Nghiên cứu thực hiện nhằm đánh giá giá trị chẩn đoán của các dấu ấn sinh hóa này Adenosine Deaminase (ADA) và Interferon gamma (INF-γ) trong chẩn đoán lao màng phổi.
Trang 1VAI TRÒ CỦA PHOTPHATASE KIỀM, LYSOZYME VÀ ADENOSINE DEAMINASE TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO
Cao Xuân Thục*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chẩn đoán lao màng phổi (LMP) vẫn còn rất khó khăn do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và
hiếm tìm thấy trực khuẩn lao trong dịch màng phổi Việc các xét nghiệm sinh hóa cổ điển kém giá trị và cần sinh thiết màng phổi để chẩn đoán đã thúc đẩy tìm kiếm các phương pháp chẩn đoán có giá trị cao và ít xâm lấn Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy các dấu ấn sinh hóa như Phosphatase kiềm (ALP), Lysozyme và Adenosine Deaminase (ADA) có giá trị cao phân biệt tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao và không lao, Nghiên cứu thực hiện nhằm đánh giá giá trị chẩn đoán của các dấu ấn sinh hóa này Adenosine Deaminase (ADA) và Interferon gamma (INF-γ) trong chẩn đoán lao màng phổi
Phương pháp: Tất cả bệnh nhân nhập Khoa Hô Hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2009 đến
tháng 12 năm 2012 có chẩn đoán cuối cùng được đưa vào nghiên cứu, Chọc dịch màng phổi xét nghiệm ALP, Lysozyme, ADA, ALP và Lysozyme máu cùng lúc chọc dò, tế bào học, soi trực tiếp tìm vi trùng lao, phản ứng chuỗi polymerase (PCR), cấy dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, ALP, ADA được thực hiện bằng phương pháp đo màu với bộ kit Bioquant, Lysozyme thực hiện bằng phương pháp đo độ đục huyền dịch, Sử dụng STATA 12 để phân tích thống kê, đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV)
Kết quả: 484 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với 187 LMP và 297 TDMP không lao Chẩn đoán LMP
được khẳng định bằng sinh thiết màng phổi, cấy dịch màng phổi dịch hoặc soi tươi tìm AFB trong dịch màng phổi, đàm hoặc dịch rửa phế quản phế nang, ALP và tỉ số ALP dịch màng phổi/ huyết thanh DMP/HT không có giá trị phân biệt TDMP lao và không lao, Lysozyme, Lysozyme DMP/HT và ADA lần lượt có độ nhạy là 81,6%, 70,8% và 90,8%, độ đặc hiệu lần lượt là 78,3%, 81,7% và 83,4%
Kết luận: Phosphatase kiềm (ALP) không có giá trị trong chẩn đoán LMP, Lysozyme và Adenosine
Deaminase (ADA) là hai dấu ấn sinh hóa có giá trị chẩn đoán LMP cao, trong đó ADA có giá trị chẩn đoán LMP cao nhất Trong tình hình thực tế của Việt Nam, Lysozyme là xét nghiệm rẻ tiền nhưng độ nhạy không cao, có thể thực hiện như là xét nghiệm định hướng chẩn đoán chẩn đoán; ADA xét nghiệm không đắt, dễ thực hiện trên các máy sinh hóa thông thường cần được phổ biến rộng rãi để chẩn đoán sớm LMP ngay từ các tuyến cơ sở
Từ khóa: Phosphatase kiềm, Lysozyme,Adenosine Deaminase, tràn dịch màng phổi do lao
ABSTRACT
ROLE OF ALKALINE PHOTPHATASE, LYSOZYME AND ADENOSINE DEAMINASE
FOR DIAGNOSING TUBERCULOUS PLEURAL EFFUSION
Cao Xuan Thuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 2 - 2017: 172 - 180
Background: Tuberculosis pleural effusion (TPE) is the diagnostic challenge because of its nonspecific
