So sánh mô hình PESI kinh điển và mô hình PESI giản lược để tiên lượng tử vong trong tháng đầu tiên do tắc động mạch phổi cấp

Bài viết tiến hành so sánh mô hình PESI kinh điển và mô hình PESI giản lược để tiên lượng tử vong trong tháng đầu tiên do tắc động mạch phổi cấp. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.

SO SÁNH MÔ HÌNH PESI KINH ĐIỂN VÀ MÔ HÌNH PESI GIẢN LƯỢC

ĐỂ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG THÁNG ĐẦU TIÊN

DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP

Hoàng Bùi Hải, Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Đạt Anh

Trư ng h Y H N

T ng h h t nh thư ng t ng nh ng ng h nh P h nh

P t n ư ngh t n ư ng ng ơ t ng t ng h h T nh n hư ngh n

n ư nh nh n t N nh g tr h nh n tư ng g nh

nh n ư h n n nh t ng h h t th ng 12 n 200 n th ng n 2014 t nh n

h nh n h Y H N Ngh n nh nh tr h nh P nh n P

t n tr ng t n ư ng ng 1 th ng t n nh nh n t ng h h Ngh n th th ư

4 trư ng h t ng h h t tr ng nh 55 1 (t 20 t n 95 t ) Nh nh nh n

P t t ng 2 tr ng h t t ng P 5 t t ng tr ng th ng

nh P 9 tr ng h nh P - 11 1 T t ng tr ng th ng nh nh n t

ng h h P 11 h ng nh nh n n t ng tr ng nh P th h nh

P t n ( P ) ơn g n hơn nh g t n ư ng t ng tr ng th ng t ng h h r hơn

h nh P nh n

Từ khoá: Tắc động mạch phổi cấp, thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, PESI, sPESI

h n h H ng H n H

trư ng h Y H N

h ng h g

Ng nh n 22 2014

Ng h th n 1 11 2014

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc động mạch phổi cấp là một cấp cứu có tỷ lệ tử

vong cao 30%, nếu không được chẩn đoán, tiên lượng,

điều trị kịp thời, nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị

kịp thời tỷ lệ này giảm xuống còn 2 - 8% [1]

Việc tiên lượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp

giúp người thầy thuốc đưa ra quyết định điều trị phù

hợp Kinh nghiệm lâm sàng, tụt huyết áp hoặc sốc là

tình trạng thường được xem là tiên lượng xấu của tắc

động mạch phổi cấp, nhưng chưa lượng hoá được [1]

Để tiên lượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, các

nhà lâm sàng trên thế giới đã cố gắng đưa ra nhiều mô

hình khác nhau Trong đó mô hình PESI và PESI giản

lược đang được áp dụng rộng rãi ở các nước có nền y

học tiên tiến như Mỹ [2] Đặc biệt gần đây nhất, hội tim

mạch châu Âu đã chính thức sử dụng mô hình PESI

vào tiên lượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp trong

hướng dẫn [3] Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào

về vai trò của mô hình PESI, đặc biệt mô hình PESI

giản lược ngắn gọn, đơn giản có thể áp dụng cho các

hoàn cảnh cấp cứu ở người bệnh Việt Nam

Các mô hình đều sử dụng các thông số lâm sàng lúc vào viện của bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp

để tiên lượng tình trạng tử vong sau 1 tháng Mô hình PESI được cho điểm như sau: nam giới (+ 10 điểm), tiền sử ung thư (+ 30 điểm), suy tim (+ 10 điểm), bệnh phổi mạn tính (+ 10 điểm), mạch ≥ 110 lần/phút (+ 20 điểm), huyết áp tối đa < 100 mmHg (+ 30 điểm), tần số thở ≥ 30 lần/phút (+ 20 điểm), nhiệt độ < 36 độ C (+ 20 điểm), rối loạn ý thức (+ 60 điểm), bão hoà oxy < 90% (+ 20 điểm) Tổng điểm được phân loại theo mức độ từ nhẹ đến nặng theo nguy cơ tử vong: độ I (< 66 điểm),

độ II (66 - 85 điểm), độ III (86 - 105 điểm), độ IV (106 -

125 điểm), và độ V (> 125 điểm) Cách phân loại thành

2 mức, nguy cơ tử vong thấp nếu PESI ≤ 85 điểm (gồm

độ I + độ II), nguy cơ tử vong cao nếu PESI > 85 điểm (gồm độ III, độ IV và độ V) Điểm hạn chế lớn nhất của

mô hình PESI kinh điển này là khó áp dụng cho bác sĩ lâm sàng khi có quá nhiều thông số [2]

