Bài viết trình bày khảo sát công tác chăm sóc bệnh nhân có thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Trang 1KHẢO SÁT CÔNG TÁC CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CÓ THẨM PHÂN PHÚC MẠC SAU PHẨU THUẬT TIM TẠI KHOA HỒI SỨC
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Phan Thị Huỳnh Nhi*, Huỳnh Thị Phương Thảo*, Nguyễn Thị Thu Trang*, Phan Vũ Minh Phương*,
Huỳnh Thị Thu Hương*,Nguyễn Đăng Khoa*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát công tác chăm sóc bệnh nhân có thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim tại khoa Hồi
sức Bệnh viện Nhi Đồng 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả tất cả các bệnh nhân tại đơn vị Hồi sức tim từ
2/2015-9/2015 và các điều dưỡng tham gia chăm sóc
Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân có chỉ định thẩm phân phúc mạc là 7,7% và 62,5% bệnh nhân sau thẩm phân phục
hồi lại chức năng thận Điều dưỡng thực hiện đúng các bước như: gắn đúng hệ thống thẩm phân 100%, theo dõi lượng dịch ra mỗi chu kỳ 100%, theo dõi màu sắc dịch 100%, thay túi dịch đúng giờ 25%, thay băng chân catheter, soạn dụng cụ đầy đủ và kiểm tra túi dịch đạt 66,7%
Kết luận: Nhóm tuổi thường gặp biến chứng suy thận cấp sau phẫu thuật tim là sơ sinh và nhũ nhi Công
tác chăm sóc và theo dõi bệnh nhân có thẩm phân phúc mạc khá tốt, tuy nhiên vẫn còn các bước chưa làm tốt như thay túi dịch đúng giờ, và các bước chưa đạt tỉ lệ cao thay băng chân catheter hằng ngày, soạn dụng cụ đầy đủ và kiểm tra túi dịch
Từ khóa: thẩm phân phúc mạc, chăm sóc điều dưỡng, phẫu thuật tim, đơn vị chăm sóc đặc biệt
ABSTRACT
OBSERVE NURSING CARE OF PATIENTS UNDERGOING PERITONEAL DIALYIS AFTER CARDIAC
SURGERY IN INTENSIVE CARE UNIT - CHILDREN´S HOSPITAL 2
Phan Thi Huynh Nhi, Huynh Thi Phuong Thao, Nguyen Thi Thu Trang, Phan Vu Minh Phuong,
Huynh Thi Thu Huong, Nguyen Dang Khoa
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 4 - 2016: 156 - 161
Objective: Observe nursing care of patients undergoing peritoneal dialyis after cardiac surgery in Intensive
Care Unit - Children´s Hospital 2
Method: cross section study numbers of patients underdoing PD in ICU in the period time from Feb 2015
till Sept 2015
Result: Most of patients underdoing PD in ICU are neonates or small infants Percentage of patient has PD
indication is 7.7%, 62.5% patients underdoing PD improves renal function 100 % of nurse follow steps of procedure For example : 100 % set up right system, 100 % calculate the fluid balance every cycle, 100 % make remark on change of color of the the removal fluid, 25% change the bag of dialysis fluid on time, 66.7% practices good hygiene and keeps the catheter taped down on the skin
Conclusion: Most of the nurses have good practice of PD care Some steps must be improved are changing
the bags and good hygiene on the exit site
*Bệnh viện Nhi Đồng 2
Tác giả liên lạc: ĐD Phan Thị Huỳnh Nhi, ĐT: 090 133 1636, Email:tomato20686@yahoo.com.vn
