo ra bởi PTTT và sự đáp ứng của cơ sở cung ứng dịch vụ đối với những

ưu đãi đó, hệ thống thông tin quản lý để hỗ trợ các PTTT và cơ chế trách nhiệm được thiết lập giữa cơ sở cung ứng dịch vụ và người mua dịch vụ có thể có ảnh hưởng sâu sắc đến cách thức phân bổ các nguồn lực CSSK và các dịch vụ được cung cấp PTTT

sẽ giúp đạt được mục tiêu chính sách y tế bằng cách khuyến khích khai thác các DVYT cần thiết cho người bệnh, các dịch vụ chăm sóc chất lượng cao và cải thiện sự công bằng, đồng thời thúc đẩy việc sử dụng hiệu quả và hiệu suất các nguồn lực một cách thích hợp và tiết kiệm chi phí [115] Ngược lại, các tác động khuyến khích có thể dẫn đến những “rủi ro đạo đức” khi bên có ưu thế về thông tin có động cơ hành động theo hướng làm lợi cho bản thân bất kể hành động đó có thể gây tổn hại cho bên kém ưu thế thông tin [114]

Cải thiện chất lượng DVYT được coi là biện pháp tích cực để nâng cao hiệu suất sử dụng nguồn lực tài chính và đem lại chi phí - hiệu quả cao Mặt khác, các công cụ tài chính, đặc biệt là PTTT cho cơ sở cung ứng dịch vụ có vai trò đặc biệt quan trọng khuyến khích, thúc đẩy cải thiện chất lượng DVYT [133] Để thực hiện bao phủ CSSK toàn dân, cần áp dụng các PTTT với các yếu tố khuyến khích hợp lý, nhằm sử dụng nguồn lực theo cách công bằng và với hiệu quả cao nhất, đồng thời tạo động lực để hạn chế các “rủi ro đạo đức” (moral hazard), “hớt váng” (skimming), thu phí không chính thức của người bệnh và hướng việc cung ứng dịch vụ tới các mục tiêu bao phủ về chiều rộng, chiều sâu cũng như bảo vệ tài chính trong CSSK Ngoài

ra, PTTT cần đáp ứng các yêu cầu kiềm chế gia tăng chi phí không hợp lý, trong đó

có sự kết hợp hài hòa các PTTT thích hợp cho các nhóm dịch vụ ưu tiên [35]

Việc lựa chọn, thiết kế PTTT phù hợp phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh

tế - xã hội của mỗi quốc gia cũng như phụ thuộc vào khả năng cung ứng DVYT, chất lượng dịch vụ và năng lực quản lý của cơ quan BHXH và các cơ sở y tế Theo kinh nghiệm quốc tế, các nước thường kết hợp sử dụng hỗn hợp các PTTT khác nhau thay

vì chỉ sử dụng thuần túy một phương pháp Việc kết hợp này giúp tận dụng những mặt mạnh và hạn chế mặt tiêu cực của mỗi phương pháp

1.2.2 Thanh toán theo định suất: Nguyên tắc, ưu và nhược điểm

Như đã trình bày trong phần 1.1, thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán mà theo đó đơn vị cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) được trả một khoản tiền nhất định trên mỗi đầu thẻ đăng ký tại đơn vị đó cho một phạm vi dịch vụ được xác định trước (khám bệnh, nằm viện…) trong một thời gian xác định (thường là 12 tháng) để thanh toán cho toàn bộ các dịch vụ theo gói dịch vụ đã thoả thuận trước cho người đăng ký KCB tại đó Cơ sở KCB nhận định suất là đơn vị chịu rủi ro về mặt tài chính khi đảm bảo cung ứng dịch vụ cho người tham gia bảo hiểm Không có mối liên hệ trực tiếp giữa mức khoán cho cơ sở KCB và chi phí KCB của từng cá nhân Như vậy, mục đích chính thanh toán theo định suất là tạo động cơ cho các nhà cung cấp dịch vụ (cơ sở KCB) kiểm soát chi phí và thực hiện KCB có tính đến hiệu quả chi phí [40]

Quỹ định suất là số tiền cơ sở KCB được cơ quan bảo hiểm xã hội giao tính theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí xác định Trong phương thức thanh toán theo định suất, cơ sở KCB được trả một mức phí cố định, được thỏa thuận trước cho mỗi đầu người đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở đó Mức phí trả trước này được sử dụng

để trang trải chi phí cho một gói dịch vụ xác định trong một khoảng thời gian xác định (thường là 1 năm) [7], [54], [92] Mức phí thỏa thuận theo hợp đồng có thể đồng nhất cho tất cả những người tham gia quỹ bảo hiểm y tế hoặc có thể khác nhau dựa trên các yếu tố về tuổi, giới, bệnh tật và vùng miền [92]

Thanh toán theo định suất dựa vào giám sát đầu ra Nguyên tắc thực hiện chính của phương thức thanh toán này là tiền trả cho cơ sở khám chữa bệnh không phụ thuộc vào số lượng dịch vụ cung cấp cũng như các đầu vào đã sử dụng Do đó, rủi ro tài chính và trách nhiệm đã chuyển từ cơ quan bảo hiểm y tế sang cơ sở khám chữa bệnh Nếu bệnh viện thực hiện việc khám chữa bệnh với chi phí lớn hơn số tiền đã nhận được, bệnh viện phải chịu thiệt Ngược lại, nếu hiệu quả hoạt động tốt, chi phí nhỏ hơn số tiền đã nhận được, bệnh viện có thể giữ lại và tái đầu tư Việc khoán quỹ định suất hướng tới mục đích là tạo động cơ thay đổi hành vi của y bác sĩ để đạt được các mục tiêu đề ra về kiểm soát chi phí, nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực [77], [92]

Ưu điểm của thanh toán theo định suất:

- Khả năng kiểm soát chi phí tốt

Thanh toán theo định suất mang yếu tố khuyến khích các cơ sở khám chữa bệnh sử dụng hiệu quả, tiết kiệm các nguồn lực Việc cung ứng dịch vụ với mức suất phí xác định cho phép các bệnh viện chủ động hơn Trách nhiệm về tài chính thúc đẩy bệnh viện chỉ định dịch vụ hợp lý, tránh lãng phí Đây là ưu điểm lớn nhất của thanh toán theo định suất Tình trạng gia tăng chi phí, lạm dụng dịch vụ tràn lan do thanh toán theo phí dịch vụ sẽ không còn khi chuyển sang thanh toán theo định suất

Xa hơn, việc nâng cao hiệu quả chi phí sẽ cho phép phục vụ được nhiều người hơn Điều này rất có lợi cho những quốc gia dân số đông, góp phần tích cực giải quyết tình trạng quá tải bệnh viện [77], [96]

