Nhằm tránh phải phẫu thuật nhiều lần cũng như tránh phải hạ thân nhiệt sâu và ngưng tuần hoàn chúng tôi đã tiến hành ứng dụng kỹ thuật tưới máu não và tưới máu phần thân dưới để sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thông liên thất một thì cho bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn động mạch chủ có kèm thông liên thất.
Trang 1CUNG ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ ĐÓNG THÔNG LIÊN THẤT
Nguyễn Kinh Bang*, Nguyễn Đức Tuấn*, Ngô Kim Thơi*, Nguyễn Hải Âu*, Nguyễn Quang Thiện*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Nhằm tránh phải phẫu thuật nhiều lần cũng như tránh phải hạ thân
nhiệt sâu và ngưng tuần hoàn chúng tôi đã tiến hành ứng dụng kỹ thuật tưới máu não và tưới máu phần thân dưới để sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thông liên thất một thì cho bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn động mạch chủ có kèm thông liên thất.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 32 bệnh nhân từ 4 ngày đến 8 tuổi được phẫu thuật tại BV Nhi
Đồng 1 bao gồm 24 trường hợp hẹp eo động mạch chủ và 8 trường hợp gián đoạn động mạch chủ có kèm thông liên thất. Phẫu thuật được tiến hành một thì với kỹ thuật tưới máu não thông qua cannula động mạch thân tay đầu. Nếu huyết áp động mạch đùi dưới 40mmHg khi kẹp thử eo động mạch chủ thì tưới máu phần thân dưới được thực hiện thông qua cannula động mạch chủ ngực nối với cannula động mạch thân tay đầu theo hình chữ
Y khi sửa cung động mạch chủ. Thân nhiệt duy trì ở mức 28 0 C – 32 0 C. Sau khi cung động mạch đã được sửa, cannula động mạch chủ ngực được rút ra và tiến hành đóng lỗ thông liên thất.
Kết quả: Có 26 trường hợp huyết áp động mạch đùi dưới 40mmHg khi kẹp thử chổ hẹp, trong đó 25 trường
hợp sử dụng kỹ thuật tưới máu phần thân dưới thông qua cannula động mạch chủ ngực, 1 trường hợp có kèm gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới được hạ thân nhiệt sâu và tưới máu não liên tục. 1 trường hợp tử vong ngay sau
mổ do tổn thương van động mạch chủ khi chích catheter tĩnh mạch trung tâm. Thời gian kẹp để sửa chữa eo động mạch chủ trung bình 32,5 phút (24 ‐ 45 phút). Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 184,4 phút (97
‐ 716 phút). Thời gian kẹp động mạch chủ và liệt tim trung bình 87,3 phút (26 ‐ 210 phút). Để hở xương ức 09 trường hợp. Thời gian để hở xương ức từ 01 ngày đến 02 ngày. Thời gian hậu phẫu trung bình 5,5 ngày. Tràn dịch dưỡng trấp 3 trường hợp, tất cả đều đáp ứng với điều trị nội khoa. Liệt thần kinh quặt ngược 2 trường hợp. Một trường hợp liệt thần kinh hoành phải cần phải khâu cơ hoành. Không có trường hợp nào bị tổn thương tủy sống hay não sau mổ. Thời gian theo dõi trung bình là 22 tháng, không có trường hợp nào hẹp miệng nối. Tất cả các trường hợp đều phát triển tâm thần vận động phù hợp với lứa tuổi.
Kết luận: Sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thông liên thất một thì cho kết quả khả quan. Kỹ thuật
tưới máu não liên tục và kỹ thuật tưới máu phần dưới cơ thể giúp phẫu thuật được thực hiện một cách dễ dàng, không cần thiết phải hạ thân nhiệt sâu và ngưng tuần hoàn, tránh được các nguy cơ tổn thương não, tủy sống cũng như các cơ quan khác trong cơ thể.