Trong đó mô hình sPESI cho thấy giá trị tiên lượng chính xác tương đương với mô hình PESI kinh điển, tuy nhiên mô hình sPESI đơn giản hơn, dễ sử dụng hơn

Mô hình sPESI được đánh giá cụ thể như sau: > 80 tuổi, tiền sử ung thư, bệnh tim phổi mạn tính, nhịp tim >

110 lần/phút, huyết áp tối đa < 110 mmHg, và bão hoà oxy < 90%, mỗi thông số phù hợp sẽ được cho 1 điểm, tổng điểm = 0 điểm có nghĩa nguy cơ tử vong của tắc

động mạch phổi cấp thấp, nếu tổng điểm ≥ 1 thì nguy

cơ tử vong cao

Một nghiên cứu thuần tập trên 995 bệnh nhân tắc

động mạch phổi cấp, tỷ lệ tử vong sau 1 tháng ở bệnh

nhân được đánh giá nguy cơ thấp trước đó là 1%, và

10,9% ở bệnh nhân được đánh giá nguy cơ tử vong

cao So sánh với mô hình PESI, tỷ lệ tử vong sau 1

tháng ở nhóm nguy cơ thấp là 2,5%; trong khi tỷ lệ này

ở nhóm nguy cơ cao là 10,9% [4] Một phân tích gộp

từ 21 nghiên cứu trên khắp thế giới, thang điểm sPESI

được chứng minh có khả năng tiên lượng tử vong hoặc

biến chứng trong giai đoạn đầu có độ chính xác giống

với giá trị của mô hình PESI kinh điển, trong khi đó mô

hình sPESI dễ sử dụng hơn [4]

Hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về tiên

lượng tắc động mạch phổi cấp Nghiên cứu nhằm so

sánh vai trò của mô hình PESI kinh điển và PESI giản

lược trong tiên lượng sống 1 tháng đầu tiên của bệnh

nhân tắc động mạch phổi cấp

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

1 Đối tượng

74 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được chẩn

đoán và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Đại

học Y Hà Nội từ năm 2006 đến năm 2014

Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp:

Bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và có

huyết khối trong động mạch phổi

Các bệnh nhân đều được áp dụng chung một phác đồ

chẩn đoán và điều trị chuẩn của bệnh viện

Các bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp thiếu thông tin

cần thiết trong bệnh án, hoặc không được áp dụng theo

phác đồ chuẩn của bệnh viện được loại khỏi nghiên

cứu

2 Phương pháp

Đây là phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu

Số liệu được thu thập từ các hồ sơ bệnh án

Tính điểm theo mô hình PESI và PESI giản lược:

Điểm được tính một cách độc lập từ 2 bác sĩ có kinh

nghiệm, nếu kết quả khác nhau thì kết quả này được

thẩm định lại và có sự thống nhất của 2 bác sĩ

Tình trạng tử vong trong 01 tháng đầu của bệnh nhân

được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án

Bệnh nhân được ra viện còn sống trước 01 tháng

đầu được gọi điện để lấy thông tin, nếu bệnh nhân tử

vong thì ngày tử vong sẽ được ghi nhận lại Các trường

hợp tử vong trong vòng tháng đầu tiên sẽ được ghi

nhận là tử vong, các trường hợp còn lại được ghi nhận

là không tử vong trong tháng đầu tiên

3 Xử lý số liệu

Mô tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm với các biến định tính, dạng trung bình hoặc trung vị với các biến định lượng Để tìm giá trị tiên lượng của thang điểm, chúng tôi sử dụng test 2 nếu giá trị mong đợi trong các ô ≥ 5; fisher’s exact test nếu giá trị mong đợi trong các ô < 5, xác định OR bằng test Mantel Haezentel Vai trò tiên lượng của thang điểm được đánh giá thông qua bảng 2

x 2 Thuật toán có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

4 Đạo đức nghiên cứu:

Đây là nghiên cứu hồi cứu Số liệu được thu thập từ bệnh án, không làm ảnh hưởng đến qui trình điều trị Thông tin thu thập từ bệnh nhân được bảo đảm bí mật Kết quả của nghiên cứu được phục vụ cho mục đích khoa học và ứng dụng lâm sàng