- Chi phí hành chính thấp

Mức chi phí hành chính, chi phí vận hành hệ thống thanh toán theo định suất

là không nhiều So sánh với các phương thức thanh toán khác thì thanh toán theo định suất cùng với thanh toán theo ngày điều trị có mức chi phí quản lý hành chính thấp hơn so với thanh toán theo tổng ngân sách và thanh toán theo nhóm chẩn đoán Trong khi đó chi phí hành chính cho thanh toán theo phí dịch vụ là rất cao [96], [135]

- Giảm tải cho công tác kiểm tra, giám sát sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

Trách nhiệm kiểm tra, giám sát được chuyển một phần từ cơ quan bảo hiểm sang phía cơ sở cung ứng dịch vụ Khả năng xảy ra lạm dụng quỹ sẽ được giảm tải đáng kể khi bản thân cơ sở y tế và các y bác sĩ sẽ chủ động chỉ định, sử dụng dịch vụ phù hợp nhằm tiết kiệm chi phí Lãnh đạo cơ sở y tế sẽ trực tiếp quán triệt và kiểm soát nhân viên của mình Cơ quan bảo hiểm xã hội được giảm tải gánh nặng, và thực

tế sẽ tích cực hóa mối quan hệ với cơ sở y tế [77], [96], [99]

- Có thể làm tăng thu nhập cho y bác sĩ

Khi áp dụng nguyên tắc thanh toán: Được hưởng khi kết dư và tự bù khi bội chi quỹ bảo hiểm y tế, cơ sở y tế có xu hướng làm tốt công việc để có kết dư quỹ Khoản tiền kết dư có thể sử dụng để tái đầu tư cho cơ sở Thu nhập của cán bộ y tế

có thể được nâng cao thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ KCB, hạn chế các dịch

vụ không cần thiết [96], [99], [135]

- Tính công bằng được đảm bảo hơn

So với thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất hướng tới tính công bằng cao hơn Khi trả trước phần phí dựa trên cơ sở số người đăng ký cho cơ sở khám chữa bệnh, cơ sở yên tâm cung cấp dịch vụ Tính công bằng được đảm bảo hơn, người nghèo được tiếp cận dịch vụ một cách bình đẳng, không có sự phân biệt [99], [135]

- Có lợi cho dự phòng và chăm sóc sức khỏe ban đầu

Thanh toán theo định suất tạo ra những yếu tố khuyến khích phối hợp các chương trình, hoạt động chăm sóc sức khỏe ở các tuyến khác nhau trong những khu vực dịch vụ phù hợp, ví dụ như dịch vụ chăm sóc nội trú tại bệnh viện với các chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu ngay tại cộng đồng để giảm chi phí điều trị tại bệnh viện (là dịch vụ có chi phí cao hơn) So với các phương thức thanh toán khác thì thanh toán theo định suất đem lại tác động tốt nhất về mặt dự phòng [77], [96], [99], [135]

Nhược điểm của thanh toán theo định suất:

- Chất lượng dịch vụ có thể không đảm bảo

Do xu hướng tiết kiệm chi phí, bệnh viện thường hạn chế sử dụng dịch vụ, sử dụng thuốc ít hơn hoặc dùng thuốc giá rẻ Khi đó kết quả điều trị bị ảnh hưởng không tốt, tỷ lệ khỏi bệnh sẽ giảm xuống Xét trên góc độ người sử dụng dịch vụ thì quyền lợi của người bệnh không đảm bảo Mặt khác, thanh toán theo định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ mới chất lượng cao vì nhà cung cấp đã được thanh toán trước theo một mức cố định Để hạn chế nhược điểm này có hai giải pháp Thứ nhất là tăng cường sử dụng hệ thống giám sát, kiểm soát chất lượng dịch

vụ Thứ hai là cho phép khách hàng được thay đổi định kỳ nhà cung ứng dịch vụ, tức

là người bệnh được lựa chọn nhiều cơ sở khám chữa bệnh khác nhau tại địa phương [49], [99], [135]

- Rủi ro về tài chính cho cơ sở khám chữa bệnh

Khi suất phí được tính toán không phù hợp, thấp hơn chi phí thực tế, rủi ro cho bệnh viện là rất lớn vì không lường trước được số người mắc bệnh, số lần mắc bệnh

và độ trầm trọng của bệnh Việc tính suất phí phải có đủ thông tin, đủ cơ sở khoa học

để suất phí tương đương với chi phí Tính công bằng khi tính suất phí khó có thể đảm

bảo cho tất cả các bệnh viện, nhất là các bệnh viện đặc thù Giải pháp cho vấn đề này

là sử dụng các hệ số điều chỉnh Mặt khác việc sử dụng nguồn lực hợp lý trên cơ sở thông tin chi phí và quỹ định suất không chỉ đơn thuần là cung cấp dịch vụ theo số lượng quỹ có sẵn Năng lực quản lý tài chính hạn chế của cơ sở y tế sẽ là rào cản đáng

kể khi thực hiện thanh toán theo định suất Vấn đề này cần được quan tâm thấu đáo [49], [99], [135]

- Tình trạng tăng chuyển tuyến

Khi thực hiện thanh toán theo định suất, cơ sở y tế tuyến dưới có thể chuyển người bệnh lên tuyến trên quá nhiều Có những trường hợp bệnh không nặng, không nhất thiết phải chuyển tuyến nhưng để tiết kiệm chi, có khả năng cơ sở vẫn cho chuyển lên tuyến trên Điều này xét cho cùng cũng ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh và gây quá tải cho các bệnh viện lớn Việc làm tốt công tác chuyên môn, quản

lý, giám sát các trường hợp chuyển tuyến tại cơ sở có thể giúp khắc phục tình trạng này [49], [99]

- Yêu cầu cơ sở dữ liệu và thông tin về chi phí, về sử dụng dịch vụ

Thanh toán theo định suất đặt ra yêu cầu về thông tin chi phí, dịch vụ với khả năng dự báo, ước tính ngân sách một cách chính xác Hiệu quả của thanh toán theo định suất phụ thuộc rất nhiều vào việc tính suất phí Để quỹ định suất được tính đúng, tính đủ, ngoài vấn đề công thức và thiết kế, yêu cầu đặt ra là số liệu đầu vào phải chính xác và đầy đủ Những thông tin về chi phí, sử dụng dịch vụ phải được ghi chép

có hệ thống, và quản lý tốt để làm cơ sở phân tích, xác định quỹ và suất phí [49], [99], [135]