clinical presentation and paucibacillary nature The inefficiency of conventional laboratory methods and the reliance on pleural biopsy have motivated the evaluation of alternative diagnostic strategies We have evaluated
* Khoa Hô hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS.BS Cao Xuân Thục ĐT: 0969063102 Email: drxuanthuc@gmail.com
Trang 2the diagnostic value of pleural fluid concentrations of alkaline phosphates (ALP), lysozyme and adenosine deaminase Adenosine Deaminase (ADA) as biomarkers of tuberculosis pleural effusion
Materials-method: Patients admitted to Respiratory Department - Cho Ray Hospital from January 2009 to
September 2012 with all pleural effusions which confirmed the last diagnosis were enrolled into the study The pleural fluid were examined for ALP, Lysozyme, ADA, cytology, staining for acid fast bacilli, polymerase chain reaction (PCR), culture of pleural fluid, pleural biopsy, serum ALP and Lysozyme were also selected at the same time, ALP and ADA was performed with colorimetric assay – Bioquant kit, Lyzozyme was performed with turbidimetric method, Analysis was made by using STATA 12 software, evaluate the sensitivity, specificity, positive predict value (PPV), negative predict value (NPV)
Results: A total of 484 patients were enrolled and 187 with confirmed TPE, 297 with non TPE, TPE that
had been confirmed by pleural biopsy, culture of pleural fluid or acid-fast bacilli (AFB) from pleural fluid, sputum
or bronchial alveolar lavage fluid, ALP and ratio ALP (ALP ratio) have no significant in diagnosing TPE and non-TPE, Lysozyme, Lysozyme pleural fluid/serum (Lys ratio) and ADA were 81.6%, 70.8% and 90.8%, sensitive, respectively; 78.3%, 81.7% and 83.4% specific, respectively
Conclusions: ALP and ALP ratio have no significant different between TPE and non-TPE, Lysozyme and
ADA are the good and useful diagnostic markers which ADA is the best marker for TPE, In the actual situation of Vietnam, though the measurement of Lysozyme and Lysozyme ratio has not high very sensitive, but should be used soon as an oriental diagnostic tool; ADA is not very expensive, less invasive, and accurate tests - must be soon and routinely used in diagnosing TPE
Keywords: Phosphatase alkaline, lysozyme, adenosine deaminase, tuberculous pleural effusion
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao là nguyên nhân nhiễm trùng gây tử
vong hàng đầu trên thế giới, lao cũng là một
trong hai nguyên nhân thường gặp nhất gây ra
tràn dịch màng phổi (TDMP) dịch tiết ưu thế
lympho bào(4,1).Chẩn đoán nguyên nhân TDMP
do lao đôi khi khó khăn và cần đặt ra ở bất kỳ
bệnh nhân TDMP dịch tiết nào, Mặc dù lao
màng phổi (LMP) có thể tự giới hạn trong vài
tháng mà không cần điều trị, việc chẩn đoán và
điều trị sai có thể làm bệnh diễn tiến nặng và
biến chứng lao các cơ quan khác trong khoảng
65% trường hợp(3,6) Tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán LMP hiện nay là cấy dịch hoặc giải phẫu
bệnh mô màng phổi mà các xét nghiệm này đều
có độ nhạy thấp và cần có chuyên gia giải phẫu
bệnh Việc lặp lại các thủ thuật chọc dò phân tích
dịch màng phổi hoặc sinh thiết màng phổi có thể