Từ khóa: thông liên thất và hẹp eo động mạch chủ, sửa chữa một thì, sửa chữa cung động mạch chủ ngưng
tuần hoàn
ABSTRACTS
ONE STAGE ARCH REPAIR AND VENTRICULAR SEPTAL DEFECT CLOSURE WITHOUT DEEP
HYPOTHERMIA CIRCULATORY ARREST
Nguyen Kinh Bang, Nguyen Duc Tuan, Ngo Kim Thoi, Nguyen Hai Au, Nguyen quang Thien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 161 ‐ 167
* Khoa ngoại tổng hợp, BV Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Kinh Bang ĐT: 0937575850 Email: kinhbang@yahoo.com
Trang 2Background: To avoid deep hypothermia circulatory arrest and reduce the number of operation in surgical
management of coarctation and interrupted aortic arch associated with ventricular septal defect, one stage aortic arch repair and ventricular septal defect closure has been performed using isolated cerebral and lower body perfusion techniques.
Patients and methods: 32 patients from 4 days to 8 years old has been operated in Nhi Dong 1 hospital
including 24 coarctation of aortas and 8 interrupted aortic arches associated with ventricular septal defect. One stage repair has been done using isolated cerebral perfusion through innominated artery. If femoral blood pressure under test clamp is less than 40mmHg, thoracic aortic cannula will be placed and connected to the arterial line by
an Y connector, lower body perfusion technique will be used during the arch repair. Body tempeature was cooled down to 28 0 C – 32 0 C. Thoracic aortic cannula was removed after arch had been repaired and VSD closure was performed.
Results: The femoral arterial blood pressure under test clamp was less than 40 mmHg in 26 cases. Except 1
case associated with interrupted IVC needed to cool down 18 0 C and isolated cerebral perfusion, thoracic aortic cannula was placed to perfuse the lower part body in 25 cases. One early death due to aotic valve damage from CVP catheter insertion. Mean arch repairing time was 32.5 minutes (24‐45m). Mean CPB time was 184.4 minutes. Mean cross clamp time was 87.3 minutes. Chest open in 09 cases (1‐2 days). Mean ICU stay was 5.5 days. Chylothorax in 3 without surgical intervention. Recurent nerve injury in 2. One right diaphragmatic paralysis needed surgical plication. No neurological damages. No anastomotic stenosis and normal psychomotor development in average 22 months follow up.
Conclusions: One stage aortic arch repair and VSD closure shows positive results. Isolated cerebral and
lower body perfusion technique can be easily performed, deep hypothermia circulatory arrest is unnessecsary, and risk of neurologic complications and other organ dysfuntions can be avoid.
Key words: ventricular septal defect with aortic coarctation, one stage repair, aortic arch repair, circulatory
arrest
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sửa chữa cung động mạch chủ ở trẻ em
được áp dụng cho các trường hợp hẹp eo động
mạch chủ và gián đoạn động mạch chủ. Hẹp eo
động mạch chủ (ĐMC) chiếm 6,5% các trường
hợp tim bẩm sinh. Trong đó, 36% các trường
hợp hẹp eo động mạch chủ có kèm theo thông
liên thất. Gián đoạn động mạch chủ ít gặp hơn
(1%‐4%) nhưng có tới 95% trường hợp kèm theo
thông liên thất. Phẫu thuật kinh điển để điều trị
hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn động mạch
chủ kèm thông liên thất được thực hiện hai thì
bao gồm thì 1 sửa chữa cung động mạch chủ
bằng đường bên có hoặc không kèm theo thắt
hẹp động mạch phổi, thì 2 mở ngực đường giữa
tháo thắt động mạch phổi và đóng thông liên
thất. Từ năm 1978 phẫu thuật 1 thì sửa chữa hẹp
eo động mạch chủ kèm thông liên thất được
thực hiện với kỹ thuật hạ thân nhiệt sâu và
cáo cho kết quả tương đương thậm chí tốt hơn
thân nhiệt sâu và ngưng tuần hoàn có nhược điểm là kéo dài thời gian chạy tuần hoàn ngoài
cơ thể vì cần phải có thời gian để hạ nhiệt độ, làm ấm bệnh nhân, cũng như tiềm ẩn nguy cơ
hướng hiện nay là tránh ngưng tuần hoàn bất cứ khi nào có thể. Nghiên cứu của chúng tôi trình bày kết quả ban đầu ứng dụng kỹ thuật mổ không ngưng tuần hoàn sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thông liên thất một thì cho bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn động mạch chủ có kèm thông liên thất.
