Đánh giá sự tuân thủ phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng – sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Mục tiêu nghiên cứu chính là tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức ban đầu, mục tiêu phụ là đánh giá tác động việc hoàn thành gói hồi sức lên tỉ lệ tử vong tại bệnh viện.

ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG – SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Trần Thanh Bình*, Phạm Thị Ngọc Thảo**

TÓM TẮT

Mở đầu: Gói hồi sức ban đầu do chương trình Toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn huyết (NKH) nặng và sốc nhiễm khuẩn (SNK) khuyến cáo đã được chứng minh cải thiện tử vong trong nhiều nghiên cứu trên thế giới Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá việc áp dụng gói hồi sức tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu chính là tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức ban đầu, mục tiêu phụ là đánh giá tác động việc hoàn thành gói hồi sức lên tỉ lệ tử vong tại bệnh viện

Đối tượng và Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu bao gồm bệnh nhân NKH nặng hoặc SNK nhập viện từ 5/2014 đến 6/2015

Kết quả: Tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức 36,7% tỉ lệ tử vong 22,8% Đạt mục tiêu huyết áp sau 6 giờ chiếm tỉ lệ cao nhất 98,7%, sau đó lần lượt bù dịch ban đầu 1000ml, thanh thải lactate, cấy máu ban đầu, với tỉ lệ lần lượt 76%, 67,1%, 61% Kháng sinh thích hợp giờ đầu chiếm tỉ lệ thấp chỉ 47%, tăng lên 83,5% sau 3 giờ Điểm SOFA cao, nồng độ bicarbonate máu thấp là những yếu tố liên quan tử vong Ghi nhận cấy máu trong vòng 1 giờ, trước dùng kháng sinh và đạt thanh thải lactate là những can thiệp có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm sống và tử vong với (p < 0,05) Trong nhóm SNK, tỉ lệ tử vong nhóm hoàn thành gói hồi sức là 22% thấp hơn nhóm không hoàn thành gói sức 37%, tuy nhiên, chưa có ý nghĩa thống kê

Kết luận: Tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức trong NKH nặng và SNK tại bệnh viện tương đối khả quan, cho thấy tính khả thi của việc áp dụng các can thiệp này trong điều kiện bệnh viện Tỉ lệ tử vong nhóm SNK hoàn thành gói hồi sức thấp hơn nhóm không hoàn thành gói hồi sức, tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê

Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết nặng, Sốc nhiễm khuẩn, Gói hồi sức ban đầu

ABSTRACT

IMPLEMENTATION OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK PROTOCOL AT NGUYEN TRI

PHUONG HOSPITAL

Tran Thanh Binh, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No 1 – 2016: 340 -347

Background: The resuscitation bundle developed by The Surviving Sepsis Campaign has been proven to improve survival rate for patients with severe sepsis or septic shock in worldwide Compliance to this bundle was investigated in Nguyễn Tri Phương hospital

Objectives: The primary aim was to assess the compliance to resuscitation bundle and the effect of bundle compliance on hospital mortality

Method: Prospective observational study included 79 adult patients with severe sepsis or septic shock from 05/2014 to 6/2015

Results: Overall compliance to resuscitation was 36.7% and hospital mortality 22.8% Mean arterial blood pressure target was achieved in 98.7%, followed by fluid replacement, lactate clearance, blood culture before antibiotics 76%, 67.1%, 61%, respectively Appropriate antibiotics in the first hour was only 47%, reached to

* Khoa Hồi sức tích cực BV Nguyễn Tri Phương

 BM Hồi sức Cấp Cứu- Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

83.5% after 3 hours High SOFA scores, low blood bicarbonate were associated to high mortality Blood culture before antibiotics and lactate clearance were interventions associated to low mortality For septic shock patients, mortality was 22% in compliant group vs 37.1% in non-compliant group, but non statistical significancy Conclusions: Compliance with resuscitation bundle is rather satisfactory, showing the feasibility of bundle implementation in the hospital setting Mortality was higher in non-compliant septic shock group, but no statistically significancy was demonstrated as the study was not sufficiently powered

Keyword: Severe sepsis, Septic shock, Resuscitation bundle

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) nặng và sốc

nhiễm khuẩn (SNK) là một trong những bệnh

lý nặng đe dọa tính mạng thường gặp Mặc dù

có nhiều tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý

bệnh, chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ tử vong của

NKH nặng và SNK vẫn còn cao (30-60%)(8)