làm gia tăng hiệu quả chẩn đoán đồng thời cũng
tăng nguy cơ tai biến, tăng chi phí mà hiệu quả
lại không rõ ràng Điều trị thử không được
khuyến cáo vì mang đến nhiều nguy cơ như: bỏ
tiền bạc và thời gian; tác dụng phụ thuốc kháng lao trên gan, thận, thần kinh ngoại biên, khớp gây tâm lý hoang mang lo lắng cho thân nhân và bệnh nhân Trên thực tế, phần lớn bệnh nhân được điều trị lao dựa trên triệu chứng lâm sàng
và tỉ lệ Lympho cao trong dịch màng phổi, Vì vậy, việc tìm kiếm các xét nghiệm mới, có giá trị chẩn đoán cao, chi phí hợp lý, có thể dễ dàng ứng dụng ở tuyến cơ sở là nhu cầu cấp thiết Phosphatases Kiềm là một nhóm các enzyme
có nguồn gốc từ màng tương bào, chủ yếu tìm thấy ở gan và xương, ngoài ra còn có một lượng nhỏ sản xuất bởi các tế bào niêm mạc ruột, nhau thai, và thận, ALP cũng là một trong các dấu ấn sinh hóa được tìm thấy trong dịch màng phổi và
có chức năng sinh lý không rõ, Ashish Anantrao Jadhav và cs năm 2009, ở Ấn Độ - quốc gia đứng thứ 1/22 quốc gia có chỉ số lao cao nhất thế giới, trong đó có Việt Nam đứng ở vị trí 12/22 – nghiên cứu trên 60 bệnh nhân TDMP nằm viện, nhận thấy rằng ALP DMP và tỉ số ALP DMP/HT
có giá trị chẩn đoán phân biệt TDMP lao và
Trang 3UI/L thì độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 80%,
với điểm cắt tỉ số ALP DMP/HT là 0,51 thì độ
nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 86,66%, Mahmoud
và cs (Ai Cập - 2014) nghiên cứu trên 100 bệnh
nhân TDMP cả dịch thấm và dịch tiết, nhận thấy
rằng ALP DMP tăng cao có ý nghĩa thống kê
trong TDMP dịch tiết (p < 0,001) và tăng cao
trong TDMP do lao hơn tràn dịch không do lao
(130,14±41,12 vs 66,77±22,24, p < 0,001)
Lysozyme là một protein gây ly giải vi trùng,
liên quan đến hầu hết các tình trạng viêm, là
đồng yếu tố (cofactor) ức chế sự phát triển của vi
trùng lao, Yuji Moriwaki và cs nghiên cứu trên
51 bệnh nhân nhận thấy với giá trị ngưỡng là 12
mg/L thì Lys DMP có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu
83%, giá trị tiên đoán dương 88%, Verea
Hernando và cs nghiên cứu trên 141 bệnh nhân
xác lập tỉ số Lysozyme DMP/ HT > 1,2 hữu ích
trong phân biệt nguyên nhân tràn dịch màng
phổi, với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 94,9%, giá
trị tiên đoán dương là 94,7%, giá trị tiên đoán âm
là 100%, độ chính xác 97,3%
Adenosine deaminase (ADA) là một nhóm
các men có trọng lượng phân tử khác nhau có
chức năng trong quá trình chuyển hóa purin, xúc
tác sự chuyển adenosine và deoxyadenosine
trong dịch màng phổi lao cao hơn trong hầu hết
các dịch màng phổi dịch tiết khác, Trong dân số
có tần suất lao màng phổi cao, ADA có độ nhạy
khoảng 95% và độ đặc hiệu 90%(7)
ADA tuy có thể thực hiện trên các máy sinh
hóa thông thường nhưng chỉ mới được thực hiện
rải rác ở một số cơ sở cũng như chưa có nhiều
nghiên cứu ở Việt Nam, khả năng phổ biến rộng
rãi những xét nghiệm này là khó, trong khi ALP
và Lysozyme dù giá trị chẩn đoán lao màng phổi
không cao bằng ADA nhưng rẻ tiền, dễ thực
hiện, có khả năng phổ biến được ở tuyến cơ sở
Vì thế, nghiên cứu này thực hiện nhằm giải
quyết các vấn đề nêu trên
PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Bệnh nhân
Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng đạo đức Bệnh viện Chợ Rẫy
Tất cả bệnh nhân trên 18 tuổi chẩn đoán TDMP có chẩn đoán cuối cùng nhập Khoa Hô Hấp – BVCR từ 2009 đến tháng 12/2012 được đưa vào nghiên cứu theo hình 1
Kỹ thuật xét nghiệm
Tất cả bệnh nhân đều được chọc dò màng phổi làm xét nghiệm: sinh hóa (protein, đường, LDH), tế bào, soi tìm AFB, PCR lao, ALP, Lysozyme và ADA, sinh thiết màng phổi
ALP và Lysozyme được thực hiện theo phương pháp đo độ đục của huyền dịch (turbidimetric) bằng máy Map Lab plus với bộ kít của FAR srl (Ý)
ADA được thực hiện theo phương pháp colorimetric (kinetic) với ADA assay kit của Bioquant - San Diego, ở bước sóng 550nm, giới hạn pha loãng 0 – 200U/L
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán LMP
Khi có một trong các tiêu chuẩn sau: a/ soi tìm thấy AFB (+) trong dịch màng phồi, b/ soi tìm thấy AFB (+) trong đàm hoặc dịch rửa phế quản
ở bệnh nhân có TDMP dịch tiết ưu thế lympho bào không nghi ngờ bệnh lý khác, c/ PCR lao dịch màng phổi (+) d/ cấy lao MGIT đàm hoặc dịch rửa phế quản hoặc DMP (+), e/ GPB mô sinh thiết màng phổi có bằng chứng lao: nang lao có hoại tử bã đậu g/GPB mô sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch có bằng chứng lao ở bệnh nhân có TDMP dịch tiết ưu thế lympho bào không nghi ngờ bệnh lý khác
Chẩn đoán TDMP không do lao
KMP dựa trên: a/ Tế bào học: đúc khối tế bào hoặc phết tế bào DMP thấy tế bào ác tính trong DMP b/ Mô học: GPB mô sinh thiết màng phổi:
K màng phổi hoặc K di căn màng phổi c/ GPB
Trang 4mô sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch: có tế bào
ác tính và không nghi ngờ bệnh lý khác
TDMP dịch thấm: theo tiêu chuẩn Light
(Protein DMP/máu <0,5; LDH DMP/máu< 0,6 và
LDH < 200 UI/L)
TDMP do các nguyên nhân ít gặp khác: viêm
tụy, chấn thương ngực, lupus, nhiễm siêu vi, ký
sinh trùng,…
TDMP do viêm hay mủ màng phổi: a/ mủ
màng phổi đại thể b/ cấy dịch màng phổi dương
tính c/ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của
viêm phổi có tràn dịch màng phổi đi kèm và cải
thiện với điều trị kháng sinh
Phân tích thống kê
Quản lý dữ liệu bằng Epidata 3,1, Phân tích
số liệu bằng Stata 12,0, Kết quả được thể hiện
dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn đối với
các biến định lượng hoặc tỉ lệ phần trăm (%) với
các biến định tính, Dùng non-parametric -
Mann–Whitney test so sánh sự khác biệt thống
kê giữa các nhóm, Dùng phép kiểm ANOVA
phân tích sự khác biệt trung bình của các nhóm,
Vẽ đường cong ROC (Receiver operating
characteristics), tính diện tích dưới đường cong
(AUC = Area under the curve) để chọn điểm cắt
tối ưu có độ nhạy và độ chuyên tốt nhất
KẾT QUẢ
484 trường hợp có chẩn đoán xác định: 187
LMP, 297 TDMP không do lao, Tiêu chuẩn chẩn
đoán TDMP do lao ở bảng 1
So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm TDMP do lao
và không do lao ở bảng 2
So sánh đặc điểm các phân nhóm TDMP
không do lao ở bảng 3
Nhóm này gồm 180 bệnh nhân TDMP do
ung thư (146 K phổi, 7 K gan, 4 Lymphoma, 7 K
vú, 8 K đường tiêu hóa, 8 K khác), 44 bệnh nhân
TDMP do viêm hoặc mủ màng phổi, 39 bệnh
nhân TDMP dịch thấm (17 suy tim, 15 xơ gan, 6