Trang 3Đối tượng nghiên cứu
32 bệnh nhân bao gồm 24 bệnh nhân hẹp eo
động mạch chủ kèm theo thông liên thất và 8
bệnh nhân gián đoạn động mạch chủ kèm thông
liên thất được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi
Đồng 1 từ tháng 09 năm 2010 đến tháng 6 năm
2013. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định dựa
trên siêu âm tim và CT mạch máu.
Kỹ thuật phẫu thuật
Bệnh nhân sau khi gây mê được đặt catheter
động mạch quay phải và động mạch đùi để theo
dõi huyết áp. Mở xương ức đường giữa, lấy bỏ
tuyến ức, bóc tách các nhánh động mạch lên cổ
trước khi mở màng ngoài tim. Sau đó bóc tách
bộc lộ toàn bộ cung động mạch chủ, ống động
mạch, và động mạch chủ xuống sau chổ hẹp.
Kẹp tạm thời chổ hẹp eo động mạch chủ ghi
nhận huyết áp ở động mạch đùi trước khi bắt
đầu tuần hoàn ngoài cơ thể.
Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể với cannula
động mạch chủ gần chổ chia của động mạch
thân tay đầu hoặc ở động mạch thân tay đầu
thông qua ống gore‐tex, hai cannula tĩnh mạch
chủ trên và dưới. Nếu huyết áp tâm thu động
mạch đùi dưới 40mmHg sau khi kẹp tạm thời
chổ hẹp eo hoặc có bất thường xuất phát động
mạch dưới đòn phải sau chổ hẹp thì chúng tôi
tiến hành đặt thêm 1 cannula động mạch chủ
ngực ngay trên cơ hoành kết nối với đường
động mạch theo hình chữ Y để tưới máu phần
dưới cơ thể.
động mạch quay được duy trì 40 – 45 mmHg
trong thời gian chạy tim phổi nhân tạo hoàn
toàn. Trong trường hợp không có cannula động
mạch chủ ngực thân nhiệt được duy trì ở mức
thực hiện trong thời gian sửa eo động mạch chủ.
Nếu cung động mạch chủ không thiểu sản,
hẹp eo động mạch chủ được sửa chữa mà không
cần liệt tim với miệng nối tận tận có mở rộng
(extended end to end anastomosis) (hình 01).
Sau khi sửa hẹp eo, chúng tôi tiến hành kẹp động mạch chủ, cho liệt tim và đóng thông liên thất. Nếu cung động mạch chủ thiểu sản, cung động mạch chủ được sửa sau khi cho liệt tim với miệng nối ở mặt dưới cung động mạch chủ (end
to undersurface anastomosis) (hình 02) và sau
đó đóng lỗ thông liên thất. Trong trường hợp có đặt cannula động mạch chủ ngực để tưới máu phần thân dưới cơ thể chúng tôi sẽ rút ra ngay sau khi cung động mạch chủ đã được sửa chữa.
Hình 1: Miệng nối tận tận
Hình 2: Miệng nối tận bên mặt dưới cung
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 09/2010 đến tháng 06/2013 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thông liên thất một thì cho 32 bệnh nhân bao gồm 24 trường hợp hẹp eo động mạch chủ kèm thông liên thất và 8 trường hợp gián đoạn động mạch chủ có kèm thông liên thất bao gồm 4 trường hợp type A và 4 trường
Trang 4hợp type B. Tỉ lệ nam/nữ là 14 nam và 18 nữ.
Tuổi trung bình 10 tháng (từ 04 ngày đến 8 tuổi).
Cân nặng trung bình 5,07kg (từ 3,0kg đến
16,5kg). Thiểu sản cung động mạch chủ gặp
trong 21/24 trường hợp hẹp eo động mạch chủ,
tỉ lệ 87,5%. Bất thường xuất phát động mạch
dưới đòn phải 1 trường hợp, tỉ lệ 0,03%. Huyết
áp động mạch đùi sau khi kẹp tạm thời eo động
mạch chủ dưới 40 mmHg gặp trong 26 trường
hợp, tỉ lệ 81,2%. Có 25 trường hợp được đặt
cannula động mạch chủ ngực để tưới máu phần
thân dưới cơ thể, tỉ lệ 78,1%. Một trường hợp bị
gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới chúng tôi chọn
tục, không đặt cannula động mạch chủ ngực.
