Đánh giá hiệu quả chế độ điều trị trào ngược dạ dày thực quản (GERD) trên bệnh nhân nuốt vướng

Các bệnh lý vùng tai mũi họng có liên quan đến trào ngược dạ dày thực quản (GERD) khá phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng. Trong đó tình trạng nuốt vướng mà trước đây thường được chẩn đoán là viêm họng mạn, viêm họng hạt ngày càng phổ biến trên lâm sàng. Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả chế độ điều trị GERD trên bệnh nhân nuốt vướng.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD) TRÊN BỆNH NHÂN NUỐT VƯỚNG

Trần Anh Tuấn*

TÓM TẮT

Giới thiệu Các bệnh lý vùng tai mũi họng có liên quan đến trào ngược dạ dày thực quản (GERD) khá phổ

biến và có xu hướng ngày càng tăng Trong đó tình trạng nuốt vướng mà trước đây thường được chẩn đoán là viêm họng mạn, viêm họng hạt ngày càng phổ biến trên lâm sàng Theo y văn, trong các nguyên nhân gây nuốt vướng thì trào ngược dạ dày thực quản là một nguyên nhân quan trọng Vấn đề được đặt ra ở đây là khi nào nuốt vướng là do trào ngược? Cũng theo y văn thế giới và nhiều guideline hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị trào ngược dạ dày thực quản cho đến nay vẫn chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tình trạng này Để bắt đầu điều trị người ta thường dựa vào khai thác bệnh sử và khám lâm sàng và thường không đòi hỏi đánh giá sâu hơn Đa

số bệnh nhân (hơn 50%) có các triệu chứng GERD nhưng nội soi cho kết quả bình thường Các triệu chứng phổ biến nhất của GERD là ợ nóng Có thể có các triệu chứng khác như nuốt đau, nuốt khó, ho, thở khò khè, hen suyễn, hư men răng, viêm lợi, hôi miệng, khàn tiếng, và một cảm giác có cục gì trong họng Kết hợp với thực tế khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2, chúng tôi tiến hành nghiên cứu việc điều trị bệnh nhân có triệu chứng nuốt vướng bằng chế độ điều trị GERD

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả chế độ điều trị GERD trên bệnh nhân nuốt vướng

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu có can thiệp lâm sàng 78 bệnh nhân tuổi từ 17

đến 82 không phân biệt giới tính, có biểu hiện nuốt vướng kéo dài tối thiểu một tháng, không do viêm mũi xoang

và amiđan, được điều trị bằng chế độ điều trị GERD như sau: dùng chế độ Clarithromycin 500mg ngày uống 2 lần mỗi lần một viên, Esomeprazol 40mg ngày uống 2 lần mỗi lần 1 viên, Elthon ngày uống 2 lần mỗi lần 1 viên, trong thời gian 8 tuần liên tục đồng thời yêu cầu bệnh nhân phải nằm đầu cao, cử chua, nước có ga, kg ăn no buổi tối giảm cân nặng nếu bị béo phì, bệnh nhân tái khám sau mỗi tuần, được nội soi mũi họng kiểm tra và trả lời bảng đánh giá

Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân hết triệu chứng sau 8 tuần điều trị là >80% Triệu chứng giảm chậm, sau 4 tuần

chỉ có <20% bệnh nhân hết triệu chứng

Kết luận : Ngoài các trường hợp nuốt vướng do viêm Amiđan, viêm mũi xoang mạn, hoặc dài xương trâm,

nuốt vướng kéo dài có thể được điều trị bằng sử dụng chế độ điều trị GERD cho tỷ lệ đáp ứng trên 80% vào tuần điều trị thứ 8

Từ khóa: Nuốt vướng kéo dài, trào ngược dạ dày thực quản

ABSTRACT

EFFECTIVENESS EVALUATION TREATMENT REGIME GASTROESOPHAGEAL REFLUX (GERD) IN

PATIENTS SWALLOWED BURNING

Tran Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 77 - 82

Introduction: The region ENT diseases related to gastroesophageal reflux disease (GERD) are common and

tend to be increasing In which state that swallowing problems previously diagnosed as chronic pharyngitis, sore throat county increasingly common in clinical practice According to the literature, in the cause of swallowing

* Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

problems is esophageal reflux is an important cause The problem posed here is when swallowing difficulties due to reflux? According to the literature world and many guides guidance on diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux so far there is no gold standard for the diagnosis of this condition To start treatment is often based on the exploitation of clinical history and examination, and often do not require further evaluation Most patients (50%) had symptoms endoscopic GERD but normal results The most common symptom of GERD is heartburn There may be other symptoms such as painful swallowing, difficulty swallowing, coughing, wheezing, asthma, damaged enamel, gingivitis, halitosis, hoarseness, and a feeling of a lump in the throat Combined with clinical practice at the University Hospital of Medicine base 2, we conducted a study to treat patients with symptoms of swallowing difficulties with GERD treatment regime

Objective: To assess the effectiveness of treatment regimes in patients with swallowing problems GERD Methods: Prospective, randomized, controlled clinical study 78 patients aged 17 to 82, regardless of gender,

have expressed difficulty swallowing lasted at least one month, not by sinusitis and tonsillitis, treated with regimens GERD as follows: User mode Clarithromycin 500 mg 2 times per day orally one tablet, esomeprazole 40

mg 2 times per day drink 1 capsule, 2 times a day orally Elthon 1 capsule during 8 consecutive weeks simultaneously require high patient lying head, sending sour, carbonated water, eat evening kg reduced weight if obese, patient follow-up every week, nasopharyngeal endoscopy test and answer sheet evaluation

Results: The proportion of patients with resolution of symptoms after 8 weeks of treatment was> 80%

Symptoms slow, after 4 weeks only <20% of patients are asymptomatic

Conclusion: In addition to the problems caused by swallowing case tonsillitis, chronic sinusitis, or long bone

brooch, swallowing problems can be prolonged treatment regimen used for GERD response rate of 80% on the week 8th treatment

Keywords: Swallowing problems, gastroesophageal reflux disease (GERD)

GIỚI THIỆU

Định nghĩa hội chứng trào ngược thực quản

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD)

được định nghĩa là các triệu chứng hoặc tổn

thương niêm mạc thứ phát sau khi dịch vị từ dạ

dày trào ngược đi vào thực quản

Hội chứng trào ngược được phân chia thành

hội chứng thực quản và hội chứng ngoài thực

quản Hội chứng thực quản điển hình là Hội

chứng trào ngược (ợ nóng khó chịu và/hay nôn)

và hội chứng đau ngực phản xạ Các hội chứng

chấn thương thực quản bao gồm: viêm thực

quản phản xạ, co thắt phản xạ, Barrett thực quản,

và carcinom thực quản Chẩn đoán hội chứng

ngoài thực quản bao gồm trào ngược liên quan

đến ho, viêm thanh quản, hen suyễn và xói mòn

răng Tại thời điểm hiện tại không có sự khác

biệt trong việc điều trị các hội chứng trào ngược

thực quản và hội chứng ngoài thực quản(2)

Chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản

Bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng đặc trưng của GERD (ợ nóng và / hoặc nôn) có thể được chẩn đoán bằng bệnh sử và thăm khám kỹ lưỡng và thường không đòi hỏi đánh giá sâu hơn(7) Đa số bệnh nhân (hơn 50%) có các triệu chứng GERD cho kết quả nội soi bình thường (bệnh trào ngược không loét, GERD), trong khi ít hơn một nửa số bệnh nhân có các triệu chứng GERD khi nội soi thấy tổn thương như viêm loét, hẹp thực quản, xuất huyết hay thủng, và các biến chứng extraesophageal (như khát vọng, hen suyễn, ho mãn tính, đau ngực, và viêm họng

thanh quản)

36% những người khỏe mạnh bị ợ nóng ít nhất mỗi tháng một lần, và 7% GERD không biến chứng và triệu chứng của chứng ợ nóng thường xuyên như một lần một ngày(17,18)

