Bài viết mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh, kết quả điều trị nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân người lớn có xơ gan và khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả điều trị ở những bệnh nhân này tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, TP Hồ Chí Minh.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM NHIỄM TRÙNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN
CÓ XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP.HCM
Lại Quang Lộc*, Nguyễn Quang Trung**, Nguyễn Thế Trung***
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh, kết quả điều trị nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân người lớn có xơ gan và khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả điều trị ở những bệnh nhân này tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, TP Hồ Chí Minh
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân xơ gan trên 15 tuổi bị nhiễm trùng huyết có kết quả cấy máu dương tính, nhập viện điều trị tại BVBNĐ TP.HCM từ tháng 7/2014 đến tháng 4/2015 Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu nhiều trường hợp
Kết quả: Có 92 bệnh nhân người lớn xơ gan bị nhiễm trùng huyết được chẩn đoán dựa vào xác định bằng cấy máu nhập bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới điều trị từ tháng 7/2014 đến tháng 4/2015 Nam giới chiếm 2/3 trường hợp, 70% trường hợp bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi từ 45 – 64 tuổi Nguyên nhân gây xơ gan chủ yếu là VGSV B, gần 80% trường hợp nhập viện là xơ gan mất bù giai đoạn Child C 75% trường hợp có biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Ổ nhiễm trùng ngõ vào thường gặp nhất là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát và nhiễm trùng tiểu Tác nhân vi trùng phân lập thường gặp nhất là E.coli, K.pneumoniae và A.hydrophila
Sự đề kháng kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III gia tăng dần từ nhóm nhiễm trùng tại cộng đồng cho đến các nhóm nhiễm trùng có liên quan tới bệnh viện, trong khi mức độ đề kháng kháng sinh nhóm Carbapenem còn thấp (dưới 10%) Yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong là suy hô hấp, hôn mê gan độ 3 – 4 và suy gan
Kết luận: Cần lưu ý đến tình trạng nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan thông qua các triệu chứng lâm sàng để nhanh chóng phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng huyết và điều trị kịp thời Xem xét lựa chọn kháng sinh điều trị một cách phù hợp trên những bệnh nhân xơ gan mà có yếu tố nguy cơ thuộc nhóm nhiễm trùng có tiếp xúc với môi trường bệnh viện
Từ khóa: Xơ gan, nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết
ABSTRACT
CLINICAL CHARACTERISTICS OF SEPSIS IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS AT THE
HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES, HO CHI MINH CITY
Lai Quang Loc, Nguyen Quang Trung, Nguyen The Trung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 - 2016: 327 - 334
Objectives: We investigated the epidemiology, characteristics of symptoms, laporatory tests, microorganisms involved, the outcome of sepsis in patients with liver cirrhosis.
