Lupus ban đỏ hệ thống - Lupus BĐHT (Systemic lupus erythematosus) là bệnh tự miễn có tính chất hệ thống ảnh hưởng đến nhiều tổ chức trong đó có thận. Sinh thiết thận trong viêm thận lupus có giá trị rất lớn giúp đánh giá mức độ tổn thương thận nhằm điều trị hiệu quả và tiên lượng bệnh. Hàng năm tại Bệnh viện Nhi TW có trên 30-40 trường hợp viêm thận lupus được sinh thiết thận giúp chẩn đoán và phân loại điều trị.
Trang 1NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG TRÊN MẪU SINH THIẾT THẬN Ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Phó Hồng Điệp*, Hoàng Ngọc Thạch*, Nguyễn Thị Quỳnh Giang*, Phan Thị Huyền*, Vũ Thu Phương*,
Mai Thị Oanh*
TÓM TẮT
Lupus ban đỏ hệ thống- Lupus BĐHT (Systemic lupus erythematosus) là bệnh tự miễn có tính chất hệ thống ảnh hưởng đến nhiều tổ chức trong đó có thận Sinh thiết thận trong viêm thận lupus có giá trị rất lớn giúp đánh giá mức độ tổn thương thận nhằm điều trị hiệu quả và tiên lượng bệnh Hàng năm tại Bệnh viện Nhi TW có trên 30-40 trường hợp viêm thận lupus được sinh thiết thận giúp chẩn đoán và phân loại điều trị
Mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trong viêm thận lupus ở trẻ em Đối tượng: 123 trẻ ≤ 18 tuổi được sinh thiết thận và chẩn đoán viêm thận lupus tại Bệnh viện Nhi TW
(2011-2015)
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Kết quả: Tuổi trung bình 12,4±2,9 tuổi, hay gặp ≥ 10 tuổi (88,6%) Nữ chiếm hầu hết (87%) Tỷ lệ các
nhóm theo phân loại ISN/RPS 2004: class I (4,1%), class II (22%), class III (32,5%), class IV (34,1%) (trong đó IV-G chiếm 73,8%) và class V (7,3%) Không gặp trường hợp class VI Các tổn thương thận rất đa dạng, hay gặp
là viêm mô kẽ (71,5%), lắng đọng miễn dịch (MD) dưới nội mô (54,5%) Nhuộm miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) với IgA, IgG, IgM, C1q, C3c cho hình ảnh (+) ở hầu hết trường hợp
Kết luận: Đánh giá tổn thương mô bệnh học và MDHQ trên sinh thiết thận là phương pháp rất có ý nghĩa
trong chẩn đoán viêm thận lupus
Từ khóa: Lupus, sinh thiết thận, miễn dịch huỳnh quang
ABSTRACT
HISTOPATHOLOGY AND IMMUNOFLUORESCENCE OF RENAL BIOPSY IN LUPUS NEPHRITIS
AT NATIONAL HOSPITAL OF PEDIATRICS
Pho Hong Diep, Hoang Ngoc Thach, Nguyen Thi Quynh Giang, Phan Thi Huyen, Vu Thu Phuong,
Mai Thi Oanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 5 - 2015: 228 - 234
Systermic lupus erythematosus (SLE) is a systemic autoimmune disease that affects multiple organs, including kidney The renal biopsy provides the most accurate means of predicting prognosis and guiding therapy
in patients with lupus nephritis There were about 30-40 cases per year that done renal biopsy for diagnosis and classification lupus nephritis
Aims: To evaluate some histopathological and immunofluorescence features of lupus nephritis in children Subjects: 123 patients ≤ 18 years old who had renal biopsy and diagnosed lupus nephritis at National
Hospital of Pediatrics (2011-2015)
Methods: Descriptive cross-sectional study
Results: The mean age was 12,4±2,9 years, ≥ 10 years (88,6%) Most of patients were female (87%)
* Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhi TW
Tác giả liên lạc: ThS Phó Hồng Điệp ĐT: 0904791482 Email: hd2121182@yahoo.com
Trang 2According to ISN/RPS 2004 classification: class I (4,1%), class II (22%), class III (32,5%), class IV (34,1%) (class IV-G: 73,8%) and class V (7,3%) No patient had class VI The renal lesions were variable, such as interstitial inflammation (71,5%), subendothelial hyaline deposits (54,5%) Immunofluorescence staining with IgA, IgG, IgM, C1q, C3c presented in most specimens
Conclusion: The histopathological and immunofluorescence features of renal biopsy are very useful for
diagnosis and classification of lupus nephritis
Key words: Lupus, renal biopsy, immunofluorescence
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống- Lupus BĐHT
(Systemic lupus erythematosus)- là bệnh tự miễn
có tính chất hệ thống ảnh hưởng đến nhiều tổ
chức gồm da, khớp, các màng, phổi, hệ thần kinh
TW và đặc biệt là dễ gây tổn thương thận Tỷ lệ
mắc bệnh dao động từ 4 đến 250 ca bệnh/
100,000 dân và đa số gặp ở nữ Biểu hiện lâm
sàng của viêm thận lupus (lupus nephritis)
chiếm hơn 50% và thường xuất hiện chỉ trong
vài năm đầu sau khi phát hiện bệnh(1) Sinh thiết
thận trong chẩn đoán viêm thận lupus có giá trị
rất lớn giúp đánh giá mức độ tổn thương thận
nhằm điều trị hiệu quả và tiên lượng bệnh Bên
cạnh đó, những đặc trưng về mô bệnh học và
miễn dịch thấy trên mẫu sinh thiết thận còn giúp
chẩn đoán Lupus BĐHT ở một số trường hợp
nghi ngờ
Từ năm 2009 đến nay, việc đánh giá mô
bệnh học bệnh lý thận dựa vào sinh thiết và ứng
dụng nhuộm miễn dịch huỳnh quang đã được
thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh (GPB)- Bệnh
viện Nhi TW Có tới 30-40 trường hợp viêm thận
lupus ở trẻ em hàng năm được chẩn đoán và
phân loại dựa vào đánh giá tổn thương trên mẫu
sinh thiết thận, chiếm khoảng 2/3 các trường hợp
bệnh lý thận được sinh thiết Với mong muốn
cung cấp kiến thức giúp đánh giá tổn thương
thận trong Lupus BĐHT, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu (NC) này với mục tiêu: Nhận xét một
số đặc điểm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh
quang trong viêm thận lupus ở trẻ em
TỔNG QUAN
Viêm thận lupus là bệnh lý thận thứ phát sau
bệnh Lupus ban đỏ hệ thống gây bởi những lắng
đọng phức hợp miễn dịch Các lắng đọng MD có thể xuất hiện ở bất kỳ hoặc toàn bộ các thành phần của mô thận bao gồm cầu thận, ống thận,
mô kẽ, mạch máu và gây ra các tổn thương khá
đa dạng(3,7)
Có 2 hệ thống phân loại viêm thận lupus trong đó đã từng được sử dụng rộng rãi nhất trước đây là phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới WHO năm 1974 và phân loại sửa đổi vào năm
1982 và 1995 Tuy nhiên, các phân loại này chủ yếu đánh giá tổn thương trên hiển vi quang học (HVQH) và chưa có mối liên quan với hình ảnh lắng đọng miễn dịch trên miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) hay hiển vi điện tử (HVĐT) Phân loại của Hội Thận học Quốc tế/ Hội GPB Thận (ISN/RPS) ra đời năm 2004 đã thay thế các phân loại trước đó và đang được áp dụng phổ biến (Bảng 1) Phân loại này cơ bản vẫn dựa trên đánh giá những biến đổi của cầu thận giống phân loại WHO và chia thành 6 class (lớp) chính Theo đó phân loại yêu cầu đánh giá chi tiết các biến đổi của cầu thận trên HVQH, tiếp theo trên MDHQ và HVĐT