Trang 2Keywords: Peritoneal Dyalysis, Nursing care, Cardiac Surgery, Intensive Care Unit
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận cấp trên bệnh nhân sau phẫu thuật
tim là một biến chứng nặng Phương pháp thẩm
phân phúc mạc (TPPM) có hiệu quả, giảm được
chi phí điều trị và biến chứng so với chạy thận
nhân tạo hoặc lọc máu liên tục(1,7,3,6,4)
Tại đơn vị hồi sức tim (HST) – khoa Hồi
sức - Bệnh viện nhi đồng 2, trong năm đầu
thành lập (2009) tiếp nhận phẫu thuật cho 82
trường hợp bệnh tim bẩm sinh, năm 2012 tăng
lên 245 trường hợp(5) Bên cạnh những phẫu
thuật tim bẩm sinh thường gặp, bệnh viện đã
tiến hành phẫu thuật cho nhiều trường hợp
tim bẩm sinh phức tạp Do đó, số bệnh nhân
gặp biến chứng suy thận cấp sau phẫu thuật
tim càng tăng lên, bệnh nhân cần thẩm phân
phúc mạc ngày càng nhiều
Do đó, việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu
thuật tim có thẩm phân phúc mạc; theo dõi
lượng dịch vào ra đề phòng thừa dịch và thiếu
dịch là hết sức quan trọng, góp phần cứu sống
bệnh nhân qua giai đoạn nguy hiểm Tuy
nhiên, công tác chăm sóc bệnh nhân có thẩm
phân phúc mạc là bệnh nhân nhi thường khó
khăn hơn rất nhiều so với bệnh nhân người
lớn, đặc biệt là trên một bệnh nhân nhi vừa
sau một phẫu thuật tim
Vì vậy, chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm
khảo sát công tác chăm sóc và theo dõi bệnh
nhân có thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim
tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2 để phát
huy những mặt tốt và khắc phục những mặt còn
hạn chế để công tác chăm sóc bệnh nhân ngày
càng hoàn thiện hơn
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định tỉ lệ bệnh nhân có TPPM sau phẫu
thuật tim tại đơn vị hồi sức tim-Khoa hồi sức
Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng bệnh nhân
có TPPM
Xác định tỉ lệ các tai biến xảy ra: chảy máu, rỉ
dịch chân catheter, tắc catheter, tụt catheter, nhiễm trùng chân catheter
Xác định tỉ lệ điều dưỡng thực hiện đúng thao tác kỹ thuật TPPM
TỔNG QUAN Y VĂN
Thẩm phân phúc mạc là phương pháp sử dụng màng bụng của người bệnh làm màng lọc thay thế cho thận suy, để lọc các chất chuyển hóa, nước điện giải ra khỏi cơ thể người bệnh và giúp cân bằng nội môi
Với phương pháp thẩm phân phúc mạc, thay
vì được lọc máu bằng màng lọc nhân tạo bên ngoài cơ thể, máu sẽ được lọc bên trong cơ thể thông qua phúc mạc Đây là màng mỏng bao quanh bên ngoài các tạng trong ổ bụng
Nguyên tắc hoạt động của phương pháp thẩm phân phúc mạc
Dịch thẩm phân sẽ được đưa vào bụng thông qua ống thông Sau đó các chất độc sẽ được hấp thu bởi dịch thẩm phân bằng cơ chế khuếch tán và nước sẽ được hấp thu bởi sự chênh lệch nồng độ glucose có trong dịch thẩm phân và trong máu bệnh nhân thông qua phúc mạc Dịch lọc chứa các chất thải và nước sẽ được đưa ra ngoài và được thay thế bằng lượng dịch sạch mới cho lần thẩm phân sau
Phúc mạc cho phép các chất thải của cơ
thể thấm qua nó từ các mạch máu nhỏ Bằng