Patient and Method: Patient: Adult cirrhotic patients who were diagnosed sepsis identified by blood culture hospitalized from 1 st July, 2014 to 30 th April, 2015 Method: prospectively and descriptive study
Result: There are 92 cases of sepsis cirrhosis were identified by blood culture hospitalized from 1 st July, 2014
to 30 th April, 2015 at the hospital for tropical diseases Ho Chi Minh city Men 2/3 cases, 70% of patients are in the age group from 45-64 years old The cause of cirrhosis is hepatitis B primarily, almost 80% of cases hospitalized
*** Đơn vị Nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford
Trang 2with decompensated cirrhosis stage Child C 75% of cases have manifested systemic inflammatory response syndrome itself from 1 st July, 2014 to 30 th April, 2015 Spontaneous bacterial peritonitis and urinary tract infections are the most frequent infections E coli, K.pneumoniae and A.hydrophila cause the majority of sepsis in cirrhosis Antibiotic resistance generation cephalosporin III increased gradually from infection at community group until the group infection related to hospital, while the resistance level is low carbapenems (below 10%) Prognostic factors for the risk of death was respiratory failure, liver coma of 3-4 and liver failure
Conclusion: It should be vigilant over the cirhhotic patient’s manifestations of infectionto promptly and accurately managepatients with sepsis Considering the choice of antibiotic treatment appropriate in patients with cirrhosis but have risk factors for infection with group exposure to the hospital environment
Key word: Cirrhosis, bacterial infection, sepsis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, nhiễm trùng huyết (NTH) ở người
xơ gan đang được quan tâm nhiều trên thế giới
bởi vì số người mắc xơ gan trong dân số có chiều
hướng gia tăng và nhiễm trùng huyết được xác
định là nguyên nhân thường gặp nhất khiến
người có xơ gan phải nhập viện và là yếu tố
nguy cơ gây tử vong cao ở người xơ gan
Khoảng 0,15% dân số tại Mỹ và 1% dân số ở khu
vực Châu Á được xác định mắc xơ gan mỗi năm,
tuy nhiên tỉ lệ thực tế trong dân số có thể cao
hơn do chưa thống kê được các trường hợp xơ
gan giai đoạn không triệu chứng(7); và 32 – 45%
các trường hợp nhập viện ở người xơ gan là do
nguyên nhân nhiễm trùng huyết, tử vong do
nguyên nhân này ở người xơ gan chiếm khoảng
50% trường hợp và có thể lên tới 75% nếu kèm
thêm các biến chứng như sốc nhiễm trùng, suy
đa cơ quan(2)
Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới về
nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan cho thấy
ổ nhiễm trùng ngõ vào thường gặp nhất là viêm
phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (25–31%),
nhiễm trùng tiểu (20–25%), nhiễm trùng hô hấp
(15–21%), nhiễm trùng da (11%) và nhiễm trùng
huyết không rõ ngõ vào chiếm 12% trường hợp
Tỉ lệ cấy máu dương chỉ khoảng 3,5 – 8,8%
trường hợp Tác nhân vi trùng gram âm bao gồm
E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp… chiếm
75% trường hợp phân lập được tác nhân gây
bệnh, trong đó ghi nhận tỉ lệ gây bệnh do các tác
