Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt thận tận gốc do ung thư thận sau 5 năm, nhất là về phương diện điều trị ung thư học.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN TẬN GỐC
DO UNG THƯ THẬN SAU 5 NĂM
Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Văn Ân*, Vĩnh Tuấn*, Nguyễn Ngọc Châu*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt thận tận gốc do ung thư thận sau 5 năm, nhất là về
phương diện điều trị ung thư học
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu báo cáo hàng loạt trường hợp bệnh
Đối tượng gồm 41 bệnh nhân bị ung thư thận được điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 01/2009 đến tháng 06/2010 Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc do ung thư thận Tái khám và làm các xét nghiệm để đánh giá tình trạng của bệnh nhân sau 5 năm phẫu thuật
Kết quả: Có 7/41 TH PTNS cắt thận tận gốc trong phúc mạc và 34/41 TH PTNS cắt thận tận gốc
ngoài phúc mạc Trong lúc phẫu thuật có 6/41 TH lấy cả tuyến thượng thận và ghi nhận giải phẫu bệnh sau
mổ là không có tế bào ung thư xâm lấn Kết quả giải phẫu bệnh: 32 TH loại tế bào sáng, 5 TH loại nhú và 4
TH loại tế bào hạt (chromophobe) Thời gian theo dõi trung bình: 67,8 tháng (60 – 78 tháng) Tỷ lệ sống sót chung sau 5 năm là 87,8% và sống không tái phát sau phẫu thuật là 85,4% Trong quá trình theo dõi có 5/41 TH tái phát chiếm 12,2%
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc điều trị ung thư thận giai đoạn T1 – T2 tại bệnh viện Bình Dân cho kết quả dài hạn tốt về mặt ung thư học và chất lượng cuộc sống
Từ khóa: Cắt thận tận gốc, phẫu thuật nội soi
ABSTRACT
THE LONG TERM RESULTS OF LAPAROSCOPIC RADICAL NEPHRECTOMY DUE TO RENAL
CANCER AT BINHDAN HOSPITAL
Vu Le Chuyen, Nguyen Van An, Vinh Tuan, Nguyen Ngoc Chau
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 94 - 98
Objective: To evaluate the long term results of laparoscopic radical nephrectomy due to kidney cancer
after 5 years, especially in terms of oncology
Materials and methods: Prospective cases study was realized on 41 cases of kidney cancer to treat at
Binh Dan hospital from 01/2009 to 06/2010 Patients received laparoscopic radical nephrectomy We evaluate the long term results and follow – up the patients after 5 years
Results: There are 7/41 cases intraperitoneal and 34/41 cases extraperitoneal laparoscopic radical
nephrectomy Only 6 of 41 patients underwent concurrent ipsilateral adrenalectomy of which all were for benign lesions Pathological results: 32 cases with clear cell RCC, 5 cases with papillary RCC and 4 of chromophobe RCC The average time of follow – up: 67.8 months (60 – 78 months) After 5 years follow –
up, 36/41 cases were alive, overall survival: 87.8% with recurrent – free survival patients: 85.4%, 3/41 cases with distance metastasis There are 5/41 cases with cancer recurrent about 12.2%
Conclusion: Laparoscopic radical nephrectomy at Binh Dan hospital, currently is a routine, effective
* Bệnh viện Bình Dân
Trang 2and efficacious treatment option for patients with T1 – T2 kidney tumor with good long term results in
oncologic adequacy and quality of life
Key words: Radical nephrectomy, laparoscopic surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc được
Clayman và cộng sự thực hiện lần đầu tiên
vào năm 1990 tại bệnh viện trường đại học
Washington, Hoa Kỳ Phẫu thuật này ngày
càng phổ biến rộng rãi trên khắp thế giới,
hoàn thiện hơn và thật sự đã mở ra một cuộc