Bảng 1: Phân loại viêm thận lupus theo ISN/RPS
2004 (Weening JJ 2004) (9)
PHÂN LOẠI VIÊM THẬN LUPUS THEO ISN/RPS 2004
Class
I
Viêm thận lupus gian mạch tối thiểu (Minimal Mesangial Lupus Nephritis)
Cầu thận bình thường trên HVQH nhưng có lắng đọng MD trên MDHQ
Class
II
Viêm thận lupus tăng sinh gian mạch (Mesangial Proliferative Lupus Nephritis)
Tăng sinh tế bào gian mạch đơn thuần bất kể mức
độ và/ hoặc mở rộng vùng gian mạch (HVQH), kết hợp lắng đọng MD gian mạch Lắng đọng dưới nội
mô hoặc dưới biểu mô hiếm khi thấy trên MDHQ hay HVĐT nhưng không thấy trên HVQH
Trang 3PHÂN LOẠI VIÊM THẬN LUPUS THEO ISN/RPS 2004
Class
III
Viêm thận lupus ổ (Focal Lupus Nephritis)
Viêm cầu thận tăng sinh nội mạch hay ngoại mạch,
một phần hay toàn phần, ổ hoạt động hay không
hoạt động liên quan <50% các cầu thận, điển hình
với lắng đọng MD dưới nội mô ổ, có hay không có
biến đổi gian mạch
III (A) Tổn thương hoạt động (Viêm thận lupus tăng
sinh ổ)
III (A/C) Tổn thương hoạt động và mạn tính (Viêm
thận lupus xơ hóa tăng sinh ổ)
III (C) Tổn thương không hoạt động mạn tính với sẹo
xơ (Viêm thận lupus xơ hóa ổ)
*Chỉ ra phần các cầu thận có các tổn thương hoạt
động và xơ hóa
*Chỉ ra phần các cầu thận có hoại tử dạng xơ, liềm tế bào
*Chỉ ra và phân độ (nhẹ, vừa, nặng) teo ống thận,
viêm kẽ và xơ, xơ động mạch hay bệnh lý mạch
khác
Class
IV
Viêm thận lupus lan tỏa (Diffuse Lupus Nephritis)
Viêm cầu thận tăng sinh nội mạch và/ hoặc ngoại
mạch, một phần hay toàn phần, lan tỏa hoạt động
hay không hoạt động liên quan ≥50% tất cả các
cầu thận, điển hình với lắng đọng MD dưới nội mô
lan tỏa, có hay không có biến đổi gian mạch
Có 2 loại: IV-S (một phần lan tỏa) khi ≥50% các cầu
thận liên quan có tổn thương một phần; IV-G (toàn
phần lan tỏa) khi ≥50% các cầu thận liên quan có
tổn thương toàn phần Class này bao gồm cả
những trường hợp với lắng đọng wire-loop lan tỏa,
nhưng không có hoặc rất ít tăng sinh cầu thận
IV-S (A) hoặc IV-G (A) Tổn thương hoạt động (Viêm
thận lupus tăng sinh một phần hay toàn phần lan
tỏa)
IV-S (A/C) hoặc IV-G (A/C) Tổn thương hoạt động
và mạn tính (Viêm thận lupus tăng sinh một phần
hay toàn phần lan tỏa và xơ hóa)
IV-S (C) hoặc IV-G (C) Tổn thương không hoạt động
mạn tính với sẹo xơ (Viêm thận lupus xơ hóa một
phần hay toàn phần lan tỏa)
*Chỉ ra phần các cầu thận có các tổn thương hoạt
động và xơ hóa
*Chỉ ra phần các cầu thận có hoại tử dạng xơ, liềm
tế bào
*Chỉ ra và phân độ (nhẹ, vừa, nặng) teo ống thận,
viêm kẽ và xơ, xơ động mạch hay bệnh lý mạch
khác
Class
V
Viêm thận lupus màng (Membranous Lupus
Nephritis)
Lắng đọng MD dưới biểu mô một phần hay toàn
phần hoặc các dị tật về hình thái của chúng trên
HVQH và trên MDHQ hay HVĐT, có hay không có
biến đổi gian mạch
*Có thể kết hợp với class III hoặc IV, trong trường
hợp đó cả hai sẽ được chẩn đoán
*Có thể cho thấy xơ tiến triển mạnh
PHÂN LOẠI VIÊM THẬN LUPUS THEO ISN/RPS 2004
Class
VI