suy thận mãn, 1 suy dinh dưỡng), 11 bệnh nhân
TDMP do các nguyên nhân khác (2 lupus, 4 chấn
thương ngực, 2 virus, 1 viêm tụy, 2 kí sinh trùng)
Bảng 1: Các xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định lao
màng phổi
DMP: dịch màng phổi; AFB: Acid Fast Baciilus; PCR: Polymerase Chain Reaction; DRPQ: dịch rửa phế quản; MGIT: Mycobacteria Growth Indicator Tube
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của 484 bệnh nhân
nghiên cứu
LMP (n=187) TDMP không
lao (n=297) p
%
Định nghĩa viết tắc: LMP: lao màng phổi; TDMP: Tràn dịch màng phổi
ALP và tỉ số ALP DMP/HT không có gái trị chẩn đoán phân biệt TDMP lao và không lao, Lysozyme, tỉ số Lysozyme DMP/HT và ADA đều cao hơn có ý nghĩa thống kê trong TDMP do lao hơn TDMP không do lao, Lysozyme khảo sát trên 163 TDMP do lao và 249 TDMP không lao (trung bình tương ứng là 13,9 so với 7,0, p < 0,001); tỉ số lysozyme DMP/HT khảo sát trên 154 TDMP lao và 235 TDMP không lao (trung bình tương ứng là 1,64 so với 0,98, p < 0,001); ADA DMP khảo sát trên 107 TDMP do lao và 194 TDMP không do lao (58,2±29,5 so với 20,1±26,3 U/L, p < 0,001)
Trang 5Hình 1: Lưu đồ nghiên cứu
Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng theo phân nhóm bệnh nhân TDMP
(n =187) Tổng (n = 297) Dịch thấm (n=57) KMP (n =186) Viêm/Mủ (n=39) Khác (n=15)
%
Vị trí
TDMP
Định nghĩa viết tắc: LMP: lao màng phổi; TDMP: Tràn dịch màng phổi;
Đường cong ROC của 3 dấu ấn chỉ ra điểm
cắt tối ưu cũng như độ nhạy, độ đặc hiệu của
từng xét nghiệm trong chẩn đoán phân biệt
TDMP do lao và không do lao (Hình 1,2)
Thiếu dữ liệu tiền căn lao trong 3 LMP and 1
TDMP không lao; thiếu dữ liệu tiền căn ung thư
trong 3 LMP và 2 TDMP không lao; thiếu dữ liệu
vị trí TDMP trong 8 LMP và 3 TDMP không lao;
thiếu dữ liệu sốt, ho, đau ngực và khó thở trong
5 LMP và 2 TDMP không lao
Thiếu dữ liệu tiền căn lao trong 3 LMP and 1 TDMP không lao; thiếu dữ liệu tiền căn ung thư trong 3 LMP và 2 TDMP không lao; thiếu dữ liệu
vị trí TDMP trong 8 LMP và 3 TDMP không lao; thiếu dữ liệu sốt, ho, đau ngực và khó thở trong
5 LMP và 2 TDMP không lao
Trang 60.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.8376
Lysozyme DMP
Ngưỡng: 7,8 mg/L
Độ nhạy: 81,6%
Độ đặc hiệu: 78,3%
PPV: 73,7%
NPV: 70,7%
AUC: 0,84
Hình 1: Biểu đồ, đường cong ROC và giá trị chẩn đoán của Lysozyme dịch màng phổi
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.8060
Lysozyme DMP/HT
Ngưỡng: 1,2
Độ nhạy: 70,8%
Độ đặc hiệu: 81,7%
PPV: 72,1%
NPV: 69,6%
AUC: 0,81
Hình 2: Biểu đồ, đường cong ROC và giá trị chẩn đoán của tỉ số Lysozyme DMP/HT
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.9077
Adenosin deaminase DMP
Ngưỡng: 30 ng/ml
Độ nhạy: 90,8%
Độ đặc hiệu: 83,4%
PPV: 85,8%
NPV: 82,2%
AUC: 0,9077
Hình 3: Biểu đồ, đường cong ROC và giá trị chẩn đoán của Adenosine Deaminase dịch màng phổi
BÀN LUẬN
Việt Nam là 1 trong 22 nước có tình hình
lao nặng nề nhất trên thế giới, và đứng hàng
thứ 3 trong 35 nước Tây Thái Bình Dương,
75% các bệnh suất lao xảy ra ở lứa tuổi lao
động sản xuất Tỉ lệ tử vong do lao chiếm 1/4
(25%) trong tổng số tử vong do mọi nguyên
nhân khác cộng lại(3,8) Ở Việt Nam lao màng