Trong nỗ lực cải thiện kết quả điều trị NKH

nặng và SNK, Chương trình Toàn cầu về kiểm

soát NKH nặng và SNK (SSC) đưa ra các

Hướng dẫn nhằm tăng cường áp dụng những

can thiệp có hiệu quả vào thực hành lâm sàng

Những khuyến cáo chính trong Hướng dẫn

được cụ thể hóa và sắp xếp lại trong gói hồi

sức thực hiện trong 6 giờ đầu và gói điều trị 24

giờ(1) Gói hồi sức 6 giờ đầu được đánh giá qua

nhiều nghiên cứu cho thấy có tính khả thi,

giảm đáng kể tỉ lệ tử vong Tại Việt Nam, tỉ lệ

tử vong do NKH nặng và SNK vẫn còn cao dù

đã áp dụng các khuyến cáo của Chương trình

kiểm soát NKH nặng và SNK Từ năm 2014,

bệnh viện Nguyễn Tri Phương đã cập nhật

Phác đồ điều trị NKH nặng và SNK dựa vào

Hướng dẫn của SSC năm 2012 Trong đó, điều

trị 6 giờ đầu chủ yếu dựa trên gói hồi sức ban

đầu Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh

giá sự hoàn thành gói hồi sức 6 giờ đầu theo

Phác đồ điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực

bệnh viện

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu, chọn mẫu thuận

tiện được tiến hành từ 05/2014 đến hết tháng

06/2015 tại khoa Hồi sức Tích cực bệnh viện

Nguyễn Tri Phương

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng tỉ lệ:

Theo nghiên cứu của SSC công bố năm 2012,

tỉ lệ tuân thủ gói hồi sức ban đầu 30% Chúng tôi chọn p = 30% Vậy N = 0,3 x 0,7 x 1,962 / 0,12 = 80 bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ≥ 16 tuổi, chẩn đoán NKH nặng hoặc SNK theo định nghĩa từ Hội nghị Quốc tế

2001 nhập vào khoa Hồi sức từ khoa Cấp cứu hoặc các khoa phòng khác với thời gian nằm viện < 48 giờ Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: có thai, bệnh đồng thời nặng: nhồi máu não cấp diện rộng, sốc tim sau nhồi máu cơ tim cấp, hen nặng, quá liều thuốc, xuất huyết tiêu hóa nặng , bệnh nặng giai đoạn cuối, ngưng tim trước nhập viện, bệnh nhân được chuyển sang bệnh viện khác, chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc bệnh nhân hay người đại diện hợp pháp có ý nguyện không muốn hồi sức Gói hồi sức 6 giờ đầu

Hồi sức 6 giờ đầu bao gồm: hoàn thành trong

3 giờ và 6 giờ(1)

Hoàn thành trong 3 giờ đầu

1 Đo lactate máu

2 Cấy máu trước khi dùng kháng sinh

3 Dùng kháng sinh tĩnh mạch phổ rộng

4 Bù dịch 20-30ml/kg dịch tinh thể nếu tụt huyết áp hoặc lactate ≥ 4mmol/l, lập lại nếu cần Trong đó, kháng sinh thích hợp khuyến cáo được dùng sớm trong 1 giờ đầu

Hoàn thành trong 6 giờ đầu

5 Dùng vận mạch nếu tình trạng tụt huyết

áp không đáp ứng với bù dịch, để duy trì huyết

áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg

6 Nếu tình trạng tụt huyết áp không đáp

ứng với bù dịch hoặc lactate máu khởi đầu ≥ 4

mmol/l, tiến hành:

* Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và

* Đo độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch

trung tâm (ScvO2)

7 Bình thường hóa lactate

* Bình thường hóa lactate: đạt thanh thải

lactate khi lactate máu giờ 6 thấp hơn lactate

máu giờ 1 hoặc lactate máu ban đầu < 2 mmol/l

* Thời điểm T0 được xác định vào thời điểm

bệnh nhân được khám tại phòng Cấp cứu hoặc

được chẩn đoán NKH nặng hoặc SNK nếu bệnh

nhân đang nằm viện

* Hoàn thành từng can thiệp: hoàn tất can

thiệp đó trong khoảng thời gian qui định

Hoàn thành gói hồi sức: hoàn thành tất cả

can thiệp bao gồm hoàn thành 5 can thiệp đối

với NKH nặng và 7 can thiệp đối với SNK.Thu

thập số liệu:

Theo bảng câu hỏi bao gồm đặc tính dân số,

biểu hiện lâm sàng, điểm APACHE II, điểm

SOFA, rối loạn chức năng cơ quan, thông số cận

lâm sàng, chăm sóc và kết quả điều trị

Xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 Các biến số

định tính được trình bày dưới dạng số và tỉ lệ

phần trăm (n%) và biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng biến thiên tứ phân vị Phép kiểm 2 hoặc Fisher’s exact được dùng phân tích biến số định tính và phép kiểm student (T) hoặc trung vị bằng phép kiểm Mann-Whitney (U) được dùng phân tích biến số định lượng Các phép so sánh, hệ số tương quan… có

ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05 với sai lầm loại 1 (α) < 5%

KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 05/2014 – 06/2015,

79 bệnh nhân bao gồm 35 nhiễm khuẩn huyết nặng (NKH nặng) và 44 sốc nhiễm khuẩn (SNK) nhập khoa Hồi sức Tích cực bệnh viện Nguyễn tri Phương đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu với tỉ lệ tử vong chung 22,8% và thời gian nằm khoa Hồi sức trung bình là 7 ngày

Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu Bệnh nhân có tuổi trung bình khá cao 65,1 ± 13,5, với nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 30,5% Rối loạn chức năng cơ quan (RLCN) thường gặp nhất là suy tuần hoàn (72,2%) và suy hô hấp (63%) Điểm SOFA, APACHE II cao, suy hô hấp, bicarbonate máu thấp, liều Noradrenaline cao và thời gian dùng vận mạch kéo dài là những thông số có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm sống và tử vong Phân tích tương quan chỉ ghi nhận điểm SOFA cao và nồng độ bicarbonate máu thấp có liên quan đến

tử vong

Bảng 1- Đặc điểm chung của bệnh nhân

Chung Còn sống Tử vong p

Chẩn đoán-n(%): NKH nặng

Sốc NK

35(44,3) 44(55,7)

32

29

3

15 0,006* Nơi chuyển đến Cấp cứu

Khoa khác

59(74,7) 20(25,3)

46

15

13

Điểm APACHE II 18,77±4,77 17,95±4,55 21,50±4,63 0,005†

Chung Còn sống Tử vong p

Vị trí nhiễm khuẩn (n%)

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn da cơ xương

Viêm phổi

Nhiễm khuẩn ổ bụng

Không rõ

24 (30,5)

15 (19)

14 (17,7)

13 (16,5)

8 (10)

20

13

12

5

7

4

2

2

8

1

Cơ quan RLCN (%): Tuần hoàn

Hô hấp Thận Huyết học Gan Thần kinh trung ương

57(72,2) 50(63,3) 20(25,3) 10(12,7) 6(7,6) 7(8,9)

41

33

12

5

1

1

16

17

8

5

5

5

0,08* 0,02 0,05

1 0,002 0,2 Triệu chứng lâm sàng: Nhiệt độ-0C

HATB-mmHg Mạch-nhịp/1’

Nhịp thở-lần/1’

Tri giác

38±1,54 61,66±26,66 117±19,37 26,9±7,1 12,5±2,5

38±1,67 53,8±26,97 114±18 25,9±6,4 12,7±2,3

37,87±1,03 44,4±24,68 127±21 30,4±8,8 11±3

0,67† 0,19 0,01 0,02 0,2 Xét nghiệm máu Bạch cầu máu (103/mm3)

HCO3 (mmol/l) CRP (mg/l) Procalcitonin (ng/ml) Cấy máu (+)

19,1±8,47 16±4,7 142,3±75,9

22 (4,6-66)

20 (25,3%)

18,8±7,8 17±4,4 148±76 27(7-72)

13

20±10,5 13±4,5 123±74 6(2-51)

7

0,5† 0,001† 0,24† 0,09+ 0,22* Điều trị: Liều Norepinephrine tối đa-g/1’

Thời gian dùng vận mạch Thở máy-n(%) Thời điểm kiểm soát nguồn nhiễm-giờ

10,6(7,8-20) 30(19-58) 48(61) 12(7-24)

