Bài viết trình bày mô tả kỹ thuật phẫu tích nhánh xuyên dưới cân và những lợi ích mà nó mang lại trong phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu.
Trang 1LỢI ÍCH CỦA PHẪU TÍCH NHÁNH XUYÊN DƯỚI CÂN
TRONG PHẪU THUẬT VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU
Nguyễn Văn Phùng * , Vũ Quang Vinh ** , Trần Vân Anh **
TÓM TẮT
Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu vớiưu điểm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt vượt trội so với vạt da cơ thẳng bụng đã trở thành sự lựa chọn hàng đầu trong tái tạo vú Việc phẫu tích các nhánh xuyên vẫn còn mang lại nhiều thách thức cho các phẫu thuật viên
Mục tiêu: Mô tả kỹ thuật phẫu tích nhánh xuyên dưới cân và những lợi ích mà nó mang lại trong phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
Đối tượng – Phương pháp: 10 bệnh nhân được tái tạo vú trì hoãn bằng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu sau cắt u vú
Kết quả: Tất cả các vạt đều sống hoàn toàn, không có biến chứng nào được ghi nhận
Kết luận: Phẫu tích nhánh xuyên dưới cân trong phẫu thuật vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu cho phép bóc tách vạt nhanh hơn, đơn giản hơn và an toàn hơn
Từ khóa: Nhánh xuyên, động mạch thượng vị dưới sâu, tái tạo vú, phẫu tích nhánh xuyên dưới cân
ABSTRACT
THE USEFULNESS OF SUBFASCIAL PERFORATOR DISSECTION IN DEEP INFERIOR EPIGASTRIC
PERFORATOR FLAPHARVEST
Nguyen Van Phung, Vu Quang Vinh, Tran Van Anh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No 1 - 2016: 230 - 234
Background – Objectives: Deep inferior epigastric artery perforator flaps with minimizing donor site morbidity stead of using the rectus abdominis musculocutaneous flapshave become the first choice in breast reconstruction Dissection perforator vessels challenge most of surgeons In this the articlewe describea technique for subfascial perforator dissectionand the benefits that it brings in breast reconstruction with deep inferior epigastric artery perforator flaps
Method: Ten patients underwent delayed autologous breast reconstruction with deep inferior epigastric artery perforator flaps after mastectomy
Results: All flaps survival, no complication.
Conclusion: The subfascial perforator dissection in deep inferior epigastric perforator flap harvesting that allows a more safe, simple, and fasterelevation of the flap
Key words: Deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, breast reconstruction, subfascial perforator dissection
MỞ ĐẦU
Việc tái tạo vú có thể thực hiện bằng các vật
liệu tự thân hoặc tổng hợp hoặc phối hợp cả hai
Phẫu thuật tái tạo vú bằng vật liệu tự thân được Tansini mô tả lần đầu tiên vào năm 1906 với việc
sử dụng vạt da cơ lưng rộng để che phủ khuyết
* Bộ môn TH – TM ĐHYD TP HCM ** Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Quốc gia
Trang 2hổng sau cắt ung thư vú Trong vòng 2 thập niên
trở lại đây các phương pháp tái tạo vú đã có
những bước phát triển vượt bậc Mặt khác trong
xu thế chung của ngành phẫu thuật tạo hình là
tìm kiếm các vật liệu tái tạo ít làm tổn thương nơi
cho, vì vậy sự xuất hiện khái niệm về vạt da
nhánh xuyên được xem như là mở ra một
chương mới trong việc tái tạo vú Năm 1992
Allen lần đầu tiên mô tả vạt da nhánh xuyên
động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú
Và sau đó vạt da nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới sâu đã được chấp nhận rộng rãi
trên thế giới như là một kỹ thuật đáng tin cậy và
tương đối an toàn trong tái tạo vú bằng mô tự
thân Kỹ thuật này giúp bảo tồn được cơ thẳng
