Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp là biến chứng hiếm gặp xảy ra sau đặt máy tạo nhịp tuy nhiên tỷ lệ bệnh tật và tử vong rất cao.
Trang 1VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN ĐẾN MÁY TẠO NHỊP: NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Nguyễn Đình Sơn Ngọc ** , Bùi Thế Dũng ** , Lương Cao Sơn ** , Hoàng Quang Minh ** , Trương Quang Bình *
TÓM TẮT
Mở đầu: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp là biến chứng hiếm gặp xảy ra sau đặt
máy tạo nhịp tuy nhiên tỷ lệ bệnh tật và tử vong rất cao
Báo cáo lâm sàng: Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo
nhịp Trường hợp đầu tiên bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật nên chúng tôi điều trị nội khoa, sau 14 tháng bệnh nhân nhập viện lại vì viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Staphyloccocus aureus với biến chứng phù phổi cấp tái diễn nhiều lần do hở van 2 lá nặng, tổn thương thận cấp phải chạy thận và tử vong sau đó Trường hợp thứ hai chúng tôi tiến hành phẫu thuật lấy bỏ máy và toàn bộ dây điện cực, đồng thời đặt lại máy tạo nhịp thượng tâm mạc cho bệnh nhân Bệnh nhân hồi phục tốt và không ghi nhận biến cố gì trong thời gian theo dõi 5 tháng
Kết luận: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở bệnh nhân đặt máy tạo nhịp là biến chứng hiếm gặp Điều trị
bao gồm tháo bỏ hệ thống máy và dây điện cực kết hợp với sử dụng kháng sinh thích hợp
Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thiết bị điện tử cấy ghép trong tim, máy tạo nhịp
ABSTRACT
CARDIAC DEVICE RELATED INFECTIVE ENDOCARDITIS: REPORT OF TWO CASES
Nguyen Dinh Son Ngoc, Bui The Dung, Luong Cao Son, Hoang Quang Minh, Truong Quang Binh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 170-175
Introduction: Cardiac device related infective endocarditis is an uncommon complication after pacemaker
implantation but is associated with high rates of morbidity and mortality
Case Report: We report two cases cardiac device related infective endocarditis In the first case, patient
refused operation, so we decided to medical treatment After 14 th month following up this patient admitted to our hospital due to infective endocarditis with pulmonary edema, severe mitral regurgitation, acute renal failure and after a period of time patient died In the second patient, we performed device removal with surgical extraction and implanted an epicardial pacemaker for patient Follow up for 5 th month was uneventful
Conclusion: Cardiac device related infective endocarditis is an uncommon complication Treatment should
consist of percutaneous or surgical removal of the pacemaker and leads and appropriate antibiotic therapy
Keywords: cardiac device related infective endocarditis, cardiac implantable electronic devices, pacemaker
ĐẶT VẤN ĐỀ
Với sự phát triển của các thiết bị điện tử
cấy ghép trong tim đã làm cải thiện sống còn
và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân(2) Việc sử dụng các loại máy này ngày
càng tăng trong những năm gầy đây với các
chức năng phức tạp hơn và chỉ định ngày càng
rộng hơn(1,2,5) Song song với đó việc đặt máy cho các bệnh nhân lớn tuổi hơn với nhiều bệnh
lý đi kèm dẫn đến gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng máy tạo nhịp Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp là một biến chứng
ít gặp nhưng nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng với tỷ lệ nhiễm trùng máy dao động từ 0,13 – 19,9 %(3,12) Chúng tôi xin phép được