Khoảng 2% dân số người lớn bị GERD phức tạp, liên quan đến tổn thương đại thể và vi thể

thực quản Tỷ lệ GERD tăng sau tuổi 40 Lối sống

và các yếu tố sức khỏe khác cũng có thể gây tăng

nguy cơ trào ngược Hút thuốc, bữa ăn thịnh

soạn, thức ăn béo, caffeine, mang thai, béo phì, vị

trí cơ thể, thuốc, và hormone tất cả có thể làm

trầm trọng thêm GERD Các triệu chứng phổ

biến nhất của GERD là ợ nóng Có thể có các

triệu chứng khác như nuốt đau và nuốt khó Các

trào ngược cũng có thể gây ra triệu chứng ở phổi

như ho, thở khò khè, hen suyễn, viêm phổi hít

Triệu chứng răng miệng cũng có thể xảy ra như

sâu men răng, viêm lợi, hôi miệng, và nước bót

quá nhiều; triệu chứng cổ họng như đau, viêm

thanh quản, khàn tiếng, và một cảm giác có cục

gì trong họng(17,18)

Nếu điều trị thử giải quyết được triệu chứng,

nó càng củng cố chẩn đoán Nếu các triệu chứng

không được giải quyết, hoặc có những triệu

chứng báo động thì cần làm các xét nghiệm sâu

hơn Giảm các triệu chứng sau khi dùng thử 14

ngày của thuốc ức chế bơm proton được coi là

chẩn đoán

- Nội soi rất nhạy cảm trong việc xác định

ung thư, hẹp, loét thực quản

- Chụp thực quản có cản quang (Bari) được

chỉ định rộng rãi và dung nạp tốt.Tuy nhiên,

chụp cản quang barit không có nhiều giá trị

trong chẩn đoán GERD

- Đo áp lực thực quản có thể được sử dụng

để đánh giá nhu động và chức năng của cơ vòng

thực quản dưới Vì vậy, nó có thể hữu ích ở

những bệnh nhân có đau ngực không điển hình

hoặc phải trải qua phẫu thuật chống trào ngược

- Đo pH thực quản chỉ định cho những

trường hợp GERD phức tạp

- Các triệu chứng báo động là những gợi ý

ung thư Triệu chứng báo động bao gồm khó

nuốt, nuốt đau, giảm cân, nôn ra máu, phân có

màu đen hoặc có máu, đau ngực, hoặc nghẹt thở

(acid trào ngược gây ho, khàn tiếng, hoặc khó

thở) Bệnh nhân có triệu chứng báo động đòi hỏi

giới thiệu ngay lập tức để có thêm xét nghiệm

chẩn đoán

Việc chẩn đoán GERD thường dựa trên các triệu chứng và các yếu tố nguy cơ Ợ nóng, trào ngược, hoặc cả hai, thường xảy ra sau bữa ăn (đặc biệt là các bữa ăn thịnh soạn nhiều chất béo)

và có thể là triệu chứng duy nhất hoặc chủ yếu, đặc hiệu cao đối với GERD Bắt đầu điều trị thường có thể dựa vào sự hiện diện của các triệu chứng điển hình trào ngược Các bác sĩ cần nhận thức, giá tri chẩn đoán GERD của chứng ợ nóng chủ yếu là do thiếu một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nó Sự hiện diện của chứng ợ nóng, trào ngược axit, và thuyên giảm khi dùng các thuốc kháng acid sẽ củng cố chẩn đoán GERD Điều quan trọng là phải nhớ rằng cường độ và tần số của triệu chứng trào ngược là những dự báo về

sự hiện diện nghèo hoặc mức độ nghiêm trọng của viêm thực quản(4,5)

Chẩn đoán GERD thường có thể được thành lập trên cơ sở hỏi bệnh sử cẩn thận và khám thể chất kỹ lưỡng Điều tra sâu hơn thường không cần