- Hạn chế thực hành của bác sĩ

Vì thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ mới chất lượng cao,

sự phát triển về chuyên môn của y bác sĩ, của cơ sở y tế vì vậy cũng sẽ bị ảnh hưởng Những dịch vụ mới, hiện đại hơn có thể cho kết quả điều trị cao hơn nhưng yêu cầu chi phí đầu tư, chi phí vận hành, quản lý lớn sẽ không được bệnh viện ưu tiên lựa chọn Khi mà yêu cầu về giảm chi phí được đặt lên hàng đầu, tính sáng tạo, sự cải tiến trong công tác khám chữa bệnh sẽ bị hạn chế Để khắc phục điều này, những dịch

vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn nên được tính ra ngoài phạm vi quỹ định suất Thanh toán

theo phí dịch vụ có thể hữu dụng để khắc phục nhược điểm này của thanh toán theo định suất [49], [135]

- Hạn chế về phạm vi áp dụng

Thanh toán theo định suất không thích hợp cho việc bao phủ các dịch vụ được thanh toán trực tiếp ở mức cá thể người sử dụng, người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hoặc những người không có bảo hiểm y tế Hạn chế này cũng gặp ở thanh toán theo tổng ngân sách, thường chỉ áp dụng cho dịch vụ được thanh toán từ các hệ thống quỹ chung Việc phối hợp các phương thức thanh toán khác nhau là cần thiết để bổ sung cho thanh toán theo định suất [49], [99], [135]

1.2.3 Thanh toán theo phí dịch vụ và theo nhóm chẩn đoán

Bên cạnh thanh toán theo định suất thì thanh toán theo phí dịch vụ và thanh toán theo nhóm chẩn đoán là hai PTTT được quy định áp dụng ở nước ta

Thanh toán theo phí dịch vụ (Fee for service - FFS) là thanh toán theo thực tế

sử dụng dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thỏa thuận Cơ sở cho phương thức thanh toán này là phí hoặc phần phí cung cấp dịch vụ được thanh toán trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặc cơ quan đại diện cho họ (Bảo hiểm y tế) theo từng dịch vụ đơn lẻ mà bệnh viện đã cung cấp theo mức phí ấn định được xác lập bởi cơ quan quản lý việc cung cấp dịch vụ Thanh toán theo phí dịch vụ tuân thủ theo nguyên tắc của thị trường tự do Người mua trả tiền cho mỗi thứ hàng hóa hoặc dịch vụ mà anh ta mua, với giá theo quy luật cung cầu của thị trường tự do [30], [60] Hình thức đơn giản của thanh toán theo phí dịch vụ là bảng giá viện phí, theo đó mỗi dịch vụ được quy định bởi một khung giá Giá cụ thể được quyết định và điều chỉnh theo thời gian, theo tình hình kinh tế xã hội của từng vùng miền, địa phương trong khung giá này

Ưu điểm lớn nhất của thanh toán theo phí dịch vụ là thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ y tế của các cơ sở khám chữa bệnh và xa hơn là thúc đẩy công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế Thanh toán theo phí dịch vụ cùng với phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán được đánh giá là nâng cao năng suất

sử dụng dịch vụ rõ rệt nhất, điều mà các phương thức thanh toán khác như thanh toán theo định suất, thanh toán theo tổng ngân sách, thanh toán theo khoản mục không có

được Thậm chí mức độ tăng năng suất của thanh toán theo phí dịch vụ được nghiên cứu khẳng định là cao nhất [99] Mặt khác, phương thức thanh toán này có thể được các bệnh viện và người bệnh ủng hộ vì cả bệnh viện và người bệnh dễ được thỏa mãn nhu cầu Với thị trường dịch vụ y tế mà phần lớn người thanh toán bằng tiền túi cho dịch vụ mình sử dụng thì thanh toán theo phí dịch vụ có thể được nhiều người cho là hợp lý khi họ trả tiền cho những gì họ đã “mua” Trong khi đó, các cơ sở khám chữa bệnh có xu hướng cung cấp nhiều dịch vụ hơn, sử dụng nhiều dịch vụ đắt tiền, đặc biệt là những dịch vụ mang lại nhiều lợi ích cho cơ sở Do đặc điểm dễ dàng xây dựng

và triển khai mà không cần quá nhiều nguồn lực, các quốc gia trên thế giới trong đó

có Việt Nam đã áp dụng phương thức thanh toán này vào thời kỳ đầu triển khai khám chữa bệnh bảo hiểm y tế [15], [60] Hơn nữa, khả năng tiếp cận và cung ứng các dịch

vụ cũng được cải thiện hơn khi thanh toán theo phí dịch vụ

Những nhược điểm chủ yếu của thanh toán theo phí dịch vụ là tình trạng lạm dụng dịch vụ, leo thang chi phí y tế và chi phí quản lý hành chính dẫn tới mất cân đối thu chi quỹ bảo hiểm y tế [15], [60] Nhiều quốc gia trên thế giới đã từ bỏ thanh toán theo phí dịch vụ vì lý do này Bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng

là phương thức thanh toán này khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận [135] Sự lạm dụng chủ yếu nhằm vào những dịch vụ có mức phí cao hơn so với chi phí hoặc những dịch vụ mà mức phí chưa được xác lập chính thức, nhất là những dịch vụ ứng dụng kỹ thuật cao Việc sử dụng và cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết có thể làm hài lòng những người sử dụng dịch vụ cho rằng dịch vụ đắt hơn và nhiều hơn đồng nghĩa với chất lượng và thái độ phục vụ tốt hơn nhưng thực chất đây chính là tình trạng lãng phí nguồn lực Phương thức này được xem là nguyên nhân cơ bản, hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chi quỹ bảo hiểm

y tế Mặt khác, chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán phí dịch vụ trực tiếp là rất cao Cả hai phía, cung cấp và thanh toán dịch vụ phải giải quyết những thủ tục tài chính phức tạp với những định mức chi tiết không cần thiết của rất nhiều những dịch

vụ đơn lẻ [30]

Thanh toán theo nhóm chẩn đoán là phương thức thanh toán mà cơ sở khám

chữa bệnh được trả một khoản tiền cố định, được thỏa thuận trước, để điều trị một

trường hợp bệnh, được phân loại vào một “nhóm chẩn đoán” (Diagnosis Related Group – DRG) [12], [7], [135] Phương thức thanh toán này dựa trên cơ sở chi phí cả gói để điều trị một trường hợp bệnh hay một nhóm chẩn đoán tương đồng Các chi phí được hạch toán bao gồm tất cả các dịch vụ được cung cấp cho một trường hợp bệnh cụ thể trong suốt thời gian từ khi bệnh nhân được nhập viện tới khi ra viện Mức phí trung bình được xác định cho một gói dịch vụ với các trường hợp bệnh tương đồng về chẩn đoán bệnh, dịch vụ cần sử dụng và chi phí cần thiết Phía bệnh viện được thanh toán một khoản phí xác định trước cho mỗi ca bệnh Nếu chi phí thực tế thấp hơn so với mức phí định trước thì phía bệnh viện được hưởng lợi nhuận Ngược lại, chi phí thực tế cao hơn thì bệnh viện phải bù chi phí [12], [97]