nhân đa kháng thuốc gia tăng(2,4)
Mặc dù vấn đề này đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới; tuy nhiên, thực tế tại Việt Nam, những nghiên cứu riêng về nhiễm trùng huyết trên người xơ gan chưa được thực hiện nhiều trong khi số người xơ gan nhập viện vì nhiễm trùng huyết ở Việt Nam đang có xu hướng gia tăng Do đó, câu hỏi đặt ra là đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tác nhân gây bệnh
và đáp ứng điều trị nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan tại Việt Nam như thế nào? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh và kết quả điều trị NTH
ở bệnh nhân người lớn có xơ gan tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) TP.HCM
Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố dịch
tễ, lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả điều trị ở những bệnh nhân này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân xơ gan (chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa; hoặc có triệu chứng của 1 trong 2 hội chứng trên kết hợp với dấu hiệu gợi ý xơ gan trên siêu âm bụng hoặc kết quả Fibroscan xơ hóa gan giai đoạn F4), trên 15 tuổi, bị NTH có kết quả cấy máu dương tính, nhập viện điều trị tại BVBNĐ TP.HCM
Trang 3Tiêu chuẩn loại trừ
Bao gồm bệnh nhân xơ gan có nhiễm HIV
kèm theo và bệnh nhân không đồng ý tham gia
nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu nhiều trường
hợp Thời gian nghiên cứu từ tháng 7 năm
2014 đến tháng 4 năm 2015 Địa điểm nghiên
cứu được thực hiện ở BVBNĐ TP.HCM tại 4
khoa: hồi sức cấp cứu người lớn, nhiễm A, nội
A, nội B
Tiến hành nghiên cứu
Theo dõi những bệnh nhân xơ gan nghi ngờ
bị NTH trên lâm sàng Khi có kết quả cấy máu
dương tính, bệnh nhân được mời tham gia vào
nghiên cứu và lấy phiếu đồng thuận Các biến số
về đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng, kết
quả diễn tiến bệnh của bệnh nhân ra viện được
thu thập bao gồm:
Đặc điểm dân số
Tuổi, giới, bệnh nền nội khoa (các bệnh nền
nội khoa khác xơ gan)
Đặc điểm lâm sàng về xơ gan
Nguyên nhân gây xơ gan (VGSV B, VGSV C,
rượu và các nguyên nhân khác); mức độ xơ gan
theo thang điểm Child - Pugh tại thời điểm nhập
viện
Đặc điểm lâm sàng về NTH
Lý do nhập viện; hội chứng đáp ứng viêm
toàn thân (ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn: nhiệt độ >
380C hoặc < 360C, nhịp tim > 90 lần/phút, nhịp
thở > 20 lần/phút, bạch cầu máu > 12.000/mm3
hoặc < 4.000/mm3 hoặc > 10% bạch cầu chưa
trưởng thành)(3); ổ nhiễm trùng (viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát, nhiễm trùng tiểu,
nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng da không rõ ổ
nhiễm trùng); nguồn nhiễm trùng (theo phân
loại của Hiệp Hội Lồng Ngực và Hiệp Hội Các
Bệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ, gồm nhiễm trùng
mắc phải từ cộng đồng, nhiễm trùng có tiếp xúc
với môi trường bệnh viện, nhiễm trùng mắc tại bệnh viện)(5)
Cận lâm sàng
Công thức máu; procalcitonin máu; chức năng gan; chức năng thận; các xét nghiệm tầm soát ổ nhiễm trùng ngõ vào
Vi sinh
Nhóm tác nhân (Gram âm, Gram dương); kết quả kháng sinh đồ (KSĐ)
Kết quả điều trị
