Đánh giá kết quả điều trị bệnh co thắt tâm vị bằng phương pháp nong bóng hơi nội soi

Bài viết đánh giá kết quả gần của phương pháp nong thực quản-tâm vị với bóng hơi điều trị bệnh lý co thắt tâm vị tại bệnh viện Bình Dân.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH CO THẮT TÂM VỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG BÓNG HƠI NỘI SOI

Nguyễn Khôi*, Nguyễn Ngọc Tuấn *,Tạ Văn Ngọc Đức*, Nguyễn Văn Hùng*, Trần Quang Trình*

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp nong thực quản bằng bóng hơi Rigiflex

để điều trị co thắt tâm vị là việc rất cần thiết nhằm mục đích áp dụng rộng rãi hơn phương pháp điều trị này trong cộng đồng

Mục tiêu: Đánh giá kết quả gần của phương pháp nong thực quản-tâm vị với bóng hơi điều trị bệnh lý co thắt tâm

vị tại bệnh viện Bình Dân

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang, nhằm hoàn thiện kỹ thuật nong bóng hơi cho điều trị co

thắt tâm vị, đánh giá hiệu quả điều trị, từ đó rút ra những kinh nghiệm, những khó khăn và hạn chế biến chứng Các bệnh nhân có triệu chứng nuốt nghẹn do co thắt tâm vị được nong bóng tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 10 năm 2017

Kết quả: 33 bệnh nhân, 15 nam 18 nữ được nong bóng tại bệnh viện Bình Dân Tuổi trung bình 41 tuổi (20 tuổi

– 67 tuổi) Tổng số là 38 lần nong (1,1 lần/bệnh nhân) Có 28 trường hợp nong 1 lần, 5 trường hợp nong 2 lần Thời gian giữa 2 lần nong là 1 tháng, trong đó có 1 trường hợp tái phát nong lần 2 sau 8 tháng Tỷ lệ thành công trong nong lần 1 là 84,8%, không có biến chứng và tử vong trong nghiên cứu này

Kết luận: Nong thực quản bằng bóng là kỹ thuật khả thi, an toàn, dễ thực hiện Chúng ta nên chọn là phương

pháp đầu tiên trong điều trị co thắt tâm vị thể nhẹ và trung bình

Từ khóa: Co thắt tâm vị, bóng hơi, nội soi, rigiflex

ABSTRACT

ENDOSCOPE PNEUMATIC DILATION FOR TREATMENT OF ESOPHAGEAL ACHALASIA

Nguyen Khoi, Nguyen Ngoc Tuan, Ta Van Ngoc Duc, Nguyen Van Hung, Tran Quang Trinh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 74 - 79

Background: This report studies use technique endoscoy pneumatic dilation for treatment of esophageal

achalasia and recommends for the first step in treatmeant and population

Aim: To assess the recently results of baloon dilation as a treatmentof achalasia in the Binh Dan Hospital Endoscopy Department during the period from 01/01/2016 to 31/10/2017

Materials and Methods: A retrospective descriptive study was performed on 33 patients who were

diagnosed with achalasia at the Binh Dan Hospital’s Endosopy Department from 01/01/2016 to 31/10/2017 All patients had the upper gastro-intestinal endoscopy How to improve technique of balloon dilation and reduce a complication in study

Results: Male and female rates were 15/18 Average age was 41 (20 – 67 age) In total 38 times performed

procedure use Rigiflex balloon dilation (1.1 time/1 patient) 28 patients had one time pneumatic balloon dilation treatment, 5 patients had second time after one month There were 84.8% good results No complication and no mortality in this study

Conclusion: Pneumatic dilation as a treatment of achalasia very reasonable, safe and easy technique In Binh

* Bệnh viện Bình Dân

Dan hospital, it is the first option as a treatment for early and middly stages of esophageal achalasia

Key words: Achalasia, balloon dilatation, endoscopy, rigiflex

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đặc điểm bệnh lý nổi bật của bệnh co thắt

tâm vị là tình trạng rối loạn cơ năng hoạt động

của thực quản không rõ căn nguyên Đoạn cuối

của thực quản nơi đổ vào dạ dày bị co thắt và

hẹp lại, còn đoạn trên bị giãn to ra Xét theo xu

hướng điều trị hiện đại, bản thân của phương

pháp điều trị nong thực quản bằng bóng hơi ít

xâm hại hơn, thực hiện đơn giản hơn, thời gian

nằm viện ngắn hơn so với phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương

pháp nong thực quản bằng bóng hơi Rigiflex để

điều trị co thắt tâm vị là việc rất cần thiết nhằm

mục đích áp dụng rộng rãi hơn phương pháp

điều trị này trong cộng đồng

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả, hồi cứu

Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân nuốt nghẹn vào bệnh viện

Bình Dân được chẩn đoán trước nong là co thắt

tâm vị do chúng tôi trực tiếp nong trong 2 năm

2016 – 2017:

Nội soi lòng thực quản dãn, ứ đọng, cơ vòng

thực quản dưới siết chặt, không u sùi

Nong thực quản lần đầu

BN đồng ý làm phương pháp nong bóng

thực quản

Tuổi > 18, không mắc bệnh ác tính

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Chẩn đoán xác định là co thắt tâm vị thể nhẹ,

vừa hoặc nặng và không phải bệnh lý ác tính

thực quản, không mắc bệnh lý hô hấp mạn tính

COPD, suy tim, hay khối có u vùng hầu họng,

nong lần đầu

Tiêu chuẩn loại trừ

Co thắt tâm vị gây ra do nguyên nhân thứ phát và những trường hợp chưa loại trừ ung thư thực quản tâm vị

Viêm thực quản do nấm candida/co thắt tâm

vị chưa điều trị ổn định

Túi thừa thực quản hoặc thoát vị hoành kèm

co thắt tâm vị

Thực quản khổng lồ (đường kính ngang > 7cm) có dạng như sigma

Bệnh nhân có bệnh nội khoa không ổn định

đi kèm: nhồi máu cơ tim, lao phổi nặng, tiểu đường, cường giáp chưa ổn, COPD

Những bệnh nhân không hoàn tất bảng câu hỏi ở thời điểm từ 1 tháng sau nong

Tiêu chuẩn đánh giá

Đánh giá kết quả điều trị dựa vào sự cải thiện triệu chứng nuốt khó

Tốt: nếu hoàn toàn hết nuốt khó Trung bình: nuốt khó còn nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt

Kém: triệu chứng nuốt khó không cải thiện hoặc chỉ cải thiện dần dần

Đánh giá tính an toàn của phương pháp điều trị dựa vào tỷ lệ tai biến: 0%

Dụng cụ

Máy soi thực quản dạ dày tá tràng ống mềm Bóng nong là Rigiflex, đường kính ngang gồm 2 loại là 30 mm, 35 mm khi bơm đầy hơi Bóng nong có hình trụ, làm bằng polyethylen không cản quang được gắn vào đầu ống nong dẻo có đặt các mốc cản quang để xác định đầu

xa, gần và giữa của bóng giúp xác định vị trí bóng lúc chưa bơm dưới màn huỳnh quang

Áp lực kế của Macrovasive, dây dẫn

Máy C-arm

Quy trình nong

Vô cảm, nhịn ăn 24 giờ, đặt sonde dạ dày

Bệnh nhân nằm nghiêng trái tư thế ôm gối

Đặt máy soi ở vùng đầu hang vị, đưa

guidewire vào trong lòng dạ dày qua kênh dụng

cụ của máy nội soi đến khi thấy đầu dây dẫn ở vị

trí hang-môn vị Rút máy nội soi nhưng giữ lại

guidewire

Đưa bóng nong vào vùng thực quản-tâm vị

nhờ trượt trên dây dẫn và nhờ xác định trên màn

huỳnh quang Theo dõi trên màn huỳnh quang

để điều chỉnh bóng đúng vị trí Bơm hơi tối thiểu

sẽ thấy được vị trí chỗ thắt trùng với 2 vạch giữa

cản quang của ống nong Đây chính là vùng nối

thực quản-dạ dày, thường thấy nằm bờ trên

ngang mức cơ hoành (máy X-quang, C–arm)

Bơm bóng hơi từ áp lực thấp lên áp lực cao

(thông thường 3-5 PSI) cho đến khi chỗ thắt của

bóng thấy được trên màn huỳnh quang được

xóa hẳn (bóng thẳng cả 2 thành) Mức áp suất

trong bóng nong thay đổi theo từng bệnh nhân

và được tính theo 3 yếu tố:

Đáp ứng đau của bệnh nhân

Bóng thẳng và mất chỗ thắt eo

Mức độ nặng co thắt tâm vị

Đối với co thắt tâm vị mức độ nặng, chúng

tôi bắt đầu với áp lực thấp và kích thước bóng

nhỏ Sau đó tăng dần đến khi đạt kích thước

bóng 30 – 35 mm

Đặt máy nội soi kiểm tra lại thực quản, vùng

nối thực quản-dạ dày Nội soi nhằm đánh giá

mức độ rách, mức độ co thắt của thực quản sau

nong, bơm rửa cầm máu và phát hiện

biến chứng

KẾT QUẢ

Trong gần 2 năm 2016 – 2017, tổng số 33

bệnh nhân, 15 nam/18 nữ được nong bóng tại

bệnh viện Bình Dân Tuổi trung bình 41 tuổi (20

tuổi – 67 tuổi) Tổng số lần nong là 38 nong (1,1

lần/ca) Có 28 trường hợp nong 1 lần, 5 trường

hợp nong 2 lần Thời gian giữa 2 lần nong là 1

tháng Tỷ lệ thành công trong nong lần 1 là 84,8%, không có biến chứng và tử vong trong nghiên cứu này Không có bệnh nhân nào bị tái phát phải nong lại hoặc có triệu chứng nuốt nghẹn trong thời gian 6 tháng theo dõi sau nong

Tuổi

Tuổi trung bình: 41,33 ± 12,88

Tuổi lớn nhất: 67

Tuổi nhỏ nhất: 20

Giới

Số bệnh nhân nam: 15 (45,5%)

Số bệnh nhân nữ: 18 (54,5%)

Tỉ lệ nam/nữ là: 15/18

Địa phương

TP HCM: 7 (21,2%)

Các tỉnh: 26 (78,8%)

Thời gian mắc bệnh

Ít nhất: 3 tháng

Nhiều nhất: 60 tháng

Trung bình: 21,27 ± 13,91

Trung vị: 18 tháng

Bảng 1 Thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

< 12 tháng

12 - 24 tháng

24 - 36 tháng

> 36 tháng

6

13

9

5

18,2 39,4 27,3 15,2

Đánh giá trước nong

Triệu chứng lâm sàng Bảng 2 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện

Triệu chứng Nuốt

nghẹn Ọe Đau ngực

Sụt cân (5-10 kg)

Tỷ lệ (%) 100 27,3 18,2 30,3

Nội soi Bảng 3 Mức độ co thắt thực quản-đạ dày ghi nhận

trên nội soi

Mức độ co thắt Nhẹ Vừa Nặng Tổng số

Tỷ lệ (%) 27,3 60,6 12,1 100

Kỹ thuật

Số lần nong

Bảng 4 Số lần nong

Số lần nong bóng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nong

Bảng 5 Áp lực nong

Áp lực nong Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

PSI

Thời gian nong bóng

Nhanh nhất: 5 phút

Chậm nhất: 16 phút

Trung bình: 9,52 ± 2,77 phút

Thời gian nằm viện

Ít nhất: 3 ngày

Nhiều nhất: 10 ngày

Trung bình: 5,15 ± 1,72 ngày

Thời gian ăn lại sau nong

Sớm nhất: 13,5 giờ

Chậm nhất: 50,0 giờ

Trung bình: 23,04 ± 10,31 giờ

Thời gian hết đau ngực

Sớm nhất: 3 giờ

Chậm nhất: 50 giờ

Trung bình: 18,64 ± 10,88 giờ

Thời gian xuất viện sau nong

Sớm nhất: 1 ngày

Chậm nhất: 3 ngày

Trung bình: 1,64 ± 0,74 ngày

Bảng 6 Ngày nằm viện sau nong

Ngày nằm viện sau nong Bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Ngày

BMI

Nhỏ nhất: 13,59

Lớn nhất: 27,05

Trung bình: 19,58 ± 3,03

Bảng 7 BMI

BMI Nam Nữ Chung

Nhỏ nhất 13,59 15,56 13,59 Lớn nhất 22,95 27,05 27,05 Trung bình 18,95 ± 2,54 20,10 ± 3,37 19,58 ± 3,03

Biến chứng

Thủng thực quản (0%): không có bệnh nhân nào thủng sau đó được chuyển mổ cấp cứu Xuất huyết (100%): lượng ít ngay vết rách thực quản tâm vị được ghi nhận, bơm rửa nước lạnh tự cầm không cần chích cầm máu

Đau ngực (100%): tự hết sau vài giờ

BÀN LUẬN

Co thắt tâm vị là bệnh lành tính, chưa tìm được nguyên nhân, diễn tiến chậm ảnh hưởng đến sinh hoạt và giảm chất lượng sống bệnh nhân Theo nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ lệ nữ nhiều hơn nam 18/15(3,14), bệnh ở mọi nhóm tuổi(17), tỉnh/thành phố là 26/7 Bệnh nhân trẻ nữ thường mắc bệnh nhiều hơn nam(20)