phổi đứng hàng đầu trong các bệnh lao ngoài
phổi (chiếm 39,2% theo thống kê của Viện lao
và bệnh phổi) Dù bệnh suất mới và lưu hành
độ cao, việc chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch
màng phổi do lao ở Việt Nam cũng như trên
thế giới đôi khi khó khăn và cần đặt ra ở bất
kỳ bệnh nhân tràn dịch màng phổi nào Tại Việt Nam, các xét nghiệm cần thiết chẩn đoán lao không đủ, hiệu quả chẩn đoán của phân tích dịch màng phổi còn thấp, xét nghiệm nhuộm soi là một phương pháp chẩn đoán dễ dàng và nhanh nhất nhưng có độ nhạy giới hạn < 20%, chỉ dương tính khi có > 104 vi trùng/ml, vì vậy soi thường âm tính trong trường hợp lao ngoài phổi nói chung và lao
được loài vi trùng lao nhưng cần có thời gian
từ 4 đến 8 tuần, tỉ lệ dương tính thấp 11- 50%
không lao
Trang 7nghiệm PCR lao DMP nhạy 35,5% - 73,3%,
thấp hơn ở nước ngoài(9) Mặc dù lao màng
phổi có thể tự giới hạn trong vài tháng mà
không cần điều trị, việc chẩn đoán và điều trị
sai có thể làm bệnh diễn tiến nặng và biến
chứng lao các cơ quan khác trong khoảng 65%
trường hợp(6,10,9)
Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận sốt
thường gặp hơn trong LMP trong khi khó thở
là triệu chứng thường gặp của TDMP không
do lao TDMP không do lao có tiền căn ung
thư đã biết cao hơn, LMP thường gây TDMP
(T) trong khi TDMP không do lao thường gây
tràn dịch 2 bên, Khác biệt có ý nghĩa thống kê
về tuổi trong nhóm LMP trẻ hơn so với TDMP
không do lao, nồng độ Lymphocyte DMP và
protein DMP trong lao cao hơn trong khi nồng
độ LDH trong DMP lao lại thấp hơn trong
TDMP không do lao
TDMP do lao được cho là hậu quả của các
ổ bã đậu sát màng phổi vỡ vào khoang màng
phổi, bắt đầu sự tương tác giữa vi trùng lao
với tế bào trung mô màng phổi phóng thích
interleukin 1, 6, TNF alpha,… và Lympho T
CD4 tiết INF-γ, giúp đại thực bào biệt hóa
thành tế bào biểu mô và tế bào không lồ để tạo
các u hạt(1,9), Phản ứng quá mẫn chậm trong
sinh bệnh học LMP được điều hòa bởi
Lympho T giúp đỡ 1 (T-helper 1; Tth1) Miễn
dịch Th1 chiếm ưu thế trong LMP được chứng
minh qua sự tăng cao INF-γ trong DMP so với
trong huyết tương của cùng bệnh nhân Ngoài
ra, miễn dịch qua trung gian tế bào còn làm
gia tăng 1 số dấu ấn sinh hóa trong đó có
Lysozyme, ADA đã được nghiên cứu cho thấy
có vai trò trong chẩn đoán LMP
Photphatase kiềm tăng chủ yếu liên quan
đền bệnh gan và xương, đồng thời gia tăng trong
một số bệnh lý như mô hạt, sarcoidosis, viêm
khớp dạng thấp, và gia tăng trong dịch màng
phổi với chức năng sinh lý không rõ, Trong
nghiên cứu chúng tôi không thấy sự khác biệt có
ý nghiã thống kê của ALP và tỉ số ALP DMP/HT
trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi
do lao và không lao
Lysozyme là một protein gây ly giải vi trùng, liên quan đến hầu hết các tình trạng viêm, có vai trò là đồng yếu tố (cofactor) ức chế sự phát triển của vi trùng lao Trong nghiên cưú của chúng tôi, Lysozyme và tỉ số Lysozyme DMP/HT đều tăng cao có ý nghĩa thống kê trong TDMP lao so với TDMP không lao Kết quả này tương tự như nghiên cứu của các tác giả Villena và cs nhưng lại có giá trị chẩn đoán thấp hơn so với nghiên cứu của Yuji Moriwaki và cs (1988) (ngưỡng Lysozyme 12mg/L có độ nhạy 100%, đặc hiệu 83%) và Verea Hernando và cs (1987) (ngưỡng Lysozyme DMP/HT 1,2 có độ nhạy 100%, đặc hiệu 94,9%) Sự khác biệt này có lẽ là do dân số trong nghiên cứu của chúng tôi mở rộng trên nhiều nhóm nguyên nhân tràn dịch màng phổi
