Đợt bùng phát VGSV B mạn xuất hiện do sự mất cân bằng giữa siêu vi và đáp ứng miễn dịch. Ngoài những yếu tố thúc đẩy xuất hiện tự phát không dự báo được, cũng có nhiều yếu tố có thể phòng ngừa được bằng cách chủ động phòng tránh và thay đổi lối sống.
Trang 1KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY CỦA ĐỢT BÙNG PHÁT
Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
Phạm Kim Oanh*, Phạm Thị Lệ Hoa*
TÓM TẮT
Cơ sở khoa học: Đợt bùng phát VGSV B mạn xuất hiện do sự mất cân bằng giữa siêu vi và đáp ứng miễn dịch Ngoài những yếu tố thúc đẩy xuất hiện tự phát không dự báo được, cũng có nhiều yếu tố có thể phòng ngừa được bằng cách chủ động phòng tránh và thay đổi lối sống Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào mô tả về đặc điểm và tính phổ biến của các yếu tố thúc đẩy này ở bệnh nhân trải qua đợt bùng phát
Mục tiêu: Mô tả phân bố và đặc điểm các yếu tố thúc đẩy đợt bùng phát ở bệnh nhân VGSV B mạn
Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca bệnh nhân trong đợt bùng phát VGSV B mạn điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 6/2014 đến tháng 7/2015
Kết quả: có 77 bệnh nhân viêm gan B mạn với đợt bùng phát nhập viện, gần 80% là nam, 2/3 bệnh nhân >
35 tuổi Đột biến PC và/hoặc BCP chiếm 2/3 dân số (66,2%) Các yếu tố thúc đẩy có thể ngăn ngừa được như sử dụng thảo dược, UCMD, ngưng thuốc NAs, uống rượu nhiều chiếm khoảng 1/4 trường hợp Trong đó, 87% bệnh nhân có vàng da; 27,3% có suy gan cấp và 11,7% tử vong Không có liên quan ý nghĩa giữa đặc điểm dân số nền: giới, tuổi, tình trạng nhiễm HBV mạn trước đây, bệnh gan trước đợt bùng phát, BMI, mức độ uống rượu với các yếu tố thúc đẩy của đợt bùng phát
Kết luận: Một bệnh nhân có thể có 1 hoặc nhiều yếu tố thúc đẩy đợt bùng phát Mức tăng AST, ALT ở nhóm liên quan siêu vi ít hơn nhóm không liên quan siêu vi
Từ khoá: đột biến Precore, đột biến Basal core promoter, đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn
ABSTRACT
CONSIDER PREDISPOSING FACTORS OF ACUTE ON CHRONIC HEPATITIS B
AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES
Pham Kim Oanh, Pham Thi Le Hoa
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 – 2016: 254 - 259
Background: When the balance of HBV and immune disappeares, acute on chronic hepatitis B occurs There are some predisposing factors can be prevented, some other factors can not We has no data about this
Objectives: To obsever predisposing factors of acute on chronic hepatitis B
Methods: Case series observational study had done from June 2014 to July 2015 at Hospital for Tropical diseases
Results: The study population has 77 patients, about 80% patients man, 2/3 patients > 35 years old PC and/or BCP mutations have 2/3 patients (66.2%) The predisposing factors which can be prevented has 1/4 patients 87% patients have jaundice, 27.3% have acute liver failure and 11,7% died There are no differrent about characteristics of population (age, sex,…), known chronic hepatitis B, BMI, alcohool among the predisposing factors
