Bài viết trình bày khảo sát hiệu quả ban đầu và trung hạn của thủ thuật cắt đốt đường chậm ở bệnh nhân nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất (AVNRT). Khảo sát mối liên hệ một số đặc điểm lâm sàng và thủ thuật với hiệu quả thủ thuật.
Trang 1HIỆU QUẢ BAN ĐẦU VÀ TRUNG HẠN CỦA THỦ THUẬT CẮT ĐỐT ĐƯỜNG CHẬM Ở BỆNH NHÂN NHỊP NHANH DO VÀO LẠI TẠI NÚT
NHĨ THẤT
Nguyễn Công Vân*, Trương Quang Khanh*, Hồ Thượng Dũng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát hiệu quả ban đầu và trung hạn của thủ thuật cắt đốt đường chậm ở bệnh nhân nhịp
nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất (AVNRT) Khảo sát mối liên hệ một số đặc điểm lâm sàng và thủ thuật với hiệu quả thủ thuật
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến hành trên 124 bệnh nhân AVNRT, được khảo sát
điện sinh lý và cắt đốt đường chậm Tiêu chí thành công của thủ thuật là không khởi phát được cơn nhịp nhanh AVNRT, bệnh nhân sau cắt đốt thành công được theo dõi trong 6 tháng hoặc dừng theo dõi sớm nếu có tái phát cơn
Kết quả: cắt đốt thành công ở 123 bệnh nhân (99,2%) Sau cắt đốt 123 bệnh nhân sau cắt đốt thành công
được theo dõi trong 6 tháng Có 4 (3,3%) trong 123 bệnh nhân cắt đốt thành công có biểu hiện tái phát cơn trong thời gian theo dõi Có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tái phát cơn giữa nhóm bệnh nhân trẻ tuổi so với nhóm lớn tuổi hơn (31,5±13,3 so với 50,9±13,5, p=0,03) Không thấy có mối liên hệ giữa các đặc điểm giới tính, dạng AVNRT, xuất hiện nhịp bộ nối trong lúc cắt đốt và đặc điểm còn đường chậm và/hoặc một nhịp echo sau đốt với
tỷ lệ tái phát AVNRT
Kết luận: thủ thuật cắt đốt đường chậm nút nhĩ thất ở bệnh nhân AVNRT có tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ
tái phát cơn thấp Ngoại trừ yếu tố tuổi, các yếu tố khác như giới tính, dạng cơn nhịp nhanh, sự xuất hiện nhịp bộ nối trong lúc cắt đốt, còn đường chậm và/hoặc một nhịp echo sau đốt không ảnh hưởng đến hiệu quả thủ thuật
Từ khoá: cắt đốt đường chậm, nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất
ABSTRACT
ACUTE AND LONG-TERM RESULTS OF SLOW PATHWAY ABLATION IN PATIENTS WITH
ATRIOVENTRICULAR NODAL REENTRANT TACHYCARDIA
Nguyen Cong Van, Truong Quang Khanh, Ho Thuong Dung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 54 - 58
Aims: The aim of this study was to report the acute and long-term results of slow pathway ablation of
patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia and the relations between the clinical and procedure features with procedure effectiveness
Methods: The study included 124 consecutive patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia
who underwent slow pathway ablation Successful ablation procedure was determined by the disappearance of atrioventricular nodal reentrant tachycardia Post-successful ablation patients were followed up for 6 months and stopped if patients developed atrioventricular nodal reentrant tachycardia recurrences during the follow- up
Results: Acute success was achieved in 123 patients (99.2%) After ablation, 123 patients were followed up
for six months Of 123 patients with successful ablation, 4 patients (3.3%) developed AVRNT recurrences during
* Khoa Tim mạch Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Công Vân ĐT: 0966895008 Email: nguyencongvan81@yahoo.com.vn
