Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm màng não ở trẻ em từ 2 tháng - 15 tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.
Trang 1KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH VIÊM MÀNG NÃO Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 15 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2014 - 2015
Hà Kim Cương*, Nguyễn Thị Thu Ba**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm màng não ở trẻ em từ 2
tháng - 15 tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang tiền cứu Bệnh nhi từ 2 tháng-15 tuổi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
viêm màng não điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ
Kết quả: Trẻ từ 5tuổi-15 tuổi chiếm đa số (70,8%), tỷ lệ nam/nữ là 1,67 Triệu chứng thường gặp là sốt
(100%), cổ gượng (79,2%), nôn vọt/ọc sữa (75%), nhức đầu/quấy khóc (68,8%) Bạch cầu trong dịch não tủy từ 50-500/mm 3 (79,2%) Trong viêm màng não mủ, protein trong dịch não tủy > 1 g/l (60%), lactate > 4 mmol/l (36,8%) Tỷ lệ điều trị thành công là 87,5%, có di chứng là 2,1%
Kết luận: Thay đổi lâm sàng và dịch não tủy trong viêm màng não hiện nay không điển hình
Từ khóa: Viêm màng não, dịch não tủy
ABSTRACT
STUDY ON CLINICAL FEATURES, LABORATORY FINDINGS AND EVALUATE TREAMENT RESULTS IN CHILDREN AGE RANGED FROM 2 MONTH – 15 YEARS OLD WITH MENINGITIS
AT CAN THO PEDIATRIC HOSPITAL, 2014 – 2015
Ha Kim Cuong, Nguyen Thi Thu Ba
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 5 - 2016: 205 - 210
Objective: To describe clinical features, laboratory findings and evaluate treatment results in children age
ranged from 2 month-15 years old with meningitis at Can Tho Pediatric hospital
Materials and methods: All children age ranges from 2 month-15 years old who were diagnosed meningitis and treated at Can Tho Pediatric hospital Methods: the prospective, descriptive cross – sectional study
Results: There were totally 48 respondents Meningitis was mainly in children age from 5-15 years old
(70.8%) Male/female was 1.67 The common clinical feature was fever (100%), neck stiffness (79.2%), vomiting (75%), headache or crying (68.8%) The cerebrospinal fluid (CSF) leukocyte count in meningitis was usually elevated (50-500/mm 3 ) (79.2%) Bacterial meningitis increased CSF protein >1g/l (60%) and CSF lactate
>4mmol/l (36.8%) The rate of successful treatment was 87.5 %, 2.1% had sequelae
Conclusion: Clinical features and cerebrospinal fluid changes of meningitis are not typical
Keywords: Meningitis, cerebrospinal fluid
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng não là tình trạng viêm nhiễm ở
màng não do nhiều nguyên nhân gây ra, chủ yếu
là do vi khuẩn và siêu vi khuẩn; trong đó có
viêm màng não mủ là bệnh nhiễm khuẩn cấp và nặng Trên thế giới mỗi năm ước tính có khoảng 1,38 trường hợp mắc viêm màng não trong 100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 14,8%(14) Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2013-2014 ghi nhận 60
Trang 2trường hợp viêm màng não, tỷ lệ di chứng là
8,3%; phương pháp cấy dịch não tủy tìm được
nguyên nhân chỉ có 3,7%, phương pháp ngưng
kết hạt latex tìm thấy nguyên nhân chỉ có 10%(6)
Hiện nay, sử dụng kháng sinh rộng rãi trong
cộng đồng đã làm thay đổi triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng của viêm màng não ở trẻ em,
gây khó khăn cho việc chẩn đoán sớm và điều trị
tích cực