Thời gian kẹp để sửa chữa eo động mạch chủ
trung bình 32,5 phút, ngắn nhất là 24 phút, dài
nhất là 45 phút. Thời gian chạy tuần hoàn ngoài
cơ thể trung bình 184,4 phút, ngắn nhất là 97
phút, dài nhất là 716 phút. Thời gian kẹp động
mạch chủ và liệt tim trung bình 87,3 phút, ngắn
nhất là 26 phút, dài nhất là 210 phút. Miệng nối
tận tận có mở rộng được thực hiện cho 3 trường
hợp hẹp eo động mạch chủ không có thiểu sản
cung động mạch chủ, miệng nối tận bên mặt
dưới cung động mạch chủ được thực hiện ở 21
trường hợp hẹp eo kèm thiểu sản cung động
mạch chủ. Chênh áp động mạch quay và động
mạch đùi sau khi sửa chữa hẹp eo không đáng
kể ở tất cả các trường hợp. Để hở xương ức
trong 09 trường hợp. Thời gian để hở xuong ức
từ 01 ngày đến 02 ngày. Thời gian hậu phẫu
trung bình 5,5 ngày. Tràn dịch dưỡng trấp xảy
ra ở 3 trường hợp, tất cả đều đáp ứng với điều
trị nội khoa, không có trường hợp nào cần phải
can thiệp phẫu thuật. Liệt thần kinh quặt ngược
xảy ra ở 2 trường hợp, tất cả chỉ biểu hiện khàn
tiếng, không ảnh hưởng đến hô hấp và nuôi ăn
đường miệng. Có 1 trường hợp liệt thần kinh
hoành phải cần phải khâu cơ hoành. Không có
trường hợp nào bị tổn thương tủy sống hay não
sau mổ. Một trường hợp tử vong ngay sau mổ
do tai biến rách van động mạch chủ khi đặt
catheter tĩnh mạch trung tâm nhầm vào động
mạch cảnh chung phải. Thời gian theo dõi trung
bình là 22 tháng, không có trường hợp nào hẹp miệng nối. Tất cả các trường hợp đều phát triển tâm thần vận động phù hợp với lứa tuổi.
BÀN LUẬN Phẫu thuật một thì hay nhiều thì:
Hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn động mạch chủ kèm thông liên thất hiện nay vẫn còn tranh cãi về phương pháp điều trị. Để lựa chọn được phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân chúng ta cần phải dựa trên những đánh giá chi tiết về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, giải phẫu của toàn bộ cung động mạch chủ, và những dị tật khác kèm theo trong tim. Theo y văn có ba phương thức tiếp cận đối với bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn động mạch chủ có kèm thông liên thất bao gồm: thứ nhất là sửa cung động mạch chủ và đóng thông liên thất một thì, thứ hai là phẫu thuật hai thì, và thứ ba là sửa cung động mạch chủ và theo dõi diễn tiến tự nhiên của thông liên thất. Sửa cung động mạch chủ và đóng thông liên thất một thì là phương pháp phức tạp nhất. Phương pháp này đòi hỏi phải thực hiện cả hai phẫu thuật sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thông liên thất trong cùng 1 lần mổ qua đường giữa mở xương ức, luôn phải có tim phổi nhân tạo, có thể phải hạ thân nhiệt sâu và ngưng
phương pháp phẫu thuật sửa chữa một thì bằng cách mở ngực trái sửa hẹp eo động mạch chủ sau đó mở ngực đường giữa để đóng thông liên thất. Phương pháp này có ưu điểm là không cần phải hạ thân nhiệt sâu và ngưng tuần hoàn, rút ngắn thời gian chạy tim phổi nhân tạo cũng như thời gian liệt tim. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là chúng ta chỉ có thể thực hiện được đối với những trường hợp không có thiểu sản cung động mạch chủ, bệnh nhân phải chịu hai đường mổ ở ngực trái và đường giữa. Chúng tôi có 3 trường hợp không thiểu sản cung động mạch chủ được sửa chữa một thì chỉ qua đường giữa mở xương ức, chúng tôi thực hiện miệng nối động mạch chủ với tim đập không cần phải mở ngực trái, không phải hạ thân nhiệt
Trang 5thời gian liệt tim.
