Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm đã được chứng minh hiệu quả. Tuy nhiên, đối với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển, còn nhiều tranh cãi về mặt kỹ thuật và kết quả về mặt ung thư học.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
Võ Duy Long*, Nguyễn Hoàng Bắc * , Đỗ Đình Công *
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm đã được chứng minh hiệu
quả Tuy nhiên, đối với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển, còn nhiều tranh cãi về mặt kỹ thuật và kết quả về mặt ung thư học
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 112 trường hợp carcinôm tuyến dạ dày được PTNS cắt dạ dày và nạo
hạch D2 triệt để tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ 1/2010 đến 12/2014 Đánh giá kết quả sống còn sau
mổ
Kết quả: 73 trường hợp (65,2%) thương tổn giai đoạn T4a Có 50 trường hợp (44,6%) di căn hạch sau mổ
Thời gian sống còn toàn bộ trung bình là 58,9 ± 2,5 tháng Thời gian sống còn sau 1, 3 và 5 năm lần lượt là 94,6
%, 88,1% và 73,5%
Kết luận: PTNS cắt dạ dày và nạo hạch D2 hiệu quả trong điều trị ung thư dạ dày
Từ khóa: Ung thư dạ dày, phẫu thuật nội soi, cắt dạ dày
ABSTRACT
EVALUATION OF RESULT OF LAPARASCOPIC GASTRECTOMY FOR TREATMENT OF GASTRIC
CANCER
Vo Duy Long, Nguyen Hoang Bac, Do Dinh Cong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 111 - 116
Background: Laparoscopic subtotal gastrectomy with lymph node dissection for early gastric cancer is
offerring benefits for patients But the controversy surrounding this procsdure for advanced gastric cancer involves whether the technical feasibility and the oncologic features
Method: Analysing the results of 112 patients suffered gastric cancer underwent laparoscopic gastrectomy
and lymphadenectomy D2 between Jan 2010 and Dec 2014 at University Medical Center in Hochiminh city is to assess survival rates
Results: 73 patients were at stage T4a There were 50 patients (44.6%) with positive lymph nodes The
median survival time was estimated to be 58.9 ± 2.5 months The 1, 3 and 5 years overall surviral rates were 94.6%, 88.1% và 73.5%, respectively
Conclusions: Laparoscopic gastrectomy with D2 lymphadenectomy is effective for treatment of gastric
cancer
Key words: Gastric cancer, laparoscopy, gastrectomy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày thường gặp ở Việt Nam,
đứng hàng thứ hai ở nam giới sau ung thư phổi
và hàng thứ 3 ở nữ giới sau ung thư vú và ung
thư cổ tử cung(1) Phẫu thuật cắt dạ dày là
phương pháp duy nhất điều trị triệt căn căn bệnh này Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày được báo cáo đầu tiên bởi tác giả Kitano năm 1994 tại Nhật Bản(7) Sau đó, nhiều tác giả khác thực hiện
và báo cáo về phương pháp này trong điều trị
Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: ThS BS Võ Duy Long ĐT: 0918133915 Email: long.vd@umc.edu.vn
Trang 2ung thư dạ dày
Đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm, phẫu
thuật nội soi đã được các tác giả ở Hàn Quốc và
Nhật Bản báo cáo có hiệu quả ở những nghiên
cứu không so sánh và những nghiên cứu có so
sánh không ngẫu nhiên Tuy nhiên, chưa có
nhiều nghiên cứu ở các nước phương Tây và