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
viêm màng não ở trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi
tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ
Đánh giá kết quả điều trị viêm màng não trẻ
em từ 2 tháng đến 15 tuổi tại bệnh viện Nhi
Đồng Cần Thơ
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi được chẩn
đoán viêm màng não (VMN) điều trị tại bệnh
viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2014-2015
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi có triệu chứng
lâm sàng của VMN, dịch não tủy (DNT) có 2 đặc
điểm: Tế bào trong DNT tăng ≥ 50/mm3 và
protein trong DNT tăng: ≥ 0,5g/l(4)
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhi có dị tật bẩm sinh về thần kinh, não úng thủy, bại não, động kinh.Bệnh nhi không chọc dò tủy sống lấy DNT được.Gia đình bệnh
nhi không đồng ý tham gia
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu
Xử lý và phân tích số liệu
Phần mềm SPSS 18.0
KẾT QUẢ
Nghiên cứu thực hiện trên 48 trường hợp VMN, trong đó, viêm màng não mủ (VMNM) có
20 trường hợp, viêm màng não nước trong (VMNNT) có 28 trường hợp
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Trẻ nam chiếm 62,5% Tỷ lệ nam/nữ là 1,67 Trẻ từ 5 tuổi – 15 tuổi là 70,8%; các nhóm tuổi khác ít gặp hơn Trẻ ở nông thôn là chủ yếu, chiếm 85,4% Tháng 1 và tháng 8 là hai thời điểm mắc bệnh nhiều nhất trong năm
Đặc điểm lâm sàng
Lý do vào viện
Sốt (41,7%); nhức đầu (25%), co giật (16,7%);
ba lý do này gặp ở cả VMNM và VMNNT Riêng VMNNT có 2 trẻ vào viện vì lơ mơ và yếu chi
Sử dụng kháng sinh trước nhập viện
Có 33,3% bệnh nhi sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch ở tuyến trước
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của viêm màng não
Chẩn đoán Đặc điểm
p
Thân nhiệt
37,5oC - < 38oC 1 5,0 2 7,1 3 6,3
> 0,05
38oC - < 39oC 6 30,0 13 46,4 19 39,6
39oC - 41oC 13 65,0 13 46,4 26 54,2 Nhức đầu (quấy khóc) 15 75,0 18 64,3 33 68,8
> 0,05
Nôn vọt (ọc sữa) 14 70,0 22 78,6 36 75,0
Táo bón 13 65,0 22 78,6 35 72,9
Cổ gượng 14 70,0 24 85,7 38 79,2
Kernig (+) 12 60,0 13 46,4 25 52,1
Rối loạn tri giác 13 65,0 18 64,3 31 64,6
Co giật 7 35,0 10 35,7 17 35,4
Yếu/liệt chi 1 5,0 3 10,7 4 8,3 -
Trang 3Nhận xét: Bệnh nhi VMN có các triệu
chứng hay gặp là sốt cao (54,2%), nôn vọt (ọc
sữa) (75%), táo bón (72,9%), nhức đầu (68,8%)
Dấu hiệu màng não hay gặp nhất là cổ gượng
79,2% Kernig (+) (52,1%) Dấu hiệu thần kinh
chủ yếu là rối loạn tri giác 64,6%, co giật
35,4%, yếu/liệt thần kinh khu trú (8,3%) Triệu
chứng lâm sàng giữa VMNM và VMNNT là
tương tự nhau (p > 0,05)
Bảng 2: Triệu chứng trong ba ngày đầu của bệnh
Chẩn đoán
Triệu
chứng
VMNM (n=20)
VMNNT (n=28)
Tổng (VMN) (n=48)
Sốt 20 100 28 100 48 100
Nhức đầu (quấy khóc) 12 60,0 18 64,3 30 62,5
Nôn vọt (ọc) 13 65,0 21 75,0 34 70,8
Táo bón 12 60,0 20 71,4 32 66,7
Co giật 4 20,0 5 17,9 9 18,8
Kích thích 3 15,0 15 53,6 18 37,5
Nhận xét: trong ba ngày đầu của VMN, các
triệu chứng chiếm tỷ lệ cao là sốt (100%), nôn vọt
(ọc sữa) (70,8%) Kích thích và co giật gặp ít hơn
(37,5% và 18,8%) Bệnh nhi VMNM và VMNNT
có sốt (100%), nôn vọt (ọc sữa) (65% và 75%),
nhức đầu (quấy khóc) (60% và 64,3%) Các triệu
chứng của 2 nhóm bệnh này là tương đương
nhau, riêng dấu hiệu kích thích gặp nhiều ở
nhóm VMNNT hơn VMNM (53,6% và 15%)
Đặc điểm cận lâm sàng
Số lượng BC trong máu
Thấp nhất là 4.900BC/mm3, cao nhất là
33.300BC/mm3, trung bình là 14.993 ± 6.163