Phẫu thuật hai thì đòi hỏi hai lần phẫu thuật,
hai đường mổ, và tương đối ít phức tạp hơn so
với phẫu thuật một thì. Phẫu thuật hai thì bao
gồm thì một mở ngực trái cắt nối động mạch
chủ và thắt bớt động mạch phổi để giảm lượng
máu lên phổi, thì hai mở xương ức để tháo bỏ
thắt động mạch phổi và đóng thông liên thất.
Chúng tôi không có trường hợp nào phẫu thuật
hai thì vì so với phương pháp một thì của chúng
tôi phương pháp hai thì chưa cho thấy có ưu
điểm nổi bật.
Sửa chữa hẹp eo và sau đó theo dõi diễn tiến
tự nhiên của thông liên thất là phương pháp dựa
trên khả năng tự đóng của thông liên thất. Do
đó, phương pháp này không đòi hỏi phải phẫu
thuật lần hai nếu thông liên thất có thể đóng tự
nhiên, phẫu thuật lần hai chỉ cần thiết sau một
thời gian theo dõi mà lỗ thông liên thất có ảnh
hưởng nặng trên lâm sàng. Bonet D. và cộng
phổi có thể tự tiêu được trong điều trị hẹp eo
động mạch chủ kèm thông liên thất. Với vật liệu
tự tiêu, nếu sau một thời gian theo dõi lỗ thông
liên thất tự đóng thì không cần phải mổ lại lần
hai để tháo bỏ vòng thắt động mạch phổi.
Theo chúng tôi, lựa chọn phương pháp phẫu
thuật một thì hay nhiều thì tùy thuộc vào từng
trường hợp cụ thể. Nếu như lỗ thông liên thất có
khả năng tự đóng hẹp eo động mạch chủ đơn
thuần không có thiểu sản cung động mạch chủ
hoặc gián đoạn động mạch chủ type A thì có thể
sửa cung động mạch chủ qua đường bên và theo
dõi diễn tiến tự nhiên của thông liên thất. Nếu lỗ
thông liên thất lớn hoặc ở những vị trí không tự
đóng được thì nên phẫu thuật một thì sửa chữa
cung động mạch chủ và đóng thông liên thất
qua đường mở xương ức.
Tưới máu não chọn lọc hay hạ thân nhiệt
sâu ngưng tuần hoàn?
Hạ thân nhiệt sâu ngưng tuần hoàn là một
biện pháp để bảo vệ rất tốt tránh tổn thương não
trong trường hợp bắt buộc. Tuy nhiên, não là cơ
quan dễ bị tổn thương nhất đối với tình trạng thiếu oxy, việc ngưng tuần hoàn có thể gây ra những tổn thương ở não đã được ghi nhận. Múa vờn có thể xảy ra sớm sau cuộc mổ có ngưng tuần hoàn ở trẻ em, nếu nhẹ có thể tự khỏi, một số trường hợp nặng có thể tồn tại vĩnh viễn sau mổ. Nghiên cứu của Brunberg và cộng
trường hợp phẫu thuật có sử dụng kỹ thuật ngưng tuần hoàn và một vài trường hợp tồn tại kéo dài sau mổ. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào múa vờn xảy ra sau mổ.
Có 5% ‐ 10% các trường hợp động kinh xảy
ra sớm sau mổ có hạ thân nhiệt và ngưng tuần hoàn(2,9). Động kinh thường thoáng qua và hồi phục hoàn toàn nên ít được quan tâm. Tuy nhiên, nghiên cứu ở Boston cho thấy bệnh nhân
có ghi nhận bị động kinh trên điện não đồ có sự phát triển kém về tâm thần vận động khi được 1
không có trường hợp nào có biểu hiện động kinh trên lâm sàng sau mổ, và sự phát triển về tâm thần vận động bình thường sau thời gian theo dõi trung bình là 22 tháng
Tưới máu não thông qua động mạch thân tay đầu đã được thực hiện đầu tiên bởi Asou và
rộng rãi và ghi nhận có kết quả tốt và an toàn dựa trên những đánh giá trong mổ thông qua các phương tiện như siêu âm não, đo độ bão hòa oxy não (NIRS, INVOS) cũng như những đánh giá kết quả sau mổ(14,17).