Triệu chứng báo động là những gợi ý ung thư Triệu chứng báo động bao gồm khó nuốt, nuốt đau, giảm cân, nôn ra máu, phân có màu đen hoặc có máu, đau ngực, hoặc nghẹt thở (acid trào ngược gây ho, khàn tiếng, hoặc khó thở) Biến chứng của GERD bao gồm bệnh thực quản Barrett, hẹp thực quản, xuất huyết, thủng,

và các biến chứng ngoài thực quản như khát , hen suyễn, ho mãn tính, đau ngực, và laryngopharyngitis(15,16)

GERD ngoài thực quản là sự trào ngược dịch

dạ dày ảnh hưởng đến các mô khác so với thực quản

Điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Mục tiêu của điều trị là làm giảm triệu chứng, chữa lành viêm thực quản nếu có, kiểm soát hoặc ngăn ngừa biến chứng, và tránh sự tiến triển, tái phát

Những bệnh nhân có triệu chứng được giải quyết sau một liệu trình điều trị không cần điều trị hoặc đánh giá gì thêm Điều trị có thể được lặp đi lặp lại nếu các triệu chứng tái phát Đối với

một số ít bệnh nhân không đáp ứng với chế độ

điều trị với PPI trong 8 tuần, một thử nghiệm

của PPI hai lần mỗi ngày trong 4 tuần có thể

được thử áp dụng (7)

Thay đổi lối sống được coi là một biện pháp

hỗ trợ trong điều trị GERD

Nâng cao đầu giường tối thiểu 15cm, không

ăn no buổi tối, ăn ít chất béo, cà phê, sô cô la,

giảm cân, tránh nằm trong vòng 3 giờ sau ăn, ăn

nhiều bữa nhỏ, nhịn ăn 3 giờ trước khi đi ngủ, bỏ

thuốc, rượu (8,12)

Sử dụng thuốc những bệnh nhân sau khi

thay đổi lối sống mà triệu chứng không hết thì

khuyên dùng thêm thuốc OTC (antacid hoặc

thuốc kháng tiết) đánh giá định kỳ sự đáp ứng

của bệnh nhân nếu vẫn không kiểm soát được

thì bắt đầu một liệu trình tối thiểu 4 tuần thuốc

PPI dùng 1 lần/ngày với một liều thông thường

Sau 4 đến 8 tuần điều trị PPI chuẩn mà

không hết thì có thể cần điều trị thêm Sự điều

trị kéo dài này có thể là do bệnh nặng hoặc

chẩn đoán sai nên cần làm thêm các xét

nghiệm chẩn đoán sâu hơn Có thể dùng thêm

một đợt điều trị 4-8 tuần, với liều PPI tương

đương hoặc gấp đôi(1)

Can thiệp phẫu thuật có thể là một điều trị

thay thế cho một số ít bệnh nhân và được dựa

trên những cân nhắc bệnh lý và sở thích cá nhân

Nhiều bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật

vẫn sử dụng thuốc chống trào ngược thường

xuyên (8)

PHƯƠNG PHÁP - VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp lâm sàng

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu

sẽ được điều trị bằng chế độ điều trị GERD bao

gồm Clarythromycin 500mg 1viên x 2lần/ngày

uống, Esomeprazone 40mg 1v x 2lần/ngày uống,

Elthon 1v x 2 lần/ngày điều trị liên tục trong 8

tuần đồng thời bệnh nhân được căn dặn phải

nằm đầu cao tối thiểu 15cm, cử thức ăn chua,

nước có ga, các chất kích thích, bia rượu, tái khám mỗi tuần ghi nhận diễn tiến, nội soi mũi xoang theo dõi Chúng tôi đánh giá các thông số sau: Ợ hơi, ợ chua; Nuốt vướng; Ho, tằng hắng; khan tiếng; Niêm mạc họng; Cảm giác đàm họng; Sự tuân thủ chế độ nằm đầu cao, cử bia rượu, nước có ga

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân đến khám tai mũi họng tại Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM bị nuốt vướng kéo dài ít nhất 1 tháng liên tục, không bị viêm amiđan, viêm mũi xoang, và chụp XQ không bị dài xương trâm

Cỡ mẫu

78 ca chọn ngẫu nhiên trong số bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cơ sở 2

có triệu chứng nuốt vướng kéo dài ít nhất 1 tháng, không kèm viêm amiđan, viêm mũi xoang và chụp XQ không phát hiện dài xương trâm