cách đưa một dung dịch thẩm phân vào khoang phúc mạc, thông qua 1 ống gọi là ống thông Tenckhoff, sau đó đưa ra ngoài trở lại, chất thải
có thể được lọc ra khỏi máu
Ưu điểm của phương pháp thẩm phân phúc mạc
Thẩm phân phúc mạc có thể cung cấp quá trình lọc máu tốt, hiệu quả cao nhưng cần phải được theo dõi cẩn thận Quá trình phải được thực hiện hằng ngày và chỉ ngưng tiến hành khi
có bất thường xảy ra
Trang 3Nhược điểm của phương pháp thẩm phân
phúc mạc
Có thể có vấn đề nếu dịch bị rỉ ra vùng bẹn
hoặc xung quanh ống thông khi thẩm phân
Nhiễm trùng là nguy cơ lớn có thể xảy ra,
nhiễm trùng thường thấy trong lượng dịch thoát
ra hoặc ngay trong ổ bụng, quan trọng nhất là
viêm phúc mạc
Trong thời gian dài, phúc mạc có thể có hiện
tượng dày lên làm cho quá trình thẩm phân
không còn hiệu quả Dịch thẩm phân có thể cần
phải được thay đổi hoặc bệnh nhân phải đổi
sang phương pháp chạy thận nhân tạo
Nghẹt catheter
Tụt catheter(8)
Theo quy trình TPPM của BYT và quy trình
TPPM bệnh nhân nhi tại khoa Hồi sức, BV Nhi
Đồng 2 Gồm các bước như sau :
Bước 1: Mang khẩu trang, rửa tay thường
quy
Bước 2: Soạn dụng cụ
Bước 3: Gắn hệ thống thẩm phân
Kiểm tra túi dịch
Sát trùng tay nhanh
Mang găng vô khuẩn
Tách rời hai túi và hai dây
Cắt ngang dây dẫn dưới van xanh lá 0,5 cm
Bẻ van màu xanh lá
Gắn dây truyền dịch 20 giọt vào túi dịch
Treo túi dịch lên trụ treo, đuổi khí
Gắn vào ba chia gồm: catheter thẩm phân,
đầu nối còn lại của dây truyền dịch, túi đong
nước tiểu theo giờ
Bước 4: Gắn vào máy truyền dịch, cho dịch
vào theo y lệnh
Bước 5: Ngâm dịch
Bước 6: Xả dịch
Chu kỳ thẩm phân
Thông thường 1 chu kỳ 60 phút (có thể chu
kỳ 30 phút, 2 giờ hoặc 3 giờ tùy theo y lệnh Bác sĩ)
Thể tích dung dịch cho vào 1 chu kỳ dựa vào
số cân nặng của BN (kg) Thời gian cho dịch vào thường từ 10 – 20 phút
Thời gian lưu dịch trong ổ bụng khoảng 20 –
25 phút
Thời gian xả dịch ra khoảng 30 phút Bước 7: Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ
Chăm sóc và theo dõi
Dung dịch thẩm phân phải làm ấm phù hợp với bệnh nhân
Khóa đường ra khi cho dịch vào, khóa đường vào khi cho dịch ra
Lượng dịch ra lượng dịch vào
Theo dõi sát số lượng, tính chất, màu sắc của dịch ra
Theo dõi tình trạng ổ bụng nơi đặt catheter
Để tránh nghẹt catheter nên pha Heparin vào dung dịch thẩm phân
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật tim hở tại khoa Hồi sức từ tháng 2/2015 đến tháng 9/2015
có chỉ định TPPM Điều dưỡng tham gia chăm sóc bệnh nhân
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu không xác suất
Cỡ mẫu
Lấy toàn bộ mẫu
Thu thập số liệu
Dựa vào:
Trang 4- Bệnh án mẫu thiết kế sẵn (đính kèm)
- Phiếu chăm sóc và hồ sơ bệnh án
- Huấn luyện điều dưỡng quan sát
KẾT QUẢ
Qua thời gian nghiên cứu có 16 trường hợp
sau phẫu thuật tim có TPPM Chúng tôi ghi nhận
được một số kết quả như sau:
Tỉ lệ bệnh nhân có TPPM
Tại đơn vị Hồi sức tim từ 2/2015 - 9/2015 có
207 trường hợp phẫu thuật tim
Chỉ định TPPM: 16 trường hợp (7,7%)
Đặc điểm lâm sàng và bệnh lý mắc phải
Nhóm tuổi