10,6(6,7-20) 25(13,5-49,2)

32 12(6,5-24)

16(9,3-36,7) 40(27-79,5)

16 12(9-15)

0,04+ 0,04+ 0,005*

1+

*:Phép kiểm χ2, †: Phép kiểm Student, : Phép kiểm Mann-Whitney

Mức độ hoàn thành gói hồi sức (Phác đồ

điều trị 6 giờ đầu)

Bảng 2- Số can thiệp hoàn thành trong 6 giờ đầu

Số can thiệp NKH nặng

(n = 35)

SKH (n = 44)

Nhận xét: Tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức chung

là 37,6% Trong đó, tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức

ban đầu của nhóm NKH nặng (≥ 5 can thiệp) là

20/37 chiếm tỉ lệ 57% và tỉ lệ hoàn thành gói hồi

sức ban đầu của nhóm SNK (7 can thiệp) là 9/44

chiếm tỉ lệ 20,5%

Bảng 3- Số can thiệp điều trị và tử vong nhóm SNK

Số can thiệp

Sống Tử vong Tổng cộng Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Tỉ lệ tử vong ở nhóm hoàn thành gói hồi sức ở nhóm SNK thấp hơn tỉ lệ tử vong nhóm không hoàn thành ( 22% so với 37,1%) Tỉ

lệ tử vong giảm rõ khi hoàn thành ≥ 5 can thiệp

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,6)

Bảng 4 - Tỉ lệ hoàn thành các can thiệp

Can thiệp- n/N(%) Chung SNK NKH nặng Cấy máu giờ đầu 48/79(61) 25 23 Kháng sinh thích hợp 37/79(47) 18 19 Dịch ban đầu ≥ 1500ml 20/79(25,3

)

Can thiệp- n/N(%) Chung SNK NKH nặng

Dịch ban đầu ≥ 1000ml 57/75 (76) 35 22

Thanh thải lactate 53/79

(67,1)

HATB ≥ 65 mmHg 78/79

(98,7)

CVP ≥ 12 mmHga 25/44

(56,8) ScvO2 ≥ 70%a 26/44

(59,1)

a: Các can thiệp đo CVP, ScvO 2 chỉ thực hiện trên 44

bệnh nhân SNK

Nhận xét: Đạt mục tiêu HA sau 6 giờ

chiếm tỉ lệ cao nhất 98,7%, sau đó lần lượt bù

dịch ban đầu 1000ml, thanh thải lactate, cấy

máu ban đầu, với tỉ lệ lần lượt 76%, 67,1%,

61% Kháng sinh thích hợp giờ đầu chiếm tỉ lệ

thấp chỉ 47%, tăng lên 83,5% sau 3 giờ Chỉ có

25,3% trường hợp bù dịch ban đầu ≥ 1500 ml

Bảng 4 - Tỉ lệ tử vong tương ứng với can thiệp hoàn

thành

Can thiệp Sống Tử

vong

Tổng cộng

Tỉ lệ tử vong

p*

Cấy máu

≤ 1 giờ

˃ 1 giờ

41 20

7 11

48 31

14,6%

36%

0,03 Kháng sinh

≤ 1 giờ

˃ 1 giờ

32 29

5 13

37 42

13,5%

31%

0,06 Dịch giờ đầu

≥ 1000ml

< 1000ml

45 13

12 6

57 19

21%

31,6%

0,34 Th/t lactateb

Đạt

Không đạt

46 15

7 11

53 26

13,2%

40,7%

0,01 CVP a

≥ 12 mmHg

< 12 mmHg

19 2

6 2

25 4

24%

50%

0,3 ScvO2a

≥ 70%

< 70%

19 2

7 1

26 3

26,9%

33%

1

a: Các can thiệp đo CVP, SCVO2 chỉ thực hiện trên

nhóm SNKb: thanh thải lactate *: Phép kiểm χ 2

Nhận xét: Ghi nhận cấy máu trong vòng 1

giờ, trước dùng kháng sinh và đạt thanh thải

lactate là những can thiệp có sự khác biệt có ý

nghĩa giữa nhóm sống và tử vong với p < 0,05

Bảng 5- Tỉ lệ tử vong nhóm ≥ 5 và < 5 can thiệp/nhóm SNK

Số can thiệp Chung Sống Tử

vong

Tỉ lệ tử vong

p*

*: Phép kiểm χ 2

Nhận xét: Nhóm hoàn thành ≥ 5 can thiệp có

tỉ lệ tử vong thấp hơn rõ nhóm hoàn thành < 5 can thiệp (26% so với 60%) Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 BÀN LUẬN

