Bệnh Tay chân miệng số mắc cao, tử vong nhiều dù đã sử dụng đầy đủ các biện pháp điều trị theo phác đồ. Lọc máu liên tục lần đầu được ứng dụng trong bệnh Tay chân miệng. Khảo sát diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng trẻ bệnh Tay chân miệng nặng được lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 06/2011 – 12/2015 giúp chúng tôi có cái nhìn khách quan sau thời gian ứng dụng.
Trang 1KHẢO SÁT DIỄN TIẾN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
TRẺ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG ĐƯỢC LỌC MÁU TẠI NHI ĐỒNG 2
Đỗ Châu Việt*, Nguyễn Trần Nam*, Trần Thị Kim Vân *Hà Mạnh Tuấn*
TÓM TẮT
Mở đầu: Bệnh Tay chân miệng số mắc cao, tử vong nhiều dù đã sử dụng đầy đủ các biện pháp điều trị theo
phác đồ Lọc máu liên tục lần đầu được ứng dụng trong bệnh Tay chân miệng Khảo sát diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng trẻ bệnh Tay chân miệng nặng được lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 06/2011 – 12/2015 giúp chúng tôi có cái nhìn khách quan sau thời gian ứng dụng
Phương pháp: nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt các trường hợp 38 trường hợp bệnh Tay chân
miệng nặng được xác định bằng lâm sàng và PCR EV71 trong phết họng, trực tràng được lọc máu theo phương thức CVVHDF
Kết quả: Kết quả cho thấy cải thiện về thân nhiệt, phù phổi, mạch, huyết áp, lượng bạch cầu, tiểu cầu, đường
huyết sau 16 giờ lọc máu Riêng lactate, troponin I cải thiện chậm sau 24 giờ lọc Tỉ lệ tử vong là 21%, di chứng 50% ở nhóm sống
Kết luận: Lọc máu liên tục giúp cải thiện huyết động và giảm tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh tay chân
miệng nặng
Từ khoá: bệnh tay chân miệng, lọc máu liên tục
ABSTRACT
EVALUATING CLINICAL AND SUBCLINICAL PROGRESSION
IN SEVERE HAND FOOT AND MOUTH DISEASE CASES TREATED WITH CRRT
AT NHI DONG 2 HOSPITAL
Do Chau Viet, Nguyen Tran Nam, Tran Thi Kim Van, Ha Manh Tuan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 3 - 2017: 125 - 130
Background: Hand, foot and mouth disease has a high morbidity and high mortality despite many
treatments Continuous renal replacement therapy (CRRT) was first applied in hand, foot and mouth disease Evaluating clinical and subclinical progressions in severe cases treated with CRRT at Nhi Dong 2 hospital from 6/2011 to 12/2015 gives us an objective view after a application period
Methods: retrospective study, case series 38 severe hand, foot and mouth cases determined by clinical signs
and PCR EV71 in throat and rectal swabs were treated with CVVHDF mode
Results: improved in body temperature, pulmonary edema, heart rate, blood pressure, white blood cells,
platelets, glucosemia after 16 hours of dialysis Serum lactate, troponin I improved slowly after 24 hours of filtration The mortality rate is 21%, sequelae rate is 50% in alive group
Conclusion: CRRT helps improve hemodynamic state and reduce mortality in severer Hand foot and mouth
disease group
Key words: Hand, foot and mouth disease, Continuous renal replacement therapy
*Bệnh viện Nhi Đồng 2
Tác giả liên lạc: Đỗ Châu Việt ĐT: 0903779576 Email: dochauviet@yahoo.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tay chân miệng do virus đường ruột
thuộc họ Picornaviridae, thường gặp Coxackie
A16 và Enterovirus 71(1,3) Bệnh hay gặp ở trẻ em
từ 1 – 3 tuổi và chủ yếu lây truyền qua dịch tiết,
nước bọt hoặc phân Trên thế giới đã có những
đợt dịch bệnh Tay chân miệng bùng phát và gây
tử vong rất nhiều trẻ em(2,8)
Năm 2011, tại Việt Nam, dịch bệnh Tay chân
miệng bùng phát khiến 110.897 trẻ phải nhập
viện, 700 trường hợp diễn tiến thành độ 3, độ 4
và 166 trường hợp tử vong (0.15%) Tỉ lệ EV 71
dương tính ở trẻ có biến chứng nặng là 80%(3)
Phác đồ điều trị quốc gia đã được ban hành với
các biện pháp điều trị khác nhau tương ứng với
từng giai đoạn bệnh(1) Lọc máu liên tục mới áp
dụng cho bệnh Tay chân miệng, bước đầu cho
thấy cải thiện tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân
nặng Cho đến nay, lọc máu trong điều trị bệnh
Tay chân miệng chỉ dừng ở mức “ý kiến chuyên
gia” Việc “Khảo sát diễn tiến lâm sàng và cận
lâm sàng ở nhóm trẻ bệnh tay chân miệng nặng
được lọc máu liên tục” thật sự cần thiết, nhằm
rút ra một số nhận xét, những kinh nghiệm thực
tiễn khi mà các biện pháp hồi sức khác đã thất
bại Câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là lọc máu
liên tục có giúp cải thiện tình trạng lâm sàng, cận
lâm sàng của bệnh nhi bệnh Tay chân miệng
nặng không?