BC/mm3 VMN có BC máu tăng >10.000BC/mm3
chiếm 77,1%, trong đó có 80% bệnh nhi VMNM
và 75% VMNNT
Nồng độ CRP trong máu
CRP tăng >10mg/l chiếm 55,6% (cả 2 nhóm
VMNM và VMNNT có tỷ lệ bằng nhau) Còn
CRP tăng > 40mg/l chiếm 35,6%, không có sự
khác biệt giữa nhóm VMNM và VMNNT CRP
không tăng (< 10mg/l) cũng gặp 44,4% và không
có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh
Bảng 3: Số lượng bạch cầu trong dịch não tủy
Chẩn đoán
Số lượng BC
VMNM VMNNT Tổng (VMN)
50-500 /mm3 10 50,0 28 100 38 79,2
> 500-1.000 /mm3 6 30,0 0 0 6 12,5
> 1.000 /mm3 4 20,0 0 0 4 8,3 Tổng 20 100 28 100 48 100
Nhận xét:số lượng bạch cầu trong DNT thấp
nhất là 50/mm3, cao nhất là 3.710/mm3, bạch cầu
từ 50-500/mm3 chiếm 79,2% Trong đó, VMNM
có bạch cầu từ 300-500/mm3 chiếm 50%, > 1.000/mm3 chiếm 20% Còn VMNNT 100% có tế bào từ 50-500/mm3 DNT
Bảng 4: Đặc điểm sinh hóa của dịch não tủy
Chẩn đoán Đặc điểm
Nồng độ protein
0,5-1g/l 8 40,0 26 92,9 34 70,8
> 1g/l 12 60,0 2 7,1 14 29,2 Tổng 20 100 28 100 48 100 Nồng độ
glucose
< 2,2mmol/l 7 35,0 0 0 7 14,6
≥ 2,2mmol/l 13 65,0 28 100 41 85,4 Tổng 20 100 28 100 48 100 Nồng độ
lactate
≤ 4mmol/l 12 63,2 27 100 39 84,8
> 4mmol/l 7 36,8 0 0 7 15,2 Tổng 19 100 27 100 46 100
Nhận xét: protein trong DNT >1g/l chỉ có
29,2% trẻ VMN; và chiếm ưu thế ở trẻ VMNM (60%) (p < 0,001); từ 0,5-1g/l gặp 70,8% trẻ VMN, trong đó có 92,9% VMNNT Lactate trong DNT tăng > 4mmol/l có 15,2% trẻ VMN, và chỉ gặp ở VMNM (p < 0,01) Đường trong DNT < 2mmol/l gặp 14,6% trẻ VMN, và cũng chỉ gặp ở VMNM
Xác định nguyên nhân gây bệnh trong DNT:
Tác nhân tìm được là S.pneumoniae nhờ cấy DNT
(+) 2,1%, phản ứng latex (+) 2,1% ở ngày thứ 3
của bệnh
Kết quả điều trị
Bảng 5: Kết quả điều trị
Kết quả điều trị VMNM VMNNT Tổng (VMN)
Thành công 18 90,0 24 85,7 42 87,5 Bệnh nặng chuyển tuyến 1 5,0 2 7,1 3 6,3 Bệnh rất nặng xin về 1 5,0 1 3,6 2 4,2
Di chứng 0 0 1 3,6 1 2,1 Tổng 20 100 28 100 48 100
Trang 4Nhận xét: bệnh nhi VMN điều trị thành công
chiếm 87,5% Bệnh nặng chuyển tuyến hoặc xin
về chiếm 10,5%, có di chứng chiếm 2,1% (chỉ gặp
ở VMNNT), những trường hợp này là bệnh nhi
đến viện trễ đã có biến chứng, có suy dinh
dưỡng, viêm phổi Không có trường hợp nào tử
vong Tỷ lệ điều trị thành công cho VMNM và
VMNNT là tương đương nhau (90% và 85,7%)
Phương pháp điều trị
Có sử dụng kháng sinh là 100%; trong đó,
phối hợp kháng sinh chiếm 75% Điều trị
VMNM cần phối hợp kháng sinh chiếm 90% cao
hơn VMNNT chỉ 64%
Đánh giá kết quả điều trị VMN theo thời gian
khởi bệnh trước nhập viện
Bệnh nhi VMN vào viện sớm (< 5 ngày đầu
của bệnh) có tỷ lệ điều trị thành công 94,3%
Bệnh nhi vào viện sau ≥ 5 ngày khởi bệnh, điều
trị thành công 69,2% (p = 0,038)
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
Về giới tính, nghiên cứu của chúng tôi có số
bệnh nhi nam chiếm 62,5% và nữ chiếm 37,5%,
tỷ lệ nam/nữ là 1,67 Tương đương với nghiên
cứu của tác giả Alkholi(2) bệnh nhi nam chiếm
57,5% và nữ chiếm 42,5%, tỷ lệ nam/nữ là 1,35,
của tác giả Phan Thị Kim Chi(7) với tỷ lệ nam/nữ
là 1,36, và của tác giả Nguyễn Hiền Nhơn(6) với
tỷ lệ nam/nữ là 1,8 Như vậy các nghiên cứu đều
cho thấy viêm màng não có tỷ lệ nam mắc nhiều
hơn nữ
Về tuổi, có 70,8% trẻ > 5 tuổi-15 tuổi, tỷ lệ này
cao hơn nghiên cứu của tác giả Phan Thị Kim
Chi(7) (38,5%) Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ
bệnh nhi từ 5 tuổi-15 tuổi cao, các nhóm tuổi còn
lại thấp có thể do môi trường sống của bệnh nhi,
