Tạo huyết ngoài và tạo xương ngoài xương ở tuyến giáp là một bệnh cảnh rất hiếm được ghi nhận trên toàn thế giới. Theo y văn, có tất cả 17 trường hợp được chẩn đoán. Khi chẩn đoán EMH một câu hỏi đặt đó là bệnh nhân có cần được kiểm tra bệnh lý huyết học tiềm ẩn. Ngoài ra, trong chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và sinh thiết lạnh cần phải chẩn đoán phân biệt EMH với các bệnh lý khác và ung thư tuyến giáp.
Trang 1TẠO XƯƠNG VÀ TẠO HUYẾT NGOÀI TỦY Ở TUYẾN GIÁP:
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP
Bùi Huỳnh Quang Minh * , Phạm Quốc Thắng **
TÓM TẮT
Tạo huyết ngoài và tạo xương ngoài xương ở tuyến giáp là một bệnh cảnh rất hiếm được ghi nhận trên toàn thế giới Theo y văn, có tất cả 17 trường hợp được chẩn đoán Chúng tôi báo cáo một trường hợp bướu giáp đơn nhân với tạo huyết ngoài tủy (extramedullary hematopoiesis - EMH) và tạo xương ngoài xương (ectopic bone formation - EBF) ở Bệnh Viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh Khi chẩn đoán EMH một câu hỏi đặt đó là bệnh nhân có cần được kiểm tra bệnh lý huyết học tiềm ẩn Ngoài ra, trong chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và sinh thiết lạnh cần phải chẩn đoán phân biệt EMH với các bệnh lý khác và ung thư tuyến giáp
Từ khóa: Tạo huyết ngoài tủy, tạo xương ngoài xương
SUMMARY
REPORT A CASE: ECTOPIC BONE FORMATION AND EXTRAMEDULLARY HEMATOPOIESIS
IN THE THYROID GLAND
Bui Huynh Quang Minh, Pham Quoc Thang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 5 - 2015: 85 - 90
Extramedullary hematopoiesis (EMH) and ectopic bone formation (EBF) in thyroid is very rare condition According to PubMed, there are only 17 cases reported We present a case with EMH and EBF in the thyroid at Oncology hospital Ho Chi Minh City When EMH is diagnosis in the thyroid, the question of whether there is an underlying hematologic disease in the patient Through out, in the Fine needle aspiration (FNA) and frozen section we must differentiate EMH from other conditions and thyroid cancer
Key word: Extramedullary hematopoiesis, ectopic bone formation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình giáp (goiter) là rối loại nội tiết phổ
biến nhất đòi hỏi kiểm soát phẫu thuật, đặc biệt
ở những vùng thiếu iod là phổ biến Tăng sản
dạng cục (đơn nhân hoặc đa nhân) là hình thái
phổ biến của bệnh lý tuyến giáp, những nhân
giáp này có thể trải qua những thay đổi thứ cấp
hình thái như xuất huyết, nhồi máu, biến đổi
bọc, xơ hóa và vôi hóa – thường gặp, chuyển sản
xương (osseous metaplasia – OM) hoặc EBF và
EMH rất hiếm gặp(22,29)
EMH là sự hiện diện của các thành phần tạo
máu như các thành phần dòng tủy, dòng hồng
cầu và dòng tiểu cầu ở các cơ quan khác ngoài
tủy xương, có thể gặp trong nhiều trường hợp
như thiếu máu mạn tính và rối loạn tạo máu như
bệnh bạch cầu hoặc có thể là ngẫu nhiên Ở người lớn EMH thường gặp ở gan, lách và các hạch bạch huyết EMH cũng có thể xảy ra ở các
vị trí khác trong cơ thể như hệ thần kinh, tuyến thượng thận, thận, tuyến vú, màng bụng, và đường tiêu hóa(9,13,22,29) Trong đó, EMH ở tuyến giáp là một trường hợp rất hiếm
OM hoặc EBF được định nghĩa bằng sự hiện diện của mô xương bình thường lạc chỗ trong