Hoàn thành các can thiệp trong gói hồi sức

Tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức ban đầu trong nghiên cứu của chúng tôi là 37,6% tương tự kết quả các nghiên cứu trong khu vực, thấp hơn các nghiên cứu tại các nước phát triển Trong nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên 150 khoa Hồi sức tại các nước Châu Á, trong đó có Việt Nam,

tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức 6 giờ đầu là 7,6% (12) Các nghiên cứu thực hiện tại các nước phát triển trong thời gian gần đây ghi nhận tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức rất cao, từ 65 đến 88%

Tỉ lệ hoàn thành các can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi > 60%, bao gồm cấy máu sớm,

bù dịch ban đầu, dùng vận mạch đạt mục tiêu huyết áp trung bình Với đối tượng bệnh nhân từ khoa Cấp cứu, các nghiên cứu trên thế giới có tỉ

lệ hoàn thành các can thiệp khá cao, từ 88-95% với tỉ lệ tử vong 12,3% – 33%(4,13,14,15)

Cũng như nhiều nghiên cứu trên thế giới, chúng tôi ghi nhận cấy máu giờ đầu giảm tỉ lệ tử vong(6,7) Kết quả cấy máu giúp khẳng định chẩn đoán, điều chỉnh điều trị kháng sinh Thêm vào

đó, hoàn thành cấy máu sớm trong 1 giờ đầu cũng chính là bằng chứng của việc nhận biết NKH nặng và SNK sớm, khởi động toàn bộ các can thiệp hồi sức ban đầu Tỉ lệ cấy máu giờ đầu của chúng tôi là 61%, thấp hơn các nghiên cứu thực hiện trong thời gian gần đây chủ yếu do chưa nhận biết bệnh sớm cũng như tầm quan trọng của can thiệp cấy máu sớm(13,14,15)

Mục tiêu bình thường hóa lactate máu

được SSC bổ sung vào Hướng dẫn điều trị

NKH nặng và SNK 2012 Tuy nhiên, SSC

không xác định rõ như thế nào là đạt mục tiêu

bình thường hóa lactate Jones thực hiện

nghiên cứu so sánh giá trị giảm 10% lactate

máu trong 6 giờ đầu và SvcO2 Kết quả ghi

nhận đạt mục tiêu thanh thải lactate máu có

giá trị tương đương với ScvO2 ≥ 70%(5)

Nguyen và cộng sự thực hiện nghiên cứu

đoàn hệ tiến cứu với 556 bệnh nhân trong 2

năm 2008-2009, cũng ghi nhận đạt thanh thải

lactate có tác động giảm thêm tỉ lệ tử vong, khi

đã đạt Mục tiêu sớm 6 giờ đầu(9) Nghiên cứu

của chúng tôi ghi nhận nhóm đạt thanh thải

lactate có tỉ lệ tử vong thấp hơn nhóm không

đạt Tuy nhiên, chúng tôi chỉ đo lactate máu

vào thời điểm 1 giờ và 6 giờ, vì vậy, chưa thấy

vai trò của thanh thải lactate máu trong hướng

dẫn hồi sức Cần có thêm những nghiên cứu

can thiệp nhằm đưa ra chuẩn về mục tiêu

lactate cũng như vị trí của thanh thải lactate

trong việc hướng dẫn điều trị

Tỉ lệ đạt mục tiêu CVP và ScvO2 trong

nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 54,5% và

59% và không thấy có liên quan tỉ lệ tử vong

Nghiên cứu SSC 2012 và ba nghiên cứu cỡ mẫu

lớn ARISE, ProMISE, ProCESS cũng không ghi

nhận có mối liên quan giữa đạt mục tiêu ScvO2,

CVP và tỉ lệ tử vong(6)