có 85,4% bệnh nhi ở nông thôn nên môi trường
sống khác so với thành phố; và cũng có thể do
thời gian mắc bệnh khác nhau
Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng khiến bệnh nhi VMN nhập viện
rất đa dạng Trong nghiên cứu của chúng tôi, lý
do vào viện thường gặp nhất là sốt (41,7%); tương đương với nghiên cứu của tác giả Phan Thị Kim Chi(7) với lý do sốt chiếm 50% Lý do vào viện tương tự nhau giữa VMNM và VMNNT với triệu chứng sốt thường gặp nhất (40% và 42,9%) Như vậy, bệnh nhi VMN thường vào viện do sốt, là triệu chứng nhiễm khuẩn cấp tính của bệnh
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhi VMN có sốt cao chiếm ưu thế (54,2%), kế đến là sốt vừa (39,6%), không có trường hợp nào sốt rất cao; phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hiền Nhơn(6) với sốt cao (51,7%)
Theo chúng tôi, trong VMN tam chứng màng não có tỷ lệ xuất hiện cao gồm nhức đầu (68,8%), nôn vọt (ọc sữa) (75%), táo bón (72,9%) Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Hiền Nhơn(6) với nhức đầu (70,0%), nôn vọt (ọc sữa) (85,0%) Bệnh nhi VMNM của chúng tôi có nhức đầu (quấy khóc) chiếm 75,0%, nôn vọt (ọc sữa) chiếm 70,0%; tương đương với nghiên cứu của tác giả Ahmed(1), và của tác giả Phạm Nhật An(6)
Cổ gượng là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán lâm sàng VMN Kết quả của chúng tôi VMN có dấu hiệu cổ gượng gặp với tỷ lệ cao 79,2% Tương tự, theo Nguyễn Hiền Nhơn(6) tỷ lệ cổ gượng là 73,3%, theo Phan Thị Kim Chi(7) là 76,9% Bệnh nhi VMNM của chúng tôi có cổ gượng chiếm 70%, tương đương với nghiên cứu của tác giả Ahmed(1), của tác giả Trần Thị Thanh Nhàn(9), và của tác giả Phạm Nhật An(6) tỷ lệ cổ gượng từ 65-78%
VMN là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của
hệ thần kinh trung ương, thường có khởi đầu với sốt, triệu chứng đường hô hấp trên hoặc đường tiêu hóa vài ngày(8) Kết quả của chúng tôi cũng tương tự vậy, triệu chứng xuất hiện trong
ba ngày đầu của VMN là sốt (100%), nôn vọt (ọc sữa) (70,8%), táo bón (66,7%), nhức đầu (quấy khóc) (62,5%)
Như vậy, triệu chứng lâm sàng giữa hai nhóm bệnh VMNM và bệnh VMNNT là tương
Trang 5tự nhau
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 33,3%
bệnh nhi sử dụng kháng sinh đường tiêm tĩnh
mạch trước nhập viện Như vậy, tỷ lệ sử dụng
kháng sinh đường tiêm trước nhập viện vẫn
chiếm tỷ lệ không nhỏ, và là nguyên nhân dẫn
đến VMNM mất đầu
Đặc điểm cận lâm sàng
Kết quả của chúng tôi cho thấy số lượng
trung bình của bạch cầu trong máu là 14.993 ±
6.163/mm3 CRP tăng > 40mg/l chiếm 35,6% Giá
trị bạch cầu và CRP trong máu cũng tương
đương nhau giữa VMNM và VMNNT
Bạch cầu trong DNT tăng từ 50-500/mm3
chiếm 79,2%, nồng độ protein trong DNT tăng >
1g/l chiếm 29,2%, glucose trong DNT giảm <
2,2mmol/l chiếm 14,6% Kết quả này tương
đương với nghiên cứu của tác giả Phan Thị Kim
Chi(7) với nồng độ protein > 1g/l chiếm 26,9%,
glucose giảm < 2,2mmol/l chiếm 23,1% Tuy
nhiên, do không đủ điều kiện thực hiện định
lượng glucose máu cùng lúc chọc dò tủy sống
nên chúng tôi không đề cập nhiều hơn về vấn đề
glucose trong DNT Nồng độ lactate trong DNT
tăng > 4mmol/l ở 15,2% bệnh nhi VMN Mặt
khác, so sánh giữa hai nhóm bệnh VMNM và
VMNNT, chúng tôi nhận thấy VMNNT có
protein và lactate trong DNT thấp hơn, còn
glucose cao hơn nhóm VMNM
Về vi sinh học DNT, chúng tôi có cấy DNT
(+) 2,1%, phản ứng ngưng kết latex DNT (+)
2,1% Nguyên nhân tìm được là S pneumoniae