Thời gian cắt sốt (tính theo ngày, từ thời điểm bệnh nhân được điều trị kháng sinh phù hợp với KSĐ tới khi bệnh nhân hết sốt), thời gian nằm viện (tính theo ngày, từ thời điểm bệnh nhân nhập viện đến khi xuất viện), biến chứng (sốc nhiễm trùng, biến chứng suy đa cơ quan dựa theo định nghĩa suy đa cơ quan cho bệnh nhân xơ gan trong nghiên cứu CANONIC)(6), tình trạng ra viện (sống, tử vong hoặc xin về)
Thu thập và phân tích số liệu
Số liệu sẽ được nhập và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS for Windows phiên bản 20 Các biến số định tính được tính theo tần số và tỉ lệ phần trăm So sánh các tỷ lệ bằng phép kiểm chi bình phương (2) có hay không hiệu chỉnh Fisher’s (Fisher’s exact test) dùng cho mẫu nhỏ để so sánh các tỉ lệ Tỉ số chênh (OR) và khoảng tin cậy (KTC) 95% được đánh giá để ghi nhận mối liên quan Các biến
số định lượng được mô tả bằng trung bình
độ lệch chuẩn (nếu phân phối chuẩn) hay trung vị và khoảng biến thiên tứ phân vị IQR (nếu phân phối không chuẩn) Giá trị p được xem là có ý nghĩa thống kê ở mức < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 7/2014 đến tháng 4/2015 có 92 bệnh nhân xơ gan nhập BVBNĐ TP.HCM có NTH với kết quả cấy máu dương tính
Về đặc điểm dân số
Có 60 nam và 32 nữ với tuổi từ 019 đến 80 tuổi tham gia nghiên cứu Tuổi trung bình là 53 ±
Trang 410 tuổi, nhóm tuổi thường gặp nhất là 45 - 64
tuổi (69,6%) 26 trường hợp (28,3%) có bệnh nền
khác, trong đó 2/3 trường hợp là bệnh đái tháo
đường, 1/5 trường hợp là bệnh tăng huyết áp
Về đặc điểm xơ gan
Nguyên nhân gây xơ gan thường gặp nhất
trong nghiên cứu chúng tôi bao gồm VGSV B,
VGSV C, rượu; trong đó VGSV B chiếm tỷ lệ cao
nhất (35,1%) (biểu đồ 1) Mức độ xơ hóa gan của
đa số các bệnh nhân xơ gan bị NTH khi nhập
viện theo thang điểm Child-Pugh là mức độ
Child C (biểu đồ 2)
35.1%
30.7%
27.2%
7%
VGSV B VGSV C Rượu Khác
Biểu đồ 1: Nguyên nhân gây xơ gan (n = 92)
79.3%
Child C Child B Child A
Biểu đồ 2: Mức độ xơ gan theo thang điểm
Child-Pugh (n = 92)
Đặc điểm nhiễm trùng huyết
Về lý do nhập viện 50% các trường hợp
nhập viện vì sốt, khoảng 30% các trường hợp
còn lại nhập viện vì các lý do suy chức năng
gan như vàng da, báng bụng, rối loạn tri giác
(bảng 1)
Về biểu hiện các tiêu chuẩn trong hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân của 92 bệnh nhân trong
nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận kết quả như
trong biểu đồ 3; và qua tổng kết, chỉ 75% trường
hợp thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng đáp
ứng viêm toàn thân
Bảng 1: Lý do nhập viện (n = 92)
Lý do nhập viện Tần số Tỷ lệ %
( * ): bao gồm đau bụng, tiêu lỏng, khó thở, mệt
79.3
20.7
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Nhiệt Mạch Nhịp BC
Biểu đồ 3: Biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (n = 92)
Về ổ nhiễm trùng ngõ vào, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là ổ nhiễm trùng ngõ vào thường gặp nhất với 42 trường hợp (40,8%), theo sau là nhiễm trùng tiểu 20 trường hợp (19,4%), nhiễm trùng hô hấp 7 trường hợp (6,8%) NTH không rõ ngõ vào chiếm 32 trường hợp (31,1%)
Về nguồn nhiễm trùng, theo phân loại nguồn