cách mạng phẫu thuật thận ít xâm lấn cho đến
ngày nay(4)
Tại bệnh viện Bình Dân, phẫu thuật nội soi
(PTNS) cắt thận tận gốc trong điều trị ung thư
thận đã được thực hiện 10 năm qua, về mặt kỹ
thuật chúng tôi đã có nhiều bài báo cáo và
tổng kết được đăng trên các tạp chí y học
Nhằm đánh giá chính xác hơn về mặt ung thư
học của phương pháp điều trị này chúng tôi
tiến hành nghiên cứu kết quả dài hạn của
phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc trong điều
trị ung thư thận sau 5 năm(8,9)
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Chúng tôi nghiên cứu tất cả các bệnh nhân
được cắt thận tận gốc do ung thư từ 01/2009
đến 06/2010 tại bệnh viện Bình Dân Thu thập
dữ liệu trên hồ sơ bệnh án về tuổi bệnh nhân,
kích thước giai đoạn ung thư, phương pháp
phẫu thuật và các biến số khác
Liên hệ và mời bệnh nhân đến tái khám,
làm các xét nghiệm đánh giá kết quả điều trị
về mặt ung thư học cũng như đánh giá chất
lượng cuộc sống của tất cả bệnh nhân
Cũng giống như mổ mở, phẫu thuật nội
soi cắt thận tận gốc được thực hiện qua ngả
ngoài phúc mạc hoặc trong phúc mạc bảo đảm
lấy toàn bộ mỡ quanh thận, cân Gerota và có
thể lấy tuyến thượng thận thành một khối
trong những trường hợp có chỉ định như bướu
nằm ở cực trên thận hoặc có hình ảnh dính với
tuyến thượng thận
Đối với phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc theo ngả ngoài phúc mạc (hay nội soi hông lưng), vị trí đặt trocar đầu tiên phổ biến nhất
là ở đầu xương sườn 12, dùng bóng bơm hơi
để tạo khoang sau phúc mạc, sau đó đặt tiếp 2 hoặc 3 trocar để tiến hành phẫu thuật
Còn đối với phẫu thuật cắt thận tận gốc trong hay xuyên phúc mạc, bệnh nhân nằm ngửa trocar đầu tiên thường ở rốn hoặc vị trí ngang rốn cạnh bờ ngoài cơ thẳng bụng kết hợp với 2 trocar nữa tạo thành một tam giác hướng về rốn thận cần phẫu thuật
Trong phẫu thuật chúng tôi ghi nhận có hay không cắt tuyến thượng thận cùng bên và theo dõi kết quả giải phẫu bệnh của tuyến thượng thận sau phẫu thuật
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 90 bệnh nhân được PTNS cắt thận tận gốc trong khoảng 24 tháng, từ tháng 01/2009 đến tháng 06/2010, tuy nhiên chỉ có 41 bệnh nhân tham gia tái khám sau 5 năm phẫu thuật Trong thời gian đầu tiến hành phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc điều trị bướu thận chúng tôi cũng rất thận trọng và cân nhắc PTNS với các bướu có kích thước trên 7 cm, càng ngày chúng tôi càng mở rộng chỉ định hơn đối với những bướu có kích thước lớn hơn Và cho đến hiện nay chúng tôi đã thực hiện PTNS cắt thận đối với một số trường hợp bướu lớn hơn 10 cm
Bảng 1: Phân nhóm kích thước của bướu thận
trong nghiên cứu
Kích thước Số TH Tỷ lệ
Ghi nhận từ nghiên cứu kích thước bướu trung bình là: 49,5 mm Bướu nhỏ nhất là: 10
mm và bướu lớn nhất là: 75 mm
Trang 3Trong 32 trường hợp bướu thận có kích
thước trên 50mm, có 4 trường hợp bướu tái
phát tại chỗ sau 5 năm, chiếm tỷ lệ 12,5%
Việc lựa chọn đường tiếp cận trong và
ngoài phúc mạc cũng tùy vào thói quen và lựa
chọn của phẫu thuật viên, có 7 trường hợp
PTNS cắt thận tận gốc trong phúc mạc, 34
trường hợp ngoài PTNS cắt thận tận gốc ngoài
phúc mạc
Phân giai đoạn bướu theo TNM có 15 bệnh
nhân giai đoạn T1N0M0 (chiếm 36,6%), 26
bệnh nhân giai đoạn T2N0M0 (chiếm 63,4%)
Trong quá trình mổ có 6/41 trường hợp lấy
cả tuyến thượng thận, 35/41 trường hợp không
lấy tuyến thượng thận, 6 trường hợp có lấy
tuyến thượng thận không ghi nhận tế bào ung
thư xâm lấn
Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ có 32 ung
thư thận loại tế bào sáng, 5 tế bào dạng nhú, 4
ung thư thận loại tế bào hạt (chromophobe)
Thời gian theo dõi trung bình trong nghiên
cứu của chúng tôi là 67,8 tháng (60 – 78 tháng)
Trong 41 bệnh nhân theo dõi được sau 5 năm
Có 4 bệnh nhân chết do ung thư, 1 trường hợp
chết không do ung thư, tỷ lệ sống còn chung
sau 5 năm là 87,8%, tính riêng cho ung thư
thận là 90,2% Không có trường hợp nào tái
phát tại vị trí đặt trocar, có 5 trường hợp tái
phát tại chỗ, 3 trường hợp di căn xa, 35 bệnh
nhân sống không tái phát sau phẫu thuật
(chiếm 85,4%) Tỷ lệ ung thư thận tái phát tính
chung là 12,2%
BÀN LUẬN
Kích thước bướu trung bình trong nghiên
cứu của chúng tôi là 49,5 mm (10 – 75 mm)
Trong 9 trường hợp bướu nhỏ hơn 5cm chỉ có
1 trường hợp bướu tái phát và hiện tại bệnh
nhân còn sống Đối với bướu lớn hơn 5cm có 4
trường hợp bướu tái phát, chiếm tỷ lệ 9,8%
Chúng tôi quan tâm đến kích thước bướu
trong nghiên cứu vì liên quan đến phương
pháp PTNS cắt một phần thận, bảo tồn chức
năng thận mà chúng tôi cũng đang thực hiện tại bệnh viện Bình Dân Đối với những bướu
có kích thước nhỏ hơn 5cm đa phần có thể cắt thận bán phần, trừ bướu ở những vị trí khó cắt như gần rốn thận hay bướu nằm hoàn toàn trong chủ mô thận
Gill và cộng sự báo cáo 100 trường hợp PTNS cắt thận tận gốc với kích thước bướu trung bình 51 mm với thời gian theo dõi trung bình 16,6 tháng ghi nhận không có trường hợp bướu tái phát, có 2 trường hợp di căn và 1 trường hợp tử vong sau phẫu thuật 11 tháng Tác giả Barett và cộng sự báo cáo 66 trường hợp PTNS cắt thận tận gốc với kích thước bướu trung bình 45 mm với thời gian theo dõi trung bình là 21,4 tháng có tỷ lệ tái phát là 5%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối với bướu thận trong giai đoạn T1 – T2N0M0 ghi nhận kết quả khá tốt, tỷ lệ sống sau 5 năm tính
riêng cho ung thư là 90,2%
Trong nghiên cứu hồi cứu 60 bệnh nhân của Patel và Leveillee về tiên lượng của bướu thận T1 và T2 với kích thước bướu trung bình
là 46,8 mm, thời gian theo dõi trung bình 15,5 tháng ghi nhận không có trường hợp tái phát Nghiên cứu tương tự của Harano và cộng sự trên 96 trường hợp với thời gian theo dõi trung bình 25 tháng tỷ lệ sống còn tính riêng cho ung thư (cancer specific survival) là 100%,
tỷ lệ sống không bệnh sau 4 năm là 88%
Tỷ lệ bướu tái phát bao gồm những trường hợp tái phát tại chỗ, di căn hạch hoặc di căn
xa, trong nghiên cứu của chúng tôi là 12,2% PTNS cắt thận tận gốc cho kết quả về mặt ung thư học ngang bằng với phẫu thuật mổ
mở kinh điển và tốt hơn mổ mở trong hậu phẫu, bệnh nhân hồi phục nhanh chóng hơn
và tính thẩm mỹ cao hơn Từ đó rút ngắn được thời gian nằm viện và chi phí phẫu thuật Trong phẫu thuật nội soi cắt thận có hai lựa chọn: ngả ngoài phúc mạc hoặc ngang (trong)
Trang 4phúc mạc tùy vào kinh nghiệm và thói quen
của phẫu thuật viên(8,9)
Bảng 2: Tỷ lệ tái phát trong phẫu thuật nội soi cắt
thận tận gốc ngả ngoài phúc mạc
Tác giả Số BN Thời gian theo dõi
(tháng) Tái phát
Theo tác giả Goel, Yamada và cộng sự:
phẫu thuật nội soi cắt thận đã trở thành phẫu
thuật tiêu chuẩn trong điều trị, mang lại nhiều
ưu điểm cho bệnh nhân: hậu phẫu dễ chịu
hơn, thẩm mỹ hơn, thời gian hồi phục nhanh
hơn Tác giả cũng nhận định PTNS cắt thận
tận gốc sau phúc mạc ít mất máu hơn, ít biến
chứng hơn và bệnh nhân mau hồi phục
hơn(6,10)
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7