Bệnh diễn tiến âm thầm, phát hiện bệnh sớm nhất là 3 tháng và lâu nhất là 5 năm với đủ các triệu chứng đặc hiệu trong nghiên cứu(7,13,16,19) Nuốt nghẹn điển hình 100% các trường hợp, sụt cân chiếm 30,3%, ọe và đau ngực thấp hơn Chẩn đoán xác định nhờ nội soi thực quản

dạ dày hoặc X-quang thực quản cản quang, trước đây điều trị phẫu thuật là chủ yếu, nong thực quản bóng hơi chưa phổ biến(4,20)

Nghiên cứu cho thấy nong thực quản bằng bóng nong là một phương pháp khả thi an toàn

có thể dùng cho bệnh nhân mọi lứa tuổi, nữ > nam, thời gian thực hiện ngắn, ăn lại sớm, thời gian nằm viện sau nong ngắn (1-2 ngày)(9,12,15,18)

Có 28 trường hợp nong 1 lần, 5 trường hợp nong

2 lần Thời gian giữa 2 lần nong là 1 tháng, trong

đó có 1 trường hợp tái phát nong lần 2 sau 8

tháng Không có bệnh nhân tái phát trong thời

gian 6 tháng theo dõi Tỷ lệ thành công trong

nong lần 1 là 84,8%, nuốt nghẹn khi ăn mất hẳn

là 100%, không có biến chứng và tử vong trong

nghiên cứu này Tuy số bệnh nhân còn ít, chúng

tôi cũng có một số nhận định về các yếu tố có thể

ảnh hưởng đến đáp ứng lâm sàng:

- Kết quả đáp ứng tốt với co thắt tâm vị mức

độ nhẹ hoặc vừa ít hiệu quả với mức độ nặng

- Bóng nong Rigiflex số 35 có hiệu quả tốt

hơn(1,2,6,9,11)

- Thời gian bơm và lưu bóng thay đổi theo

Murphy là 30 – 60 giây(5), theo Fellows là 3

phút(6) Chúng tôi áp dụng lưu bóng 1 - 2 phút

Thời gian xuất viện sớm sau nong trung bình

1,64 ngày Thời gian ăn lại sớm trung bình 23,04

giờ Triệu chứng nuốt nghẹn mất hẳn sau nong

lần đầu là 84%, đánh giả kết quả sau nong tốt

- Thời gian mắc bệnh càng ngắn hiệu quả

điều trị càng tốt(3,4,7,14,20)

Tuổi phát hiện bệnh có thể trể trong nhóm

nghiên cứu có 1 bệnh nhân nữ 67 tuổi được nong

bóng cho kết quả tốt ăn lại sau nong 16 giờ, hết

đau ngực và được xuất viện ngày hôm sau

Tỷ lệ biến chứng là 0%(3,8,10,13)

Nghiên cứu chúng tôi cho thấy: thời gian

thực hiện thủ thuật ngắn, thời gian xuất viện sau

nong sớm, tỷ lệ thành cong 84,8%

Bảng 8 Thời gian thủ thuật, ăn lại sau nong, nằm

viện và xuất viện

Thời gian Trung bình

Thực hiện thủ thuật (phút) 9,52 ± 2,77

Ăn lại sau nong (giờ) 23,04 ± 10,31

Xuất viện sau nong (ngày) 1,64 ± 0,74

Nằm viện (ngày) 5,15 ± 1,72

So sánh các kết quả: nghiên cứu nong bóng

Rigiflex theo cấp độ

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương

đương như các tác giả khác, nhưng thời gian

theo dõi còn ngắn(3,10,14)

Bảng 9 Kết quả nong bóng Rigiflex

Tác giả Số

bệnh nhân

Tỷ lệ thành công (%)

Thời gian theo dõi (tháng)

Tỷ lệ thủng (%)

KẾT LUẬN

Nghiên cứu cho thấy nong thực quản bóng hơi có đáp ứng tốt ở bệnh nhân co thắt tâm vị mức độ nhẹ hoặc vừa, thời gian nằm viện ngắn,

ăn lại sớm, kết quả tốt, không tai biến biến chứng, thời gian thực hiện ngắn nên áp dụng phương pháp này đầu tiên Thủ thuật cần nhiều trang thiết bị và có yêu cầu chi phí tương đối cao nên chỉ thích hợp thực hiện ở các bệnh viện lớn