mô mềm, nhưng không có ý nghĩa lâm sàng Hóa xương lành tính trong tuyến giáp là một hiện tượng đặc biệt hiếm(5) EBF kết hợp với EMH trong tuyến giáp là cực kỳ hiếm và theo y văn chỉ có 5 trường hợp được ghi nhận(1,2,5,13,22,29)
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 43 tuổi với bướu vùng cổ phát
Trang 2hiện 6 năm, chưa điều trị gì, không khó thở,
không khàn tiếng hay nuốt khó, khoảng 1 tháng
này, có triệu chứng mệt mỏi nên nhập viện tại
Bệnh viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh
vào tháng cuối tháng 3/2015
Khám lâm sàng, bướu thùy phải, kích thước
15 mm, mật độ chắc, giới hạn rõ, không đau, di
động theo nhịp nuốt, các dấu hiệu sinh tồn hoàn
toàn trong giới hạn bình thường
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Siêu âm: thùy phải, ½ trên mặt trước có 1
nhân echo kém, kích thước 14 x 8 mm, giới hạn
rõ, vôi hóa to, không tăng sinh mạch máu Kết
luận: theo dõi phình giáp hạt thùy phải Đề nghị
FNA dưới hướng dẫn siêu âm nhân echo kém
thùy phải
FNA dưới hướng dẫn siêu âm: chất keo đặc,
lẫn ít cụm tế bào nang tuyến nhỏ và nhiều tế bào
viêm Viêm giáp kinh niên
Các xét nghiệm thường quy (công thức máu,
sinh hóa máu, ion đồ, siêu âm bụng tổng quát,
X-quang) và các xét nghiệm chức năng tuyến giáp
đều trong giới hạn bình thường
Các xét nghiệm tuy trong giới hạn bình
thường, nhưng chưa loại trừ được khối vôi hóa
trong nhân giáp echo kém thùy phải, bệnh nhân
được chỉ định mổ cắt tuyến giáp thùy phải, bảo tồn thùy trái
Hình 1: Vùng tạo huyết ngoài tủy và tạo xương giới
hạn rõ với mô giáp lành H&E 1X
Hình 2: Vùng tạo huyết ngoài tủy H&E 40X
Hình 3: Vùng chuyển sản sụn và sương H&E 10X
Trang 3Hình 4: Các tế bào dòng tủy, nguyên mẫu tiểu cầu tiểu cầu trên tiêu bản FNA (Papanicolaou (T) H&E 20X; (P)
H&E 40X
Bướu giáp mổ ra kích thước 15mm, nằm ở
cực trên thùy phải, mặt cắt trắng ngà, láng, vỏ
bao rõ, được gửi sinh thiết cắt lạnh: phình giáp
tuyến kèm chuyển sản sụn, chờ kết quả cắt
thường
Kết quả cắt thường: phình giáp tuyến kèm
tạo huyết ngoài tủy và tạo xương
(Hình 1,2,3)
Bệnh nhân được xuất viện và đề nghị tầm
soát bệnh lý máu tiềm ẩn ở Bệnh viện chuyên
khoa về huyết học
Chúng tôi tiến hành đánh giá lại tiêu bản
FNA và ghi nhận hình ảnh của EMH với các tế
bào dòng tủy, nguyên mẫu tiểu cầu tiểu cầu
(hình 4)
BÀN LUẬN
Tăng sản cục (nodular hyperplasia): Là loại
bệnh lý tuyến giáp thường gặp nhất; có thể
phát hiện trên lâm sàng ở 3-5% người lớn, 50%
các trường hợp tử thiết Tăng sản cục thường
xảy ra ở người trẻ (từ sau tuổi dậy thì đến tuổi
trưởng thành), ở giới nữ nhiều hơn giới nam
Tuỳ theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh,
phân biệt 2 loại tăng sản cục: Phình giáp dịch
vùng (endemic goiter): là tình trạng phình
giáp xảy ra ở một số địa phương với xuất độ
hơn 10% dân số; thường thuộc về các vùng núi hoặc vùng nằm sâu trong đất liền, có hàm luợng iod trong đất và nước rất thấp Phình giáp lẻ tẻ (nonendemic/ sporadic goiter): là những trường hợp phình giáp xảy ra ngoài những vùng địa dư nói trên Tuyến giáp phình to, khởi đầu có dạng lan toả nhưng chỉ sau một thời gian ngắn sẽ xuất hiện các cục có đường kính từ một đến vài cm; số lượng cục tăng dần theo thời gian diễn tiến bệnh, có thể chiếm toàn bộ tuyến giáp Tuyến giáp có thể rất lớn, cân nặng đến 2 kg; gây biến dạng cổ