Trang 2the follow-up There was significant difference in the rate of AVNRT recurrence between younger and older age group (31.5±13.3 vs 50.9±13.5; p=0.03) No significant differences in the rate of AVNRT recurrence with sex, AVNRT type, developing junction rhythms during ablation, preserving slow pathway and/or echo beat after ablation
Conclusions: slow pathway ablation for AVNRT is a high successful procedure and a low recurrence rate
Our study demonstrated that only younger age, but not other sex, AVNRT type, developing junction rhythms during ablation, preserving slow pathway and/or echo beat after ablation correlate with the effective procedure
Keywords: slow pathway ablation, atrioventricular nodal reentrant tachycardia
MỞ ĐẦU
Nhịp nhanh trên thất do vào lại tại nút nhĩ
thất là một dạng loạn nhịp thường gặp nhất
trong các loại nhịp nhanh kịch phát trên thất,
chiếm tỉ lệ 1/5000 trong dân số chung(7) Trong
hơn hai thập kỷ qua, cắt đốt đường chậm bằng
năng lượng sóng tần số radio được xem là chọn
lựa đầu tay cho điều trị loại nhịp nhanh này (8,9,10),
do là thủ thuật có tỷ lệ thành công cao, ít tái phát
và an toàn (4,6,8) Tuy nhiên vẫn còn có một số ý
kiến khác nhau về tiêu chuẩn thành công của thủ
thuật, và một số yếu tố liên quan đến hiệu quả
của thủ thuật(4,6,11,13)
Trong nghiên của chúng tôi, một nghiên cứu
cắt ngang-tiến cứu trên 124 bệnh nhân có nhịp
nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất được khảo sát
điện sinh lý và cắt đốt chúng tôi khảo sát về tỷ lệ
thành công ban đầu của thủ thuật, tỷ lệ tái phát
cơn nhịp nhanh và khảo sát mối liên quan của
một số yếu tố với hiệu quả của thủ thuật
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 4/2014 đến tháng
2/2015, có 124 bệnh nhân với nhịp nhanh do vào
lại tại nút nhĩ thất được khảo sát điện sinh lý và
cắt đốt cơn nhịp nhanh, được đưa vào mẫu
nghiên cứu
Khảo sát điện sinh lý và cắt đốt
Chúng tôi sử dụng ba catheter chẩn đoán,
gồm: một catheter 5F với mười điện cực được
đặt tại tĩnh mạch xoang vành, một catheter 6F
với bốn điện cực được đặt tại mỏm thất phải,
một catheter 6F với bốn điện cực được đặt tại vị
trí nhĩ phải cao Chẩn đoán sinh lý hai đường nút nhĩ thất và dạng của cơn nhịp nhanh dựa vào các tiêu chuẩn cơ bản(5,7), những trường hợp khó khởi phát cơn hay quá ngắn, chúng tôi sử dụng thuốc kích thích giao cảm isoproterenol truyền tĩnh mạch (liều 1-4mcg/phút), một số trường hợp phải sử dụng thêm atropine tiêm tĩnh mạch để khởi phát cơn dể dàng hơn
Một catheter cắt đốt 7F đầu 4mm được sử dụng, xác định vị trí cắt đốt dựa vào kết hợp cả hai phương pháp tiếp cận dưới hướng dẫn giải phẫu và điện sinh lý(5,7,8) Tại vị trí đường chậm năng lượng được phóng thích hai đợt mỗi đợt 60 giây với năng lượng tối đa 50W, nhiệt độ tối đa
600C (trong đợt đầu, năng lượng khởi đầu tối đa 20W sau 15 giây nếu không có biểu hiện bất lợi như kéo dài khoảng AH, thì năng lượng mới được nâng lên 50W) Điện trở và dẫn truyền nhĩ thất được theo dõi sát, phóng thích năng lượng được dừng ngay lập tức nếu có sự gia tăng đột ngột điện trở hoặc có blốc dẫn truyền nhĩ thất hay thất nhĩ
Tiêu chuẩn cắt đốt thành công: rõ ràng nhất
là blốc đường chậm và không khởi phát được cơn sau đốt Những trường hợp còn đường chậm và/hoặc còn một nhịp echo sau cắt đốt nhưng không khởi phát được cơn nhịp nhanh sau đốt cũng được xem là cắt đốt thành công Những trường hợp không khởi phát được cơn nhịp nhanh lúc khảo sát trước cắt đốt thì block đường chậm sau đốt là tiêu chuẩn thành công
Theo dõi tái phát cơn nhịp nhanh
Tất cả bệnh nhân sau cắt đốt thành công được theo dõi trong 6 tháng (tái khám sau 10 ngày tại bệnh viện, sau đó tái khám qua điện