trường hợp qua ngả ngang phúc mạc và 34
trường hợp cắt thận ngả ngoài phúc mạc
Trong 5 trường hợp bướu tái phát: có 1 trường
hợp cắt thận theo ngả ngang phúc mạc, 4
trường hợp theo ngả ngoài phúc mạc chiếm tỷ
lệ lần lượt là 2,4% và 9,8%
Báo cáo năm 2010 của tác giả U – Syn – Ha
và cộng sự, nghiên cứu đa trung tâm, trên 500
trường hợp, so sánh kết quả phẫu thuật nội soi
cắt thận ung thư qua ngả trong và ngoài phúc
mạc, ghi nhận tỷ lệ sống còn sau 5 năm và tỷ
lệ sống sau 5 năm không tái phát đối với PTNS
trong phúc mạc là 92,6% và 92%, còn đối với
PTNS ngoài phúc mạc lần lượt là 94,5% và
96,2%, báo cáo ghi nhận không có sự khác biệt
giữa 2 nhóm bệnh nhân Tỷ lệ tái phát ở 2
nhóm trong và ngoài phúc mạc lần lượt là
4,2% và 1,9%(7)
Có nhiều tác giả sử dụng PTNS cắt thận
tận gốc trong hoặc ngoài kết hợp với sự hỗ trợ
của bàn tay (hand – assist) Theo tác giả Barett
và cộng sự nghiên cứu 66 trường hợp cắt thận
qua ngả ngang phúc mạc ghi nhận tỷ lệ tái
phát là 5% với thời gian theo dõi là 21,4 tháng Tác giả Gill và cộng sự báo cáo 47 trường hợp PTNS cắt thận tận gốc qua ngả sau phúc mạc ghi nhận tỷ lệ tái phát là 4,7% với thời gian theo dõi 23 tháng(1)
Vấn đề khác chúng tôi có quan tâm và ghi nhận là tái phát tại chỗ đặt trocar nội soi, trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tái phát bướu tại chỗ đặt trocar cho cả hai nhóm trong và ngoài phúc mạc Về vấn đề này tác giả Chen ghi nhận 1 trường hợp bướu tái phát tại chỗ đặt trocar, trong trường hợp này bướu có kích thước lớn hơn 10 cm, và khi phẫu thuật không dùng bao đựng bệnh phẩm Trong khi tác giả Dhobada và cộng sự ghi nhận 1 trường hợp tái phát tại chỗ đặt trocar mặc dù đã sử dụng túi đựng bệnh phẩm, tác giả cho rằng có thể do rò bướu từ túi bệnh phẩm(6,10)
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc trong điều trị ung thư thận tại bệnh viện Bình Dân cho kết quả khá tốt về mặt ung thư học với tỷ
lệ sống không tái phát sau phẫu thuật 5 năm: 85,4%
Là một thế mạnh của bệnh viện với số lượng bệnh nhân khá đông, được theo dõi chặt chẽ là cơ sở để nghiên cứu đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp điều trị này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
radical nephrectomy with morcellation for renal cell carcinoma: the Saskatoon experience Urology, 52, pp: 23 –
8
(1991).Laparoscopic nephrectomy: initial case report J Urol, 146 2, pp: 78 – 82
versus open radical nephrectomy: a 9 – year experience J Urol, 164, pp: 1153 – 1159
surgery: our approach Urology 54, pp: 734 – 738
(2000) Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: the Cleveland clinic experience J Urol 163, pp: 1665 –
1670
Trang 56 Goel R, Modi P, Dodia S (2006) Retroperitoneoscopic pre
– transplant native kidney nephrectomy International
Journal of Urology 13, pp: 337 – 339
outcomes of transperitoneal and retroperitoneal radical
nephrectomy for the management of clear – cell renal cell
carcinoma at multi institutional study BJUI 107, pp: 1467
– 1472
thận điều trị ung thư thận Y học thành phố Hồ Chí Minh,
pp: 9 – 16
Chuyên (2010) Phẫu thuật nội soi cắt thận – niệu quản để
điều trị bướu niệu mạc đường niệu trên Y Học Thành
Phố Hồ Chí Minh, trang 423 – 426
Mizutani K, et al (1999) Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a five – year
pp: 280 – 286
nephrectomy for stage T1 and large stage T2 renal tumors
J Endourol; 17, pp: 379 – 383
Ngày nhận bài báo: 17/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016