III KẾT QUẢ

Từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 7 năm 2014, có

74 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được đưa vào nghiên cứu Trong đó tỷ lệ nam là 34/74 (45,9%), tỷ lệ

nữ là 40/74 (54,1%) Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu: 55,8 ± 17,8 (Cao nhất: 95 tuổi; Thấp nhất:

20 tuổi) Có 10/74 (13,5%) bệnh nhân được dùng thuốc heparin kết hợp tiêu sợi huyết alteplase đường tĩnh mạch; 02/74 (2,7%) bệnh nhân được dùng heparin kết hợp phẫu thuật lấy huyết khối; có 15/74 (20,3%) được dùng thuốc heparin chuẩn; có 59/74 (79,7%) bệnh nhân được dùng enoxaparin, có 10/74 (13,5%) bệnh nhân được dùng thuốc chống đông mới đường uống rivar-oxapan và 58/74 (78,4%) được dùng thuốc kháng vita-min K khi ra viện Tỷ lệ tử vong sau 1 tháng điều trị bằng các biện pháp khác nhau là 07/74 (9,4%)

1 Tiên lượng tử vong trong tháng đầu theo dõi của bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp theo thang điểm PESI kinh điển

Biểu đồ 1 Tỷ lệ tử vong tháng đầu theo PESI kinh điển 5 mức

Có 7/74 (9,4%) bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp tử vong trong tháng đầu tiên, trong số đó có 5/74 (6,8%) bệnh nhân được đánh giá PESI mức V Xét trên các bệnh nhân PESI độ V, có 5/19 (26,3%) bệnh nhân tử vong Tuy nhiên trong nhóm bệnh nhân PESI độ III và IV không có bệnh nhân nào tử vong

OR: 1,7 (CI 95%: 0,3 - 9,3) Biểu đồ 2 Tỷ lệ tử vong tháng đầu theo PESI kinh điển 2 mức

Gộp bệnh nhân PESI độ I và II thành một nhóm, các nhóm còn lại từ PESI độ III đến độ V thành một nhóm, mặc

dù tỷ lệ tử vong tháng đầu tiên của nhóm PESI cao có cao hơn có với nhóm PESI thấp, tuy nhiên sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê p > 0,05

2 Tiên lượng tử vong trong tháng đầu theo dõi của bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp theo mô hình PESI giản lược (sPESI)

Biểu đồ 3 Tỷ lệ tử vong trong tháng đầu theo PESI giản lược

Bảng 1 So sánh giá trị chẩn đoán của mô hình PESI và sPESI trong tiên lượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp

Không có trường hợp nào PESI cải tiếp thấp tử vong trong tháng đầu tiên trong tổng số 14/74 (18,9%) bệnh nhân, trong khi đó toàn bộ bệnh nhân tử vong sau 1 tháng điều trị của nghiên cứu nằm trong nhóm sPESI cao 7/60 (11,7%)

3 So sánh giá trị tiên lượng của hai mô hình

Tử vong Tổng

Mô hình PESI Mức Có Không

PESI

11,1 (CI 95%: 4,8 - 23,5); Giá trị chẩn đoán âm tính: 93,1 (CI 95%: 78 - 98,1)

> 0,05

sPESI

11,7 (CI 95%: 5,8 - 22,2); Giá trị chẩn đoán âm tính: 100 (CI 95%:

78,5 - 100)

> 0,05

Giá trị chẩn đoán âm tính của mô hình PESI giản lược cao hơn giá trị chẩn đoán âm tính của mô hình PESI kinh điển