NT của Hiệp Hội Lồng Ngực và Hiệp Hội Các Bệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ, nhiễm trùng có tiếp xúc môi trường bệnh viện chiếm cao nhất với 38 trường hợp (41,3%), nhiễm trùng tại cộng đồng có 31 trường hợp (33,7%) và nhiễm trùng mắc tại bệnh viện có 23 trường hợp (25%) Đánh giá sự phân bố ổ nhiễm trùng ngõ vào theo từng nguồn nhiễm trùng, kết quả như sau (bảng 2)
Bảng 2: Ổ nhiễm trùng theo nguồn nhiễm trùng
Ngõ vào
Tại cộng đồng (n = 31)
TXMTBV (n = 38)
Tại BV (n = 23) VPMNKNP 17 (54,8) 20 (52,6) 5 (21,7)
NT tiểu 6 (19,4) 10 (26,3) 4 (17,4)
NT hô hấp 3 (9,7) 2 (5,3) 2 (8,7)
Không rõ ngõ vào 7 (22,6) 13 (34,2) 12 (52,2)
Trang 5Về xét nghiệm đáng giá tình trạng nhiễm
trùng Với bạch cầu máu (n = 92), gần 60%
trường hợp trong giới hạn bình thường (từ 4 –
12 K/L) Với procalcitonin máu (n = 80),
72,5% trường hợp ≥ 0,5 ng/mL và 32,6%
trường hợp ≥ 2 ng/mL
Đặc điểm tác nhân vi sinh
Trong nghiên cứu này, tác nhân vi sinh phân
lập được trong máu chủ yếu là các tác nhân
Gram âm với tỉ lệ phân bố như sau (bảng 3)
Bảng 3: Tác nhân phân lập trong máu
Tên vi trùng Tần số Tỷ lệ %
Gram âm
E.coli
K.pneumoniae
A.hydrophila
n = 78
34
13
14
17
43,6 16,7
18 21,7 Gram dương
S.aureus
Streptococcus spp
n = 14
2
10
2
- 71,5
-
(a) A.baumanii, Vibrio spp, Pasteurella spp,
Pseudomonas spp, Roseomonas spp, Salmonella spp,
Comamonas spp, Campylobacter spp
(b) Rocuria spp., Enterococcus spp
Đánh giá sự phân bố của các tác nhân vi sinh
theo nguồn nhiễm trùng, chúng tôi thu được kết
quả như sau (bảng 4)
Bảng 4: Tác nhân vi sinh theo nguồn nhiễm trùng
Tác nhân
Nguồn NT
Từ cộng đồng TXMTBV Từ BV Gram âm
E.coli
K.pneumoniae
A.hydrophila
n = 22
12 (54,6)
3 (13,6)
3 (13,6)
4 (18,2)
n = 36
14 (38,9)
8 (22,2)
9 (25)
5 (13,9)
n = 20
8 (40)
2 (10)
2 (10)
8 (40)
Gram dương
S.aureus
Streptococcus spp
n = 9
2
5 (55,6)
2
n = 2
0
2
0
n = 3
0
3
0
Về sự phân bố tác nhân vi sinh theo ổ nhiễm
trùng ngõ vào, tác nhân E coli là tác nhân được
phân lập nhiều nhất từ viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát với 19 trường hợp (51,4%)
và nhiễm trùng tiểu với 5 trường hợp (29,4%)
Kháng sinh đồ Mức độ đề kháng của các kháng sinh thường dùng trên lâm sàng tăng dần từ nhóm nhiễm trùng tại cộng đồng cho đến nhóm nhiễm trùng tại bệnh viện, với kết quả như sau (biểu đồ 4)
0 10 20 30 40 50 60 70
Cộng đồng Có TXMT
BV Bệnh viện
Ceftriaxon e Ceftazidim e
Ertapenem Imipenem
Biểu đồ 4: mức độ đề kháng kháng sinh thường dùng theo nguồn nhiễm trùng
Với tác nhân E.colivà tác nhân A.hydrophila,
mức độ đề kháng nhóm cephalosporin thế hệ III với nhiễm trùng tại cộng đồng khoảng gần 40%
và tăng lên tới gần 100% với các nhóm nhiễm trùng có liên quan tới bệnh viện, mức độ đề kháng nhóm Carbapenem thấp (dưới 5%) ở các
nhóm nguồn nhiễm trùng Tác nhân K
pneumoniae không ghi nhận trường hợp đề
kháng kháng sinh nào trong nghiên cứu này Kết quả điều trị
Thời gian cắt sốt trung bình là 2,1 ± 0,3 ngày Thời gian nằm viện trung bình của 92 BN trong khảo sát là 15 ± 1 ngày
Bảng 5: Biến chứng nhiễm trùng huyết (n = 54)
Biến chứng NTH Tần số Tỷ lệ % Sốc NT