* Bộ môn Nhiễm, ĐHYD TPHCM
Tác giả liên lạc: BS Phạm Kim Oanh , ĐT: 0985533470 Email: kimoanh470@yahoo.com.vn
Trang 27 Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL,
et al (2002), "Health care–associated bloodstream infections
in adults: a reason to change the accepted definition of
community-acquired infections" Annals of internal medicine,
137 (10), pp 791-797
8 Giske CG, Sundsfjord AS, Kahlmeter G, Woodford N,
Nordmann P, et al (2009), "Redefining extended-spectrum
β-lactamases: balancing science and clinical need" Journal of
Antimicrobial Chemotherapy, 63 (1), pp 1-4
9 Hoàng Thi Phương Dung, Nguyễn Thanh Bảo, Võ Thị Chi
Mai (2010), "Khảo sát trực khuẩn gram âm sinh men beta
lactamase phổ rộng phân lập tại bệnh viện Đại Học Y Dược
TPHCM" Y Học TPHCM
10 Khanfar HS, Bindayna KM, Senok AC, Botta GA (2009),
"Extended spectrum beta-lactamases (ESBL) in Escherichia
coli and Klebsiella pneumoniae: trends in the hospital and
community settings" The Journal of Infection in Developing
Countries, 3 (04), pp 295-299
11 Killgore KM, March KL, Guglielmo BJ (2004), "Risk factors
for community-acquired ciprofloxacin-resistant Escherichia
coli urinary tract infection" Annals of Pharmacotherapy, 38
(7-8), pp 1148-1152
12 Lenz R, Leal JR, Church DL, Gregson DB, Ross T, et al
(2012), "The distinct category of healthcare associated
bloodstream infections" BMC infectious diseases, 12 (1), pp
85
13 Mai Văn Tuấn (2007), "Khảo sát trực khuẩn Gram âm tiết men
ESBL phân lập tại BVTƯ Huế " Y Học TPHCM
14 Mammeri H, Van De Loo M, Poirel L, Martinez-Martinez L,
Nordmann P (2005), "Emergence of plasmid-mediated
quinolone resistance in Escherichia coli in Europe"
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 49 (1), pp 71-76
15 Musikatavorn K (2011), "Risk factors of extended-spectrum beta-lactamaseproducing Enterobacteriaceae bacteremia in Thai emergency department: a retrospective case-control
study" Asian Biomed, 5 (1), pp 129
16 Syeda NF, Lolith L, Manju S (2013), "A study of prevalence
of extended-spectrum β Lactamase producing Enterobacteriaceae from urinary isolates in community
setting" Insight Bacteriology 2 (2): 10 – 14
17 To KK, Lo WU, Chan JF, Tse H, Cheng VC, Ho PL (2013),
"Clinical outcome of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli bacteremia in an area with high
endemicity" International Journal of Infectious Diseases, 17 (2),
pp e120-e124
18 Wang M, Sahm DF, Jacoby GA, Zhang Y, Hooper DC (2004),
"Emerging plasmid-mediated quinolone resistance associated with the qnr gene in Klebsiella pneumoniae
clinical isolates in the United States" Antimicrobial agents and
chemotherapy, 48 (4), pp 1295-1299
19 World Health Organisation, "Antimicrbial resistance: global