Mỹ(5,8,10)
Trái lại, đối với ung thư dạ dày giai đoạn
tiến triển, trên thế giới cũng đã có vài nghiên
cứu được thực hiện và cho thấy bước đầu có
một số lợi ích của phẫu thuật nội soi, nhưng cỡ
mẫu chưa nhiều Hơn nữa chưa có nhiều
nghiên cứu so sánh được thực hiện, đặc biệt
chưa có nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên nào cho
thấy lợi điểm rõ của phẫu thuật nội soi cũng
như theo dõi lâu dài
Ở Việt Nam, đã có vài báo cáo về PTNS cắt
dạ dày tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108,
Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Huế
và Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM về tính
khả thi và hiệu quả trong điều trị ung thư dạ
dày Tuy nhiên, số liệu trong các nghiên cứu
trên còn ít, thời gian theo dõi chưa lâu dài Hơn
nữa, một số báo cáo chưa đề cập đến tỉ lệ sống
còn Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm
đánh giá kết quả dài hạn của PTNS điều trị ung
thư dạ dày
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, can thiệp lâm sàng
Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân được chẩn đoán
carcinôm tuyến dạ dày có chỉ định phẫu thuật
triệt để cắt dạ dày và nạo hạch D2 tại Khoa
Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đại học Y Dược
TP.HCM từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2014
Không có bệnh nhân nào được hóa và xạ trị
trước phẫu thuật
Bệnh nhân được phân tích các yếu tố bao
gồm tuổi, giới tính, vị trí thương tổn, kích thước
thương tổn, độ biệt hóa tế bào, giai đoạn theo
TMN, số hạch nạo vét được và thời gian sống còn toàn bộ và không bệnh sau mổ Không tính
tử vong do phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau
mổ
Phương pháp phẫu thuật
Bệnh nhân nằm ngửa với 2 chân dạng, phẫu thuật viên chính đứng bên phải, phẫu thuật viên phụ đứng bên trái và người cầm camera đứng giữa 2 chân bệnh nhân Bàn đựng dụng
cụ và dụng cụ viên đứng bên phải hoặc bên trái phẫu thuật viên chính
Chúng tôi dùng 5 trocar, với: 1 trocar 10mm dưới rốn cho kính soi, 1 trocar 12mm ở điểm giao nhau giữa bờ ngoài cơ thẳng bụng phải và đường ngang qua rốn để phẫu tích và đặt máy cắt, nối và 3 trocar 5mm dưới sườn phải, dưới sườn trái và hông trái như hình 1 để cầm nắm (Hình 1)
Các thì phẫu thuật
+ Quan sát và đánh giá tổn thương giống như trong mổ mở Vén thùy trái gan bằng dụng
cụ tự chế
+ Phẫu tích lấy bỏ toàn bộ mạc nối lớn dọc theo đại tràng ngang từ đại tràng góc gan cho tới gần cuống lách, cắt bỏ lá trước mạc treo đại tràng ngang và lá trước bao tụy (kỹ thuật Bursectomy), thắt bó mạch vị mạc nối trái tận gốc để nạo hạch nhóm 4sb (Hình 2)
+ Thắt động mạch (ĐM) vị mạc nối phải và
ĐM dưới tá tràng sát chỗ phân nhánh của ĐM
vị tá tràng và tĩnh mạch vị mạc nối phải ngay thân Henler ở phía trước đầu tuỵ để nạo nhóm hạch 6 (Hình 3) Phẫu tích cắt lá trước bao tụy cho đến bờ trên của ĐM gan chung
+ Cắt mạc nối nhỏ ra khỏi bờ trên tá tràng D1 để lấy hết nhóm hạch 5 Xẻ phúc mạc dọc theo ống mật chủ Từ đây, nạo hạch trước và sau ống mật chủ, dọc ĐM gan riêng và tĩnh mạch cửa (nhóm 12a, d, p) (Hình 4)
+ Thắt ĐM vị phải tận gốc, lấy toàn bộ mạc nối nhỏ cho đến trụ hoành phải
Trang 3+ Cắt tá tràng dưới môn vị 2 cm bằng máy