Suy hô hấp Suy thận Hôn mê gan Suy gan Rối loạn đông máu
16
19
34
26
23
1
17,4 20,7
37 28,3
25 1,1
Trang 6Bảng 6: Tình trạng ra viện (n = 92)
Tình trạng ra viện Tần số Tỷ lệ %
Tử vong/ Xin về
Sống
Chuyển viện điều trị
14
73
5
16,1 79,5 5,4
Phân tích nguyên nhân tử vong
Bảng 7: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến
tử vong
Tử vong Sống CTP C 12 (17,4) 57 (82,6) 0,06*
Tiền căn NTDB 2 (5,3) 36 (94,7) 0,04
Tiền căn hôn mê gan 0 18 (100) 0,06*
Sốc NT 7 (46,7) 8 (53,3) < 0.01*
Suy hô hấp 10 (55,6) 8 (44,4) < 0,01*
Suy thận 10 (32,3) 21 (67,7) < 0.01*
Hôn mê gan 11 (50) 11 (50) < 0,01*
Suy gan 8 (42,1) 11 (57,9) < 0.01*
*: trị số p được chọn theo Fisher exact test
(a): các yếu tố khác bao gồm nam giới, nhóm tuổi, các
nguyên nhân gây xơ gan,có các biến chứng của xơ gan như
báng bụng, XHTH trên, ung thư gan, hội chứng gan thận,
có các bệnh lý nội khoa khác đi kèm, có nhập viện trước đây,
có sử dụng KS trước đây, có HCĐUVTT, nguồn NT, ổ NT
ngõ vào, loại vi trùng, KS ban đầu có phù hợp, biến chứng
rối loạn đông máu, MELD ≥ 15 điểm, BC > 12 K/L, BC <
4 K/L, Procalcitonin ≥ 0,5 ng/mL, procalcitonin ≥ 2 ng/mL
(b): Không có ý nghĩa thống kê (Non-significant)
Bảng 8: Phân tích đa biến các yếu tố có liên quan đến
tử vong
Các yếu tố OR Khoảng tin cậy 95% p
Suy hô hấp 12,4 1,4 - 107 0,02
Hôn mê gan 40,6 2,7 – 607,2 0,007
Suy gan 15,2 1,3 – 182,5 0,03
BÀN LUẬN
Qua khảo sát 92 BN xơ gan có NTH với kết
quả cấy máu dương nhập viện điều trị tại
BVBNĐ TP.HCM từ 07/2014 đến 04/2015, chúng
tôi có một số nhận xét như sau:
Đặc điểm nhiễm trùng huyết
Về biểu hiện những tiêu chuẩn hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân của 92 BN, biểu hiện sốt
chiếm cao nhất với 79,3% trường hợp, theo sau là
thay đổi về mạch (50%) và nhịp thở (56,5%) BC
máu thay đổi ít nhất, chỉ 41,3% trường hợp Như vậy, theo chúng tôi, qua việc thăm khám lâm sàng, sốt vẫn là dấu hiệu gợi ý nhiều nhất đến tình trạng NTH ở BN xơ gan, còn biểu hiện dấn
ấn NT như thay đổi BC máu thì lại chỉ có khoảng 40% BN xơ gan NTH
Về đặc điểm nguồn nhiễm trùng
Lý do chúng tôi lựa chọn cách phân loại mới
là do cách phân loại nguồn nhiễm trùng cũ không còn phù hợp khi phân loại những bệnh nhân xơ gan nhập viện nhiều lần nhưng trong thời gian ngắn là nhóm nhiễm trùng ngoài cộng đồng, nhưng trên thực tế họ vẫn có nguy cơ nhiễm phải các tác nhân trong bệnh viện Qua nghiên cứu, nhóm nhiễm trùng có tiếp xúc môi trường bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất và kết quả này cũng tương tự với những nghiên cứu khác trên thế giới Điều này được lý giải là do bệnh nhân xơ gan mất bù nặng thường xuyên ra vào bệnh viện nhiều lần trong thời gian ngắn bởi vì các biến chứng của xơ gan, dẫn đến bệnh nhân thuộc nhóm nhiễm trùng này tăng cao hơn so với 2 nhóm còn lại
Về ổ nhiễm trùng ngõ vào
Hơn 2/3 trường hợp NTH là có ổ nhiễm trùng ngõ vào, trong đó chiếm đa số là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (40,8%), theo sau là nhiễm trùng tiểu (19,4%); và gần 1/3 trường hợp còn lại là NTH không rõ ngõ vào Kết quả này cũng tương đồng với các kết quả nghiên cứu khác về nhiễm trùng trên bệnh nhân