Kết quả này tương đương nghiên cứu của tác giả
Li Y(5) xác định được nguyên nhân gây bệnh là
2,2%, và của Nguyễn Hiền Nhơn(6) cấy DNT
3,7%, latex DNT (+) 10,0% Tỷ lệ xác định được
nguyên nhân còn thấp gây khó khăn cho việc
chẩn đoán và điều trị VMN hiện nay
Kết quả điều trị
Bệnh nhi VMN có sử dụng kháng sinh là
100%, trong đó, phối hợp kháng sinh chiếm 75%
VMNM có phối hợp kháng sinh (90,0%) cao hơn
nhi VMN điều trị thành công chiếm 87,5%, có di chứng chiếm 2,1%, những trường hợp này là bệnh nhi đến viện trễ đã có biến chứng, có suy dinh dưỡng, viêm phổi Tỷ lệ điều trị thành công cho VMNM (90%) và VMNNT (85,7%) là tương đương nhau Kết quả điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương của tác giả Nguyễn Hiền Nhơn thực hiện tại cùng địa điểm vào năm
2014(6) So với các tác giả Ahmed(1), Trần Thị Thanh Nhàn(9), và tác giả Phan Thị Kim Chi(7) thì
tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn và tỷ lệ di chứng thấp hơn
Đánh giá kết quả điều trị VMN theo thời gian vào viện: bệnh nhi VMN vào viện sớm (trong 4 ngày đầu của bệnh) có tỷ lệ điều trị thành công 94,3% cao hơn bệnh nhi vào viện từ ngày 5 của bệnh trở đi (69,2%) (p < 0,05) Như vậy, trẻ vào viện càng sớm thì điều trị thành công càng cao
KẾT LUẬN
VMN thường gặp ở trẻ từ 5 tuổi – 15 tuổi (70,8%), nam nhiều hơn nữ Các dấu hiệu lâm sàng của VMN thường gặp làsốt cao, nôn vọt/ọc sữa, nhức đầu/quấy khóc, cổ gượng Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm máu của VMNM và VMNNT là tương tự nhau VMNM có protein DNT tăng > 1g/l chiếm 60%, lactate tăng > 4mmol/l chiếm 36,8%; VMNNT có DNT giống VMNM mất đầu Kết quả điều trị VMN thành công 87,5%, trong đó VMNM (90%) tương đương VMNNT (85,7%) Bệnh nhi vào viện sớm khi chưa sử dụng kháng sinh giúp chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời làm giảm tỷ lệ bệnh nặng
và giảm di chứng cho bệnh nhi về sau
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ahmed A (2012), Etiology of bacterial meningitis in Ethiopia,
A Retrospetive Study, University of Osloensis, p.201-3
2 Alkholi UM (2011), "Serum procalcitonin in viral and bacterial meningitis", J Glob Infect Dis, 3(1), pp 14-18
nhi khoa, Nhà Xuất Bản y học, Hà Nội, tr 274-289
Washington Manual TM of Pediatrics, Lippincott Williams & Wilkins, p 273-313
5 Li Y, Yin Z (2014), "Population - based Surveilance for
Trang 62009", Emerging Infectious Diseases, 20 (1), p 61-69
cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm màng não ở trẻ
em tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, Luận án chuyên khoa
cấp II, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, tr 35-38
7 Phạm Nhật An (2014), "Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng viêm
màng não nhiễm khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung
Ương", Truyền Nhiễm Việt Nam, 04 (8), tr 17-22
bệnh viện Bình Thuận 2003-2004, Luận văn thạc sĩ y học,
Trường Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr.27-29
9 Prober CG (2011), "Central nervous system infections",
Nelson’s Texbook of Pediatrics, 19 th ed., W.B Saunders
company, Philadelphia, p 2038-2047
10 Thigpen MC (2011), "Bacterial Meningitis in the United States 1998-2007", The New England Journal of Medicince, 364(21),
p 2016-2017
11 Trần Thị Thanh Nhàn (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mộ số yếu tố tiên lượng bệnh viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội, tr.30-35