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát diến tiến lâm sàng, cận lâm sàng ở
trẻ bệnh tay chân miệng nặng được lọc máu liên
tục tại bệnh viện Nhi Đồng 2
Mục tiêu cụ thể
Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm
sàng của những trẻ bệnh TCM cần lọc máu
Mô tả diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng của
trẻ bệnh TCM trong quá trình lọc máu
Mô tả kết quả điều trị của trẻ bệnh TCM
được lọc máu liên tục
PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp
Bệnh nhi Tay chân miệng có chỉ định lọc máu liên tục(1,7)
Lọc máu bằng máy Prisma flex, quả lọc M60 – M100, dung dịch lọc Hemosol, catheter 2 nòng
số 6,5F – 8F Sử dụng mode lọc CVVHDF(4,5) Theo dõi bệnh nhi bằng phiếu ra y lệnh của bác sĩ và phiếu theo dõi của điều dưỡng mỗi giờ trong suốt quá trình lọc
Xét nghiệm: huyết học, sinh hoá, chức năng gan, thận, men tim, điện giải đồ, chức năng động máu, đường huyết nhanh lúc nhập viện, chuyển
độ, có chỉ định lọc máu, sau lọc máu mỗi 8 giờ trong 24 – 48h
Thu thập bằng phiếu thu thập số liệu
Cỡ mẫu
Lấy tất cả hồ sơ thoả tiêu chuẩn chọn vào và loại ra
Tiêu chuẩn chọn vào
Thoả tất cả các tiêu chí sau(1,7): Xác định bệnh Tay chân miệng theo phác đồ
Bộ Y tế
Phân độ 3, độ 4 theo phác đồ của Bộ Y tế Không đáp ứng với các biện pháp điều trị độ
3 theo phác đồ Bộ Y tế
Hồ sơ có đủ dữ liệu để phân tích theo bệnh
án nghiên cứu
Không có bệnh lý mãn tính kèm
Tiêu chuẩn loại ra
Không phải bệnh Tay chân miệng theo hướng dẫn BYT(1)
Bệnh Tay chân miệng có kèm bệnh lý mãn tính
Hồ sơ không đủ dữ liệu phân tích
Thu thập số liệu
Bằng phiếu thu thập số liệu lấy từ phiếu theo dõi chăm sóc bệnh nhân và y lệnh điều trị của
Trang 3bác sĩ
Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm Stata
14.0 Thống kê mô tả: tỉ lệ, tần số, trung bình
Thống kê phân tích: phân tích đơn biến với phép
kiểm chi bình phương (so sánh 2 tỉ lệ), phép
kiểm student (so sánh 2 số trung bình)
KẾT QUẢ
Trong thời gian 4 năm 6/2011 – 12/2015
Chúng tôi thu thập được 38 hồ sơ bệnh án thoả
các tiêu chí nghiên cứu và tiến hành phân tích
Kết quả có được như sau:
Dịch tễ
Trẻ nam/nữ: 60/40%,
Tuổi trung bình 25,3 tháng Trẻ < 3 tuổi
chiếm 87%
Số ca nặng chủ yếu ở Bình Dương, Đồng Nai
và tp HCM
Về mức độ lây truyền thì chưa thấy khác biệt
giữa trẻ đi học hay ở nhà
Tác nhân gây bệnh cảnh nặng là
Enterovirus 71 (92%)
Ngày bệnh khi lọc máu N3 – N4
Tỉ lệ giật mình do thân nhân ghi nhận khác
bác sĩ khoảng 50% Tỉ lệ run chi (38% và 32%) và
loạng choạng (22% và 24%) được ghi nhận gần
tương đồng từ 2 phía Ngoài ra còn có thêm thở
nhanh, da nổi bông, lơ láo Không có sự khác biệt giữa nhóm sống và tử vong
Hình 1 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện
Hình 2 Triệu chứng lâm sàng trước lọc máu
Nhận xét: có sự chuyển dịch tỉ lệ % triệu chứng thần kinh từ nhẹ sang nặng Lừ đừ 42%
90%; run chi 32% 34%, loạng choạng 24%