xơ gan trên thế giới Điều này cho thấy rằng, khi một bệnh nhân xơ gan nhập viện nghi ngờ có tình trạng nhiễm trùng huyết mà không xác định được ổ nhiễm trùng ngõ vào, những trường hợp này phải nên được xem xét điều trị kháng sinh sớm vì có thể bệnh nhân nằm trong nhóm NTH không rõ ngõ vào (khoảng 33% trường hợp)
Về các dấu ấn nhiễm trùng
Với bạch cầu máu, hơn 50% trường hợp có trị số bạch cầu máu nằm trong giới hạn bình thườngvà hơn 75% trường hợp bạch cầu đa nhân trung tính nằm trong giới hạn bình thường
Trang 7được ghi nhận ngay tại thời điểm chẩn đoán
NTH Như vậy, mặc dù là bệnh nhân xơ gan
đang có NTH, sự thay đổi bạch cầu đáp ứng với
NTH hầu như là ít gặp trên lâm sàng Điều này
theo chúng tôi là do có liên quan đến cơ chế sinh
lý bệnh học của xơ gan Về procalcitonin máu,
theo kết quả nghiên cứu, phần lớn đều có nồng
độ procalcitonin máu không cao, chủ yếu tập
trung trong khoảng từ 0,5 – 4,2 ng/mL Theo
khuyến cáo mới về điều trị NTH nói chung,
procalcitonin máu ≥ 2ng/mL có liên quan tới sự
hiện diện của NTH.Tuy nhiên, riêng đối với
bệnh nhân xơ gan NTH, điều này hiện vẫn còn
đang bàn cãi Các tác giả trên thế giới hiện nay
đều đồng thuận ở bệnh nhân xơ gan,
procalcitonin máu ≥ 0,5 ng/mL có liên quan đến
nhiễm trùnglẫn NTH là để tránh bỏ sót tình
trạng nhiễm trùng trên người xơ gan bởi vì xơ
gan là cơ địa rất dễ nhiễm trùng nhưng lại
không biểu hiện rõ triệu chứng, do đó nếu phát
hiện trễ có thể sẽ làm cho bệnh nhân có tiên
lượng xấu
Tác nhân vi sinh – kháng sinh đồ
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy
tác nhân vi trùng thường gặp ở những bệnh
nhân xơ gan bị NTH về nhóm Gram âm là tác
nhân E coli, K pneumoniae và A hydrophila, trong
đó tác nhân E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất (43.6%)
Kết quả này cũng tương tự với các NC gần đây
về bệnh nhân xơ gan NTH trên thế giới Riêng
về nhóm Gram dương, tác nhân chúng tôi thu
được chủ yếu là Streptococcus spp., trong khi các
nghiên cứu khác trên thế giới báo cáo chủ yếu là
S.aureus và Enterococcus spp Sự khác biệt này
theo chúng tôi có thể là do phụ thuộc vào phổ vi
khuẩn lưu hành trong thời gian và tại nơi thực
hiện nghiên cứu; mặt khác, số trường hợp phân
lập được tác nhân Gram dương trong nghiên
cứu của chúng tôi cũng không nhiều, do đó có
thể đây chỉ là sự khác biệt mang tính ngẫu nhiên
Dựa theo mức độ nhạy cảm kháng sinh theo
kháng sinh đồ và cách phân loại mới về nguồn
nhiễm trùng trong nghiên cứu này, chúng ta
nhận thấy những bệnh nhân thuộc nhóm nhiễm
trùng có tiếp xúc môi trường bệnh viện có mức
độ đề kháng khá cao với kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ III (gần 60% trường hợp)
Do đó, đối với những bệnh nhân xơ gan nghi NTH nhập viện mà được xác định thuộc nhóm nhiễm trùng này, chúng ta cần xem xét kỹ các yếu tố như tiền căn nhập viện, tác nhân vi sinh gây bệnh nhiễm trùng trước đây, tiền căn sử dụng kháng sinh trước đây, cơ địa đi kèm khác,
ổ nhiễm trùng ngõ vào, và mức độ nặng của bệnh hiện tại để cân nhắc lựa chọn kháng sinh ban đầu thích hợp Qua đó, chúng tôi cũng kiến nghị nên áp dụng cách phân loại mới về nguồn nhiễm trùngvì cách phân loại này sẽ giúp chúng