và chèn ép khí quản Trên mặt cắt, các cục có màu nâu, mật độ thay đổi, được bao quanh bởi các dải sợi hoặc một vỏ bao sợi không hoàn toàn Giữa các cục là mô giáp bình thường, không bị chèn ép Trong các cục lớn,
có thể thấy hiện tượng xuất huyết, thoái hoá bọc, hoá calci Tuy nhiên, hình thành xương trưởng thành và hoặc đi kèm EMH trong tăng sản cục tuyến giáp là một hiện tượng cực kỳ hiếm xảy ra(3)
EMH, còn được biết đến với tên gọi “loạn sinh tủy”, được định nghĩa là sự sản xuất các thành phần dòng tủy, dòng hồng cầu, dòng tiểu cầu không ở các cơ quan bình thường – bên ngoài tủy xương(22,29), được mô tả trong các bệnh
Trang 4lý huyết học như thiếu máu thiếu sắt mạn tính,
bệnh Hodgkin, thalassemia, thiếu máu hồng cầu
hình liềm, thiếu máu ác tính và bệnh hồng cầu
hình cầu EMH thường là kết quả của sự tăng
sản bù trừ như một hệ quả của thiệt hại hoặc
giảm số lượng các tế bào tủy xương tạo máu
đúng chỗ, hoặc như một kết quả của hội chứng
quá kích tạo máu(28) Xơ tủy, đặc biệt trong bối
cảnh loạn sinh tủy vô căn là một trong những
nguyên nhân thường gặp của EMH(20) Hầu như
EMH có thể xảy ra ở bất kỳ cơ quan nào, đặc biệt
là những cơ quan trong thời kì phôi thai có tham
gia chức năng tạo huyết, thường gặp hơn như
gan, lách và các hạch bạch huyết(28) EMH có thể
xảy ra ở cơ quan khác như phổi, thực quản, dạ
dày, thận, tuyến tiền liệt, niệu đạo, ruột non
phúc mạc, mạc nối, mạc treo, màng bụng, tuyến
thượng thận, da, tuyến vú, nội mạc tử cung, tai
giữa, mắt hoặc hệ thần kinh trung ương(8,9,16,26,29)
Điều kiện cần thiết cho sự phát triển của một ổ
EMH là sự hiện diện của các tiền thân tạo máu
và môi trường thích hợp, bao gồm phù hợp các
tế bào lân cận, chất nền ngoại bào và các yếu tố
tăng trưởng như các yếu tố kích thích nhóm đại
thực bào và bạch cầu hạt, các cytokine khác
và/hoặc các hormone(6) Các thay đổi phản ứng
như viêm, hoại tử, xơ hóa rộng, tăng sinh mạch
máu có thể hỗ trợ hình thành ổ EMH, đặc biệt
trong các bướu(7,16)
Trong bướu tuyến tuyến giáp, các tế bào
trung mô và các mao mạch được cho là tạo thành
vi môi trường thích hợp phân hóa các tế bào tạo
máu đa năng(24) Tuy nhiên, EMH rất hiếm khi
xảy ra ở tuyến giáp Trên FNA sự hiện diện của
các tế bào mẫu tiểu cầu, kèm theo các đám hồng
cầu nhân xen kẽ các tế bào nang tuyến giáp là
đặc điểm gợi ý EMH ngay cả nếu bệnh nhân
không có xơ tủy nguyên phát(12) Chẩn đoán
EMH cần phải phân biệt với các bệnh lý viêm,
các thay đổi do thuốc hoặc tia xạ và bướu ác tính
Các tế bào khổng lồ giống các tế bào nguyên
mẫu tiểu cầu thường hiện diện trong viêm hạt,
hoặc có thể gặp ở những bệnh nhân sử dụng
thuốc ức chế hormone tuyến giáp hoặc bệnh
nhân tiếp xúc với bức xạ ion hóa(25) Ngoài ra, ở một số bệnh lý ác tính như carcinôm không biệt hóa tuyến giáp có thể đi kèm với các tế bào khổng lồ, cũng cần được phân biệt với EMH Hóa mô miễn dịch có thể giúp ích trong những trường hợp này