Trang 3thoại sau 1, 3 và 6 tháng) Những bệnh nhân có
biểu hiện nghi ngờ tái phát cơn được đề nghị
đến bệnh viện làm Holter ECG, kích thích nhĩ
qua thực quản (nếu Holter ECG không bất
thường) để xác định bệnh nhân có tái phát cơn
nhịp nhanh không
Phân tích thống kê
Chúng tôi sử dụng phần mềm thống kê Stata
12 Số liệu được trình bày dưới dạng trung bình
± độ lệch chuẩn (TB ± SD), tỷ lệ (%) So sánh hai
tỉ lệ chúng tôi sử dụng test Chi bình phương
hoặc test chính xác Fisher So sánh hai trung bình
chúng tôi sử dụng t-test Kết quả được xem là có
ý nghĩa thống kê khi p<0,05
KẾT QUẢ
Các đặc điểm lâm sàng và thủ thuật
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng và thủ thuật
Đặc điểm Tỷ lệ (%) TB ± SD
Các bệnh
tim mạch
kèm theo
Tăng huyết áp + Thiếu máu cơ tim mạn
3/124 (2,4%) Không kèm bệnh tim mạch 108/124 (87,1%)
Triệu chứng
trong cơn
Bảng 2: Đặc điểm thủ thuật
Đặc điểm Tỷ lệ (%) TB ± SD
Có sinh lý hai đường nút nhĩ thất
trước cắt đốt
108/124 (87,1%)
Khởi phát được cơn nhịp nhanh 113/124 (91,1%)
(250 – 486)
Bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi từ 14
đến 84, tần suất cao nhất ở độ tuổi 50 Chủ yếu là
bệnh nhân nữ (62%) Hầu hết bệnh nhân không
có kèm theo bệnh lý tim mạch khác (87,1%), một
số bệnh nhân có kèm bệnh tăng huyết áp (10,5%)
hoặc có kèm bệnh tăng huyết áp và thiếu máu cơ
tim (2,4%) Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện hồi
hộp trong cơn nhịp nhanh (75%), số còn lại có
các biểu hiện khác như chóng mặt, mệt, khó thở,
nặng ngực (25%), không có bệnh nhân nào có biểu hiện ngất hoặc gần ngất trong cơn nhịp nhanh
Hầu hết bệnh nhân có nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất có sinh lý hai đường nút nhĩ thất trong lúc khảo sát trước cắt đốt (87,1%) Cơn nhịp nhanh dạng điển hình chiếm đa số (93%)
Kết quả cắt đốt và theo dõi tái phát cơn sau đốt
Bảng 2: Kết quả cắt đốt và theo dõi sau đốt
Đặc điểm Tỷ lệ (%) TB ± SD
Tỉ lệ thành công của thủ thuật cao (99,2%) 96% bệnh nhân xuất hiện nhịp bộ nối trong lúc cắt đốt, kể cả trường hợp cắt đốt không thành công Trong tổng số 108 bệnh nhân có sinh lý hai đường nút nhĩ thất trong lúc khảo sát điện sinh
lý ban đầu, 93 bệnh nhân được cắt đốt hoàn toàn đường chậm và 15 trường hợp cắt đốt không hoàn toàn đường chậm (còn sinh lý hai đường nút nhĩ thất sau đốt Trong những trường hợp cắt đốt thành công, có bốn trường hợp vẫn xuất hiện một nhịp echo khi khảo sát
Nghiên cứu ghi nhận 4 trường hợp tái phát cơn nhịp nhanh Thời gian tái phát cơn trung bình là 37,8, thời gian tái phát sớm nhất là 14 ngày, muộn nhất là 64 ngày
Kết quả khảo sát mối liên quan giữa một
số yếu tố với hiệu quả thủ thuật
Bảng 3: Mối liên hệ giữa một số yếu tố với hiệu quả
thủ thuật
Yếu tố Tái phát
(n = 4)
Không (n = 119) P
Dạng cơn nhịp nhanh điển hình 3(75%) 102(94,4%) 0,23
Trang 4Tỉ lệ tái phát cơn nhịp nhanh cao hơn ở
nhóm bệnh nhân có độ tuổi trẻ hơn Không thấy
mối liên hệ giữa sự xuất hiện nhịp bộ nối trong
lúc cắt đốt với tái phát cơn nhịp nhanh Còn
đường chậm sau đốt và còn một nhịp echo sau
đốt không làm tăng tỉ lệ tái phát cơn Ngoài ra,
cũng không thấy mối liên hệ giữa giới tính và
dạng cơn nhịp nhanh với tái phát cơn
BÀN LUẬN
Hiệu quả cắt đốt
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
thủ thuật cắt đốt đường chậm nút nhĩ thất là thủ
thuật có hiệu quả rất cao trong điều trị nhịp
nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất, với tỷ lệ cắt đốt