bụng, giảm tổn thương nơi cho vạt, giảm đau
sau mổ, nhanh hồi phục, giảm thời gian nằm
viện, cho kết quả có tính thẩm mỹ cao
Tuy vậy, phẫu thuật nâng vạt nhánh xuyên
động mạch thượng vị dưới sâu đòi hỏi quá trình
phẫu tích các nhánh xuyên một cách tỉ mĩ, tách
rời nhánh xuyên với cơ và thần kinh vận động
của nó Quá trình nâng vạt cần có các kỹ năng
cần thiết và thời gian mổ là rất đáng kể Việc sử
dụng kỹ thuật bóc tách vạt thông thường khó có
thể đem lại cho phẫu thuật viên một tầm quan
sát bao quát các nhánh xuyên Điều này càng đặc
biệt quan trọng khi không có nhánh xuyên trội
thực sự cho vạt mà thay bằng nhiều nhánh
xuyên nhỏ hơn Trong tình huống này việc lựa
chọn nhánh cho cuống mạch vạt trở nên phức
tạp hơn và có thể gặp trở ngại do sự hiểu biết
không đầy đủ về mối liên quan giải phẫu của
chúng Bên cạnh đó, một số nhánh xuyên có một
phần đi ngay dưới cơ, nên có thể bị tổn thương
khi phẫu tích pheo kiểu thông thường là trên
cân Trong bài này chúng tôi muốn giới thiệu kỹ
thuật phẫu tích nhánh xuyên dưới cân và những
lợi ích mà nó mang lại trong phẫu thuật tái tạo
vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị
dưới sâu
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng
10 bệnh nhân được tái tạo vú trì hoãn bằng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú từ tháng 07/2014 đến 11/2015 tại Bệnh viện Bình Dân Các bệnh nhân đều được khảo sát vị trí các nhánh xuyên bằng siêu âm Doppler cầm tay
Phương pháp
Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản
Vị trí tái tạo vú mới được xác định tương xứng với bên lành Cắt bỏ sẹo cũ, cắt bỏ tổn thương do
xạ trị và gửi làm giải phẫu bệnh lý Bóc tách vùng để đặt vạt, bóc tách da đến phía trước cơ về phía trên đến rãnh trên vú mới, về phía dưới đến rãnh dưới vú mới Giới hạn bóc tách được xác định dựa vào bên vú đối diên Phần da kém chất lượng sẽ cắt bỏ.Động tĩnh mạch vú trong được phẫu tích tại vị trí liên sườn 3 - 4 hoặc bó mạch
mũ vai hoặc bó mạch ngực lưng cũng được phẫu tích để sử dụng như một nguồn nhận ghép.Vạt
da thiết kế theo hình trám dưới rốn, rạch đến lớp cân nông, vạt da được nâng từ ngoài vào trong khi đến bờ ngoài cơ thẳng bụng thì phải thận trọng để tránh làm tổn thương các nhánh xuyên chính Mở dọc bao cân cơ thẳng bụng về phía trong bờ ngoài của cơ thẳng bụng khoãng 1 cm Bóc tách giữa bao cân cơ và mặt trước cơ thẳng bụng, bộc lộ các nhánh xuyên, diện bóc tách đủ rộng để quan sát bao quát các nhánh xuyên.Lựa chọn nhánh xuyên chính kèm tĩnh mạch, phẫu tích nhánh xuyên và tĩnh mạch đi kèm đến vị trí xuất phát là bó mạch thượng vị sâu dưới, buột
và cắt các nhánh xuyên khác Thớ cơ thẳng bụng được mở dọc để phẫu tích bó mạch thượng vị sâu dưới cho đến gần nơi xuất phát Tiếp tục bóc tách vạt từ ngoài vào trong trên cân, thắt các nhánh xuyên không lựa chọn, mở rộng đường rạch từ mép rạch bao cân cơ thẳng bụng đến xung quanh nhánh xuyên được lựa chọn Bó mạch thượng vị sâu dưới được tách ra khỏi bó mạch chậu ngoài Vạt da được nâng lên hoàn toàn và chuyển đến nơi nhậncố định tạm thời,
Trang 3cuống mạch của vạt sẽ được khâu nối với cuống
mạch đã chuẩn bị ở nơi nhận tận - tận với chỉ
nylon 9.0 dưới kính hiển vi điện tử.Vạt được cân
chỉnh để tạo hình vú mới dựa theo vú đối bên
Vạt được khâu cố định sau khi đặt dẫn lưu
Đóng nơi cho vạt: Đóng phần bao cân cơ thẳng
bụng mở lúc bóc tách cuống mạch vạt bằng chỉ
prolene Bóc tách dưới da về phía mũi ức Đặt
dẫn lưu kín và khâu đóng nơi cho vạt 2 lớp Cố định rốn ở vị trí mới
KẾT QUẢ