report on surveillance, 2014"
Ngày nhận bài báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016
Trang 3đường gan mật (23%)(18) Qua phương tiện khảo
sát sinh học phân tử, các E coli này thường tiết
men ESBL nhóm CTX-M-15 hoặc CTX-M-14(1)
Trong khi đó, tỷ lệ K.pneumoniae tiết ESBL phân
lập được từ nước tiểu cũng là 30,8%, nhưng từ
mẫu cấy máu chỉ có 8%
Tỷ lệ nhiễm tác nhân sinh ESBL giữa 2 nhóm
có liên quan chăm sóc y tế và mắc phải trong
cộng đồng là như nhau (48,44% so với 46,4%) Tỷ
lệ này cho phép nghĩ rằng vi khuẩn tiết ESBL
hiện diện ở nhiều nơi, ở môi trường có chăm sóc
y tế và trong cộng đồng
Phân tích kháng sinh đồ
Chúng tôi chỉ chọn kháng sinh đồ của
E.colivà K pneumoniae, so sánh giữa các chủng
sinh ESBL và không sinh ESBL
Có 56% các chủng E coli chung trong cộng
đông kháng Ceftriaxone và Ceftazidime, còn E
coli sinh ESBL kháng hoàn toàn với ceftriaxone
(100%) và ceftazidime (100%), E coli không sinh
ESBL kháng thấp với Ceftriaxone và Ceftazidime
(5,2%) Klebsiella pneumoniae trong cộng động
kháng với Ceftriaxone là 17,5% và Ceftazidime là
15%, trong đó Klebsiella pneumoniae sinh ESBL
kháng hoàn toàn với 2 kháng sinh này Với
Cephalosporine thế hệ 4 (Cefepime) tỷ lệ vi
khuẩn sinh ESBL kháng rất cao 97,1% (E coli sinh
ESBL) và 100% (Klebsiella pneumoniae sinh ESBL)
Ngòai ra 33% K pneumoniae sinh ESBL kháng với
Cefoxitin Các tỷ lệ này cũng tương đương với
kết qủa của tác giả Omar B Ahmed và cs(1)
Với nhóm Quinolone, E.coli sinh ESBL kháng
ciprofloxacin và ofloxacin rất cao 80,3%, Klebsiella
pneumoniae sinh ESBL kháng hoàn toàn (100%)
Theo tác giả Syeda Nusheen Fathima(16), sự
kháng chéo cao trong nhóm Quinolone thường
xảy ra với E.coli, do có sử dụng fluoroquinolone
trước đó Điều này được giải thích do hiện tượng
các plasmid sinh ESBL có đồng vận chuyển với
những quyết định qnr có liên quan với kháng
nalidixic acid và giảm nhạy cảm với
fluoroquinolone(14,18)
Với Aminoglycosides, tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL còn nhạy cao 95.6% Xét riêng Nitrofurantoin đối với những chủng vi khuẩn
phân lập được từ nước tiểu: E coli sinh ESBL nhạy đến 98,8% Nhưng Klebsiella pneumoniae
sinh ESBL lại kháng đến 100%, Dù đây là một kháng sinh đường uống khá thuận lợi, Nitrofurantoin không nên lựa chọn điều trị cho
nhiễm trùng tiểu do Kpneumonia, mà có thể xem xét dùng cho nhiễm trùng tiểu do E coli sinh ESBL trên lâm sàng Nhóm Carbapenem: E coli
và K.pneumoniae sinh ESBL nhạy gần như hoàn
toàn với nhóm này Riêng ertapenem, chủng
Klebsiella pneumoniae sinh ESBL nhạy có 66,7%, có
thể đây là những chủng sinh ESBLCARBA-B theo phân loại của Giske CG(8)
KẾT LUẬN
Tỷ lệ phát hiện vi khuẩn Enterobacteriaceae sinh ESBL từ nhiễm trùng cộng đồng hoặc nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế đã tăng cao gần đến 47% các trưồng hợp Đây là một tỷ