Viêm thận lupus xơ hóa tiến triển mạnh (Advanced Sclerosing Lupus Nephritis)
≥90% các cầu thận xơ hóa toàn phần mà không thấy hoạt động nội sinh
Ghi chú: HVQH: hiển vi quang học, MDHQ: miễn dịch huỳnh quang, HVĐT: hiển vi điện tử; A-Active (hoạt động) C-Chronic (mạn tính); S-segmental (tổn thương
<1/2 cuộn mạch cầu thận) G-global (tổn thương ≥1/2 cuộn mạch cầu thận)
Bảng 2: Bảng tính điểm các chỉ số hoạt động (A) và
mạn tính (C) (Austin HA 1984) (1)
CÁC CHỈ SỐ HOẠT ĐỘNG VÀ MẠN TÍNH Chỉ số hoạt động (0-24)
Tăng sinh nội mạch (0-3+) BCĐN xâm nhập (0-3+) Lắng đọng hyaline dưới nội
Hoại tử dạng xơ/nhân tan
(0-3+) x 2 Liềm tế bào (0-3+) x 2 Viêm mô kẽ (0-3+)
Chỉ số mạn tính (0-12)
Xơ cầu thận (0-3+) Liềm xơ (0-3+) Teo ống thận (0-3+)
Xơ mô kẽ (0-3+)
Biến đổi cầu thận hay gặp là tăng sinh tế bào cầu thận, cần xác định thuộc gian mạch, nội mô mạch hay ngoại mạch; tăng sinh ổ hay lan tỏa Chú ý đến sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân (BCĐN) xâm nhập, hoại tử và dầy màng đáy cầu thận Ngoài ra còn có một số đặc trưng khác như hình ảnh lắng đọng kiểu “wire loop” (vòng dây) trong lắng đọng dưới nội mô, gai màng đáy do lắng đọng MD dưới biểu mô, hyaline thrombi, thể hematoxylin, liềm tế bào, xơ sẹo cầu thận… Đánh giá lắng đọng miễn dịch nhờ ứng dụng kỹ thuật MDHQ rất có giá trị trong chẩn đoán và phân loại viêm thận lupus Đây là phương pháp có độ nhạy cao giúp dễ phát hiện những lắng đọng MD dù rất nhỏ đồng thời có thể đánh giá hình thái, mức độ cũng như vị trí của các loại lắng đọng
Trong viêm thận lupus, hầu hết các trường hợp đều thấy nổi bật lắng đọng của IgG cũng như C3c và C1q còn lắng đọng đồng thời IgA và IgM có thể ở các mức độ khác nhau Sự hiện diện của cả 3 loại globulin IgA, IgG, IgM (hình ảnh
“full house”) là hình ảnh rất đặc trưng trong
Trang 4viêm thận lupus(9) Hình ảnh này đặc biệt có giá
trị phát hiện viêm thận lupus ở những bệnh
nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus
BĐHT trên lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng nghiên cứu
123 bệnh nhân ≤ 18 tuổi có mẫu sinh thiết
thận lần đầu được chẩn đoán viêm thận lupus tại
Bệnh viện Nhi TW từ năm 2011 đến 2015
Tiêu chuẩn lựa chọn
Có chẩn đoán lâm sàng là Lupus BĐHT,
Các mảnh sinh thiết thận đủ tiêu chuẩn,
Chẩn đoán GPB là viêm thận lupus
* Chẩn đoán xác định Lupus BĐHT
(Hochberg MC 1997)(6)
Theo Hội Khớp Mỹ 1997 (American
Rheumatism Asociation) khi có từ 4/11 tiêu
chuẩn sau:
- Ban da
- Ban dạng đĩa
- Nhạy cảm ánh sáng
- Loét miệng
- Viêm khớp
- Tràn dịch đa màng
- Bệnh thận (Protein niệu>500mg/24h, hoặc
3+, hoặc trụ tế bào)
- Bệnh hệ thần kinh
- Rối loạn về máu (thiếu máu tan máu, giảm
BC, giảm lympho, hoặc giảm tiểu cầu)
- Test huyết thanh miễn dịch (+): Kháng thể
(KT) kháng phospholipid, KT kháng Smith…
- Test ANA (KT kháng nhân) (+)
* Tiêu chuẩn mẫu sinh thiết thận
- Mảnh sinh thiết thận được cắt ở độ dày
3µm
- Tối thiểu thấy 10 cầu thận trên HVQH(9)
- Có hình ảnh cầu thận trên MDHQ
Tiêu chuẩn loại trừ
- Chẩn đoán lâm sàng không đủ tiêu chuẩn của Lupus BĐHT,
- Mảnh sinh thiết thận không đủ tiêu chuẩn,
- Chẩn đoán GPB không phù hợp viêm thận lupus
Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế NC
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn mẫu có chủ đích
* Quy trình thực hiện
- Các mẫu sinh thiết thận sau khi lấy từ cơ thể BN được đặt trong môi trường nước muối sinh lý NaCl 0,9% và đưa ngay đến khoa GPB;
- Bác sĩ GPB đánh giá sơ bộ mẫu sinh thiết thận có hay không có cầu thận và phân chia mẫu nhờ quan sát trên kính hiển vi soi nổi (dissecting microscopy);
- Tách mẫu thành 2 phần:
+ Một phần dùng cho nhuộm MDHQ được
cố định trong dung dịch Cryomatrix và giữ lạnh
ở -20 độ C Các lát cắt lạnh được nhuộm MDHQ với 5 dấu ấn gồm IgA, IgG, IgM, C1q và C3c Quan sát và đánh giá dưới kính hiển vi huỳnh quang
+ Phần còn lại chuyển đúc, cắt theo quy trình thường quy và nhuộm các phương pháp HE (Hematoxylin& Eosin), PAS (Periodic Acid Shiff), Trichrome Masson (3 màu) và Bạc (Jones Methiamin Silver) Quan sát và đánh giá tiêu bản nhuộm dưới kính hiển vi quang học
* Phân loại mô bệnh học viêm thận lupus theo ISN/RPS 2004 (Bảng 1) (9)
* Tiêu chuẩn đánh giá một số tổn thương thận
(Weening JJ 2004) (9)
- Lan tỏa (diffuse): một loại tổn thương liên
quan đến ≥ 50% các cầu thận
- Ổ (focal): một loại tổn thương liên quan
đến < 50% các cầu thận
- Toàn phần/toàn bộ (global): một loại tổn
thương liên quan ≥ 1/2 cuộn mạch cầu thận
Trang 5- Một phần/cục bộ (segmental): một loại tổn
thương liên quan < 1/2 cuộn mạch cầu thận
- Tăng sinh tế bào gian mạch (mesangial
hypercellularity): ≥ 3 tế bào gian mạch/ 1 vùng
gian mạch ở lát cắt dày 3 micron
- Tăng sinh nội mạch (endocapillary
proliferation): tăng sinh tế bào nội mạch, gian
mạch, xâm nhập tế bào một nhân gây hẹp/ bít tắc
lòng mao mạch
- Tăng sinh ngoại mạch (extracapillary
proliferation) hoặc liềm tế bào (cellular
crescent): tăng sinh tế bào ngoại mạch của hơn 2
hàng tế bào ở ¼ chu vi hoặc hơn của khoang
Bowman
- Nhân tan (karyorrhexis): Hình ảnh nhân
teo, tan, vỡ
- Hoại tử (necrosis): tổn thương do vỡ nhân
hoặc màng đáy cầu thận, kết hợp tăng fibrin
- Khối hyaline (hyaline thrombi): chất ưa
toan thuần nhất trong lòng mạch (bản chất là các
lắng đọng MD có thể thấy trên MDHQ)
Xử lý số liệu
Sử dụng các thuật toán thống kê y học phần
mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tuổi
Bảng 3: Phân bố viêm thận lupus theo nhóm tuổi
Tuổi < 10 tuổi 10 - 18 tuổi Tổng
Tuổi trung bình của các BN viêm thận lupus
được sinh thiết thận là 12,4±2,9 tuổi, tương tự
Wong SN nghiên cứu trên 128 BN (11,9±2,8
tuổi)(10) Bệnh hầu hết gặp ở BN ≥ 10 tuổi (88,6%),
tương tự nghiên cứu của Wong SN Tuổi nhỏ
nhất là 3 tuổi, đây là trường hợp mắc bệnh rất
sớm và hiếm gặp trong các nghiên cứu về bệnh
Lupus BĐHT
Giới
Hầu hết viêm thận lupus gặp ở nữ giới
(87%), tỷ lệ nữ: nam là 6,7:1 (P<0,001), tương tự
các nghiên cứu khác đều thấy bệnh rất hay gặp ở
nữ giới
Phân loại viêm thận lupus
Bảng 4: Phân loại viêm thận lupus theo ISN/RPS
2004
Class I II III IV V VI Tổng
Bảng 5: Tỷ lệ các nhóm trong class IV
Class IV IV-S IV-G Tổng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, class IV chiếm tỷ lệ cao nhất (34,1%), tiếp đến là class III (32,5%) Kết quả này tương tự Hari P và Wong