Thanh toán theo nhóm chẩn đoán phụ thuộc rất lớn vào hệ thống phân loại nhóm chẩn đoán Phương thức thanh toán có thể chỉ đơn giản là dựa trên một khung giá định sẵn theo ca bệnh hay một hệ thống phức tạp gồm thông tin chi tiết các biểu giá theo chẩn đoán, các quy trình và bảng kiểm Năng lực kỹ thuật để vận hành phương thức thanh toán cũng như những yêu cầu về thông tin chi phí, dịch vụ và kỹ năng hạch toán chi phí dịch vụ là những điều kiện quan trọng để áp dụng thanh toán theo nhóm chẩn đoán [12], [99], [135]

Ưu điểm của thanh toán theo nhóm chẩn đoán là dựa trên sự tối ưu hóa về hiệu quả và chi phí Trước tiên, phương thức thanh toán này khuyến khích cơ sở y tế cải thiện năng suất và hiệu quả dịch vụ, nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực Thời gian điều trị sẽ giảm, các chỉ định dịch vụ không cần thiết được giảm dần và loại bỏ Thứ hai, với mức thanh toán được xác định trước, phía cơ sở y tế sẽ chủ động hơn và dễ dàng hơn khi lập kế hoạch ngân sách và kế hoạch hoạt động Thứ ba, thanh toán theo nhóm chẩn đoán không làm tăng thêm nguy cơ tài chính cho cơ sở y tế vì cơ sở luôn được thanh toán theo lượng sản phẩm dịch vụ Đây là một ưu điểm lớn nếu so với thanh toán theo định suất Công suất cung ứng dịch vụ khi áp dụng thanh toán theo nhóm chẩn đoán sẽ tăng lên nhưng không tăng nhiều như thanh toán theo phí dịch vụ (tăng do lạm dụng dịch vụ) Thứ tư, việc cập nhật và quản lý tốt cơ sở dữ liệu của thanh toán theo nhóm chẩn đoán có tác động tích cực về chuyên môn y tế Thông tin

về bệnh lý, chẩn đoán và điều trị là cơ sở cho các cải tiến kỹ thuật chuyên môn và

phác đồ điều trị có mức chi phí – hiệu quả cao nhất Những quy trình chuẩn về chuyên môn giúp ích cả cho phía y bác sĩ, cả cho phía người bệnh Thứ năm, phương thức thanh toán này tạo ra sự bình đẳng giữa cơ sở y tế công lập và ngoài công lập thông qua việc xác định trước mức thanh toán với những điều khoản rõ ràng Đây sẽ là yếu

tố khuyến khích sự phát triển của y tế tư nhân, nâng cao tính cạnh tranh trong môi trường y tế Cuối cùng, thanh toán theo nhóm chẩn đoán có khả năng áp dụng tốt cho đối tượng người bệnh không có bảo hiểm y tế hoặc lựa chọn sử dụng dịch vụ theo yêu cầu Đây cũng là một ưu điểm lớn nếu so sánh với thanh toán theo định suất [12], [97], [99], [135]

Thanh toán theo nhóm chẩn đoán cũng có nhiều nhược điểm Như đã phân tích ở trên, đây là phương thức thanh toán có yêu cầu cao về công tác xây dựng, chuẩn

bị về hệ thống Việc phân chia nhóm chẩn đoán như thế nào, bao nhiêu nhóm, cần phải được nghiên cứu kỹ lưỡng, cập nhật thường xuyên và chắc chắn sẽ tốn kém nguồn lực Việc xem xét mức thanh toán khác nhau theo mức độ kỹ thuật chuyên môn của bệnh viện cũng cần được xem xét Mức khác nhau có thể chỉ phù hợp với một số trường hợp đặc biệt hoặc một số nhóm bệnh đặc thù, cần trình độ chuyên môn sâu hơn Ngược lại, một mức thanh toán chung có thể cũng không phù hợp nếu các nhóm trường hợp bệnh cần mức chi phí cao chưa được tính với trọng số đầy đủ, khi

đó các bệnh viện chuyên khoa, tuyến trên có thể lại phải nhận mức thanh toán thấp hơn chi phí thực tế Thứ hai là yêu cầu về năng lực của cơ sở cung ứng dịch vụ trong hạch toán chi phí và quản lý tài chính Điều này cần có thời gian để từng bước xây dựng năng lực cho các bệnh viện Thứ ba, do hướng tới mục tiêu tăng lợi nhuận, nhà cung cấp có thể cắt giảm các dịch vụ để giảm chi phí Người bệnh có thể được cho ra viện sớm, kết quả điều trị không đảm bảo trong khi đó số trường hợp nhập viện tăng lên, tăng số lượt điều trị nội trú Nhược điểm thứ tư là xuất hiện tình trạng “điều chỉnh chẩn đoán” Người bệnh có thể được chuyển sang nhóm chẩn đoán có mức thanh toán cao hơn, hoặc cũng có thể xảy ra trường hợp cơ sở cung ứng dịch vụ từ chối các trường hợp bệnh có chi phí điều trị vượt quá mức thanh toán Thứ năm, việc thực hiện phương thức này đòi hỏi yêu cầu cao hơn về công tác quản lý chi phí và chất

lượng dịch vụ Chi phí giám sát sẽ lớn hơn so với thanh toán theo định suất [12], [97], [99], [135]

1.3 Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất và thực tế áp dụng tại Việt Nam