Tỉ lệ dùng kháng sinh thích hợp giờ đầu

trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp, chỉ đạt

47% Tỉ lệ dùng kháng sinh thích hợp thấp trong

nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu do thầy thuốc

chưa nhận thức tầm quan trọng của dùng kháng

sinh sớm 1 giờ đầu Tỉ lệ này tăng lên 83,7% sau

3 giờ Francis thực hiện nghiên cứu trên 213

bệnh nhân NKH nặng nhập khoa Cấp cứu ghi

nhận với việc áp dụng chương trình Cải tiến

Chất lượng Liên tục, kháng sinh được dùng sớm

hơn 84 phút so với trước đó, trung bình 79 phút

sau chẩn đoán(2) Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

cần thực hiện tốt hơn công tác huấn luyện, đặc

biệt nhấn mạnh tầm quan trọng của sử dụng

kháng sinh thích hợp trong 1 giờ đầu

Hoàn thành gói hồi sức và tỉ lệ tử vong

Tỉ lệ tử vong của nhóm SNK hoàn thành gói hồi sức ban đầu trong nghiên cứu của chúng tôi là 22% so với tỉ lệ tử vong của nhóm không hoàn thành là 37% Ghi nhận này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác ghi nhận nhóm hoàn thành gói hồi sức giảm từ 9% đến 18% tỉ lệ tử vong so với nhóm chứng hoặc nhóm chứng lịch sử Ortega và cộng sự báo cáo với sự hoàn thành gói hồi sức tăng từ 1% lên 11%, tỉ lệ tử vong giảm 20%(11) Nguyên và cộng sự ghi nhận tỉ lệ tử vong ở nhóm hoàn thành gói hồi sức là 20,8%, giảm có ý nghĩa thống kê so với 39,5% ở nhóm không hoàn thành(10) Một nghiên cứu thực hiện ở Anh cũng ghi nhận tỉ lệ tử vong giảm đi 23% khi hoàn thành gói hồi sức(3) Tromp cũng ghi nhận sự khác biệt tỉ lệ tử vong 11,4% so với 31,3% khi hoàn thành gói hồi sức(16) Tuy nhiên, sự khác biệt tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi không có ý nghĩa thống kê

do mẫu của chúng tôi nhỏ

Trong khi một số các nghiên cứu đạt được tỉ

lệ hoàn thành gói hồi sức không cao, dao động

từ 10 -14%, tỉ lệ tử vong lại giảm đáng kể, 4-28% Các nghiên cứu ghi nhận có sự cải thiện dần tỉ lệ

tử vong tương ứng với số can thiệp được thực hiện Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu thực hiện tại

3 khoa Hồi sức ở Tây Ban Nha trên 384 bệnh nhân SNK ghi nhận hoàn thành từ 5 can thiệp làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ tử vong với OR lần lượt

là 0,66, 0,32, 0,50 ứng với 5,6 và 7 can thiệp(11) Một nghiên cứu mô tả tiến cứu thực hiện đa trung tâm với n= 160 bệnh nhân SNK trong 2 năm 2007-2008 cũng ghi nhận hoàn thành từ 4 can thiệp trở lên cải thiện tỉ lệ tử vong với tỉ số chênh OR của 4 can thiệp là 0,85, 5 can thiệp là 0,25, 6 và 7 can thiệp là 0,56 Li cũng ghi nhận hoàn thành được từ 5 can thiệp trở lên giảm tỉ lệ

tử vong 28 ngày với OR 0,3; 95%, CI, 0,11-0,76; P=0,012(9) Nghiên cứu của chúng tôi tuy ghi nhận có sự cải thiện rõ tỉ lệ tử vong khi hoàn thành ≥ 5 can thiệp nhưng do mẫu nhỏ, không