cắt thẳng
+ Nạo hạch trước và sau ĐM gan chung
(nhóm 8a và 8p)
+ Thắt động, tĩnh mạch vị trái tận gốc, nạo
hạch quanh ĐM thân tạng (nhóm hạch 7, 9)
Nạo hạch dọc ĐM lách để lấy nhóm 11p và 11d
+ Nạo hạch nhóm 1 bên phải tâm vị và dọc
xuống bờ cong nhỏ để lấy nhóm 3
(Đối với cắt toàn bộ dạ dày: thắt các ĐM vị ngắn
tận gốc để nạo hạch nhóm 10 và nạo hạch nhóm 1 và
nhóm 2 quanh tâm vị Di động thực quản cho đến
màng phổi Cắt các thần kinh X và một phần trụ hoành trái (để dễ dàng thực hiện miệng nối))
+ Thực hiện miệng nối dạ dày – hỗng tràng hay thực quản - hỗng tràng theo Roux en Y trước đại tràng ngang bằng khâu nối tay hay dùng máy nối qua PTNS
+ Tất cả các bệnh phẩm sau mổ đều được phẫu tích bằng tay để lấy hết các hạch và gửi giải phẫu bệnh Hóa trị sau mổ ở những trường hợp có chỉ định Tái khám sau mổ mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu và mỗi 6 tháng trong những năm tiếp theo để đánh giá tái phát và sống còn
Hình 1: Vị trí các trocar Hình 2: Nạo hạch nhóm 4sb
Hình 3: Nạo hạch nhóm 6 Hình 4: Sau nạo hạch nhóm 12a, 12b, 12p,5, 8a, 8b
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 1 năm 2010 đến
tháng 12 năm 2014, tại Bệnh viện Đại học Y
Dược TP.HCM, chúng tôi thực hiện 135 trường
hợp phẫu thuật nội soi cắt dạ dày và nạo hạch,
trong đó có 112 trường hợp thỏa các tiêu chuẩn
nghiên cứu
Giai đoạn đầu 2010 – 2011: 36 trường hợp, tỉ
lệ 32,1%
Giai đoạn sau 2012 – 2014: 76 trường hợp, tỉ
lệ 67,9%
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là: 55,3 ± 11,3 (tuổi nhỏ nhất: 29, tuổi lớn nhất: 79)
Tỉ lệ nam/ nữ = 70/42 # 1,7
Về phương pháp phẫu thuật
Có 97 trường hợp (86,6%) được cắt bán phần dưới và 15 trường hợp (13,4%) được cắt toàn bộ dạ dày
Trang 4Về ví trí thương tổn
74 trường hợp (66,1%) có thương tổn ở 1/3
dưới, 23 trường hợp (20,5%) ở 1/3 giữa, 2 trường
hợp (1,8%) 1/3 trên, 5 trường hợp (4,5%) 2/3
dưới, 7 trường hợp (6,3%) 2/3 trên và 1 trường
hợp (0,9%) toàn bộ dạ dày
Kích thước trung bình của thương tổn là 4,7
± 3,0 cm (nhỏ nhất: 1 cm, lớn nhất: 15 cm) Có 87
trường hợp (77,7%) thương tổn ≤ 5 cm và 25
trường hợp (22,3%) thương tổn > 5 cm, trong đó
10 trường hợp thương tổn >= 10 cm
Số hạch nạo vét được trung bình là 25,1 ± 7,2
(thay đổi từ 10 – 46 hạch) Số hạch di căn trung
bình là 2,35 hạch Có 50 trường hợp (44,6%) di
căn hạch sau mổ
Phân chia giai đoạn TMN theo Hiệp hội
Ung thư Nhật Bản
Giai đoạn T
Bảng 1 Tỉ lệ giai đoạn T
Giai đoạn N
Bảng 2 Tỉ lệ giai đoạn N
Giai đoạn chung
Bảng 3 Tỉ lệ giai đoạn chung
Về độ biệt hóa tế bào
Có 4 trường hợp (3,6%) biệt hóa tốt, 41 trường hợp (36,6%) biệt hóa vừa, 50 trường hợp (44,6%) biệt hóa kém và 17 trường hợp (15,2%)
tế bào nhẫn
Chúng tôi theo dõi được 103 trường hợp (92%) Có 9 trường hợp (8%) mất dấu Thời gian theo dõi dài nhất là 71 tháng, ngắn nhất là 12 tháng Có 19 (17%) trường hợp tử vong trong thời gian theo dõi
Thời gian sống còn toàn bộ trung bình ước lượng Kaplan Meier là 58,9 ± 2,5 tháng
Biểu đồ 1 Xác suất sống còn toàn bộ theo Kaplan
Meier
Thời gian sống còn toàn bộ sau 1, 3 và 5 năm lần lượt là 94,6%, 88,1% và 73,5%
Có 14 trường hợp di căn sau mổ