lệ đáng lo lắng, do tình trạng đề kháng cao của các vi khuẩn này với nhóm Cephalosporin hoặc Fluoroquinolone, gây khó khăn cho các nhà lâm sàng trong việc lựa chọn kháng sinh ban đầu TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ahmed OB, Omar AO, Asghar AH, Elhassan MM (2013),
"Increasing prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae in Sudan community patients with UTIs
Egypt Acad J Biolog Sci.," pp 17-24
2 Azap ÖK, Arslan H, Şerefhanoğlu K, Çolakoğlu Ş, Erdoğan
H, et al (2010), "Risk factors for extended-spectrum β-lactamase positivity in uropathogenic Escherichia coli
isolated from community-acquired urinary tract infections"
Clinical microbiology and infection, 16 (2), pp 147-151
3 Cao Minh Nga, Nguyễn Thị Yến Chi, Vũ Bảo Châu, Nguyễn
Thanh Bảo (2013), "Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Klebsiella spp và E.coli sinh ESBL phân lập tại bệnh viện 175" Y
Học TPHCM
4 Centers for Disease Control and Prevention, "Antibiotic
resistance threats in the United States, 2013"
5 Dissanayake D, Fernando SSN, Chandrasiri NS (2012),
"ESBL producing Escherichia coli and Klebsiella species
among urinary isolates in a tertiary care hospital" Sri Lanka
Journal of Infectious Diseases, Vol.2, pp 30-36
6 Doi Y, Park YS, Rivera JI, Adams-Haduch JM, Hingwe A, et
al (2013), "Community-associated extended-spectrum β-lactamase–producing Escherichia coli infection in the United
States" Clinical Infectious Diseases, 56 (5), pp 641-648
Trang 4Biểu đồ 2: Tình trạng đề kháng kháng sinh của K.pneumoniae nói chung và K.pneumoniae sinh ESBL
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Với 258 trường hợp đưa vào nghiên cứu, độ
tuổi của các bệnh nhân rải từ 15 đến 93 tuổi Số
bệnh nhân trên 40 tuổi là 192 trường hợp
(74,41%), với trung vị là 54 [IQR 15-93] cho thấy
đây là một dân số từ trung niên đến lớn tuổi, có
thể có những yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm
trùng Số lượng nữ là 173 (67%) chiếm 2/3 dân
số, được lý giải là do tỷ lệ bệnh nhân nhiễm
trùng tiểu cao (xem phần dưới) Qua khai thác
bệnh sử, tiền căn, chúng tôi đã nhận định được
64 trường hợp nhiễm trùng có liên quan đến
chăm sóc y tế (24,8%), bao gồm những yếu tố
như: có nhập viện trong 3 tháng qua, có những
thủ thuật xâm lấn trong 3 tháng qua, có dùng
kháng sinh tĩnh mạch trong 3 tháng qua…Còn
194 trường hợp (75,2%) thật sự là nhiễm trùng
mắc phải trong cộng đồng Khái niệm liên quan
đến chăm sóc được nhắc nhở nhiều trong các bài
báo gần đây, và tỷ lệ này cao hơn ở các quốc gia
khác: 28% tại Canada(12), 51,9% ở Hàn Quốc(10)
Về bệnh cảnh lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng ghi nhận theo kết quả
cấy bệnh phẩm: phần lớn trường hợp là nhiễm
trùng huyết (122 bệnh nhân, 47,3%) và nhiễm
trùng tiểu (121 bệnh nhân, 46,9%), sau đó là
nhiễm trùng dịch báng (4,6%); còn viêm màng
não mủ, mủ màng phổi và nhiễm trùng da rất ít,
mỗi bệnh cảnh chỉ có một trường hợp Do tiêu