cả dịch thấm lẫn dịch tiết Dù giá trị chẩn đoán của Lysozyme không cao như mong đợi nhưng
là xét nghiệm rẻ tiền, dễ phổ biến rộng rãi ở tuyến cơ sở, nên được thực hiện thường quy như
là một dấu ấn định hướng trong chẩn đoán lao màng phổi
ADA là một nhóm các men có trọng lượng phân tử khác nhau có chức năng trong quá trình chuyển hóa purin, xúc tác sự chuyển adenosine
deoxyinosine, ADA có hai đồng enzyme chính là ADA1 và ADA2 Nồng độ ADA trong dịch màng phổi lao cao hơn trong hầu hết các dịch màng phổi dịch tiết khác Tuy nhiên, ADA còn gia tăng trong hầu hết mủ màng phổi, một số ung thư hạch, dịch màng phổi do thấp khớp và hiếm gặp hơn trong dịch màng phổi ác tính không do ung thư hạch (nonlymphoma malignancies), và nhiễm trùng nội bào ADA gia tăng trong máu ở bệnh nhân viêm gan cấp, xơ gan do rượu, viêm gan mãn hoạt động, xơ gan, viêm gan siêu vi và u gan Bệnh nhân LMP chủ yếu tăng ADA2, trong khi bệnh nhân mủ màng phổi hoặc TDMP cận viêm lại tăng chủ yếu là ADA1(9) Sự hữu ích của ADA trong chẩn đoán LMP phụ thuộc vào tần suất bệnh lao trong dân
số Trong dân số có tần suất lao màng phổi cao,
Trang 8ADA có độ nhạy khoảng 95% và độ đặc hiệu
90% Ngược lại, ở những quốc gia có tần suất lao
màng phổi thấp, độ đặc hiệu của ADA còn thấp
hơn, cần phải làm thêm ADA isoenzyme để giúp
chẩn đoán Một phân tích tổng hợp của 40 bài
nghiên cứu, được thực hiện bởi Goto và cộng sự
năm 2003, cho thấy độ đặc hiệu của ADA thay
đổi từ 47,1 đến 100%, và độ nhạy từ 50 đến
100% Liang QL và cộng sự (2008) thực hiện một
nghiên cứu cộng gộp (meta – analysis) của 63
nghiên cứu về ADA trong LMP nhận thấy rằng
ADA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, hữu ích
trong chẩn đoán LMP với độ nhạy 0,92 (95% CI
0,90 – 0,93), độ đặc hiệu 0,90 (95% CI 0,89– 0,91),
positive likelihood ratio 9,03 (95% khoảng tin cậy
7,19– 11,35), negative likelihood ratio 0,10 (95%
CI 0,07– 0,14), và diagnostic odds ratio 110,08
(95% CI 66,96– 173,20)(12) Trong nghiên cứu
chúng tôi xác định được ngưỡng ADA là 30 UI/l
tương tự nghiên cứu nước ngoài và có độ nhạy
90,8% tương tự như các nghiên cứu trong nghiên
cứu cộng gộp của Liang QL nhưng độ đặc hiệu
83,4% thấp hơn nhiều có lẽ cũng là do khác biệt
về kỹ thuật xét nghiệm và dân số nghiên cứu
Nghiên cứu chúng tôi so sánh với TDMP không
do lao bao gồm cà TDMP do viêm và mủ màng
phổi, TDMP do các nguyên nhân khác như
lupus, lymphoma,, mà ADA đều gia tăng trong
DMP của các nhóm này với trung bình ADA
trong TDMP viêm/mủ màng phổi là 38,7±28,3
U/L và trong TDMP do các nguyên nhân khác
(Lupus, ký sinh trùng, nhiễm siêu vi, chấn
thương ngực,…) là 35,1±30,6 U/L Tuy nhiên, giá
trị nghiên cứu của ADA lại tương đương với
nghiên cứu cộng gộp của Goto có lẽ vì các lý do
kể trên Việc chẩn đoán phân biệt TDMP do lao
với TDMP do viêm và các nguyên nhân khác
cũng dễ dàng hơn dựa trên tiền sử bệnh, triệu
chứng lâm sàng, tỉ lệ Neutophil DMP, đáp ứng