SN(4,10) Riêng với class IV, tổn thương mang tính chất lan tỏa toàn phần (IV-G) chiếm đa số (73,8%) Điều này cho thấy các tổn thương trong viêm thận lupus khi đã lan tỏa thường gây ảnh hưởng đến toàn bộ cuộn mạch trong cầu thận Các tổn thương của class III và class IV khá đa dạng và ảnh hưởng đến bất kỳ thành phần nào của nhu mô thận
Viêm thận lupus màng (class V) đơn thuần (không kết hợp với class III hoặc IV) có 9 trường hợp (7,3%) Các trường hợp class V kết hợp III hoặc IV thường tiên lượng không tốt và điều trị tương tự class III hoặc IV đó
Có 5 BN class I (4,1%), 27 BN class II (22%) là hai nhóm có tổn thương cầu thận nhẹ nhất Không có BN nào ở class VI là nhóm có tổn thương rất nặng và không hồi phục
Bảng 6: Liên quan giữa tình trạng hoạt động (A) và/
hoặc mạn tính (C) với class III và IV
Class III 21 (52,5%) 19 (47,5%) 0 40 (100%) Class IV 25 (59,5%) 17 (40,5%) 0 42 (100%)
Theo phân loại ISN/RPS 2004, đánh giá tình trạng hoạt động, mạn tính được sử dụng với class III hoặc class IV (Viêm thận lupus ổ hay lan tỏa)
Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy không
có tổn thương mạn tính đơn thuần (C) xảy ra ở
Trang 6BN viêm thận lupus class III hay IV Tỷ lệ các tổn
thương hoạt động đơn thuần (A) hay hoạt động-
mạn tính (A-C) ít có sự khác biệt mang ý nghĩa
thống kê (p>0,05)
Đặc điểm mô bệnh học
Bảng 7: Tỷ lệ % một số tổn thương MBH viêm thận
lupus
Lắng đọng dưới nội mô (± wire loop) 67 54,5
BC đa nhân xâm nhập cầu thận 55 44,7
Xơ cầu thận (một phần/ toàn phần) 33 26,8
Hoại tử/ nhân tan 29 23,6
Các loại tổn thương thận trong bệnh Lupus
BĐHT khá đa dạng, có thể cấp tính (hoạt động)
và/ hoặc mạn tính Dựa vào đó, các nhà khoa học
không những có thể đánh giá mức độ nặng của
bệnh mà còn dùng để theo dõi đáp ứng điều trị
và tiên lượng khả năng hồi phục của BN viêm thận lupus
Trong các tổn thương thận, xâm nhập viêm vào mô kẽ gặp ở phần lớn các trường hợp viêm thận lupus (71,5%) Các tế bào viêm chủ yếu là lympho bào, có thể có BC đa nhân và đại thực bào Hình ảnh lắng đọng miễn dịch dưới nội mô, đặc biệt là hình ảnh “wire loop” hay gặp (54,5%)
và thường thấy rõ trên các tiêu bản nhuộm PAS, Bạc (HVQH) cũng như trên nhuộm MDHQ Hình ảnh hoại tử/ nhân tan và liềm tế bào là hai tổn thương nặng hơn cả thể hiện mức độ hoạt động mạnh mẽ của bệnh, chiếm 23,6% và 22% Cần phân biệt hoại tử với tình trạng hyaline hóa gian mạch do lắng đọng MD; nhân tan với
BC đa nhân thoái hóa; liềm tế bào với tăng sinh nội mạch, liềm xơ… Tuy nhiên, ta có thể dễ dàng xác định loại tổn thương khi quan sát trên hàng loạt tiêu bản với các phương pháp nhuộm khác nhau (PAS, Trichome, Bạc…)
Hình 1: Class IV Hình ảnh lắng đọng MD, tăng sinh nội mạch, liềm xơ, BC đa nhân, viêm mô kẽ… (BN Trịnh
Thị Thu H., MS 559b/14)
Hình 2: Class V: Hiện tượng dày màng đáy đồng đều (HE), gai màng đáy (Bạc) và lắng đọng MD nổi bật
(Trichrome) (VK x400) (BN Đỗ Lan V., MS 10066b/14)
Bạc
Trang 7Miễn dịch huỳnh quang
Trong nghiên cứu này, bước đầu thống kê sự
xuất hiện hay không của các thành phần lắng
đọng MD cho thấy: Tỷ lệ (+) của 5 dấu ấn MD