chuẩn chọn bệnh chỉ là những ca cấy vi khuẩn Enterobacteriaceae, nên phù hợp với với phổ bệnh này
Tỷ lệ Enterobacteriaceae tiết ESBL
Có 121 trường hợp mẫu bệnh phẩm (+) với tác nhân sinh ESBL, tỷ lệ nhiễm ESBL chung trong toàn mẫu là 121/258 (46,9%) Từ 258 bệnh nhân, chúng tôi có được 302 mẫu bệnh phẩm cấy (+), phân lập được 305 chủng vi khuẩn thuộc
nhóm Enterobacteriaceae, trong đó E coli chiếm
tỷ lệ cao nhất 253 chủng (82,9%), và tỷ lệ E.coli tiết ESBL lên tới 54,2% Klebsiella pneumoniae được phân lập ở 40 trường hợp (13,1%) và tỷ lệ
K.pneumoniae tiết ESBL chỉ có 15% Hai tác nhân
còn lại là Salmonella spp (10 chủng) và Proteus (2
chủng) chiếm tỷ lệ thấp (4%) và không tiết ESBL Rất nhiều nghiên cứu khảo sát về Enterobacteriaceae sinh ESBL gây nhiễm trùng trong cộng đồng, cũng phân lập được chủ yếu là
E.coli và Klebsiella pneumoniae(5,15,1)
E coli được phân lập chủ yếu từ mẫu cấy
nước tiểu (139 trường hợp, 54,9%) và tỷ lệ E.coli
tiết ESBL phân lập từ nước tiểu cũng cao nhất
lên đến 60,4% Tỷ lệ E coli tiết ESBL phân lập
được từ mẫu cấy máu lên đến 47,8% Tỷ lệ này phù hợp với tỷ lệ mà những bài báo nói riêng về
E coli tiết ESBL tìm thấy đươc: E Coli được tìm
thấy nhiều nhất trong nước tiểu 81,5% từ nhiễm trùng cộng đồng(6) Và theo được tác giả To KK,
Lo WU và cs, ổ nguyên phát của nhiễm trùng huyết do E coli chính là nước tiểu (43,6%), và
Trang 5bệnh phẩm cấy (+) tác nhân sinh ESBL: tỷ lệ
ESBL chung trong toàn mẫu là 46,9% Có 3
trường hợp phân lập được 2 tác nhân cùng thuộc
nhóm Enterobacteriaceae Số chủng vi khuẩn đạt
được là 305 chủng, bao gồm E coli, Klebsiella
pneumonia, Salmonella spp và Proteus mirabilis
Các chủng E.coli có sinh ESBL nhiều nhất
(54,2%) Chỉ có 15% chủng K pneumoniae tiết
ESBL
Bảng 4: Tỷ lệ ESBL theo tác nhân
Bảng 5: Tần suất tác nhân và ESBL theo mẫu cấy
n = 253, %
K.pneumoniae
n = 40, %
Salmonella spp
n = 10, %
Proteus
n = 2, % Máu (+)
ESBL (+)
123 (40,7)
46 (37,4)
92 (36,4)
44 (47,8)
25 (62.5)
2 (8)
6 (60)
0
0 DMB (+)
ESBL (+)
22 (7,3)
7 (31,8)
19 (7,5)
7 (36.8)
2 (5)
0
1 (10)
0
0
Nước tiểu (+)
ESBL (+)
153 (50,7)
88 (57,5)
139 (54,9)
84 (60,4)
13 (32,5)
4 (30,8)
0 DNT (+)
ESBL (+)
1 (0,3)
1
1 (0,4)
1
DMP (+)
ESBL (+)
1 (0,3)
0
1 (0,4)
0
STD (+)
ESBL (+)
1 (0,3)
1
1 (0,4)
1
(+)
Tỷ lệ phân lập E coli sinh ESBL cao nhất là từ
nước tiểu 60,4%, trong máu 47,8% và dịch màng
bụng là 36,8% Tỷ lệ phân lập được K.pneumoniae
sinh ESBL cũng cao nhất là từ nước tiểu 30,8%,
máu chỉ có 8%
Tỷ lệ ESBL giữa nhóm có liên quan chăm sóc
y tế và mắc phải trong cộng đồng là như nhau
Bảng 6: Tỷ lệ ESBL theo nguồn lây
Có liên quan chăm sóc y tế
ESBL (+)
64
31
24,8 48,4
NT mắc phải trong cộng đồng
ESBL (+)
194
90
75,2 46,4
Đặc điểm kháng sinh đồ của E.coli và K.pneumoniae trong nhiễm trùng từ cộng đồng
Biểu đồ1: Tình trạng đề kháng kháng sinh của E.coli nói chung và E.coli sinh ESBL
Trang 6Nhiệt Đới: chọn tất cả các mẫu bệnh phẫm (máu,