*Khoa Nội Tim Mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
**Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Đình Sơn Ngọc ĐT: 0907979059 Email: sonngocy2k2@gmail.com
Trang 2trình bày 2 trường hợp lâm sàng viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp
trong thời gian 2017 – 2018
CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân đầu tiên
Bệnh nhân nữ, 82 tuổi có tiền căn tăng huyết
áp, áp xe cạnh sống đã phẫu thuật 8/2015, blốc
nhĩ thất độ III có triệu chứng đặt máy tạo nhịp
vĩnh viễn 2 buồng DDDR (10/2015) Sau đó bệnh
nhân nhập viện điều trị 2 lần tại khoa ngoại thần
kinh vì nhiễm trùng huyết do Staphylococcus
aureus nghi do áp xe cạnh cột sống vào tháng
10/2016 và tháng 2/2017, bệnh nhân được điều trị
theo kháng sinh đồ với Vancomycin mỗi đợt 2
đến 3 tuần Một tuần trước nhập viện, bệnh
nhân sốt cao liên tục 39oC, kèm lạnh run, khó
thở, đau vùng cột sống thắt lưng, không đau
ngực, tiểu không gắt buốt nên nhập Bệnh viện
Đại Học Y Dược vào ngày 04/05/2017
Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân lừ đừ, tiếp xúc chậm, mạch nhanh 110 l/p, huyết áp thấp 90/60 mmHg, sốt cao 39oC, và không thấy dấu hiệu nhiễm trùng tại vị trí máy tạo nhịp và vùng cột sống thắt lưng Điện tâm đồ lúc nhập viện ghi nhận nhịp máy nhận cảm ở nhĩ và tạo
nhịp ở thất (Hình 1) Bệnh nhân có tình trạng
nhiễm trùng toàn thân với bạch cầu tăng (10590/µL, Neutrophil 85,2%), CRP tăng (291 mg/dL), Procalcitonin tăng (>100 ng/mL), cấy
máu dương tính với Staphylococcus aureus nhạy
với nhiều loại kháng sinh như Vancomycin, Linezolide, Amikacin, siêu âm ổ máy không thấy ổ tụ dịch bất thường, siêu âm tim ghi nhận hở van 2 lá trung bình, không thấy sùi trên van hoặc dây điện cực, chụp MRI cột sống ghi nhận áp xe cạnh sống, và bệnh nhân được siêu âm tim qua thực quản ghi nhận sùi 6x13
mm bám trên dây điện cực (Hình 3)
Hình 1: Điện tâm đồ ở bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp 2 buồng nhận cảm ở nhĩ và tạo nhịp ở thất (DDDR)
Bệnh nhân được hội chẩn với khoa ngoại
thần kinh về vấn đề áp xe cạnh sống đề nghị
điều trị nội khoa tình trạng áp xe cạnh sống với
kháng sinh 6 – 8 tuần Do vậy chúng tôi điều trị
kháng sinh theo kháng sinh đồ với Vancomycin,
tư vấn phẫu thuật tháo bỏ dây điện cực và máy
tạo nhịp, đồng thời đặt lại máy tạo nhịp thượng
tâm mạc cho bệnh nhân vì nguy cơ áp xe cạnh
sống còn tồn lưu có thể gây nhiễm trùng thiết bị
cấy ghép trong tim nhưng bệnh nhân từ chối
phẫu thuật và xin điều trị nội khoa Chúng tôi
dùng Vancomycin 4 tuần, sau 1 tuần dùng
kháng sinh chúng tôi cấy máu âm tính và duy trì
tiếp Linezolide trong 4 tuần trong thời gian điều
trị ngoại trú, sau một tháng bệnh nhân được siêu
âm tim qua thực quản kiểm tra không còn sùi trên dây điện cực
Bệnh nhân ổn định cho đến 14 tháng thì nhập viện lại trong tình trạng tương tự với cấy máu dương tính với cùng tác nhân
Staphyloccocus aureus, siêu âm tim qua thành
ngực ghi nhận hở van hai lá nặng, không thấy sùi, chúng tôi cũng dự tính siêu âm tim qua thực quản nhưng bệnh nhân bị phù phổi cấp nhiều lần không hợp tác để thực hiện siêu âm tim qua thực quản Bệnh nhân được chẩn đoán viêm nội
tâm mạc nhiễm trùng do Staphyloccocus aureus
với biến chứng phù phổi cấp tái diễn nhiều lần
do hở van 2 lá nặng, tổn thương thận cấp phải chạy thận, thân nhân xin về địa phương điều trị
Trang 3và tử vong sau đó
Bệnh nhân thứ hai
Bệnh nhân nữ 24 tuổi, tiền căn đặt máy tạo
nhịp vĩnh viễn VVI năm 8 tuổi vì blốc nhĩ thất