điều trị kháng sinh, Nếu chỉ phân biệt TDMP
dịch tiết ưu thế Lympho bào thì ADA có giá trị
chẩn đoán còn cao hơn nữa với trung bình ADA
trong LMP là 58,2±29,5 U/L so với 16,4±16,3 U/L
trong TDMP do ung thư
KẾT LUẬN
Trong 3 dấu ấn kể trên thì ADA có giá trị chẩn đoán LMP tốt nhất, kế đến là Lysozyme DMP và tỉ số Lysozyme DMP/HT, ALP và ALP DMP/HT không có giá trị phân biệt TDMP lao hay không lao, Dù giá trị chẩn đoán của Lysozyme không cao như mong đợi nhưng là xét nghiệm rẻ tiền, dễ phổ biến rộng rãi ở tuyến cơ sở, nên được thực hiện thường quy như là một dấu ấn định hướng trong chẩn đoán lao màng phổi, ADA có giá trị chẩn đoán LMP cao và không đắt tiền, có thể thực hiện
dễ dàng trên máy sinh hóa thông thường nên phổ biến thường qui ngay từ các cơ sở chăm sóc y tế ban đầu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cao Xuân Thục (2007) Vai trò của Lysozyme và Interferon
gamma trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao Luận văn thạc sĩ y học
2 Ferrer J (1997) Pleural tuberculosis The European respiratory journal: official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology 10(4): 942-7
3 Jadhav AA, Bardapurkar JS, Jain A (2009) Alkaline phosphatase: Distinguishing between tuberculous and
nontuberculous pleural effusion Lung India 26, (3), pp,77-80
4 Jose ACL (2004) Tuberculosis Guide for Specialist Physicians
The International Journal of Tuberculosis and Lung Diaease Pari -
France, 16-22
5 Kalantri Y, Hemvani N, Chitnis DS (2011) Evaluation of real-time polymerase chain reaction, interferon-gamma, adenosine deaminase, and immunoglobulin A for the efficient diagnosis
of pleural tuberculosis International journal of infectious diseases: IJID: official publication of the International Society for Infectious Diseases 15(4): e226-31
6 Khan FY, Hamza M, Omran AH, Saleh M, Lingawi
M, Alnaqdy A, Rahman MO, Ahmedullah HS, Hamza A, Ani
AA, Errayes M, Almaslamani M, Mahmood AA (2013) Diagnostic value of pleural fluid interferon-gamma and adenosine deaminase in patients with pleural tuberculosis in
Qatar Int J Gen Med 6(13-18)
7 Krenke R, Korczynski P (2010) Use of pleural fluid levels of adenosine deaminase and interferon gamma in the diagnosis of
tuberculous pleuritis Current opinion in pulmonary medicine
16(4): 367-75
8 Mahmoud M, El-Habashy (2014) Value of D-dimer and alkaline phosphatase in the diagnosis of pleural effusion
Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis 63, (4),
pp,869–872
9 Nguyễn Xuân Bích Huyên, Lê Thượng Vũ và cộng sự (2005) Vai trò của Lysozyme trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do
lao Hội thảo khoa học: Cập nhật các kiến thức nội khoa những năm đầu thế kỷ 21 30-8
Trang 911 Porcel JM (2009).Tuberculous pleural effusion Lung 187(5):
263-70
12 Sharma SK, Banga A (2005) Pleural fluid interferon-gamma
and adenosine deaminase levels in tuberculosis pleural
effusion: a cost-effectiveness analysis Journal of clinical laboratory
analysis 19(2): 40-6
13 WHO (2010) Global Tuberculosis Control 2010
WHO/HTM/TB/20107 Geneva World Health Organization
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017