Bảng 1: Nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lượng (n=16) Tỉ lệ (%)
Giới tính
Bảng 2: Giới tính
Giới tính Số lượng (n=16) Tỉ lệ (%)
Phân loại bệnh
Bảng 3: Phân loại bệnh
Chẩn đoán Số lượng (n=16) Tỉ lệ (%)
Hẹp khí quản,còn ống động
mạch
Nơi đặt catheter
Bảng 4: Nơi đặt catheter
Thời gian lưu catheter
Bảng 5: Thời gian lưu catheter
Lượng nước tiểu trước TPPM
Bảng 6: Lượng nước tiểu trước TPPM
Lượng nước tiểu sau TPPM Bảng 7: Lượng nước tiểu sau TPPM
Nước tiểu bình thường
Các tai biến Bảng 8: Các tai biến
Các tai biến Số lượng (n=16) Tỉ lệ (%)
Vùng da xung quanh catheter sưng nề
Trong đó
Bảng 9: Các tai biến
catheter
Thời gian lưu
Vùng da sưng
nề
Tỉ lệ Điều dưỡng tham gia chăm sóc bệnh nhân có TPPM đúng qui trình
Qua khảo sát có 12 điều dưỡng tham gia chăm sóc bệnh nhân có TPPM Kết quả như sau:
Trang 5Bảng 10: Điều dưỡng tham gia chăm sóc bệnh nhân
có TPPM đúng qui trình
đúng (n=12)
Tỉ lệ(%)
Rửa tay trước khi chuẩn bị
dụng cụ
Theo dõi lượng dịch ra mỗi
chu kỳ
BÀN LUẬN
Thứ nhất, tỉ lệ bệnh nhân có TPPM do có
biến chứng suy thận sau phẫu thuật tim
khoảng gần 10% Tỉ lệ này phù hợp với tình
hình hiện tại là bệnh viện tiến hành phẫu
thuật cho nhiều trường hợp bệnh khó, phức
tạp hơn như chuyển vị đại động mạch (31,2%),
tứ chứng Fallot (25%) Trong đó,nhóm tuổi
chiếm tỉ lệ cao cần được TPPM là nhóm trẻ
dưới 1 tuổi (62,5%), kế đến là nhóm từ 1 đến 3
tuổi (37,5%) Với kết quả trên ta thấy, trong
năm vừa qua nhóm trẻ thường gặp biến
chứng nặng sau phẫu thuật tim tại khoa Hồi
sức là sơ sinh và nhũ nhi Điều này cho thấy
tuổi bệnh nhân càng nhỏ càng có nguy cơ xảy
ra biến chứng nặng sau phẫu thuật lớn như
phẫu thuật tim, và thủ thuật TPPM có biến
chứng suy thận trên những bệnh nhân nhi này
thường rất khó khăn, từ quy trình đặt catheter
của Bác sĩ cho đến quy trình chăm sóc và theo
dõi của điều dưỡng
Thứ hai, chúng tôi ghi nhận trong 16
trường hợp thì trước TPPM có 43,7% trường hợp có biểu hiện vô niệu, còn lại là thiểu niệu Sau TPPM, bệnh nhân phục hồi chức năng thận khá cao (62,5% bệnh nhân có nước tiểu bình thường) Điều này cho thấy TPPM thật sự
có hiệu quả đối với bệnh nhân nhi có tổn thương thận sau phẫu thuật tim Bên cạnh đó, bệnh nhân gặp tai biến trong TPPM chiếm tỉ lệ khá ít, chỉ có 2 trường hợp có dấu hiệu sưng
nề xung quanh chân catheter (12,5%), rỉ dịch chân catheter có 1 trường hợp (6,3%), 2 trường hợp biến chứng này có thời gian lưu catheter tương đối lâu ngày (8-14 ngày), nơi đặt catheter đều ở khoa Hồi sức tim Do đó,vấn đề đặt catheter ở nơi cần sự vô trùng cao như phòng mổ và rút catheter sớm khi hết chỉ định TPPM là rất cần thiết để phần nào làm giảm tỉ
lệ nhiễm khuẩn cho bệnh nhi cũng như giảm bớt chi phí điều trị Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Bùi Quốc Thắng và Yuji Hiramatsu năm 2012(2) là: TPPM là phương pháp đơn giản, an toàn, hiệu quả và kịp thời hồi phục chức năng thận sau phẫu thuật tim ở trẻ em và trẻ sơ sinh, biến chứng trong thẩm phân xảy ra ít