Gồm 10 bệnh nhân tuổi từ 31 đến 56 tuổi, trung bình 48,3 tuổi Thời bóc vạt trung bình 97,5phút (90 - 120) Tất cả các trường hợp vạt đều sống hoàn toàn, không có trường hợp nào có biến chứng
Bảng 1: Kết quả lâm sàng
xuyên
Thời gian bóc vạt (phút)
Hoại tử 1 phần vạt
Hoại tử toàn
bộ vạt
Biến chứng khác
BÀN LUẬN
Vùng bụng dưới chắc chắn là một nơi cho
vạt lý tưởng vì lượng mô mềm luôn phong
phú và là sự lựa chọn hàng đầu cho tái tạo vú
bằng mô tự thân Sự vạt triển của vạt nhánh
xuyên có thể được xem như là dạng tinh tuý
cuối cùng từ vạt da cơ thông thường vì nó cho
phép thu được lượng mô lý tưởng mà đem lại
tổn thương tối thiểu nơi cho vạt Với nhiều ưu
điểm nổi bật như đáp ứng đủ thể tích tái tạo,
mật độ mô tương đồng với mô vú và nơi cung
cấp mô ít tổn thương nhất, ngày nay, vạt
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
trở thành tiêu chuẩn vàng trong tái tạo vú và
mở ra một chương mới trong quá trình phát
triển của phẫu thuật tạo hình(1,2)
Bên cạnh nhiều ưu điểm trong việc tái tạo
vú, việc áp dụng vạt da nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới sâu trên lâm sàng vẫn còn gặp
nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên trong quá
trình phẫu tích các nhánh xuyên do sự không
hằng định giải phẫu về hành trình của động
mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên,
mối liên hệ về giải phẫu giữa các nhánh xuyên với nhau cũng như giữa các nhánh xuyên với các cấu trúc xung quanh(3) Do đó, việc phẫu tích vạt mệt mỏi hơn và mất nhiều thời gian Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian mổ của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu nhiều hơn
so với vạt da cơ thẳng bụng tự do là 1-2 giờ, trong đó thời gian phẫu tích vạt có thể mất trên 2,5 giờ Vì vậy việc tìm kiếm áp dụng các phương pháp để khảo sát các nhánh xuyên trước
mổ, cũng như việc cải tiến kỹ thuật mổ để quá trình phẫu tích nhánh xuyên được dễ dàng, thuận lợi nhất, tăng mức độ an toàn của phẫu thuật và giảm thời gian lấy vạt luôn được nhiều tác giả quan tâm Các phương pháp khảo sát nhánh xuyên trước mổ như siêu âm Doppler màu, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt hay chụp cộng hưởng từ hạt nhân sẽ giúp xác định nhánh xuyên trội trước mổ Tuy nhiên, ngoại trừ chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưỡng từ hạt nhân cup cấp hình ảnh khá rõ ràng
về đường đi của các nhánh xuyên, các phương pháp khác cho thông tin hạn chế, không rõ ràng hoặc không cung cấp được thông tin về đường
Trang 4đi của các nhánh xuyên Trong bối cảnh đó, việc
phẫu tích các nhánh xuyên dưới cân đặc biệt
hữu ích để cung cấp tầm quan sát bao quát để
chọn lựa các nhánh xuyên tốt nhất, và cũng sẽ
tránh được việc tổn thương nhánh xuyên khi mở
bao cân thẳng bụng mà nhánh xuyên nằm ngay
bên dưới (đoạn đi dưới cân, trong bao cân hoặc
xuyên chéo) Ngay cả một khi đã xác định được
nhánh xuyên trội trước mổ, thì trong quá trình
bóc tách vạt cũng cần phải đánh giá lại để có sự
lựa chọn tốt nhất Phẫu thuật viên cần xem xét
các yếu tố như kích thước của nhánh xuyên, vị
trí của nó so với vạt và mối liên quan giải phẫu
với các nhánh xuyên xung quanh để lựa chọn
nhánh xuyên tốt nhất Khi đánh giá các yếu tố
này, kỹ thuật phẫu tích nhánh xuyên dưới cân
cung cấp một số lợi thế khác biệt Ngoài ra, khi
phẫu tích thông thường nhánh xuyên dễ bị tổn
thương do kéo, nâng vạt, còn trong phẫu tích
dưới cân nhánh xuyên được giữ lại bởi cân nên
không bị tổn thương khi kéo, nâng vạt(4)
Khi khoãng dưới cân được bộc lộ tốt, sẽcho
phép các Phẫu thuật viên có tầm quan sát tốt để
đánh giá các nhánh xuyên, đặc biệt là thông tin