1.3.1 Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất

Thanh toán theo định suất có nguồn gốc ở California và được triển khai rộng trên toàn nước Mỹ từ những năm 1990 Thanh toán theo định suất là một công cụ hữu hiệu cho các nhà quản lý y tế kiểm soát chi phí cho chăm sóc sức khỏe [83], [103] Theo đó, các tổ chức quản lý quỹ BHYT giao cho các nhà cung cấp dịch vụ một khoản tiền trọn gói cố định cho mỗi BN hàng tháng hoặc hàng năm Nếu nhà cung cấp dịch vụ thực hiện KCB cho BN với chi phí thấp hơn số tiền đã nhận được thì tạo

ra lợi nhuận cho cơ sở đó Còn ngược lại, nếu chi phí bỏ ra lớn hơn so với số tiền đã nhận được thì nhà cung cấp dịch vụ phải chịu thiệt Ý tưởng hình thành phương thức

thanh toán theo định suất là tạo ưu đãi cho CSYT “quyền cung cấp dịch vụ, vào đúng

thời điểm, đúng chỗ, với quyền sử dụng các nguồn lực” [90] Câu chuyện về thanh

toán theo định suất là cuộc tranh luận kéo dài hàng thập kỷ giữa các bên liên quan trong CSSK ở Mỹ để kiểm soát chi phí và chất lượng Tuy nhiên thời điểm ngày nay thì phương thức thanh toán theo định suất trở nên phổ biến và sử dụng ngày càng rộng rãi, một phần là để hạn chế nguy cơ vỡ quỹ BHYT, một phần do cơ sở KCB muốn có quyền tự chủ bằng cách thoát khỏi các công cụ kiểm soát chi phí khác [83]

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về triển khai thí điểm và đánh giá tác động của thanh toán theo định suất Tại Tây Ban Nha, một phần thu nhập tăng thêm của các bác sĩ phụ thuộc vào kết dư quỹ định suất Phần thu nhập này nhiều hay ít được chứng minh rằng phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế tại cơ sở và đặc điểm dân số của địa phương Thanh toán định suất có thành công hay không phụ thuộc chặt chẽ vào trách nhiệm của địa phương, đặc biệt là công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế [135] Hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng thiết kế nghiên cứu trước – sau và có nhóm chứng để đánh giá tác động của phương thức thanh toán Nghiên cứu của Winnie Yip và Karen Eggleston (2004) tại Trung Quốc cho thấy phương thức trả trước như thanh toán theo định suất và thanh toán theo nhóm chẩn

đoán (Diagnosis Related Group – DRG) dẫn đến sự giảm về chi phí do giảm lạm dụng thuốc biệt dược đắt tiền và dịch vụ kỹ thuật cao so với thanh toán theo phí dịch

vụ Nghiên cứu của Winnie Yip và các cộng sự về tác động của khoán quỹ tại Thái Lan (2001) cũng cho thấy so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ thì thanh toán theo định suất có thể là công cụ hữu hiệu để giảm sự gia tăng chi phí mà không ảnh hưởng đến chất lượng KCB Tuy nhiên, sự thành công của phương thức khoán quỹ phụ thuộc vào nhiều yếu tố ví dụ như nguyên tắc/ cơ chế khoán quỹ, khả năng quản lý và công tác kiểm tra, giám sát [137], [138]

Trong thanh toán theo định suất, không có mối liên hệ trực tiếp giữa mức khoán cho cơ sở khám chữa bệnh và chi phí khám chữa bệnh của từng cá nhân Nói cách khác, cơ sở khám chữa bệnh sẽ không được thanh toán theo số lượng dịch vụ đã cung cấp cho từng cá nhân Mục đích chính của thanh toán theo định suất là tạo động

cơ cho các nhà cung cấp dịch vụ kiểm soát chi phí và thực hiện việc khám chữa bệnh

có tính đến hiệu quả chi phí Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy thanh toán theo định suất làm giảm 40% số bệnh nhân nội trú so với thanh toán theo phí dịch vụ và thời gian điều trị trung bình cũng giảm từ 5,85 ngày xuống còn 3,97 ngày sau 8 năm Thanh toán theo định suất cũng cho phép cơ quan quản lý dễ dàng dự báo tổng chi phí cần thiết cũng như kiểm soát hành vi của cơ sở khám chữa bệnh có hiệu quả hơn Phương thức thanh toán này có thể áp dụng được cả ở các nước có nền y tế cạnh tranh và nền

y tế phi cạnh tranh Trong các hệ thống phi cạnh tranh thì thanh toán theo định suất đòi hỏi các nhà quản lý phải chú trọng đến việc tính toán mức khoán cho phù hợp, có tính đến các yếu tố dịch tễ học và dân số học Đối với hệ thống y tế có cạnh tranh thì việc tạo môi trường cho người tham gia bảo hiểm y tế tự do lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh là một trong những yếu tố rất quan trọng nhằm đảm bảo mặt bằng về chất lượng khám chữa bệnh Thí dụ tại Mỹ, thanh toán theo định suất khi được triển khai

đã làm cho Trung tâm y tế Kaiser, bang California trở thành trung tâm khám chữa bệnh chất lượng cao và chi phí hợp lý nhất Phương thức thanh toán đã tạo động cơ cho các nhà cung cấp dịch vụ tối thiểu hóa chi phí để tối đa hóa sự chênh lệch giữa mức nhận khoán và mức chi phí Các bệnh viện phải nghĩ đến việc hợp lý hóa việc

sử dụng công nghệ cao, sử dụng các quy trình công nghệ và thủ thuật thay thế với chi

phí thấp hơn Cơ sở khám chữa bệnh còn có thể quan tâm hơn đến công tác giáo dục sức khỏe, lập phòng khám, tư vấn và chăm sóc sức khỏe ban đầu do chính họ quản

lý Trung tâm Kaiser nói trên có 80% phụ nữ tham gia bảo hiểm y tế được tham gia chương trình phát hiện sớm ung thư vú, trong khi tỷ lệ chung của cả nước Mỹ là 25% [86], [111]

Một bài học khác từ khoán quỹ theo định suất tại Mỹ cho thấy: i) Không giao khoán quỹ định suất cho 01 thầy thuốc tư nhân, mà phải giao cho cơ sở y tế có nhiều thầy thuốc để tạo động cơ cùng chịu rủi ro nếu không cùng kiểm soát tốt chi phí; ii) Không nên tạo rủi ro quá lớn cho cơ sở KCB bởi dễ làm méo mó đến các quyết định, chỉ định của thầy thuốc; iii) Không giao khoán đối với các bệnh hoặc các thủ thuật

mà việc bố trí lại khoa phòng hoặc sự tác động của thầy thuốc không tạo ra sự thay đổi về mặt tiết kiệm chi phí hoặc vượt quá năng lực thầy thuốc tại chỗ [86], [111]

Tổng kết kinh nghiệm về thanh toán định suất tại Mỹ cho thấy có ba nhóm biến chính tác động đến định suất phí Thứ nhất là các yếu tố dân số - xã hội như tuổi, giới tính, nơi ở, thu nhập, trình độ văn hoá, độ lớn của số người trong một hộ gia đình

và tình trạng việc làm ảnh hưởng khoảng 20% đến sự biến thiên của quỹ Thứ hai là

số liệu lịch sử về chi phí KCB, thường quyết định 60% mức quỹ định suất Thứ ba là các bệnh mãn tính gây ra sự khác biệt khoảng 15% [77]