ta tiếp cận thuận lợi hơn về chọn lựa kháng sinh điều trị cho những bệnh nhân xơ gan NTH so với cách phân loại cũ về nguồn nhiễm trùng trước đây
Yếu tố liên quan đến tử vong Qua phân tích đơn biến bằng phép kiểm 2
và phân tích đa biến bằng phép kiểm hồi quy Binary Logistic để đánh giá các yếu tố có liên quan đến tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xơ gan NTH,chúng tôi ghi nhận 3 yếu tố sau đây có liên quan đến tiên lượng tử vong bao gồm biến chứng suy hô hấp (OR = 12,4; KTC 95%: 1,4 – 107; p = 0,02), biến chứng hôn mê gan độ 3 trở lên (OR = 40,6; KTC 95%: 2,7 – 607,2; p = 0,007) và biến chứng suy gan (OR = 15,2; KTC 95%: 1,3 – 182,5; p = 0,03) Nhìn chung, kết quả của chúng tôi có trị số OR tương đối lớn, KTC 95% khá rộng
và khác với các kết quả trong các nghiên cứu về yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xơ gan có NTH trên thế giới(1,3,8) Sự khác biệt này có thể là
do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn, do đó chúng tôi hy vọng có thể tiến hành 1 nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn thì có thể tìm thấy được các yếu tố khác giúp dự báo tiên lượng tử vong trên lâm sàng một cách hữu ích hơn
KẾT LUẬN NTH ở bệnh nhân xơ gan thường xảy ra ở nam giới, độ tuổi từ 45 – 64 tuổi Ổ nhiễm trùng ngõ vào thường gặp nhất là viêm phúc mạc
Trang 8nhiễm khuẩn nguyên phát, nhiễm trùng tiểu và
NTH không rõ ngõ vào Tác nhân vi trùng
thường gặp nhất là E.coli, K.pneumoniae và
A.hydrophila Mức độ đề kháng kháng sinh gia
tăng dần theo phân loại mới về nguồn nhiễm
trùng Tỉ lệ tử vong khoảng 16% trong đó sốc
nhiễm trùng chiếm 64,3% trường hợp Yếu tố
tiên lượng tử vong là suy hô hấp, hôn mê gan độ
3 trở lên và suy gan
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bunchorntavakul C, Chavalitdhamrong D (2012), "Bacterial
infections other than spontaneous bacterial peritonitis in
cirrhosis".World J Hepatol, 4 (5), pp 158
2 Fernandez J, Gustot T (2012), "Management of bacterial
infections in cirrhosis".J Hepatol, 56 Suppl 1, pp S1-12
3 Gustot T, Durand F, Lebrec D, Vincent JL, Moreau R (2009),
"Severe sepsis in cirrhosis".Hepatology, 50 (6), pp 2022-33
4 Jalan R, Fernandez J, Wiest R, Schnabl B, Moreau R, et al
(2014), "Bacterial infections in cirrhosis: a position statement
based on the EASL Special Conference 2013".J Hepatol, 60 (6),
pp 1310-1324
5 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, et al (2007), "Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in
adults".Clinical infectious diseases, 44 (Supplement 2), pp
S27-S72
6 Moreau R, Jalan R, Gines P, Pavesi M, Angeli P, et al (2013),
"Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of
cirrhosis".Gastroenterology, 144 (7), pp 1426-1437 e9
7 Schuppan D, Afdhal NH (2008), "Liver cirrhosis".The Lancet,
371 (9615), pp 838-851
8 Tandon P, Garcia-Tsao G (2008), "Bacterial infections, sepsis,
and multiorgan failure in cirrhosis".Semin Liver Dis, 28 (1), pp
26-42
Ngày nhận bài báo: 27/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016