Bài viết trình bày việc xác định các yếu tố tiên lượng sớm Sốt Xuất Huyết Dengue nặng trong vòng 72 giờ đầu ở trẻ em tại phòng khám.
Trang 1MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SỚM SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM TRONG 72 GIỜ ĐẦU
Huỳnh Công Thanh*, Tạ Văn Trầm*, Đỗ Văn Dũng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định các yếu tố tiên lượng sớm Sốt Xuất Huyết Dengue nặng trong vòng 72 giờ đầu ở trẻ em
tại phòng khám
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
Kết quả: 1039 trường hợp trẻ em có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ sốt xuất huyết dengue với bệnh cảnh sốt
trong 72 giờ đầu đủ tiêu chuẩn để đưa vào phân tích với kết quả có 283 trường hợp chẩn đoán xác định nhiễm Dengue bằng một trong các xét nghiệm RT-PCR, NS1 ELISA hoặc chuyển dương kháng thể IgM trong mẫu huyết thanh kép Trong số đó có 13 trường hợp sốt xuất huyết dengue nặng với các biểu hiện sốc hoặc xuất huyết nặng hoặc suy hô hấp Các yếu tố tiên lượng sớm trong 72 giờ đầu sốt xuất huyết dengue nặng là: tiểu cầu ≤ 100.000/mm 3 (OR=5,1, p=0,011), albumin máu giảm ≤ 40 g/l (OR=4,36, p=0,012), AST tăng ≥ 80 U/L (OR=8, p<0,001), ALT tăng ≥ 40 U/L (OR=7,04, p< 0,001), nhiễm vi rút dengue týp 2 (OR=6,55, p< 0,001)
Kết luận: Chúng tôi nhận thấy các yếu tố có thể tiên lượng sớm trong 72 giờ đầu SXHD nặng là: tiểu cầu
nhỏ hơn hoặc bằng 100.000/mm 3 , albumin máu giảm ≤ 40 g/l, AST tăng ≥ 80 U/L, ALT tăng ≥ 40 U/L, nhiễm vi rút dengue týp 2
Từ khóa: Sốt Xuất Huyết Dengue nặng, trẻ em, tiên lượng sớm
ABSTRACT
FACTORS PREDICTING SEVERE DENGUE IN CHILDREN WITHIN 72 HOURS OF ILLNESS ONSET
Huynh Cong Thanh, Ta Van Tram, Do Van Dung
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 4- 2018: 123 – 128
Objectives: Determine factors predicting severe dengue in children within 72 hours of illness onset in the
outpatient setting
Methods: Prospective cohort study
Results: Of 1039 cases of children with clinically suspected dengue qualified for inclusion in the analysis,
283 patients were laboratory-confirmed dengue by one of the composite gold standards including RT-PCR, NS1 ELISA or IgM seroconversion in the convalescent blood samples There were 13 severe dengue case with shock syndrome, severe bleeding and respiratory distress Factors early predicting severe dengue within 72 hours of illness onset were: platlete count ≤100.000/mm 3 , albumin level ≤40 g/l, AST ≥ 80 U/L, ALT ≥ 40 U/L at enrolment and DENV-2 infection
Conclusions: We found that factors could early predicting severe dengue within 72 hours of illness onset
were: platlete count ≤100.000/mm 3 , albumin level ≤40 g/l, AST ≥ 80 U/L, ALT ≥ 40 U/L at enrolment and DENV-2 infection
Keywords: Severe dengue, children, early prognosis
* Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, **Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Công Thanh ĐT: 0983874064 Email: thanhhuynhmt@yahoo.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh
nhiễm siêu vi do muỗi lây truyền có tốc độ lan
nhanh nhất trên thế giới Ở những vùng có dịch,