EBF hay OM có thể xảy ra ngoài hệ xương trong hội chứng loạn sản sợi hóa xương (fibrodysplasia ossificans) Mặc dù nhiều nghiên cứu khác nhau đưa ra giả thuyết rằng các protein tạo hình xương (bone morphogenetic protein – BMP) đóng vai trò quan trọng trong OM / EBF tuyến giáp, sinh bệnh học của OM / EBF vẫn chưa được rõ ràng Quá trình hóa xương được khởi xướng bằng một yếu tố tạo xương tại chỗ, kích thích các nguyên bào xương để phân biệt và tổng hợp chất nền và collagen Hình thành các tinh thể hydroxyapatite, là bước cuối cùng trong quá trình hình thành xương, phụ thuộc vào sự hiện diện nồng độ của calci và phosphate(1,22) Các nhóm BMP có 30 thành viên, trong đó các BMP từ 1 đến 7 được phân lập ban đầu từ khử khoáng nền xương, có khả năng gây ra hình thành xương lạc chỗ(19) Một nghiên cứu của Basbug được thực hiện bởi Trung tâm nghiên cứu Ung bướu, cho thấy mô tuyến giáp vôi hóa
có sự biểu hiện cao hơn đáng kể của BMP-2 so với các mô tuyến giáp bình thường(4) OM không
có ý nghĩa nhiều trên lâm sàng và tiên lượng, hầu như được phát hiện tình cờ trên vi thể Các phát hiện hiếm có này được báo cáo trong cả bướu lành và ác tính của nhiều cơ quan, bao gồm tuyến giáp(5,17,22)
Theo ghi nhận của y văn, có tất cả 17 trường hợp tạo huyết ngoài tủy và / hoặc kết hợp tạo xương ở tuyến giáp, trong đó có 16 bệnh nhân là
nữ và 1 bệnh nhân là nam ( độ tuổi 28 – 82 tuổi) Trong đó EMH được phát hiện trên mô bệnh học
là 8 bệnh nhân, vừa có EMH và EBF là 5 bệnh nhân, và chỉ có EBF là 4 bệnh nhân(1,2,11,10,13,15,17,19,18,21,23,27,29) FNA trước phẫu thuật chẩn đoán được EMH 6 trong tổng số 17 trường hợp Điều này phù hợp với trường hợp báo cáo của chúng tôi, trên FNA bệnh nhân được chẩn
Trang 5đoán viêm giáp kinh niên, sau khi có kết quả
bệnh phẩm mổ mới được chẩn đoán EMH kèm
EBF Mặc dù không phát hiện bệnh lý huyết học
trước đó là 15 trường hợp và 2 trường hợp được
biết là có xơ tủy nguyên phát trong giai đoạn
trước mổ Ở trên bệnh nhân trong phạm vi bài
báo cáo này, chúng tôi ghi nhận được cả hai hiện
tượng biến đổi là chuyển sản sụn xương – tạo
xương và tạo huyết ngoài tủy trên nền phình
giáp Mặt khác, chúng tôi chưa phát hiện thấy
bất kỳ bệnh lý huyết học ở bệnh nhân này ở thời
điểm báo cáo Tuy nhiên, chúng tôi khuyến cáo
nên tiếp tục theo dõi trong khoảng thời gian 3 – 5
năm tiếp theo, vì theo tác giả Leoni (1996) đã ghi
nhận một trường hợp bệnh nhân nữ với EMH
không có bệnh lý huyết học tại thời điểm báo
cáo, nhưng 3 năm sau đó ghi nhận bệnh lý xơ
tủy không rõ căn nguyên(18)
KẾT LUẬN:
Tạo huyết ngoài tủy và chuyển sản sụn
xương – tạo xương trên một biến đổi lành tính
của tuyến giáp là một trường hợp vô cùng hiếm
gặp Luôn luôn phải tầm soát - phát hiện bệnh lý
huyết học khác kèm theo tại thời điểm chẩn
đoán và tiếp tục theo dõi sau chẩn đoán nếu
không ghi nhận bất kỳ bệnh lý huyết học nào
trước đây
TÀI LIỆU THAM KHẢO
extramedullary hematopoiesis in the thyroid gland: report of a
case and literature review”, Int Surg, 96:260–265
al (2001), Follicular adenoma of the thyroid gland with
extensive bone metaplasia J Exp Clin Cancer Res; 20(3):443–
445
Ngọc Thạch (2015): 261-262
osseous metaplasia with mature bone formation of thyroid
gland J Endocrine Met.;2:99 – 101
Berland Y et al (2010), Osseous metaplasia in a kidney
allograft Nephrol Dial Transplant;25(11):3796–3798
Uteroferrin: A progesterone-induced hematopoietic growth
factor of uterine origin Exp Hematol 19:910
extramedullary haematopoiesis J Pathol 176:99
Extramedullary hemopoiesis with undiagnosed, early myelofibrosis causing spastic compressive myelopathy: case report and review Indian J Orthop;44(1):98–103