Năm 2008, khi Bồ Đào Nha đứng trước những khó khăn to lớn về kinh tế, quỹ bảo hiểm y tế bị thâm hụt nghiêm trọng Nước này đã tiến hành thí điểm thay đổi phương thức thanh toán từ phí dịch vụ sang thanh toán theo định suất Thí điểm được thực hiện trên 34 cơ sở y tế, nơi đang điều trị khoảng 4000 bệnh nhân Việc kiểm soát chi phí và chất lượng được thực hiện chặt chẽ Số liệu về chi phí được tổng hợp và báo cáo từng tháng Việc điều chỉnh phương thức thanh toán cho thấy tác động làm giảm chi phí rất rõ Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy mức giảm chi phí chỉ ở các khoản xét nghiệm và thuốc, còn các chi phí khác ít thay đổi Chi phí xét nghiệm giảm nhiều còn chi phí thuốc giảm nhẹ Tỷ trọng chi phí cho xét nghiệm giảm từ 49,6% xuống 30,3% trong năm 2011 Chi phí thuốc giảm gần 30% từ tháng 4 năm 2008 tới tháng

10 năm 2010 nhưng chi phí cho thủ thuật, máu và vật tư y tế tiêu hao hầu như không giảm Việc giảm chi phí xét nghiệm được đánh giá là do cắt giảm những chỉ định dịch

vụ không cần thiết Chi phí thuốc giảm nhưng kết quả điều trị và tỷ lệ hài lòng của người bệnh không bị ảnh hưởng [121]

Không phải quốc gia nào cũng thành công khi áp dụng thanh toán theo định suất Burkina Faso, một quốc gia ở Tây Phi thực hiện thanh toán theo định suất từ năm 2004 với mục đích kiểm soát chi phí và tạo ra sự công bằng trong khám chữa bệnh cho người dân Tuy nhiên sau hơn một năm, tình trạng bội chi quỹ đã xảy ra và ngày càng trở nên nghiêm trọng Mức bội chi quỹ lên tới gần 20.000 đô la vào năm

2010 Một trong những nguyên nhân chính của tình trạng này là do Burkina Faso không kiểm soát được giá thuốc Do điều kiện kinh tế kém phát triển, hầu hết thuốc điều trị của nước này đều là nhập khẩu Giá thuốc tăng cao trong khi suất phí thấp dẫn đến quỹ bảo hiểm y tế bị thâm hụt Bên cạnh đó, công tác quản lý kém, y bác sĩ thiếu động lực làm việc dẫn đến chất lượng dịch vụ không được kiểm soát [123]

Gần đây phương thức thanh toán theo định suất cũng được thí điểm ở Ghana năm 2010, tại khu vực Ashanti Khu vực này nằm ở vị trí trung tâm với cơ sở hạ tầng

đa dạng Sau khi có kết quả đánh giá việc triển khai đề án vào cuối năm 2013, phương thức này được triển khai rộng rãi các khu vực khác của Ghana [76] Kết quả nghiên cứu mô tả kiến thức, thái độ người cung cấp DVYT và bệnh nhân về phương thức thanh toán theo định suất khu vực Ashanti của Ghana cho thấy 97,9% người bệnh được phỏng vấn đã nghe nói về định suất Khoảng 61,2% người bệnh cho rằng vai trò của PTTT định suất là không quan trọng với họ Khoảng 94% cán bộ y tế cũng tin rằng người bệnh không thích hệ thống thanh toán theo định suất Kết quả bước đầu của nghiên cứu này đưa ra khuyến nghị cần tăng cường sự hiểu biết về phương thức thanh toán theo định suất chính là chìa khoá để đảm bảo việc áp dụng và triển khai thành công phương thức này [76]

Phần lớn các quốc gia lựa chọn phương án kết hợp phương thức thanh toán theo định suất với các PTTT khác như phí dịch vụ và thanh toán theo nhóm chẩn đoán

để khắc phục những điểm yếu của từng loại phương thức [62] Các nước áp dụng thanh toán theo định suất kết hợp với phí dịch vụ có thể kể đến là: Séc, Đan Mạch, Phần Lan, Ý, New Zealand, Na Uy, Bồ Đào Nha, Slovakia, Vương quốc Anh, Ấn Độ Các nước áp dụng cùng với khoán ngân sách và nhóm chẩn đoán như: Úc, Séc, Đan

Mạch, Đức, Na Uy, Hungary, Hà Lan, Ba Lan, Bồ Đào Nha Một số nước Châu Á đã

áp dụng định suất cho các dịch vụ ngoại trú và cả nội trú như: Thái Lan, Philippines, Mông Cổ, Lào [93]

Thái Lan là một trong những quốc gia áp dụng thành công phương thức thanh

toán theo định suất [93] Ban đầu, “Chương trình chăm sóc sức khỏe toàn dân” áp

dụng định suất cho cả nội trú và ngoại trú, nhưng đã bắt đầu áp dụng thanh toán theo nhóm chẩn đoán cho BN nội trú từ năm 2008 Cả hai phương thức thanh toán này đã được chứng minh hiệu quả trong kiểm soát chi phí, cho phép dần dần mở rộng gói dịch vụ được bao phủ [126] Theo bài học của Thái Lan, cơ sở nhận định suất phải đảm bảo cung ứng dịch vụ toàn diện cho người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký tại

đó, có như vậy thì việc lạm dụng chuyển tuyến để tiết kiệm chi phí mới được giải quyết Suất phí được quy định không bao gồm các bệnh quá nặng chi phí cao như mổ tim hở, chạy thận nhân tạo, cấy ghép tạng và tuỷ sống (các dịch vụ này được trả theo phí dịch vụ) Đơn vị ký hợp đồng chính, sẽ ký hợp đồng phụ với tuyến trên hoặc tuyến dưới nhằm đảm bảo thuận tiện cho người có thẻ đi khám chữa bệnh cũng như đảm bảo công tác khám chữa bệnh cho các bệnh nhân cần điều trị tại tuyến cao hơn

Đã có sự gia tăng cạnh tranh giữa khu vực tư nhân và công lập đối với các dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn thông qua việc áp dụng các quy chế đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh Nội bộ cơ sở khám chữa bệnh đã có sự chuyển biến rõ rệt trong việc bố trí thay đổi nhân lực cũng như vị trí khoa phòng làm việc nhằm đảm bảo hiệu quả chi phí [137], [138]