xác định được mối liên quan giữa số can thiệp

thực hiện và tỉ lệ tử vong

Tuy nhiên, nghiên cứu thực hiện tại một

khoa Hồi sức, mẫu nhỏ nên không tính đại diện

cho các khoa Hồi sức trong thành phố Hơn thế,

nghiên cứu mô tả cắt ngang không kiểm soát

được các yếu tố gây nhiễu, vì vậy không xác

định tác động của các can thiệp trên tỉ lệ tử vong

Đối tượng bệnh nhân chủ yếu nhiễm khuẩn

cộng đồng, vì vậy, không thể áp dụng bệnh

nhiễm khuẩn bệnh viện

KẾT LUẬN

Nghiên cứu gồm 79 bệnh nhân, trong đó bao

gồm 44 trường hợp sốc nhiễm khuẩn và 35

nhiễm khuẩn huyết nặng với điểm SOFA là

7,9±2,6, APACHE II là 18,8±4,8 và số cơ quan rối

loạn chức năng trung bình 1,9±1,1 Phân bố vị trí

nhiễm khuẩn khá đồng đều với nhiễm khuẩn

tiết niệu thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 30,5%

Tỉ lệ hoàn thành 6 giờ đầu phác đồ điều trị

trong nhóm nhiễm khuẩn huyết nặng là 57% và

sốc nhiễm khuẩn là 20,5% Các can thiệp hoàn

thành trên 60% bao gồm: cấy máu, bù dịch ban

đầu, huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và thanh

thải lactate Tỉ lệ dùng kháng sinh thích hợp giờ

đầu còn thấp, chỉ 47% Tỉ lệ tử vong chung là

22,8%, trong đó nhiễm khuẩn huyết nặng 8,5%

và sốc nhiễm khuẩn 34,1% Trong nhóm sốc

nhiễm khuẩn, tỉ lệ tử vong nhóm hoàn thành gói

hồi sức là 22% so với nhóm không hoàn thành là

37,1% Tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa

thống kê Các yếu tố nguy cơ tử vong bao gồm

điểm SOFA cao và nồng độ bicarbonate máu

thấp Các can thiệp đạt thanh thải lactate máu,

cấy máu sớm có liên quan giảm tỉ lệ tử vong

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al (2012),

“International Guidelines for Management of Severe Sepsis

and Septic Shock: 2012” Crit Care Med 41(2), pp 580-637

2 Francis M et al (2010), “Effect of an emergency department

sepsis protocol on time to antibiotics in severe sepsis” CJEM,

12(4), pp 303-310

3 Gao F, Melody T, Daniels DF et al (2005), “The Impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality” Critical Care 9, pp.R764-770

4 Ill MR, Dong L, Nelson NC et al (2013), “Multicenter Implementation of severe Sepsis and Septic Shock Treatment Bundle” Am J Respir Crit Care Med, 188 (1), pp.77-82

5 Jones EA, Shapiro NI, Trzeciak S et al (2010), “Lactate Clearance vs Central Venous Oxygen Saturation as Goals of Early Sepsis Therapy” JAMA 303 (8), pp.739-746

6 Levy MM, Artiga A, Phillips GS, et al (2012), “Outcomes of the Surviving Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study” Lancet Infect Dis

12 (12), pp.919-24

7 Li ZQ, Xi XM, Luo X, Li J, Jiang L (2013), “Implementing Surviving Sepsis Campaign Bundles in China: a prospective cohort study” Chin Med J 126, pp.1819-1825

8 Martin SG (2012), “Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes” Expert Rev Anti Ther 10(6), pp.701-706

9 Nguyen HB, Kuan WS, Batech M, et al (2011), “Outcome effectiveness of the severe sepsis resuscitation bundle with addition of lactate clearance as a bundle item: a multi-national evaluation” Critical Care, 15: R229

10 Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, et al (2007),

“Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality” Crit Care Med 35, pp 1105-1112

11 Ortega JA, Suberviola B, Garcia-Astudillo A et al (2010),

“Impact of the Surviving Sepsis Campaign protocols on hospital length of stay and mortality in septic shock patients: Result of a three- year follow-up quasi-experimental study” Crit Care Med 38, pp.1036-1043

12 Phạm Thị Ngọc Thảo, Nguyễn Gia Bình, Trần Thanh Cảng

và cs (2011), “Nghiên cứu tình hình điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng tại các khoa Hồi sức tích cực Khu vực Châu Á”

Y học Thành phố Hồ Chí Minh 15 (1), tr.550-557

13 The ARISE Investigators (2014), “Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock” N Engl J Med, 371(16), pp.1496-1506

14 The PROCESS Investigators (2014), “A Randomized Trial of Protocol Based Care for Early Septic Shock” N Engl J Med,

370 (18), pp.1683-1693

15 The ProMISE Investigators (2015), “Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock” N Engl J Med, 372 (14), pp.1301-1311

16 Tromp M, Zanten H, Gielen-Wijffels SEM et al (2011), “The effects of Implementation of the Surviving Sepsis Campaign

in the Netherlands” The Netherlands Journal of Medicine

69, pp.295-298

Ngày nhận bài báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016