thành công là 99,2%, duy nhất 1 trường hợp cắt
đốt không thành công Đồng thời, tỉ lệ tái phát
cơn nhịp nhanh thấp (3,3%) Kết quả này phù
hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu khác(3,4,7)
Mối liên quan của một số yếu tố đến hiệu
quả thủ thuật
Cách đây khoảng 10 năm, vẫn còn nhiều ý
kiến cho rằng còn đường chậm và/hoặc còn một
nhịp echo sau cắt đốt làm gia tăng tái phát
cơn(2,12,14) Tuy nhiên trong những nghiên cứu gần
đây, hầu hết các tác giả đều cho rằng còn đường
chậm sau cắt đốt không ảnh hưởng đến hiệu quả
thủ thuật và không khởi phát được cơn nhịp
nhanh là tiêu chuẩn thành công của thủ thuật
(4,6,15) Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy
còn đường chậm sau đốt không làm gia tăng tỷ
lệ tái phát cơn nhịp nhanh
Chúng tôi không ghi nhận mối liên quan
giữa sự xuất hiện nhịp bộ nối trong lúc cắt đốt
với tái phát cơn nhịp nhanh Còn nhiều ý kiến
trái ngược nhau về vấn đề này, tác giả
Kulakowski(11) cho rằng không có mối liên hệ
giữa xuất hiện nhịp bộ nối trong lúc đốt với tái
phát cơn Tuy nhiên trong các nghiên cứu
Bagherzadeh(1), Macgavigan(13) cho kết quả ngược
lại Tác giả Bagherzadeh(1) cho thấy có sự ảnh
hưởng của sự xuất hiện của nhịp bộ nối trong lúc
cắt đốt đến hiệu quả ban đầu của thủ thuật và
nhịp bộ nối lúc đốt là một yếu tố tiên đoán cho
thành công ban đầu của thủ thuật, với độ nhạy
và giá trị tiên đoán âm cao, tuy nhiên độ chuyên
và giá trị tiên đoán dương thấp, tương tự nghiên cứu của Macgavigan(13)
Mối liên quan giữa yếu tố giới tính, độ tuổi với hiệu quả thủ thuật hiện còn nhiều ý kiến trái ngược nhau Nghiên cứu của Clague (3) và Kulakowski (11) đều cho thấy không có mối liên
hệ giữa giới tính và độ tuổi với tỷ lệ tái phát cơn Tuy nhiên Feldman (6) cho thấy độ tuổi dưới 20 là một yếu tố tiên đoán độc lập cho tái phát cơn nhịp nhanh và bệnh nhân nữ dưới 20 tuổi có tỉ lệ tái phát cao nhất Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, tuy nhiên không thấy có mối liên quan giữa giới tính và tái phát cơn nhịp nhanh
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
Do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, trong nghiên cứu chỉ có một trường hợp cắt đốt thất bại, nên không đủ dữ liệu để khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố với hiệu quả ban đầu của thủ thuật Thời gian theo dõi tái phát cơn nhịp nhanh sau cắt đốt ngắn hơn các nghiên cứu khác, điều này có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát cơn
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thủ thuật cắt đốt đường chậm ở bệnh nhân có nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất có tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ tái phát cơn thấp Ngoại trừ yếu tố tuổi, các yếu tố còn lại như còn đường chậm, còn một nhịp echo sau cắt đốt, nhịp bộ nối xuất hiện trong lúc cắt đốt, cũng như giới tính không liên quan đến tỷ lệ tái phát cơn nhịp nhanh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bagherzadeh A, Rezaee M E, Farahani M M (2011)
"Prediction of Primary Slow-Pathway Ablation Success Rate according to the Characteristics of Junctional Rhythm Developed during the Radiofrequency Catheter Ablation of
Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia" The Journal of
Tehran Heart Center, 6(1), pp 14-18
2 Baker J H, 2nd, Plumb V J, Epstein A E, Kay G N (1994)
"Predictors of recurrent atrioventricular nodal reentry after
Trang 5selective slow pathway ablation" Am J Cardiol, 73(11), pp