10 Fassina A, Fedeli U, Borsato S (1999), Extramedullary hematopoiesis of the thyroid gland diagnosed by FNA cytology A case report Acta Cytol;43(6):1181–1183
11 Gay JD, Bjornsson J, Goellner JR (1985) Hematopoietic cells in thyroid fine-needle aspirates for cytologic study: report of two cases Mayo Clin Proc;60(2):123–124
12 Gay JD, Bjornsson J, Goellner JR (1985), Hematopoietic cells in thyroid fine-needle aspirates for cytologic study: Report of two cases Mayo Clin Proc 60:123
13 Harsh M, Dimri P, Nagarkar NM (2009), Osseous metaplasia
hematopoiesis in follicular adenoma of thyroid gland Indian J Pathol Microbiol;52(3):377–378
14 Hopkins DR, Keles S, Greenspan DS (2007), The bone morphogenetic protein 1/Tolloid-like metalloproteinases Matrix Biol.;26:508–523 [PMC free article] [PubMed]
15 Ji-Sun Chun, Ran Hong, Jung-A Kim (2013), Osseous metaplasia with mature bone formation of the thyroid gland: Three case reports Oncol Lett; 6(4): 977–979
16 Lara JF, Rosen PP (1990): Extramedullary hematopoiesis in a bronchial carcinoid tumor An unusual complication of agnogenic myeloid metaplasia Arch Pathol Lab Med 114:1283
17 Lazzi S, Als C, Mazzucchelli L, Kraft R, Kappeler A, Laissue J (1996), Extensive extramedullary hematopoiesis in a thyroid nodule Mod Pathol;9(11):1062–1065
18 Leoni F, Fabbri R, Pascarella A, Marrani C, Nozzoli C, Ciolli S
et al (1996), Extramedullary haematopoiesis in thyroid multinodular goitre preceding clinical evidence of agnogenic myeloid metaplasia Histopathology;28(6):559–561
19 Leung N, Yazdi HM, Walsh SM, Lewandowski BJ, Markman
SJ, Ooi TC (1998), Extramedullary hematopoiesis in a thyroid nodule Endocrinologist;8(5):369–371
20 Lichtman MA (1990): Agnogenic myeloid metaplasia In Hematology, edited by Williams WJ, Beutler E, Erlsev AJ, Lichtman MA, p 223 New York, McGraw-Hill
21 Magalhaes LC, Oliveira DN, Nogueira TN, Rocha Filho FD (2007), Hematopoietic cells in thyroid fine needle aspirates Acta Cytol;51(2):251–252
22 Pontikides N, Botsios D, Kariki E, Vassiliadis K, Krassas GE (2003), Extramedullary hemopoiesis in a thyroid nodule with extensive bone metaplasia and mature bone formation Thyroid;13(9):877–880
23 Schmid C, Beham A, Seewann HL (1989), Extramedullary haematopoiesis in the thyroid gland Histopathology; 15(4):423–425
24 Schmid C, Beham A, Seewann HL (1989): Extramedullary haematopoiesis in the thyroid gland Histopathology 15:423
25 Schneider AB, Pinsky S, Bekerman C, Ryo UY (1980): Characteristics of 108 thyroid cancers detected by screening in
a population,with a history of head and neck irradiation Cancer 46:1218
26 Sirgi KE, Swanson PE, Gersell DJ (1994): Extramedullary hematopoiesis in the endometrium Report of four cases and
Trang 627 Tzanakakis GN, Scopa CD, Vezeridis MP, Vagenakis A
(1989), Ectopic bone in multinodular goiter R I Med
J;72(5):171– 172
28 Ward HP, Block MH (1971): The natural history of agnogenic
myeloid metaplasia (AMM) and a critical evaluation of its
relationship with the myeloproliferative syndrome Medicine
(Baltimore) 50:357
29 Westhoff CC, Karakas E, Dietz C, Barth PJ (2008)
Intrathyroidal hematopoiesis: a rare histological finding in an
otherwise healthy patient and review of the literature Langenbecks Arch Surg;393(5):745–749