IgA, IgG, IgM, C1q, C3c trên mẫu sinh thiết thận
ở các BN Lupus BĐHT khá cao IgM là loại
globulin có tỷ lệ (+) cao nhất (95,9%), tiếp theo là
IgG (87%) và IgA (82,1%) Mức độ (+) của IgG
thường nổi bật hơn cả Hai loại bổ thể C1q và
C3c cũng có mặt với tỷ lệ cao (91,9% và 86,2%)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã ghi
nhận 92/123 trường hợp (74,8%) viêm thận lupus
có hình ảnh “full house”- lắng đọng MD đồng thời của cả 3 loại globulin IgA, IgG và IgM Hình ảnh này đặc biệt có giá trị phát hiện viêm thận lupus ở những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus BĐHT trên lâm sàng
Bảng 8: Tỷ lệ (+) với các dấu ấn MDHQ
Full house (IgA, IgG, IgM) 92 74,8
Hình 3: Hình ảnh “full house” trên nhuộm MDHQ (VK x 400) (BN Đỗ Lan V., MS 10066b/14)
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 123 bệnh nhân là trẻ ≤ 18 tuổi
được chẩn đoán Lupus BĐHT và có mẫu sinh
thiết thận cho thấy:
Viêm thận lupus hay gặp ở BN ≥ 10 tuổi và
chủ yếu ở nữ giới
Theo phân loại viêm thận lupus của ISN/RPS
2004, class IV gặp nhiều nhất
Các tổn thương kết hợp thường gặp là viêm
mô kẽ, lắng đọng MD dưới nội mô; các tổn
thương khác như hoại tử, liềm tế bào, liềm xơ, xơ
cầu thận… không hiếm
Nhuộm MDHQ rất có giá trị trong chẩn
đoán, phân loại viêm thận lupus
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Austin HA 3 rd , Muenz LR, Joyce KM, et al (1984) Diffuse
proliferative lupus nephritis: identification of specific
pathologic features affecting renal outcome Kidney Int,
25:689-95
2 D’Agati V (1998) Renal disease in systemic lupus
erythematosus, mixed connective tissue disease, Sjogren’s
syndrome, and rheumatoid arthritis In: Jennette JC, Olson JL,
Schwartz MM, Silva FG, eds Heptinstall’s pathology of the kidney, 5 th ed Philadelphia: Lipincott Raven:541-624
3 D’Agati VD, Jennette JC, Silva FG (2005) Non-Neoplastic Kidney Diseases In Atlas of nontumor pathology, AFIP, Wasington DC, 13:323-353
4 Hari P, Bagga A, Mahajan P, et al (2009) Outcome of lupus nephritis in Indian children Lupus, 18:348-354
5 Hill GS, Hinglais N, Tron F, Bach JF (1978) Systemic lupus erythematosus Morphologic correlations with immunologic and clinical data at the time of biopsy Am J Med, 64:61-79
6 Hochberg MC (1997) Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum, 40:1725
7 Silva FG (1983) The nephropathies of systemic lupus erythematosus In: Rosen S, ed Pathology of glomerular disease New York, Churchill Livingstone:79-124
8 Walker PD, Cavallo T, Bonsib SM (2004) Practice guidelines for the renal biopsy The Ad Hoc Committee on Renal Biopsy Guidelines of the Renal Pathology Society
9 Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al (2004) The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited J Am Soc Nephrol, 15:241-250
10 Wong SN, Tse KC, Lee TL, et al (2006) Lupus nephritis in Chinese children: a territory-wide cohort study in Hong Kong Pediatr Nephrol, 21:1104-1112
Ngày nhận bài báo: 10/08/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/08/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/09/2015