độ III, sau đó bệnh nhân được thay máy tạo nhịp
năm 13 và 20 tuổi vì máy tạo nhịp hết pin Một
năm sau bệnh nhân bị lộ máy tạo nhịp ra da nên
phải phẫu thuật bỏ máy và đặt lại máy tạo nhịp
ở vùng hạ đòn bên trái
Bệnh nhân sốt kéo dài 2 tháng, mỗi ngày sốt 1-2 cơn, nhiệt độ 38oC, kèm rỉ dịch vùng hạ đòn phải, bệnh nhân vào BV X Ghi nhận viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên bệnh nhân blốc nhĩ thất độ III đã đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn
VVI, có kết quả cấy máu Staphylococcus non-coagulase và điều trị kháng sinh Vancomycin +
Gentamycin 1 tháng sau đó bệnh nhân được chuyển sang Bệnh viện Đại Học Y Dược TP
Hồ Chí Minh để phẫu thuật
Hình 2: Điện tâm đồ bệnh nhân có blốc nhĩ thất độ III và đặt máy tạo nhịp 1 buồng nhận cảm và tạo nhịp ở thất (VVI)
Hình 3: Hình ảnh sùi kích thước 6 x 13 mm bám trên
dây điện cực nằm trong buồng nhĩ phải trên siêu âm
tim qua thực quản
Hình 4: Hình ảnh sùi kích thước 14 x 17mm nằm
trong nhĩ phải trên siêu âm tim qua thực quản
Hình 5: Hình ảnh X quang ngực của bệnh nhân sau
tháo bỏ máy tạo nhịp và dây điện cực, đặt lại máy tạo nhịp thượng tâm mạc và túi máy nằm ở vùng hạ sườn phải
Điện tâm đồ lúc nhập viện ghi nhận blốc nhĩ thất độ III, nhịp máy tạo nhịp nhận cảm và tạo
nhịp ở thất (Hình 2) Bệnh nhân được siêu âm
tim qua thành ngực ghi nhận sùi kích thước 17x12mm bám vào dây điện cực trong nhĩ P, EF 57%, hở van 3 lá trung bình, PAPs 35mmHg, và siêu âm tim qua thực quản cho thấy có sùi kích thước 14x17mm bám vào dây điện cực gần với lá
van 3 lá, van 3 lá mềm mại (Hình 4) Bệnh nhân
Trang 4được phẫu thuật để tháo bỏ hoàn toàn hệ thống
máy tạo nhịp, đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc
(Hình 5) và dùng kháng sinh Vancomycin thêm
2 tuần Bệnh nhân xuất viện và ổn định trong
thời gian theo dõi 5 tháng
BÀN LUẬN
Nhiễm trùng máy tạo nhịp là một vấn đề
nghiêm trọng với tần suất mới mắc và hiện
mắc ngày càng gia tăng có lẽ là do số lượng
máy cấy ngày càng gia tăng, chỉ định cấy máy
được mở rộng hơn, cấy những máy tạo nhịp
phức tạo hơn đồng thời bệnh nhân lớn tuổi
hơn và có nhiều bệnh kết hợp(1,5) Tỷ lệ nhiễm
trùng thiết bị điện tử cấy ghép trong tim
(CIED) là 1,9/1000 thiết bị 1 năm(8) Viêm nội
tâm mạc nhiễm trùng chiếm khoảng 10% các
trường hợp nhiễm trùng liên quan đến máy
tạo nhịp(5) Nhiễm trùng thiết bị điện tử cấy
ghép trong tim được chia ra như sau(8):
Nhiễm trùng túi máy đơn độc: đỏ da khu
trú, sưng, đau, nóng, rỉ dịch với cấy máu âm tính
Loét da túi máy đơn độc: thiết bị và hoặc dây
điện cực lòi ra da kèm hoặc không kèm theo dấu
hiệu nhiễm trùng tại chỗ
Du khuẩn huyết: cấy máu dương tính kèm
hoặc không kèm theo các dấu hiệu và triệu
chứng nhiễm trùng toàn thân
Nhiễm trùng túi máy với du khuẩn huyết:
dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ với cấy máu
dương tính
Nhiễm trùng dây điện cực: sùi trên dây điện
cực và cấy máu dương tính
Nhiễm trùng túi máy với viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng liên quan đến dây/van tim: dấu
hiệu nhiễm trùng tại chỗ, cấy máu dương tính và
sùi trên dây hoặc van tim
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan
thiết bị điện tử cấy ghép trong tim không kèm
nhiễm trùng túi máy: cấy máu dương tính và sùi
trên dây hoặc van tim
Du khuẩn huyết ẩn dấu với khả năng nhiễm
khuẩn thiết bị điện tử cấy ghép trong tim: không
có nguồn nhiễm khác và tình trạng này hết sau khi loại bỏ thiết bị cấy ghép trong tim