765-769
3 Clague J R, Dagres N, Kottkamp H, Breithardt G, Borggrefe M
(2001) "Targeting the slow pathway for atrioventricular nodal
reentrant tachycardia: initial results and long-term follow-up
in 379 consecutive patients" European Heart Journal, 22(1), pp
82-88
4 Estner H L, Ndrepepa G, Dong J, Deisenhofer I, Schreieck J,
Schneider M, Plewan A, Karch M, Weyerbrock S, Wade D,
Zrenner B, Schmitt C (2005) "Acute and long-term results of
slow pathway ablation in patients with atrioventricular nodal
reentrant tachycardia an analysis of the predictive factors for
arrhythmia recurrence" Pacing Clin Electrophysiol, 28(2), pp
102-110
5 Estner H, Deisenhofer I (2006) "Atrioventricular nodal
reentrant tachycardia".Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias
- A practical approach, Steinkoff Verlag Darmstadt 1, pp
103-127
6 Feldman A, Voskoboinik A, Kumar S, Spence S, Morton J B
(2011) "Predictors of acute and long-term success of slow
pathway ablation for atrioventricular nodal reentrant
tachycardia: A single center series of 1,419 consecutive
patients" Pacing and Clinical Electrophysiology, 34(8), pp
927-933
7 Gonzalez M D, Banchs J E, Rivera J (2011) "Ablation of
atrioventricular nodal reentrant tachycardia and
variants".Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias, Saunders
Elsevier 2, pp 318-350
8 Haissaguerre M, Gaita F, Fisher B (1992) "Elimination of
atrioventricular nodal reentrant tachycardia using discrete
slow potentials to guide application of radiofrequency
energy" Circulation, 85, pp 2162-2175
9 Jackman W, Beckman K, McClelland J (1992) "Treatment of
supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal
reentry by radiofrequency catheter ablation of slow pathway
conduction" N Engl J Med, 327, pp 313-318
10 Kay G, Epstein A, Dailey S, Plumb V (1992) "Selective
radiofrequency ablation of the slow pathway for the treatment
of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: evidence for involvement of perinodal myocardium within the reentrant
circuit" Circulation, 85, pp 1675-1688
11 Kulakowski P, Piotrowski R, Stec S M, Krynski T, Iwariska B,
Soszynska M, Blachnio E, Lopatka R (2013) "Ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: predictors of
long-term success " Kardiologia Polska, 71(9), pp 903-910
12 Li H G, Klein G J, Stites H W, Zardini M, Morillo C A, Thakur
R K, Yee R (1993) "Elimination of slow pathway: an accurate indicator of clinical success after radiofrequency
atrioventricular node modification" Journal of the American
College of Cardiology, 22(7), pp 1849-1853
13 McGavigan A D, Rae A P, Cobbe S M, Rankin A C (2005)
"Junction rhythm - A suitable surrogate endpoint in catheter
ablation of atrioventricular nodal reentry tachycardia" Pacing
and Clinical Electrophysiology, 28(10), pp 1052-1054
14 Schwacke H, Brandt A, Rameken M, Vater M, Fischer F, Senges J, Seidl K (2002) "Long-term outcome of AV node modulation in 387 consecutive patients with AV nodal
reentrant tachycardia" Z Kardiol, 91(5), pp 389-395
15 Stern J D, Rolnitzky L, Goldberg J D, Chinitz L A, Holmes D S,
Bernstein N E, Bernstein S A, Khairy P, Aizer A (2011) "Meta-Analysis to Assess the Appropriate Endpoint for Slow Pathway Ablation of Atrioventricular Nodal Reentrant
Tachycardia" Pacing and Clinical Electrophysiology, 34(3), pp
269-277
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/08/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/10/2015