IV BÀN LUẬN

Bên cạnh những nghiên cứu tiên lượng sử dụng dấu

hiệu lâm sàng như huyết áp, nhịp tim, oxy máu kết hợp

với dấu hiệu siêu âm tim, xét nghiệm troponin, pro -

BNP thì mô hình PESI chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm

sàng ngay từ lúc bệnh nhân tắc động mạch phổi được

chẩn đoán

Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh

giá trị của mô hình PESI kinh điển trong tiên lượng tử

vong sớm 30 ngày, nhưng một nghiên cứu của Dentali

và cộng sự được đăng tải năm 2013 cho thấy mô hình

này còn có giá trị cao trong tiên lượng tử vong ở tháng

thứ 6 và tháng 12 của bệnh nhân tắc động mạch phổi

cấp [6] Trong khuôn khổ bài báo, chúng tôi chỉ dừng lại

ở tìm hiểu vai trò tiên lượng tử vong của mô hình PESI

ở thời điểm 30 ngày của tắc động mạch phổi cấp để

tiện so sánh

Một số nghiên cứu khác về so sánh giá trị của mô

hình PESI giản lược và mô hình PESI kinh điển cho

thấy mô hình PESI giản lược ngắn gọn, dễ sử dụng

hơn mà có giá trị chính xác như mô hình PESI kinh điển

[1; 5]

Nghiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu, các thông tin

được thu thập từ bệnh án chi tiết và đầy đủ Để thuận

lợi cho việc thu thập số liệu, tiện so sánh với kết quả

nghiên cứu của nhiều nghiên cứu lâm sàng trên thế giới

chúng tôi sử dụng tử vong trong tháng đầu tiên là biến

chính của nghiên cứu Trong số các bệnh nhân tử vong

trong tháng đầu, hầu hết biến cố xảy ra trong tuần đầu

tiên Trừ các bệnh nhân tử vong được xác nhận trong

hồ sơ bệnh án, các bệnh nhân còn lại đều được đánh

giá về tình trạng sống còn thông qua việc gọi điện thoại

cho bản thân bệnh nhân, hoặc cho gia đình họ

Tỷ lệ tử vong chung trong nghiên cứu là 9,4%,

nghiên cứu của Choi và cộng sự tỷ lệ này là 11,1% [7]

Tìm hiểu mô hình PESI kinh điển 5 mức độ từ I đến V,

nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được phân bố đồng

đều ở các nhóm Tỷ lệ tử vong theo từng mức PESI độ

I là 5,6%, độ II là 9,1%, độ III là 0%, độ IV là 0%, độ V là

26,3% Nghiên cứu của Choi và cộng sự, tỷ lệ tử vong

sau 30 ngày ở nhóm PESI độ I là 0%, độ II 10,3%; độ III

9,1%; độ IV 0% và độ V 50% [7] Theo nghiên cứu của

Chan và cs tỷ lệ tử vong 30 ngày đầu ở nhóm PESI độ

V là 9,2%, không có bệnh nhân nào tử vong trong tháng

đầu tiên ở nhóm PESI độ I đến độ III [8]

Nghiên cứu cho thấy ở nhóm PESI độ III và độ IV

thì không có bệnh nhân nào tử vong trong vòng 1 tháng

đầu, tương tự như nghiên cứu của Choi và cs, PESI

độ IV không có bệnh nhân nào tử vong, điều này cho

thấy sự tương quan không cao của mô hình PESI kinh

điển với tỷ lệ tử vong trong tháng đầu tiên, cụ thể hơn

là không có sự tăng tỷ lệ tử vong liên tục từ PESI độ I đến độ V [7]

Chia bệnh nhân thành hai nhóm, tỷ lệ tử vong của nhóm PESI thấp (PESI độ I đến độ II) là 2/29 (6,9%) thấp hơn so với tỷ lệ tử vong của nhóm PESI cao (PESI

độ III đến độ V) 5/45 (11,1%), các phân chia này thống

kê bảng 2x2 cho thấy tuy tỷ lệ tử vong ở nhóm PESI thấp là thấp hơn tỷ lệ này ở nhóm PESI cao, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Mô hình PESI giản lược được bỏ đi một số tiêu chí như “Nam giới”, “Nhịp thở”, “Nhiệt độ”, “Rối loạn ý thức”

và chỉ cho điểm 1 cho mỗi dấu hiệu phù hợp, sau đó được phân thành 2 nhóm sPESI thấp và sPESI cao Theo biểu đồ 3.3, 18,9% bệnh nhân có sPESI thấp trong quần thể bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, không có bệnh nhân nào bị tử vong trong tháng đầu tiên Ngược lại toàn bộ số bệnh nhân tử vong trong tháng đầu tiên đều thuộc về nhóm có sPESI cao, như vậy sPESI cao thì nguy cơ tử vong của tắc động mạch phổi cấp trong tháng đầu tiên là 11,7%