về đường đi và mối liên quan giữa các nhánh
xuyên Các thông tin này sẽ giúp phẫu thuật viên
có quyết định chính xác, giảm được việc phẫu
tích không cần thiết, giảm thời gian phẫu thuật
Ngoài ra việc phẫu tích dưới cân sẽ giúp cho
cuộc mổ an toàn hơn, tránh tổn thương các
nhánh xuyên
Đối với các cơ sở chưa có điều kiện để triển
khai các kỹ thuật hình ảnh nhằm lựa chọn nhánh
xuyên trước mổ, thì việc phẫu tích dưới cân rõ
ràng giúp ích được rất nhiều cho phẫu thuật viên
để phẫu thuật đạt kết quả tốt nhất Ngay cả đối
với các trường hợp đã khảo sát nhánh xuyên
trước mổ bằng kỹ thuật hình ảnh thì không phải
luôn luôn không có sai lầm, vì thế phẫu tích dưới
cân là cho phép phẫu thuật viên quan sát trực
tiếp nhánh xuyên trước lúc đưa ra quyết định
cuối cùng về lựa chọn nhánh xuyên và phẫu tích
cuống vạt tiếp tục Theo nghiên cứu của Ting J
và cộng sự trên hơn 400 trường hợp khảo sát
nhánh xuyên động mạch thường vị trước mổ với hơn 4000 nhánh xuyên thì có hơn 90 % các nhánh xuyên có đoạn đi dưới cân Tác giả Garusi
và cộng sự cũng ghi nhận có 1 trường hợp động mạch thượng vị dưới sâu đi gần như hoàn dưới cân Đoạn đi dưới cân của nhánh xuyên hoặc động mạch thượng vị dưới sâu tất nhiên sẽ có nguy cơ tổn thương khi rạch cân và nguy cơ này
có thể dự báo bằng chụp cắt lớp vi tính trước mổ Nếu phối hợp cả khảo sát nhánh xuyên trước mổ bằng kỹ thuật hình ảnh và việc phẫu tích dưới cân sẽ đem lại sự an toàn tối đa cho nhánh xuyên, cuống mạch vạt, hạn chế được biến chứng và giảm được thời gian phẫu tích vạt(5,6) Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 trường hợp tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu Tất cả các trường hợp mặc
dù đều được khảo sát trước mổ với siêu âm Doppler cầm tay, chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò, chúng tôi vẫn tiến hành phẫu tích nhánh xuyên dưới cân Thời gian bóc tách vạt trung bình khoãng 1,5 giờ Tất cả các trường hợp vạt đều sống hoàn toàn và không ghi nhận trường hợp nào có biến chứng Mặc dù số lượng bệnh nhân của chúng tôi chưa đủ để so sánh kỹ thuật này với kỹ thuật phẫu tích thông thường về các vấn
đề như tỉ lệ hoại tử vạt, biến chứng, thời gian phẫu tích vạt… Nhưng bước đầu chúng tôi nhận thấy rằng đây là kỹ thuật phẫu tích vạt an toàn, đơn giản, hiệu quả.Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân nghiên cứu còn ít vì vậy chúng tôi nghĩ cần thiết phải tiến hành nghiên cứu lâu dài hơn với
số lượng bệnh nhân nhiều hơn
KẾT LUẬN
Phẫu tích nhánh xuyên dưới cân trong phẫu thuật vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu cho phép bóc tách vạt nhanh hơn, đơn giản hơn và an toàn hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Allen RJ, Treece P (1994) Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction Ann Plast Surg, 32:32-38
2 Blondeel PN 1999 One hundred free DIEP flap breast reconstructions: A personal experience Br J Plast Surg,
52:104-111
Trang 53 Boyd JB, Taylor GI, Corlett RJ (1984) The vascular territories
of the superior epigastric and deep inferior epigastric systems
Plast Reconstr Surg, 73:1-16
4 Stanec S, Zic R, Budi S, Stanec Z (2003)
“Deep inferior epigastric perforator flap:
a modification that simplifies elevation” Ann Plast Surg,
50(2):120-5
5 Tan BK, Newman MI, Swartz KA, Samson MC (2009)
“Subfascial perforator dissection for DIEP flap harvest” Plast
Recons Surg, 124(3):1001-2
6 Ting J, Rozen WM, Morsi A (2010) “Subfascial variants of the deep inferior epigastric artery and its perforators: use the hydrodissection technique” Microsurgery, 30(3): 249-50