Có nhiều nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn liên quan đến thiết bị điện tử cấy ghép trong tim(5) Trong các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, suy thận (được định nghĩa độ lọc cầu thận < 60ml/ph) có mối liên hệ mạnh mẽ nhất, các yếu tố nguy cơ khác bao gồm đái tháo đường, suy tim, sử dụng kháng đông đường uống và dùng corticoid kéo dài
Các yếu tố liên quan đến thủ thuật cũng rất quan trọng đặc biệt là sốt trong 24 giờ trước thủ thuật, đặt máy tạo nhịp tạm thời và tái can thiệp sớm(7) Phẫu thuật viên ít kinh nghiệm cũng ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm trùng máy Tái can thiệp ngoại khoa trên hệ thống máy tạo nhịp là yếu tố nguy cơ của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp(9), mặc dù nghiên cứu sổ bộ REPLACE cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng nặng khá thấp (0,8%)(10) Việc dùng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật (Ví dụ Cefazolin) làm giảm nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến thiết bị(4)
Việc chẩn đoán sớm là rất cần thiết Biểu hiện bệnh có thể cấp tính (trong vòng 6 tuần sau khi cấy máy) hoặc mạn tính (hơn 6 tuần sau khi cấy máy) Về lâm sàng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp biểu hiện bằng nhiễm khuẩn huyết dai dẳng với ổ nhiễm trùng xuất phát từ dây hoặc van 3
lá hoặc từ vùng nội mạc cơ tim nơi tiếp xúc với dây điện cực(5) Sốt, dấu hiệu viêm nơi túi máy, biểu hiện toàn thân với triệu chứng hô hấp và triệu chứng về khớp là các triệu chứng thường gặp Tuy nhiên viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nên được xem xét ở các bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp và nhiễm trùng không giải thích được hay kháng với điều trị ban đầu
Các Staphylococci chiếm 60-80% các trường
hợp, cầu khuẩn gram dương chiếm 15%, vi khuẩn gram âm và nhiễm đa tác nhân thì hiếm gặp(4) Người ta từng nghĩ rằng S aureus là tác
nhân thường gây bệnh trong giai đoạn cấp, còn
Trang 5S epidermis là tác nhân thường gây bệnh trong
giai đoạn bán cấp, tuy nhiên theo các khuyến cáo
gầy đây tỷ lệ nhiễm hai tác nhân này không khác
biệt về thời gian cấy máy(11)
Siêu âm tim qua thực quản là kĩ thuật được
lựa chọn khi nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng trên bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp vì có
độ nhạy cao hơn (khoảng 90%) trong việc phát
hiện sùi trên dây điện cực so với siêu âm tim qua
thành ngực vì siêu âm tim qua thành ngực khó
khảo sát nhĩ phải, tĩnh mạch chủ trên và sùi(5)
Hai trường hợp lâm sàng của chúng tôi được
chẩn đoán dựa vào tình trạng nhiễm trùng tái đi
tái lại trên bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp có cấy
máu dương tính với tác nhân Staphylococci, đồng
thời chúng tôi thực hiện siêu âm tim qua thực
quản cho thấy sùi bám dọc trên dây điện cực ở
cả hai bệnh nhân
Về điều trị, tháo bỏ máy tạo nhịp là không
cần thiết nếu nhiễm trùng ở bề mặt và không
liên quan thiết bị, điều trị kháng sinh chống tụ
cầu 7 – 10 ngày được khuyến cáo(4) Tuy nhiên
nếu có nhiễm trùng ở túi máy hoặc cấy máu
dương tính, việc loại bỏ hoàn toàn thiết bị và dây
điện cực là cần thiết Mặc dù chưa có thử nghiệm
lâm sàng nào về thời gian điều trị kháng sinh tối
thiểu, nhưng nhìn chung điều trị kháng sinh 2
tuần sau tháo bỏ dây điện cực được khuyến cáo
cho nhiễm trùng túi máy, 10 ngày cho loét da
vùng túi máy Thời gian dùng kháng sinh ít nhất
4 – 6 tuần nếu nhiễm trùng có biến chứng bao
gồm viêm nội tâm mạc, viêm tắc huyết khối
nhiễm trùng, viêm tủy xương, nhiễm trùng
huyết dai dẳng(8).