Tuy số lượng cỡ mẫu chưa đủ lớn để có thể phân tích lượng hoá về sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa nhóm sPESI cao và sPESI thấp, nhưng không có bệnh nhân nào tử vong trong nhóm sPESI thấp trong 30 ngày đầu tiên, cũng là dấu hiệu gợi ý mô hình PESI cải tiến

có sự phân biệt rõ rệt hơn

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, giá trị chẩn đoán dương tính tử vong trong tháng đầu tiên của 2 mô hình đều thấp, giá trị chẩn đoán âm tính cao hơn, đặc biệt của mô hình PESI giản lược có giá trị chẩn đoán âm tính là 100%

V KẾT LUẬN

Mô hình PESI giản lược phân biệt tỷ lệ tử vong giữa

2 nhóm thấp – cao có xu hướng rõ ràng hơn và mô hình này đơn giản, dễ sử dụng hơn mô hình PESI kinh điển

để tiên lượng tử vong sớm trong tháng đầu tiên của các bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp Tuy nhiên cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá chính xác

sự khác biệt về giá trị của hai mô hình

Lời cảm ơn

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân và gia đình họ đã tham gia nghiên cứu

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn cán bộ, nhân viên khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực, viện Tim mạch Quốc gia, bệnh viện Bạch Mai; khoa Cấp cứu và hồi sức tích cực, bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ

chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al

(2008) Guidelines on the diagnosis and management

of acute pulmonary embolism r n H rt rn

29, 2276–2315 doi: 10.1093/eurheartj/ehn310 Epub

2008 Aug 30

2 Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al (2005)

Derivation and validation of a prognostic model for

pul-monary embolism, Am J Respir Crit Care Med, 172(8):

1041

3 Stavros Konstantinides, Adam Torbicki,

Giancar-lo Agnelli et al (2014), ESC Guidelines on the

diag-nosis and management of acute pulmonary embolism,

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283

4 Jiménez D, Aujesky D, Moores L, et al (2010)

Sim-plification of the pulmonary embolism severity index for

prognostication in patients with acute symptomatic

pul-monary embolism, r h nt rn , 170(15): 1383.

5 Xiao-Yu Zhou, Su-Qin Ben, Hong-Lin Chen and Song-Shi Ni (2012) The prognostic value of pulmonary

embolism severity index in acute pulmonary embolism:

a meta-analysis, r t r r h, 13: 111

6 Dentali F1, Riva N, Turato S et al (2013)

Pulmo-nary embolism severity index accurately predicts long-term mortality rate in patients hospitalized for acute

pulmonary embolism Thr H t, 11(12): 2103

- 2110 doi: 10.1111/jth.12420

7 Won-Ho Choi, Sung Uk Kwon, Yoon Jung Jwa et

al (2009) The Pulmonary Embolism Severity Index in

Predicting the Prognosis of Patients With Pulmonary Embolism, r n nt rn , 24(2): 123 – 127.

8 Chan CM1, Woods C, Shorr AF (2010) The

vali-dation and reproducibility of the pulmonary embolism

severity index Thr H t, 8(7): 1509 - 1514

Summary PULMONARY EMBOLISM SEVERITY INDEX (PESI) AND SIMPLIFIED PESI (SPESI) FOR PREDICTING THE ONE-MONTH MORTALITY PROGNOSTIC

FOR ACUTE PULMONARY EMBOLISM

The PE Severity Index (PESI) and the simplified PE severity index (sPESI) are simple tools for the prediction of the one month-term mortality of acute pulmonary embolism? All acute PE patients at Bach Mai Hospital and Hanoi Medical University hospital were enrolled in this study The purpose of this study was to compare the one-month mortality prognostic of PESI and that of sPESI tool for acute pulmonary embolism Seventy four acute PE were included, with average age of 55,8 ± 17,8 ( 20 to 95 years old) The 30 days mortality rate of PESI class V was 26.3%, class I was 5.6% , class I+II was 6.9% and class III to V was 11.1% Whereas, with sPESI tool, the 30-day mortality rates was 11.7% in the “high sPESI” class and there was no death reported in the “low sPESI” class When the PESI score was divided into 2 groups (high-low), the PPV was low but NPV was high, the NPV of sPESI was higher than that of PESI In conclusion, the sPESI was more differential in assessing the one-month mortality prognostic of acute pulmonary embolism in comparison with the classic PESI in vietnamese patients

Keywords: acute pulmonary embolism, PESI, sPESI