Thời gian sống còn không bệnh trung bình ước lượng Kaplan Meier là 58,8 ± 2,5 tháng Thời gian sống còn không bệnh sau 1, 3 và 5 năm lần lượt là 93,6%, 82,8% và 74,5%
Xác suất sống còn toàn bộ Kaplan Meier theo từng giai đoạn bệnh như sau: 100% giai đoạn IA; IB, 96,2% giai đoạn IIA, 93,1% giai đoạn IIB, 81,8% giai đoạn IIIA, 68,2% giai đoạn
IIIB và 58,8% giai đoạn IIIC còn sống
Trang 5Biểu đồ 2: Xác suất sống còn không bệnh theo
Kaplan Meier
BÀN LUẬN
Kể từ khi Kitano báo cáo trường hợp PTNS
cắt dạ dày điều trị ung thư dạ dày năm 1994(7),
phẫu thuật này đã phát triển tăng lên đáng kể
tại Nhật Bản và Hàn Quốc nơi có tỉ lệ ung thư
dạ dày hàng đầu thế giới, đặc biệt đối với ung
thư dạ dày giai đoạn sớm Trên thế giới cũng đã
phát triển kỹ thuật này Tuy nhiên, ở các nước
phương Tây và Mỹ số lượng của các nghiên cứu
còn ít, cỡ mẫu chưa nhiều và thời gian theo dõi
chưa lâu dài
PTNS cắt dạ dày được bắt đầu thực hiện tại
Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ năm
2004 cho những trường hợp thương tổn lành
tính Những năm sau đó chúng tôi thực hiện
cho ung thư dạ dày giai đoạn sớm và cho giai
đoạn tiến triển Bắt đầu từ năm 2010, chúng tôi
áp dụng kỹ thuật này cho thương tổn giai đoạn
T4a và còn chỉ định phẫu thuật triệt để
Đa số (65,2%) các bệnh nhân trong nghiên
cứu của chúng tôi thương tổn ở giai đoạn T4a
Tỉ lệ này cao hơn so với các tác giả(2,4,6,9)
Chúng tôi theo dõi được 103 bệnh nhân
(92%) sau mổ, với thời gian theo dõi trung bình
là 30,2 ± 17,2 tháng, dài nhất là 71 tháng, ngắn
nhất là 12 tháng Thời gian sống còn toàn bộ là 58,9 ± 2,5 tháng Tỉ lệ sống còn toàn bộ ước lượng theo Kaplan Meier sau 1, 3 và 5 năm là 94,6%, 88,1% và 73,5% Tỉ lệ sống còn toàn bộ của chúng tôi tương tự như các tác giả khác trong và ngoài nước(2,4,12)
Với 224 bệnh nhân được theo dõi trung bình 25,7 tháng (1 – 80 tháng) của Đỗ Trường Sơn(4), thời gian sống thêm trung bình là 40,2 tháng
Tỉ lệ sống còn không bệnh sau 5 năm đối với ung thư giai đoạn sớm của Kitano(9) là 99,4% đối với cắt bán phần dưới dạ dày, 98,7% đối với cắt bán phần trên và 93,7% đối với cắt toàn bộ dạ dày
Tỉ lệ sống còn không bệnh sau 3 năm của PTNS trong nghiên cứu của Lin(12) là 68,7% khác biệt có ý nghĩa thống kê so với mổ mở là 61,4%,
p < 0,05
Khi phân tích xác suất sống còn toàn bộ Kaplan Meier theo từng giai đoạn bệnh, chúng tôi có 100% giai đoạn IA; IB, 96,2% giai đoạn IIA, 93,1% giai đoạn IIB, 81,8% giai đoạn IIIA, 68,2% giai đoạn IIIB và 58,8% giai đoạn IIIC còn sống Cỡ mẫu theo từng giai đoạn trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít (giai đoạn IA có 4 trường hợp, IB 3 trường hợp, IIIA 11 trường hợp) và thời gian theo dõi chưa đủ dài nên chúng tôi chưa phân tích ước lượng sống sau 5 năm theo từng giai đoạn được Nhưng, bước đầu chúng tôi nhận thấy kết quả này của cũng tương đương so với nghiên cứu đa trung tâm số lượng lớn và thời gian theo dõi lâu dài của tác giả Kim(6) khi nghiên cứu so sánh 1499 trường hợp được mổ mở so với 1477 trường hợp được PTNS cắt dạ dày do ung thư, tỉ lệ sống còn toàn
bộ sau 5 năm của nhóm PTNS ở giai đoạn IA là 95,6%, IB là 92,7%, IIA là 85,5%, IIB là 80%, IIIA
là 61,9%, IIIB là 47,8% và IIIC là 33,3% và không khác biệt có ý nghĩa so với nhóm mổ mở Thời gian sống thêm trung bình của nhóm mổ mở là 68,8 tháng và của nhóm PTNS là 72,3 tháng