nước tiểu, dịch màng bụng, dịch màng phổi,
dịch rửa phế quản, dịch não tủy, vết thương da,
phân ) cấy dương tính với vi khuẩn nhóm
Enterobacteriaceae
(2) Xuống khoa phòng có mẫu cấy (+), xem
hồ sơ bệnh án
(3) Nhận định bệnh nhân có thỏa tiêu
chuẫn nghiên cứu và thu thập thông tin từ
bệnh nhân và hồ sơ bệnh án (dân số học, triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong vòng 48
giờ sau nhập viện
(4) Phân tích số liệu với phần mềm thống kê
Stata 10.0, với p < 0.05 được xem là có ý nghĩa
thống kê
Biến số sử dụng trong nghiên cứu
- Biến số nguồn lây: nhiễm trùng khởi phát
từ cộng đồng (Community-onset infections -
COI) và nhiễm trùng liên quan chăm sóc y tế
(Healthcare-associated infections -HCAI) theo
tiêu chuẩn của Friedmen(7)
- Biến số vi sinh: chủng loại vi khuẩn, vi trí
phân lập, tính sinh ESBL, kết quả kháng sinh đồ
- Kỹ thuật nuôi cấy, phân lập và định danh
VK theo quy định của Tổ chức y tế thế giới, thực
hiện kháng sinh đồ theo hướng dẫn CLSI
2012.Phát hiện ESBL theo phương pháp do
Jarlier mô tả với khoảng cách giữa đĩa
Amoxicillin/acid Clavulanic (AMC) và đĩa
Cephalosporin thế hệ 3 là 20mm (từ trung tâm
đến trung tâm) Thử nghiệm dương tính (VK
sinh ESBL) khi có sự tăng kích thước vùng vô
khuẩn của đĩa Cephalosporin thế hệ 3 về phía
đĩa AMC hoặc có vùng vô khuẩn giữa các đĩa
nói trên
KẾT QUẢ
Có 258 trường hợp thỏa tiêu chuẩn vào
nghiên cứu
Đặc điểm dân số
Đa số bệnh nhân trên 40 tuổi (74%) Tuổi
trung bình là 52,69 ± 17,34 trung vị [KBT] 54
[15 - 93] bệnh nhân lớn tuổi nhất là 93 tuổi và
nhỏ nhất là 15 Nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam (67%) và đa số là cư ngụ ở TPHCM Có 24,8%
có biểu hiện nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế (bảng 1)
Bảng 1: Đặc điểm dân số chung
Dân số chung
258
%
21-40 41-60
≥ 61
7
59
98
94
2,7 22,8 38,0 36,4
Các tỉnh khác
176
82
68,2 31,8 Nguồn
lây
Mắc phải cộng đồng Liên quan đến chăm sóc
y tế
194
64
72,5 24,8
Bảng 2: Tần suất các bệnh cảnh lâm sàng (n =258)
Bệnh cảnh lâm sàng Tần số (n) Tỉ lệ % Nhiễm trùng huyết
Nhiễm trùng báng đơn thuần Nhiễm trùng tiểu đơn thuần Viêm màng não mủ
Mủ màng phổi Viêm mô tế bào
122
12
121
1
1
1
47,3 4,6 46,9 0,4 0,4 0,4 Nhiễm trùng huyết (47,3%) và nhiễm trùng tiểu (46,9%) là 2 bệnh cảnh chiếm tỷ lệ cao nhất Đặc điểm vi sinh của dân số nghiên cứu (+)
Bảng 3: Tần suất các trường hợp cấy (+)
Có 1 mẫu bệnh phẩm cấy (+)
- Cấy máu (+)
- Cấy DMB (+)
- Cấy nước tiểu (+)
- Cấy DMP (+)
- Cấy sang thương da (+)
N= 214
79
12
121
1
1
%=82,9 36,9 5,6 56,5 0,4 0,4
Có 2 mẫu bệnh phẩm cấy (+)
- Máu (+) và DMB (+)
- Máu (+) và NT (+)
- Máu (+) và DNT (+)
- Máu (+) và phân (+)
N=44
10
32
1
1
17,1% 22,7 72,7 2,2 2,2
Tỷ lệ cấy máu (+) đơn thuần là 36,9%, nhưng cấy máu (+) phối hợp một bệnh phẩm khác cấy (+) là 44 ca (17,1%) Cấy nước tiểu (+) đơn thuần
là 56,5%
Tỷ lệ phát hiện ESBL Trong 258 ca, có 121 trường hợp có mẫu