37%, lơ láo 11% 21% Xuất hiện triệu chứng
hô hấp với tỉ lệ 45% cơn ngừng thở, 24% phù phổi (tăng 50%)
Bảng 1 Dấu hiệu sinh tồn
Dấu hiệu sinh tồn Tử vong (11) Sống (27) Chung (38) P
đến 180 lần/phút, Huyết áp tâm thu tăng > 120
Trang 4mmHg, nhiệt độ > 390C Không so sánh được ở 2
nhóm sống và chết do không đủ cỡ mẫu
Hình 3 Diễn tiến nhiệt độ trong 48 giờ lọc máu
Nhận xét: trong quá trình lọc máu có sự
biến thiên nhiệt độ Lúc nhập viện nhiệt độ
khoảng 38,80C, tăng dần 390C khi chuyển độ
và kéo dài đến lúc bắt đầu lọc máu Sau lọc
máu 4 giờ thì nhiệt độ giảm # 10C và ổn định
từ 12 giờ sau lọc máu
Hình 4 Diễn tiến mạch trong 48 giờ lọc máu
Nhận xét: Mạch tăng dần khi chuyển độ và đạt đỉnh điểm trước khi bắt đầu lọc máu 180 lần/phút Tại mốc 4 giờ mạch giảm được 10 nhịp tương ứng với nhiệt độ giảm 10C Tần số mạch
ổn định ở mốc 16 giờ sau lọc
Hình 5 Diễn tiến huyết áp trong 48 giờ lọc máu
Nhận xét: huyết áp tâm thu tăng cao 120 mmHg ở thời điểm bắt đầu lọc máu Sau 2 giờ lọc thì HATT giảm 10 mmHg và sau 8 giờ huyết
áp về bình thường theo tuổi nhưng chỉ ổn định sau mốc 16 giờ
Triệu chứng cận lâm sàng
Bảng 2 Triệu chứng cận lâm sàng
Kết quả xét nghiệm Tử vong (11) Sống (27) Chung (38) P
Trang 5Kết quả xét nghiệm Tử vong (11) Sống (27) Chung (38) P
Phép kiểm T Test
Nhận xét: bạch cầu máu tăng cao ở thời điểm
nhập viện và bắt đầu lọc máu 16.100/mm3, giảm
dần sau lọc Hemoglobin trước và sau lọc chênh
nhau 2g/dl Tiểu cầu trước lọc 382.000/mm3 và
sau lọc giảm dần Đường huyết nhanh tăng cao
và kéo dài cho đến sau 16 giờ lọc máu thì ổn
định Troponin I tăng 3,9 khi bắt đầu lọc và kéo
dài đến sau 16 giờ Lactate máu tăng khi bắt đầu
lọc và kéo dài, ổn định sau 24 giờ Mg máu ở giới
hạn thấp khi bắt đầu lọc máu và càng thiếu hụt
sau lọc
Thời gian chuyển độ và thời gian chuẩn bị
lọc máu
Bảng 3 Thời gian chuyển độ và thời gian chuẩn bị
lọc máu
Thời gian theo dõi và
chuẩn bị lọc máu
Tử vong (11)
Sống (27)
Chung (38)
Thời gian từ nhập viện đến
19,5 13,0
19,0 14,0 Thời gian từ chuyển độ đến
Thời gian từ có chỉ định đến
8,3
Nhận xét: thời gian từ lúc nhập viện đến lúc
có chỉ định lọc > 24 giờ, đủ thời gian để theo dõi
và điều trị Tuy nhiên thời gian từ lúc có chỉ định
đến lúc được lọc máu kéo dài 6 giờ
Kết quả điều trị
Tỉ lệ sống trong nhóm nghiên cứu 71%
nhưng phân nửa là có di chứng 29% số
trường hợp tử vong nhưng liên quan lọc máu
là 21%
14 37%
11 29%
13 34%
Sống hồi phục hoàn toàn
Tử vong
Hình 6 Kết quả điều trị
BÀN LUẬN
Trong thời gian 4 năm có 38 trường hợp bệnh TCM nặng được lọc máu liên tục thoả các tiêu chí đưa vào nghiên cứu Trong 38 trường hợp này thì độ 3 còn tiến triển/độ 4 là 74%/26%, khác với tác giả Nguyễn Minh Tiến khi độ 3/độ 4 là 15%/85%(6) Chúng tôi có thời gian theo dõi diễn tiến bệnh từ khi nhập viện đến lúc chuyển độ nặng, không đáp ứng với các biện pháp can thiệp trước đó nên có lẽ can thiệp lọc máu sớm hơn Lứa tuổi trung bình là