Phương tiện nghiên cứu

HỆ thống nội soi chẩn đoán Olympus, XQ tiêu chuẩn kỹ thuật số, hệ thống chụp panorama

và hệ thống CT Scan

Phương pháp đánh giá

Đánh giá các thông số nghiên cứu dựa vào

sự tự đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng của bệnh nhân (nuốt vướng, khan tiếng, đàm họng sau, ợ chua) từ khi bắt đầu điều trị cho tới hết 8 tuần

Triệu chứng nuốt vướng, ợ chua, khan tiếng, đàm họng sau: chia mức độ nuốt vướng thành 3 mức độ từ nhẹ (1) đến nặng (3) Đề nghị bệnh nhân tự đánh giá và được ghi nhận khi khám bệnh và mỗi lần tái khám từ tuần 1 cho đến tuần thứ 8

Tình trạng niêm mạc họng: chia mức độ xung huyết của niêm mạc từ nhẹ (1) màu hồng nhạt cho đến nặng (3) màu đỏ rực và được bác sĩ khám bệnh đánh giá và ghi vào phiếu theo dõi trong mỗi lần tái khám

KẾT QUẢ

Nghiên cứu đánh giá 78 bệnh nhân được

được điều trị bằng chế độ PPI ngày 2 lần trong 8

tuần liên tục trong đó

Có 23 nam và 55 nữ

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 46,97 (nhỏ

nhất là 17 và cao nhất là 82 độ lệch chuẩn 14,257)

Tỷ lệ giảm triệu chứng nuốt vướng

Theo thứ tự từ tuần 1 đến 8

2,564(1-3), 2,462(1-3), 2,321(1-3), 1,872(1-2),

1,756(0-3), 1,103(0-3), 0,474(0-2), 0,282(0-3)

Vào tuần thứ 4 có 19,2 bệnh nhân hết triệu

chứng và tuần thứ 8 có 78,2% số bệnh nhân hết

triệu chứng

Tỷ lệ giảm triệu chứng ho tằng hắng

Theo thứ tự từ tuần 1 đến 8

1897 (0-3), 1808(0-3), 1628(0-3), 1218(0-2),

1141(0-2), 0,667(0-2), 0,179(0-2), 0,077(0-2)

Vào tuần thứ 4 có 32,1% bệnh nhân hết triệu

chứng, tuần thứ 8 có 93,6% số bệnh nhân hết

triệu chứng

Tỷ lệ giảm ợ hơi ợ chua

Theo thứ tự từ tuần 1 đến 8

2269 (0-3), 2192(0-3), 2064(0-3), 1551(0-2),

1474(0-2), 0,859(0-2), 0,282(0-2), 0,192(0-2)

Vào tuần thứ 4 có 17,9 bệnh nhân hết triệu

chứng, tuần thứ 8 có 85,9% số bệnh nhân hết

triệu chứng

Diễn tiến niêm mạc họng

Theo thứ tự từ tuần 1 đến 8

2,590 (0-3), 2,474(0-3), 2,397(0-3), 1,846(0-3),

1,718(0-2), 0,974(0-2), 0,321(0-2), 0,244(0-2)

Vào tuần thứ 4 có 2,6 bệnh nhân hết triệu

chứng, tuần thứ 8 có 78,2% số bệnh nhân hết

triệu chứng

BÀN LUẬN

Chọn các triệu chứng phổ biến khi bệnh

nhân thường hay gặp phải khi đến khám tai

mũi họng để đưa vào làm tiêu chí đánh giá với

lý do sau

- Nuốt vướng có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra tuy nhiên chúng ta loại trừ các nguyên nhân mà có thể tương đối dễ xác định qua thăm khám lâm sàng như viêm amiđan hốc