Thứ ba, kỹ thuật theo dõi và chăm sóc bệnh nhân nhi của điều dưỡng khá tốt Tuy nhiên, bên cạnh các bước đạt tỉ lệ cao nhất (100% điều dưỡng thực hiện), thì tỉ lệ điều dưỡng thay túi dịch đúng thời gian chỉ đạt 25%, tỉ lệ điều dưỡng
có thay băng chân catheter mỗi ngày, soạn dụng
cụ đầy đủ và có kiểm tra túi dịch đạt tỉ lệ chưa cao (66,7%) Điều này cũng phù hợp với tình hình hiện tại là bệnh nhân phẫu thuật tim ngày càng tăng, điều dưỡng trẻ ngày càng nhiều và chưa được đào tạo chuyên nghiệp về TPPM cho bệnh nhân nhi, còn lúng túng và thiếu sót trong thực hiện quy trình là khó tránh khỏi
Trang 6KẾT LUẬN
Qua kết quả trên, chúng tôi có kết luận như
sau:
Nhóm tuổi thường gặp biến chứng suy thận
cấp cần TPPM là sơ sinh và nhũ nhi
Loại bệnh nhân có biến chứng suy thận cao
nhất là chuyển vị đại động mạch và tứ chứng
Fallot
TPPM tại đơn vị Hồi sức tim- khoa Hồi sức
đạt hiệu quả tốt và ít xảy ra biến chứng
Công tác chăm sóc bệnh nhân có TPPM khá
tốt, đa số điều dưỡng thực hiện tốt kỹ thuật theo
dõi và chăm sóc, tuy nhiên vẫn còn các bước
chưa hoàn chỉnh cần khắc phục
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả trên, chúng tôi có kiến nghị như
sau:
Thường xuyên tái huấn luyện quy trình theo
dõi và chăm sóc bệnh nhân có TPPM
Tăng cường giám sát thực hiện quy trình
TPPM tại khoa Hồi sức, đặc biệt đơn vị Hồi sức
tim
Cần có đội ngũ điều dưỡng được đào tạo
chuyên nghiệp và hạn chế luân chuyển điều
dưỡng làm việc trong đơn vị HST
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bonilla–Félix M (2009), Peritoneal dialysis in the pediatric
intensive care unit setting Perit Dial Int; 29(Suppl 2):S183–5
2 Bùi Quốc Thắng, Yuji Hiramatsu (2012), Sử dụng phương pháp thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật bệnh lý tim bẩm
sinh ở trẻ em và trẻ sơ sinh Tạp chí y học Tập 16 Số 1 trang
388
3 Chan KL, Ip P, Chiu CS, Cheung YF (2003), Peritoneal dialysis after surgery for congenital heart disease in infants and young
children Ann Thorac Surg; 76:1443–9
4 Dittrich S, Dähnert I, Vogel M, Stiller B, Haas NA, Alexi– Meskishvili V, et al(1999), Peritoneal dialysis after infant open
heart surgery: observations in 27 patients Thorac Surg; 68:160–3
5 Huỳnh Thị Phương Thảo(2013) Khảo sát công tác chăm sóc
bệnh nhân sau mổ tim hở tại đơn vị Hồi sức tim - BV Nhi
đồng 2 sau 3 năm thành lập Tạp chí y học Tập 17 Số 6,trang 1
6 Pederson KR, Hjortdal VE, Christensen S, Pederson J, Hjortholm, Larsen S, et al (2008) Clinical outcome in children with acute renal failure treated with peritoneal dialysis after
surgery for congenital heart disease Kidney Int Suppl;
(108):S81–6
7 Ramage IJ, Beattle TJ (1999) Acute renal failure following
cardiac surgery Nephrol Dial Transplant; 14:2777
8 Ree L (2008) Peritoneal dialysis clinical practice guidelines for
http://www.renal.org/docs/default-source/special-interest- groups/bapn/clinical-standards/bapn-pd-standards-and-guidelines.pdf?sfvrsn=2 , xem 9/2015
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/6/2016