25 tháng cũng phù hợp với y văn(1,2,3,8), tuổi nhỏ nhất là 11 tháng Tỉ lệ nam/nữ là 60/40 Điều đáng lưu ý là số trẻ đi học lại ít mắc bệnh hơn ở nhà Về ngày bệnh khi nhập viện tập trung trong khoảng ngày thứ 2 – 3, nhưng diễn tiến nặng cần lọc máu lại sau đó 24 giờ 30% các trường hợp bệnh TCM không điển hình nên rất khó cho việc phát hiện bệnh nặng Chẩn đoán khi nhập viện 36% là độ 2a, 34% là độ 2b sau đó diễn tiến thành độ 3, độ 4 cho thấy việc theo dõi rất quan trọng Triệu chứng sốt 100%, luôn luôn có ở nhóm bệnh nhân nặng Nhận
Trang 6định biểu hiện giật mình rất khác nhau giữa
nhân viên y tế và người dân Triệu chứng lừ đừ
(90%), giật mình chới với (42%), loạng choạng
(37%) và run chi (34%) chiếm tỉ lệ khá cao Cơn
ngưng thở 45%, phù phổi 24% tăng cao trong
nhóm nghiên cứu
Tại thời điểm trước lọc máu: sốt > 390C đáp
ứng kém với các biện pháp hạ nhiệt Nhịp tim
nhanh > 180 lần/phút, Huyết áp tăng > 120
mmHg kéo dài trên 12 giờ dù đã điều trị đúng
phác đồ Bạch cầu tăng > 16.000/mm3, tiều cầu >
400.000/mm3, đường huyết tăng 150 mg/dl,
troponin I > 3,9 ng/ml, lactate > 2,2 mmol/l cân
nhắc cho chỉ định lọc máu sớm hơn so với
Nguyễn Minh Tiến và phác đồ Bộ Y tế(1,6,7) Thời
gian từ lúc có chỉ định đến khi lọc máu kéo dài 6
giờ trong nhóm nghiên cứu
Nhiệt độ giảm 10C sau 4 giờ và về bình
thường sau 12 giờ lọc máu Nhịp tim giảm 10 –
15 nhịp sau 4 giờ lọc máu và ổn định ở 16 giờ
Huyết áp tâm thu sau lọc máu 2 giờ giảm 10
mmHg và ổn định sau 16 giờ Cột mốc 16 giờ sau
lọc máu, với thông số sinh hiệu: nhiệt độ, nhịp
tim, huyết áp về giới hạn bình thường và ổn
định thì tăng khả năng sống của trẻ
Tỉ lệ tử vong tại thời điểm lọc máu là 21%
Có vài trường hợp sau khi đã qua giai đoạn
nặng nhưng di chứng lệ thuộc máy thở, tử
vong sau đó 6 tháng do nhiễm trùng bệnh
viện Tuy vậy, trong nhóm sống có 50% di chứng nhẹ cần theo dõi
KẾT LUẬN
Lọc máu có hiệu quả trong điều trị bệnh Tay chân miệng nặng Thể hiện đáp ứng rõ khi thay đổi dấu hiệu sinh tồn theo chiều hướng thuận lợi
Cải thiện tỉ lệ tử vong nhưng không cải thiện
di chứng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
bệnh Tay chân miệng
Saunders, An Imprint of Elsevier, chapter 229
Việt, Đạng Lê Như Nguyệt, Nguyễn Phúc Thuỳ Dương.(2014) Đặc điểm bệnh Tay chân miệng biến chứng suy hô hấp – tuần
hoàn nặng điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 – năm 2011 Tạp
chí Y học TPHCM chuyên đề nhi khoa, tập 18 phụ bản số 3
chống độc Lọc máu liên tục – nhà xuất bản y học –, tr 11 – 20
replacement therapy Oxford University Press, Inc; 3: 181 – 188
Các yếu tố liên quan đến kết quả lọc máu liên tục trong điều trị
bệnh Tay chân miệng biến chứng nặng Tạp chí Y Học Tp HCM
Tay chân miệng ở trẻ em
ở trẻ nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1 Luận văn nội trú nhi
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017