Có một số tranh luận về phương thức tháo
bỏ máy Những tiến bộ về kĩ thuật tháo qua da
trong những năm gầy đây làm cho kĩ thuật tháo
bỏ qua da được lựa chọn(5) Tuy nhiên kĩ thuật
tháo bỏ máy qua da nên được thực hiện ở trung
tâm có nhiều kinh nghiệm với ngoại lồng ngực
tim mạch hỗ trợ vì có thể có các biến chứng nguy
hiểm như chèn ép tim, tràn máu màng phổi,
thuyên tắc phổi mặc dù tỷ lệ biến chứng này là <
2% các trường hợp Tháo bỏ thiết bị bằng ngoại
khoa được chỉ định khi không thể tháo bỏ qua
da hoặc nếu sùi > 2cm trên dây điện cực vì nguy
cơ thuyên tắc phổi khi tháo bỏ máy qua da Việc cấy lại máy tạo nhịp nên được thực hiện sau khi cấy máu âm tính 72 giờ hoặc 14 ngày nếu có sùi trên dây hoặc van tim, vị trí cấy máy tạo nhịp mới có thể ở vị trí đối bên, tĩnh mạch chậu, hoặc tạo nhịp thượng tâm mạc(4,6,8) Bệnh nhân thứ hai của chúng tôi được phẫu thuật tháo bỏ hệ thống
và đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc vì bệnh nhân đã đặt máy tạo nhịp 16 năm, đặt máy tạo nhịp nhiều lần, chúng tôi tiên lượng việc tháo bỏ máy qua da sẽ khó khăn
KẾT LUẬN
Mặc dù viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến thiết bị điện tử cấy ghép trong tim là biến chứng hiếm gặp, tuy nhiên biểu hiện sốt kèm nhiễm trùng huyết ở các bệnh nhân này nên nghi ngờ và có chẩn đoán sớm Siêu âm tim qua thực quản là kĩ thuật được lựa chọn để chẩn đoán các trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan đến thiết bị điện tử cấy ghép trong tim Điều trị bao gồm tháo bỏ hệ thống máy và dây điện cực qua da hoặc bằng ngoại khoa kết hợp với sử dụng kháng sinh thích hợp Đối với các bệnh nhân có chỉ định cấy lại máy tạo nhịp nên trì hoãn ít nhất 72 giờ sau cấy máu
âm tính hoặc 14 ngày sau cấy máu âm tính nếu
có sùi trên van tim hoặc dây điện cực
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Baddour LM, Cha YM, Wilson WR (2012) “Clinical practice Infections of cardiovascular implantable electronic devices”
N Engl J Med, 367 (9) 842-9
2 Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, Knight BP, et al (2010) “Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement
from the American Heart Association” Circulation, 121 (3)
458-77
3 Bluhm G (1985) “Pacemaker infections A clinical study with special reference to prophylactic use of some isoxazolyl
penicillins” Acta Med Scand Suppl, 699:1–62
4 Demosthenes GK, Bernard JG, Camm AJ (2016) “Procedural
issues and complications of implantable devices” Clinical
Cardiology: Current Practice Guidelines, 2, 778-786 Oxford
University Press
5 Guedes H, Pereira A, Pontes DSR, Marques L et al (2017) “A
complex case of pacemaker lead endocarditis” Rev Port
Cardiol, 36 (10) 775 e1-775 e5
6 Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG et al
Trang 6(2016) “2015 ESC Guidelines for the management of infective
endocarditis The Task Force for the Management of Infective
Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)” G
Ital Cardiol (Rome), 17 (4) 277-319
7 Klug D, Balde M, Pavin D, Hidden LF et al (2007) “Risk
Factors Related to Infections of Implanted Pacemakers and
Cardioverter-Defibrillators” Circulation, 116 (12) 1349-1355
8 Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Wilkoff BL, Berul CI et al
(2017) “2017 HRS expert consensus statement on
cardiovascular implantable electronic device lead management
and extraction” Heart Rhythm, 14 (12) e503-e551
9 Leong R, Gannon BR, Childs TJ, Isotalo PA, et al (2006)
“Aspergillus fumigatus pacemaker lead endocarditis: A case
report and review of the literature” Canadian Journal of
Cardiology, 22 (4) 337-340
10 Poole JE, Gleva MJ, Mela T, Chung MK et al (2010)
“Complication Rates Associated with Pacemaker or
Replacements and Upgrade Procedures” Circulation, 122 (16)
1553-1561
11 Sandoe JA, Barlow G, Chambers JB, Gammage M et al (2015)
“Guidelines for the diagnosis, prevention and management of
implantable cardiac electronic device infection Report of a joint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC, host organization), British Heart Rhythm Society (BHRS), British Cardiovascular Society (BCS), British Heart Valve Society (BHVS) and British
Society for Echocardiography (BSE)” J Antimicrob Chemother,
70(2) 325-59
12 Scheffer M, Van der LE, Van MR (2003) “Pacemaker lead endocarditis: A rare diagnosis with a varied presentation”
Netherlands heart journal: monthly journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation, 11(4)
169-172
13 Voet JG, Vandekerckhove YR, Muyldermans LL, Missault LH
et al (1999) “Pacemaker lead infection: report of three cases
and review of the literature” Heart, 81(1) 88-91
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018