SXHD là một trong những nguyên nhân hàng
đầu gây nhập viện và tử vong ở trẻ em Ước tính
trên toàn thế giới, có 2,5 tỉ người sống trong
vùng dịch tễ Dengue, hằng năm có 70 đến 500
triệu trường hợp nhiễm virút dengue (DENV)
trên hơn 100 quốc gia và gây khoảng 40 triệu ca
bệnh có biểu hiện lâm sàng, đưa đến 20.000
trường hợp tử vong(9) SXHD là một bệnh biểu
hiện lâm sàng phức tạp, diễn tiến bệnh và kết
cuộc khó đoán trước, có thể diễn tiến nặng dẫn
đến tử vong Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG)
năm 2009 đã đưa ra các dấu hiện cảnh báo các
trường hợp có thể diễn tiến nặng, tuy nhiên
những dấu hiệu và triệu chứng này thường xuất
hiện sau 72 giờ Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm mục đích nhận diện nhóm
bệnh nhân nguy cơ bệnh SXHD nặng trong giai
đoạn sớm trước 72 giờ, giúp các bác sĩ đưa ra chỉ
định nhập viện và theo dõi sát phát hiện sớm
biến chứng nặng để điều trị kịp thời Ngoài ra,
nó sẽ gợi ý cho những thử nghiệm lâm sàng can
thiệp điều trị trong tương lai để phòng ngừa
những biến chứng nặng có thể xảy ra
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định các yếu tố tiên lượng sớm Sốt Xuất
Huyết Dengue nặng trong vòng 72 giờ đầu ở trẻ
em tại phòng khám
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu từ tháng 6/2011
đến tháng 12/2013 tại Bệnh viện Đa khoa Trung
tâm Tiền Giang
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân đến khám tại phòng khám nhi
được chọn vào nghiên cứu nếu có đủ các tiêu chuẩn sau:
Bệnh sử có sốt hoặc sốt lúc đến khám và sốt trong vòng 72 giờ đầu của bệnh
Có biểu hiện lâm sàng nghi SXHD Tuổi từ 1-15
Chấp thuận tham gia nghiên cứu bằng văn bản
Tiêu chuẩn loại trừ
Mọi bệnh nhân mà nhóm nghiên cứu tin rằng còn có một chẩn đoán bệnh khác phù hợp hơn
Bệnh nhân có bệnh nền từ trước như: viêm gan, suy gan, suy thận, di chứng não hoặc bại não, chấn thương cơ xương
Tất cả bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn nghi SXHD trong vòng 72 giờ đầu khởi phát sốt nói trên được chọn tham gia nghiên cứu và làm đồng thời RT-PCR Nếu kết quả RT-PCR âm tính, bệnh nhân sẽ được làm thêm xét nghiệm NS1 Ag ELISA (BioRad) Tất cả bệnh nhân nào nhập viện trong quá trình theo dõi và 10% trong tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu ban đầu được chọn ngẫu nhiên để tái khám và làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán kép tìm sự hiện diện của kháng thể IgM Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định SXHD khi có một trong các xét nghiệm dương tính với RT-PCR, NS1 Ag ELISA hoặc chuyển dương của kháng thể IgM Định nghĩa ca nặng theo TCYTTG 2009 khi thỏa 1 trong 3 tiêu chuẩn: (1) thất thoát huyết tương nặng liên quan đến sốc hoặc suy hô hấp, (2) xuất huyết nặng, (3) suy tạng nặng như suy gan, suy thận cấp, bệnh lý não hoặc viêm cơ tim(9)
Khi vào nghiên cứu, các bệnh nhân sẽ được thu thập dữ liệu về lâm sàng và lấy máu xét nghiệm huyết học, sinh hóa và chẩn đoán SXHD
Trang 3ngày Nếu bệnh nhân nhập viện sẽ được ghi
nhận tiếp tục các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm
sàng trong quá trình nằm viện Kết quả phân
tích được xử lý bằng phần mềm SPSS 12.0
KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Có tất cả 1039 bệnh nhân sốt ≤ 72 giờ và
lâm sàng nghi SXH tham gia nghiên cứu Đặc
điểm của các bệnh nhân được trình bày trong
Bảng 1 Có 283 trường hợp (27,2%) chẩn đoán
xác định SXHD, trong đó 13 trường hợp SXHD
nặng, chiếm 4,6% các trường hợp xác định
SXHD
Bảng 1 Đặc điểm dân số học, bệnh sử và lâm sàng
của dân số nghiên cứu
Đặc điểm dân số học
Tuổi (năm) (N=1039) 6,4 ± 3,2
Giới
Bệnh sử và đặc điểm LS*
Ngày bệnh lúc vào nghiên cứu
(N=1039)
Nhiệt độ (C)
Đau bụng (%, n) 27,9% (290)
Xuất huyết da (%, n) 0,7% (7)
Xuất huyết niêm mạc (%, n) 1,2% (12)
Mặt ửng đỏ (%, n) 0,8% (8)
Phát ban (%, n) 0,2% (2)
Xung huyết kết mạc (%, n) 0,3% (3)
*Tất cả triệu chứng và dầu hiệu lâm sàng
được ghi nhận tại thời điểm bệnh nhân tham gia
nghiên cứu
Kết quả được trình bày dưới dạng trung
bình đối với các biến số liên tục, tần số và phần
trăm đối với các biến số phân loại
Bảng 2 Đặc điểm cận lâm sàng của dân số nghiên
cứu
%(n)
Bạch cầu (103/mm3) 8,244 ± 4,653 Tiểu cầu (103/mm3) 238,4 ± 78,7 Hct (%) 37,535 ± 3,729 ALB¹ (g/L) 44,2 ± 3,18 AST² (U/L) 49,9 ± 29,6 ALT³ (U/L) 23,1 ± 24,8
CK4 (U/L) NS1 Strip5 (+) (%, n)
141,5 ± 191,2 19,0% (197) RT-PCR (+) (%, n) 25,2% (262) Chẩn đoán xác định SXHD
Nhập viện (%, n) 21,8% (226) SXHD nặng (%, n) 1,3% (13) Phản ứng huyết thanh (N=299)
Týp huyết thanh (N=262)
* Tất cả các xét nghiệm được thực hiện tại thời điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu
¹ALB: albumin, ²AST: aspartate aminotransferase,
Strip: test nhanh phát hiện NS1 DENV
Kết quả được trình bày dưới dạng trung bình đối với các biến số liên tục, tần số và phần trăm đối với các biến số phân loại
Trong 283 trường hợp xác định SXHD, có
13 trường hợp SXHD nặng chiếm tỉ lệ 4,6% Các biến chứng nặng trong nghiên cứu chúng tôi bao gồm: sốc, xuất huyết nặng và suy hô hấp lần lượt chiếm tỉ lệ 69,2%; 38,5% và 46,2%, trong đó có một số trường hợp sốc kèm theo xuất huyết nặng hoặc kèm theo suy hô hấp hoặc cả hai Các biến chứng suy gan, tổn thương hệ thần kinh trung ương cũng như suy các tạng khác không phát hiện trong nghiên cứu chúng tôi
Trang 4Hình 1 Biểu đồ Venn các biến chứng nặng SXHD
Mối liên quan giữa dịch tễ, lâm sàng, huyết học, sinh hóa và týp huyết thanh với SXHD nặng
Bảng 3 Mối liên quan giữa dịch tễ, lâm sàng trong 72 giờ đầu với SXHD nặng
SXHD nặng (N=13)
SXHD không nặng
Bệnh sử và đặc điểm LS
Khi phân tích đơn biến, chúng tôi thu được kết quả như bảng 3
Bảng 4 Mối liên quan giữa huyết học, sinh hóa trong 72 giờ đầu, týp huyết thanh với SXHD nặng
SXHD nặng (N=13)
SXHD không nặng
Bạch cầu (103/mm3) 4,73 ± 2,14 4,92 ± 2,31 4,91 ± 2,3 P=0,7716
NS1 Strip (+) (%, n) 69,2% (9) 67,8% (183) 67,8% (192) P= 0,9161
Xuất huyết nặng (5)
Suy hô hấp (6) Sốc (9)
2
1
1
1
3
Trang 5Bảng 5 Phân tích đơn biến của các biến số tiên lượng
SXHD nặng
Phân tích đơn biến
Tiểu cầu ≤ 105/mm3 5,10 1,27-20,50 0,011
ALB ≤ 40 (g/l) 4,36 1,25-15,17 0,012
AST ≥ 80 (U/L) 8,00 2,50-25,58 <0,001
ALT ≥ 40 (U/L) 7,04 2,21-22,43 <0,001