Thái Lan tính toán suất phí được dựa trên số lần sử dụng dịch vụ bình quân đầu người một năm và chi phí bình quân một đợt điều trị nội và ngoại trú Để đảm bảo dịch vụ được cung cấp với chất lượng tốt cần có quy trình giám sát tốt, phù hợp đồng thời phải xây dựng một hạ tầng cơ sở dữ liệu tốt để phục vụ công tác phân tích, đánh giá Suất phí được điều chỉnh hằng năm dựa trên số liệu về những sự thay đổi trong tần suất sử dụng DVYT và dự báo những thay đổi trong chi phí Các BV không nhận trợ cấp trực tiếp từ ngân sách Nhà nước để cung cấp DVYT và thu nhập chủ yếu là từ các quỹ BHYT Theo quy định áp dụng định suất, các BV phải chi dưới tổng số kinh phí được cung cấp theo định suất và không có khoản bổ sung nếu bội

chi [137], [138] Các yếu tố này khuyến khích cung cấp dịch vụ hiệu quả hơn, nhưng cũng có thể dẫn đến BN nặng bị chuyển sang cơ sở y tế khác hoặc cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chất lượng kém hơn để tiết kiệm kinh phí

Các nhà nghiên cứu Thái Lan đã thấy có bằng chứng là một số BV có nguy cơ phải điều trị BN nặng hơn, với chi phí cao hơn Vì vậy, khi thiết kế phương thức khoán quỹ định suất, có những khoản bổ sung ngoài định suất với một số bệnh cụ thể,

ví dụ: mổ tim hở, mổ thần kinh, hóa trị đối với ung thư, v.v Tai nạn có thể xảy ra ở gần BV không phải là cơ sở mà nạn nhân đã đăng ký BHYT Vì vậy, Thái Lan đã xây dựng quy định các trường hợp tai nạn sẽ được thanh toán theo phương thức phí dịch

vụ nếu điều trị tại BV không phải nơi đăng ký ban đầu [137], [138] Thái Lan cũng yêu cầu các BV phải thành lập đơn vị CSSK ban đầu BV cũng phải học cách quản

lý thuốc hiệu quả hơn, giảm sử dụng thuốc biệt dược mà sử dụng thuốc gốc

Khi xảy ra tình trạng bội chi ở một số đơn vị nhận định suất ở Thái Lan, hai nguyên nhân chính đã được chỉ ra Thứ nhất là tần suất sử dụng dịch vụ của người dân đăng ký ban đầu tại một số cơ sở cao hơn Thứ hai là chi phí lao động ở vùng thuận lợi cao hơn vì người dân có mức sống cao hơn Giải pháp khắc phục nguyên nhân thứ nhất là bổ sung kinh phí cho các đơn vị dựa trên chỉ số số lần sử dụng dịch vụ/ đầu thẻ Nguyên nhân thứ hai khó khắc phục hơn do sự khác biệt kinh tế xã hội giữa các vùng miền Những hệ số điều chỉnh cần thiết đang được nghiên cứu xác định [137], [138]

1.3.2 Thực tế áp dụng thanh toán theo định suất tại Việt Nam

1.3.2.1 Thí điểm thanh toán theo định suất

Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất đã được thí điểm thực hiện ở nước ta từ năm 2001 tại BV Đa khoa huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc

và được triển khai thí điểm trên nhiều BV từ năm 2005 đến 2008 [62] Luật BHYT được Quốc hội thông qua năm 2008 và chính thức có hiệu lực từ 01/07/2009 đã nêu

rõ thanh toán theo định suất là một trong ba phương thức thanh toán được áp dụng để thanh toán chi phí KCB BHYT [43] Nghị định 62/2009/NĐ – CP hướng dẫn thực hiện luật BHYT đã khẳng định các cơ sở KCB BHYT ban đầu sẽ áp dụng phương thức thanh toán theo định suất [32] Sau đó Thông tư số 09/2009/TTLT – BYT – BTC

hướng dẫn thực hiện BHYT ngoài việc hướng dẫn chi tiết việc thực hiện khoán quỹ theo định suất còn xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất [6] Theo đó, đến năm 2011 có ít nhất 30% cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu thực hiện phương thức này, đến năm 2013 tỉ lệ này tăng lên 60% và kì vọng đến năm 2015 đạt 100% Phương thức thanh toán theo định suất được triển khai rộng rãi tại các địa phương theo lộ trình quy định Từ quý I/2011, trừ thành phố Hồ Chí Minh còn lại tất cả các địa phương đã triển khai thực hiện thanh toán theo định suất [2]

Bảng 1.1 Cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo định suất năm 2011 [2]

Loại cơ sở KCB Số lượng

Tỷ lệ trong số các

cơ sở KCB cùng loại

Tỷ lệ trong số các cơ sở KCB theo định suất

BV tuyến trung ương 7 13,0% 0,5%

có sự cân nhắc trong việc chỉ định điều trị để giảm các chi phí không cần thiết mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trị Tuy nhiên thực tiễn quá trình triển khai thực hiện thanh toán theo định suất trên các CSYT cũng bộc lộ những khó khăn cần phải nghiên cứu và điều chỉnh kịp thời Thiết kế định suất tại Việt Nam hiện nay không bao gồm chăm sóc sức khỏe ban đầu, quỹ định suất bao gồm cả chi phí đa tuyến và điều này sẽ làm nảy sinh nhiều hệ quả bất cập Cụ thể là áp dụng một mức giá chi phí

dịch vụ cố định cho một dịch vụ cung cấp luôn thay đổi, tình trạng BN vượt tuyến khó kiểm soát ở nước ta đã dẫn tới khả năng thừa quỹ hay vỡ quỹ định suất tại các tuyến Bên cạnh đó, những vấn đề liên quan đến phạm vi áp dụng, cách xác định phạm vi thanh toán, cách tính quỹ định suất, việc xác định hệ số điều chỉnh cũng là những vấn đề cần nghiên cứu giải quyết [105]

1.3.2.2 Quy định hiện nay về thanh toán theo định suất

Theo Thông tư 09/2009/TTLT – BYT – BTC [6], quỹ thanh toán cho BV theo định suất là tổng quỹ định suất của sáu nhóm đối tượng: Nhóm làm công ăn lương; Nhóm đối tượng chính sách; Nhóm người nghèo; Nhóm trẻ em dưới 6 tuổi; Nhóm học sinh; Nhóm tự nguyện nhân dân Quỹ này không vượt quá tổng quỹ KCB (90% tổng thu)

Suất phí cơ bản được tính riêng rẽ theo 6 nhóm đối tượng và dựa trên chi phí KCB được thanh toán năm trước của từng tỉnh

Công thức tính quỹ định suất cho các cơ sở KCB như sau:

F = ∑ Mi × Ni × k Trong đó:

F là quỹ định suất của cơ sở KCB

Mi là suất phí trung bình của nhóm đối tượng i được tính bằng cách chia tổng chi phí KCB của nhóm đối tượng i năm trước trên địa bàn tỉnh cho tổng số thẻ BHYT của nhóm i trong năm trước Tổng chi phí này bao gồm cả chi phí chuyển tuyến và chi phí thanh toán trực tiếp của nhóm đối tượng đăng ký tại cơ sở KCB đó nhưng lại

tự chọn điều trị tại nơi khác (gọi tắt là chi phí đa tuyến)

Ni là tổng số thẻ BHYT của nhóm đối tượng i đăng ký năm nay

k là hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí KCB và yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước (k tạm tính là 1,1)

Sử dụng quỹ định suất: Quỹ định suất được sử dụng để thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại cơ sở đó, kể cả chi phí KCB tại trạm y tế xã, tại các CSYT khác và thanh toán trực tiếp theo quy định

Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm

y tế [7] xác định quỹ định suất: Quỹ định suất giao cho cơ sở y tế hằng năm bằng suất phí nhân với tổng số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu trong năm và được điều chỉnh theo hệ số k

Trong đó, suất phí được xác định theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, bằng tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo tuyến chuyên môn kỹ thuật năm trước chia cho tổng số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật năm trước

Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo tuyến chuyên môn kỹ thuật năm trước là chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT do tổ chức Bảo hiểm xã hội địa phương phát hành, đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các cơ

sở y tế thuộc tuyến đó, bao gồm: chi phí tại các cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật trong và ngoài tỉnh, chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế khác ngoài nơi người bệnh đăng ký ban đầu

Hệ số k là hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám bệnh, chữa bệnh và các yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước Hệ số k áp dụng năm 2015

là 1,10; từ năm 2016 điều chỉnh theo chỉ số giá nhóm thuốc và dịch vụ y tế của năm trước liền kề do Tổng cục Thống kê công bố Chi phí vận chuyển, chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, can thiệp tim mạch, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và phần chi phí cùng thanh toán của người bệnh không tính vào tổng quỹ định suất

Trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở y tế được hạch toán phần kết dư được để lại vào nguồn thu của đơn vị sự nghiệp Số kết dư được để lại tối đa không quá 20% quỹ định suất, phần còn lại chuyển vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh chung của tỉnh để quản lý, sử dụng

Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt:

- Do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất khám bệnh, chữa bệnh, áp dụng kỹ thuật mới có chi phí lớn thì tổ chức Bảo hiểm xã hội xem xét và thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ

- Do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh không đủ để bổ sung thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết

1.3.2.3 Một số nghiên cứu đánh giá về thực hiện thanh toán theo định suất

Phương thức thanh toán theo định suất đã có tác động mạnh mẽ đến kiểm soát gia tăng chi phí KCB BHYT Tuy nhiên thực tế tình trạng bội chi vẫn còn phổ biến ở nhiều bệnh viện tuyến huyện Có thể lấy trường hợp BV Đa khoa huyện Hà Trung, tỉnh Thanh Hóa làm ví dụ Năm 2009, quỹ định suất bội chi trên 2 tỷ đồng (chiếm 36,1% quỹ khoán) Nguyên nhân dẫn đến tình trạng mất cân đối quỹ tại BV Hà Trung

có thể do một số yếu tố trong khi tính suất phí như dữ liệu chi phí chưa bóc tách được chi phí các bệnh nặng, chi phí lớn như các bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo; chưa tính suất phí theo nhóm đối tượng BHYT; số thẻ đăng ký ban đầu tại BV Hà Trung không được ổn định Ngoài ra việc bội chi quỹ định suất tại BV này có thể do quy định về thanh toán theo định suất chưa thực sự buộc BV quan tâm đến hiệu quả chi

phí và còn có quan điểm nếu vượt quỹ vẫn sẽ được thanh toán vì vậy BV chưa thực

sự tính toán để có được chi phí hiệu quả

Bên cạnh đó việc không kiểm soát được chi phí đa tuyến cũng là một lý do chính dẫn đến tình trạng bội chi quỹ Mặc dù ưu điểm của phương án thanh toán theo định suất là tỷ lệ chuyển tuyến giảm do BV chủ động mở rộng phạm vi chuyên môn, tăng cường KCB tại chỗ, hạn chế chuyển viện lên tuyến trên những trường hợp không thực sự cần thiết, đồng thời các cơ sở KCB áp dụng thanh toán theo định suất đều tăng cường kiểm soát chặt chẽ khâu chuyển tuyến vì nếu chuyển tuyến càng nhiều thì chi phí càng lớn Tuy nhiên thực tế thì các cơ sở tuyến huyện khi nhận KCB theo định suất vẫn phụ thuộc rất nhiều vào các cơ sở KCB tuyến trên Chi phí chuyển tuyến của

BN chuyển lên tuyến tỉnh hoặc trung ương lại thường lớn vì các cơ sở tuyến này áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ Cụ thể như năm 2010 tại BV Đa khoa huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương, chi phí chuyển tuyến chiếm đến 62,8% chi phí KCB, còn tại BV huyện Tứ Kỳ là 56% [49] Năm 2011 tại trung tâm y tế Vạn Ninh tỉnh Khánh Hoà, tỉ lệ chuyển tuyến nội trú giảm từ 10,6% xuống 9,6% và ngoại trú giảm

từ 3,5% xuống 2,8% nhưng chi phí đa tuyến bao gồm cả nội trú và ngoại trú tăng gấp đôi, khi thanh toán theo định suất là 227 triệu đồng so với 103 triệu đồng khi thanh toán theo phí dịch vụ [47] Với tình trạng mất cân đối quỹ do những nguyên nhân nói trên thì một trong những mục tiêu quan trọng khi thực hiện phương thức thanh toán theo định suất là mang lại an toàn quỹ vẫn chưa được đảm bảo

- Đánh giá tác động đến chi phí KCB BHYT

Kinh nghiệm thực hiện PTTT theo định suất của các nước khác trên thế giới

đã cho thấy PTTT theo định suất đã khuyến khích cơ sở KCB tiết kiệm chi phí, tăng cường hiệu quả cung cấp dịch vụ y tế Đây cũng chính là mục tiêu mà chúng ta muốn hướng tới khi áp dụng phương thức này Các nghiên cứu về tác động của PTTT theo định suất đến chi phí KCB cho thấy vẫn có sự gia tăng chi phí một đợt KCB nội trú

và chi phí trung bình đầu thẻ khi áp dụng thanh toán theo định suất so với khi thanh

toán theo dịch vụ Kết quả nghiên cứu “Mô tả thực trạng khám chữa bệnh BHYT khi

thực hiện thanh toán theo định suất tại BV tuyến huyện tỉnh Hải Dương”chỉ ra rằng