Tỷ lệ tái phát trong 6 tháng theo dõi là 0%, có thể nong 2 lần nều co thắt tâm vị mức độ nặng

TÀI LIỆU KHAM THẢO

1 Bhatnagar MS, Nanivadekar SA, Sawant P, Rathi PM (1996) Achalasia cardia dilatation using polyethylene balloon

(Rigiflex) dilators Indian J Gastroenterol, 15 (2): pp 49-51

2 Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, et al (2011) Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller's myotomy for

idiopathic achalasia N Engl J Med, 364: pp 1807-1816

3 Chuah SK, Hsu PI, Wu KL, Wu DC, Tai WC, Changchien CS

(2012) update on esophageal achalasia WJG, 18 (14): pp

1573–1578

4 Đặng Kim Oanh (1999) Nong Thực Quản In: Nguyễn Khánh Trạch Nội Soi Tiêu Hóa, ấn bản lần thứ nhất, Nhà xuất bản Y

Học: tr 66 – 76

5 Dobrucali A, Erzin Y, Tuncer M, Dirican A (2004) Long-term results of graded pneumatic dilatation under endoscopic guidance in patients with primary esophageal achalasia

World J Gastroenterol, 10 (22): pp 3322-3327

6 Eckardt VF, Gockel I, Bernhard G (2004) Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up

investigation Gut, 53 (5): pp 629-633

7 Francis DL, Katzka DA (2010) Achalasia: update on the

disease and its treatment Gastroenterology, 139 (2): pp 369–

374

8 Jia Y, Bustamante M, Moraveji S, McCallum RW (2016) Pneumatic Dilation of the Lower Esophageal Sphincter Can

Now Be Successfully Performed Without Morbidity Am J Med

Sci, 352 (5): pp 443-447

9 Kadakia SC, Wong RK (2001) Pneumatic balloon dilation for

esophageal achalasia Gastrointest Endosc Clin N Am, 11 (2):

pp 325-346

10 Kadakia SC, Wong RKH (2001) Pneumatic ballon dilation for

esophageal achalasia In Lightdale CJ Gastrointestinal

Endoscopy Clinics of North America, 1st ed W.B Saunders

Company: pp 325-345

11 Kilic A, Schuchert MJ, Pennathur A, Gilbert S, Landreneau RJ,

Luketich JD (2009) Long-term outcomes of laparoscopic

Heller myotomy for achalasia Surgery, 146: pp 826–831

12 Mikaeli J, Bishehsari F, Montazeri G, Yaghoobi

M, Malekzadeh R (2004) Pneumatic balloon dilatation in

achalasia: a prospective comparison of safety and efficacy

with different balloon diameters Aliment Pharmacol Ther, 20

(4): pp 431-436

13 Moonen AJ, Boeckxstaens GE (2013) Management of

achalasia Gastroenterol Clin North Am, 42 (1): pp 45-55

14 O'Neill OM, Johnston BT, Coleman HG (2013) Achalasia: A

review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and

outcomes World J Gastroenterol, 19 (35): pp 5806–5812

15 Rai RR, Shende A, Joshi A, Mathur A, Nijhawan S (2005)

Rigiflex pneumatic dilation of achalasia without fluoroscopy:

a novel office procedure Gastrointest Endosc, 62 (3): pp

427-431

16 Reynoso JF, Tiwari MM, Tsang AW, Oleynikov D (2011) Does

illness severity matter? A comparison of laparoscopic

esophagomyotomy with fundoplication and esophageal

dilation for achalasia Surg Endosc, 25 (5): pp 1466–1471

17 Richter JE (2001) Comparison and cost analysis of different

treatment strategies in Achalasia In Lightdale CJ

Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 1st ed, W.B

Saunders Company: pp 359-369

18 Vaezi MF (2001) Quantitative methods to determine efficacy

of treatment in achalasia In Lightdaie CJ Gastrointestinal

Endoscopy Clinics of North America, 1st ed, W.B Saunders

Company: pp 409-424

19 Vaezi MF, Baker ME, Achkar E, et al (2002) Timed barium oesophagram: better predictor of long-term success after pneumatic dilation in achalasia than symptom assessment

Gut, 50: pp 765–770

20 Văn Tần (2004) Kết quả lâu dài điều trị co thắt tâm vị nặng tại

bệnh viện Bình Dân bằng phẫu thuật Heller cải tiến, Y học TP

Hồ Chí Minh, 1 (8): tr 549-556

Ngày nhận bài báo: 02/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018