DENV-2 (+) 6,55 2,06-20,84 <0,001
Trong phân tích đơn biến ở dân số ca SXH D
xác định bằng xét nghiệm, chúng tôi ghi nhận
các yếu tố có liên quan với SXHD nặng trong
vòng 72 giờ đầu của sốt là: số lượng tiểu cầu nhỏ
hơn hoặc bằng 100.000/mm3 (OR=5,1, khoảng tin
cậy 95%: 1,27-20,50, p=0,011), mức albumin máu
≤ 40 g/l (OR =4,36, khoảng tin cậy 95%: 1,25-15,17,
p=0,012), men AST ≥ 80 U/L (OR = 8,00, khoảng
tin cậy 95%: 2,50-25,58, p<0,001), men ALT ≥ 40
U/L (OR = 7,04, khoảng tin cậy 95%: 2,21-22,43,
p<0,001) tại thời điểm vào nghiên cứu và nhiễm
DENV-2 (OR = 6,55, khoảng tin cậy 95%:
2,06-20,84, p<0,001) Những dữ liệu này nhận diện
khách quan những xét nghiệm sớm liên quan
đến những ca sẽ phát triển thành SXH D nặng
BÀN LUẬN
Tiên lượng sớm SXH trong vòng 72 giờ đầu
ở phòng khám là một thách thức đối với các bác
sĩ, thậm chí bác sĩ chuyên khoa nhi hay nhiễm
Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý
nghĩa thông kê về tuổi, giới, ngày bệnh cũng
như tất cả những triệu chứng và dấu hiệu lâm
sàng như ói, đau bụng, xuất huyết da, xuất huyết
niêm mạc, gan to, phát ban, xung huyết kết mạc
trong vòng 72 giờ đầu của sốt giữa 2 nhóm
SXHD nặng và SXHD không nặng Điều này cho
thấy, trong giai đoạn 72 giờ đầu của bệnh,
những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của
SXHD nặng rất khó nhận diện Sự phân biệt nếu
có giữa 2 nhóm nặng và không nặng chủ yếu
dựa vào xét nghiệm
Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê số lượng bạch cầu, Hct, nồng độ
men CK, tỉ lệ NS1 dương tính lúc vào nghiên
cứu giữa 2 nhóm SXHD nặng và không nặng
Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận các yếu tố trong vòng 72 giờ đầu của sốt có liên quan với SXHD nặng là: số lượng tiểu cầu nhỏ hơn hoặc bằng 100.000/mm3 (OR=5,1, khoảng tin cậy 95%:1,27-20,50, p=0,011), mức albumin máu ≤ 40 (g/l) (OR =4,36, khoảng tin cậy 95%:1,25-15,17, p=0,012), men AST ≥ 80 (U/L) (OR = 8,00, khoảng tin cậy 95%: 2,50-25,58, p<0,001), men ALT ≥ 40 (U/L) (OR = 7,04, khoảng tin cậy 95%: 2,21-22,43, p<0,001) tại thời điểm vào nghiên cứu và nhiễm DENV-2 (OR = 6,55, khoảng tin cậy 95%: 2,06-20,84, p<0,001)
Trong SXHD, số lượng tiểu cầu thường có xu hướng giảm trong giai đoạn sốt, sau đó giảm xuống thấp nhất trong giai đoạn nguy hiểm Các nghiên cứu trước đây thường sử dụng số lượng tiểu cầu < 50.000/mm3 trong giai đoạn nguy hiểm như là một dấu ấn của SXHD nặng(1,3,5) Nghiên cứu chúng tôi giúp nhận diện sớm trong vòng 72 giờ đầu nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu nhỏ hơn hoặc bằng 100.000/mm3 có nguy cơ diễn tiến thành SXHD nặng
Cùng với Hct, albumin máu được xem là chất đánh dấu của tình trạng thất thoát huyết tương Tuy nhiên, hiện tượng thất thoát huyết tương diễn ra mạnh mẽ trong giai đoạn nguy hiểm của bệnh Kết quả nghiên cứu của chúng tôi củng cố một điều trong giai đoạn sốt cấp, ở những trường hợp SXHD nặng, quá trình thất thoát huyết tương vẫn diễn ra và nhiều hơn so với nhóm SXHD không nặng Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả Luis Ángel Villar-Centeno, tác giả cho thấy nồng độ albumin <4 mg/dl (OR=3,46; KTC 95% =1,96-6,12; p<0,001) có liên quan với độ nặng của bệnh(1) Nhiều tài liệu công bố rằng AST tăng ở mức cao hơn và với tỉ lệ cao hơn ALT Mối liên quan giữa tăng men gan với độ nặng bệnh không đồng nhất Một nhóm nghiên cứu ở Thái Lan cho thấy AST chứ không phải ALT liên quan với SXHD nặng(5), trong khi đó một nhóm khác cho thấy cả AST và ALT có liên quan ý nghĩa với những trường hợp nặng (AST p < 0,001, ALT p = 0,003)(7) Nghiên cứu của Trung DT tại Việt Nam
Trang 6cho kết quả AST và ALT giai đoạn nguy hiểm ở
nhóm bệnh nhân có sốc cao hơn nhóm không
sốc(6,8) Trong nghiên cứu mình, chúng tôi nhận
thấy trong 72 giờ đầu của bệnh, AST ≥ 80 U/L và
ALT ≥ 40 U/L làm tăng nguy cơ SXHD nặng lần
lượt 8 và 7 lần
Về týp huyết thanh, người ta thấy rằng nhiễm
khác týp thứ phát với chuỗi gen châu Á của týp
huyết thanh vi rút Dengue 2 thì liên quan đến
SXH-D và hội chứng sốc SXH-D ở Đông Nam Á
và châu Mỹ Kết quả nghiên cứu chúng tôi cũng
phù hợp khi thấy rằng nhiễm DENV2 làm tăng
nguy cơ SXHD nặng gấp 6,55 lần
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 1039 trường hợp trẻ em sốt
nghi SXHD, có 13 trường hợp SXHD nặng
Chúng tôi nhận thấy các yếu tố có thể tiên lượng
sớm trong 72 giờ đầu SXHD nặng là: tiểu cầu
nhỏ hơn hoặc bằng 100.000/mm3 (OR=5,1,
p=0,011), albumin máu giảm ≤ 40 g/l (OR=4,36,
p=0,012), AST tăng ≥ 80 U/L (OR=8, p<0,001),
ALT tăng ≥ 40 U/L (OR=7,04 p< 0,001), nhiễm vi
rút dengue týp 2 (OR=6,55, p< 0,001)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Balmaseda A, Hammond SN, Pérez MA (2005), "Assessment of
the World Health Organization scheme for classification of
dengue severity in Nicaragua", Am J Trop Med Hyg 73(6),
pp.1059-1062
2 Centeno LAV, Lozano-Parra A, Salgado-García D (2013),
"Alteraciones bioquímicas como marcadores predictores de
gravedad en pacientes con fiebre por dengue", Biomédica 33,
pp.63-69
3 Hammond SN, Balmaseda A, Perez L (2005), "Differences in dengue severity in infants, children, and adults in a 3-year
hospital-based study in Nicaragua", Am J Trop Med Hyg 73(6),
pp.1063-70
4 Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S (1997), Early
Clinical and Laboratory Indicators of Acute Dengue Illness, J
Infect Dis., 176, pp.313-21
5 Malavige GN, Velathanthiri VG, Wijewickrama ES (2006),
"Patterns of disease among adults hospitalized with dengue
infections", Qjm 99(5), pp.299-305
6 Sani SS, Han WH, Bujang MA et al (2017), "Evaluation of creatine kinase and liver enzymes in identification of severe
dengue", BMC Infect Dis 17, pp.505
7 Thanachartwet V, Oer-areemitr N, Chamnanchanunt S (2015),
"Identification of clinical factors associated with severe dengue
among Thai adults: a prospective study", BMC Infect Dis 15,
pp.420
8 Trung DT, Thao le TT, Hien TT (2010), "Liver involvement
associated with dengue infection in adults in Vietnam", Am J
Trop Med Hyg 83(4), pp.774-80
9 World Health Organization, Special Programme for Research, Training in Tropical Diseases (2009), Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control, World Health Organization