Tỉ lệ sống còn không bệnh trong 1058 trường hợp PTNS của Lee(11) theo từng giai đoạn
Trang 6là IA: 99,7%, IB: 96,7%, IIA: 92,2%, IIB: 83,8%,
IIIA: 80,2%, IIIB: 35,5%, IIIC: 42,9%, tỉ lệ này
không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với mổ
mở Kết quả này cũng như trong nghiên cứu
của Lin(12)
Các nghiên cứu đề cập đến tỉ lệ sống còn
sau 5 năm chưa nhiều, ngay cả trong các phân
tích gộp cũng có ít các nghiên cứu đưa ra tỉ lệ
sống còn sau 5 năm Các phân tích gộp(1,14,15) cho
thấy tỉ lệ sống còn sau mổ ở nhóm PTNS không
khác biệt có ý nghĩa so với nhóm mổ mở Phân
tích gộp(3) cho thấy tỉ lệ sống còn ở PTNS tốt hơn
so với mổ mở
Như vậy, kết quả sống còn sau mổ của
PTNS cắt dạ dày rất tốt đối với ung thư dạ dày
giai đoạn sớm và kể cả giai đoạn tiến triển Kết
quả này cũng tương tự như mổ mở Nếu so
sánh với các kết quả trong y văn thì kết quả
điều trị ung thư dạ dày bằng PTNS ngày càng
khả quan hơn
KẾT LUẬN
PTNS cắt dạ dày và nạo hạch có hiệu quả về
phương diện ung thư trong điều trị ung thư dạ
dày
TÀI LIỆU THAM KHẢO
meta-analysis of laparoscopic and open gastrectomy for
2 Chen K , Mou YP , Xu XW et al (2014) Short-term surgical
and long-term survival outcomes after laparoscopic distal
gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer
BMC Gastroenterol, 14: 41-48
3 Chen XZ , Wen L , Rui YY et al (2015) Long-term survival
outcomes of laparoscopic versus open gastrectomy for gastric
(Baltimore), 94(4): e454
thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày tại khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức Tạp chí nghiên cứu Y học, 88(3):
82-88
laparoscopic gastrectomy for gastric cancer in Japan Asian J Endosc Surg, 2: 18–23
6 Kim HH , Han SU , Kim MC et al (2014) Long-Term Results
of Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer: A Large-Scale Case-Control and Case-Matched Korean Multicenter Study J Clin Oncol , 32(7): 627-633
7 Kitano S , Iso Y , Moriyama M et al (1994)
146-148
gastrectomy for cancer in Japan Surg Endosc, 18: 182–185
Study on Oncologic Outcome of Laparoscopic Gastrectomy for Early Cancer in Japan” Ann Surg, 245(1), pp 68–72
resection for early gastric cancer Eur J Gastroenterol Hepatol, 18(8): 855–861
11 Lee JH , Lee CM , Son SY et al (2014) Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer: Long-term oncologic results Surgery, 155: 154-164
12 Lin JX , Huang CM , Zheng CH et al (2015) Surgical Outcomes of 2041 Consecutive Laparoscopic Gastrectomy Procedures for Gastric Cancer: A Large-Scale Case Control
(2001) Đặc điểm dịch tễ học ung thư dạ dày ở Việt Nam Hội thảo lần 2- trung tâm hợp tác nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới về ung thư dạ dày, Bệnh viện K, 1-6
lymphadenectomy versus D2 with para-aortic nodal dissection for advanced gastric cancer World J Gastroenterol, 16(9): 1138-1149
D2 gastrectomy for locally advanced gastric cancer: A meta-analysis World J Gastroenterol, 20(44):16750-16764
Ngày nhận bài báo: 10/03/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/03/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2016