mủ, viêm mũi xoang xuất tiết, dài mỏm trâm để tập trung vào những trường hợp nuốt vướng chưa rõ nguyên nhân mà trước đây thường chẩn đoán là loạn cảm họng, viêm họng mạn, viêm họng hạt để mong tìm được nguyên nhân thật của nó cũng như qua đó tìm được phương pháp điều trị Điều trị nuốt vướng bằng chế độ trào ngược dạ dày thực quản có hiệu quả chứng tỏ nguyên nhân của những tình trạng nuốt vướng này có liên quan đến tình trạng trào ngược dạ dày thực quản Với kết quả 80% bệnh nhân cải thiện trên lâm sàng chứng tỏ ngoài các nguyên nhân nuốt vướng thường gặp như viêm amiđan hốc mủ, viêm mũi xoang, dài xương trâm thì đa phần là do trào ngược dạ dày thực quản gây ra

- Sự thuyên giảm triệu chứng khi dùng chế

độ gerd điều trị các bệnh nhân nuốt vướng: triệu chứng thuyên giảm rất từ từ, cho đến tuần thứ 4 mới chỉ có 19,2 bệnh nhân hết triệu chứng nhưng vào tuần thứ 8 có trên 80% bệnh nhân hết triệu chứng Điểm mấu chốt cho sự thành công của chế độ điều trị Gerd là bệnh nhân hiểu được bản chất của bệnh, ý nghĩa của các thay đổi lối sống để hợp tác điều trị cho tốt nếu không, do bản chất bệnh là kéo dài, triệu chứng giảm rất chậm đưa đến bệnh nhân không kiên trì, chán nản từ đó tự ý ngưng điều trị hoặc chuyển sang thầy thuốc khác với một chẩn đoán khác Cứ thế bệnh nhân đi hết người này đến người kia mà vẫn không bớt trong nghiên cứu này chúng tôi cũng thấy được vai trò quan trọng của nằm đầu cao, không ăn no buổi tối và không uống bia rượu

KẾT LUẬN

Nuốt vướng do nhiều nguyên nhân trong đó

có nguyên nhân do GERD và được điều trị hiệu

quả bằng chế độ điều trị GERD Tuân thủ chế độ

điều trị có ý nghĩa trong điều trị Gerd với trên

80% trường hợp điều trị khỏi nếu tuân thủ tốt

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Consensus Conference on the 1 Management of

Gastroesophageal Reflux Disease in Adults: Update

Canadian Journal of Gastroenterology, Jan 2005; 19(1)

for patients with GERD in Patient Care, April 30, 21-43

Elderly in Clincial geriatrics, Vol 12, No 4, April, 39-45

gastroesophageal reflux and otolaryngologic disorders

Compr Ther; 21:80-4

(GERD) in Supplement 5 to the Journal of the American Society of

Consultant Pharmacists, Vol.13 5-1 5-8

in Consultant, May, 973-983

and treatment of 7 gastroesphageal reflux disease in a

managed care environment Archives of Internal Medicine,

March; 156:477-484

with Gastroesophageal Reflux Disease in The Journal of Family

Practice, Vol 50, No 1, January, 57-64

gastroesophageal reflux Am J Gastroenterol;86:801-8

extraesophageal manifestations Schweiz Rundsch Med

Prax;87:1208-12

Nursing Home Residents in Annals of Long-Term Care, Vol.5,

No 12, November, 413-422

in Patient Care, September 15, , 26-44

Reflux in Harrison s Principles of Internal Medicine, 13 th Edition, 485-486

investigation of 225 patients using ambulatory 24hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury Laryngoscope;101:1-78

esophago-pharyngeal reflux as etiology of hoarseness Laryngorhinootologie;77:496-9

aspects of reflux-associated cough Zschr Ärztl Fortb und Qualitätssich;3:195-8

reflux disease (2006) A global evidence-based consensus.Am J Gastroenterol Aug;101(8):1900-20

gastroesophageal reflux: Incidence 3 and precipitating factors American Journal of Digestive Disease;21(11):953-956

(1999) (GERD) in Geriatric Pharmaceutical Care Guidelines, Edition, 173-185

upper GI tract Dysphagia;8:326-30

RC, Pryde A, et al (1989) Gastroesophageal reflux and posterior laryngitis Ann Otol Rhinol Laryngol;98:405-10