Nghiên cứu của Paul Urbansky và cộng
mạch chủ cho thấy chỉ có 69 bệnh nhân có cấu trúc đa giác Willis bình thường, tuy nhiên tất
cả các trường hợp tưới máu não hai bên vẫn không bị ảnh hưởng khi động mạch cảnh chung trái được kẹp.
Mặc dù chúng tôi không có đầy đủ các phương tiện để theo dõi đánh giá tình trạng tưới máu não trong lúc mổ nhưng dựa trên những kết quả đã được ghi nhận trên thế giới chúng tôi
Trang 6đã áp dụng kỹ thuật tưới máu não thông qua
động mạch thân tay đầu cho các trường hợp sửa
chữa cung động mạch chủ phức tạp và ghi nhận
không có trường hợp nào có tai biến và biến
chứng. Chúng tôi thường kiểm tra việc tưới máu
não một bên bằng cách kẹp thử động mạch thân
tay đầu khi đó động mạch cảnh trái giữ vai trò
tưới máu cho não và chúng tôi ghi nhận không
có sự giảm đáng kể huyết áp ở động mạch quay
phải, điều này chứng tỏ tuần hoàn bàng hệ
trong não đảm bảo tưới máu cho hai bên não khi
một trong hai động mạch cảnh chung bị kẹp.
Tưới máu toàn thân hay hạ thân nhiệt sâu
ngưng tuần hoàn?
Liệt hai chi dưới là một biến chứng cực kỳ
nghiêm trọng trong phẫu thuật sửa cung động
mạch chủ và luôn luôn được coi là mối quan
tâm hàng đầu đối với phẫu thuật viên khi thực
hiện phẫu thuật. Mặc dù ít xảy ra nhưng nó để
lại di chứng rất nặng nề. Tần suất được ghi nhận
trong nghiên cứu của Brewer và cộng sự trên
Keen và cộng sự trên 5.492 bệnh nhân ghi nhận
của biến chứng liệt hai chi dưới là tuần hoàn
bàng hệ không cung cấp đủ máu cho tủy sống
trong khi động mạch chủ bị kẹp. Đã có rất nhiều
báo cáo về những kỹ thuật nhằm tránh biến
chứng liệt hai chi dưới ở những bệnh nhân
không có đủ tuần hoàn bàng hệ bao gồm CPB
bán phần tim trái tức lấy máu từ nhĩ trái bơm
11 bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ không đủ
tuần hoàn bàng hệ được phẫu thuật sửa hẹp eo
bằng kỹ thuật CPB bán phần nhĩ trái động mạch
chủ xuống cho thấy đây là kỹ thuật an toàn,
không tai biến biến chứng, và thời gian hồi phục
sau mổ tương đương với mổ kín. Tác giả xác
định tuần hoàn bàng hệ không đủ khi huyết áp
tâm thu động mạch đùi dưới 45mmHg trong khi
kẹp thử động mạch chủ.
Chúng tôi sử dụng kỹ thuật tưới máu phần dưới cơ thể bằng một cannula động mạch chủ xuống ngay trên cơ hoành được kết nối với đường động mạch hình chử Y, chúng tôi hạ thân
nhân sử dụng phương pháp này là huyết áp động mạch đùi dưới 40mmHg khi kẹp thử động mạch chủ. Chúng tôi ghi nhận có 26 trường hợp huyết áp động mạch đùi dưới 40 mmHg khi kẹp thử động mạch chủ trong đó có 1 trường hợp kèm theo gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới nên chúng tôi lựa chọn phương pháp hạ thân nhiệt sâu và chỉ tưới máu não liên tục, không đặt cannula động mạch chủ ngực, còn lại 25 trường hợp được sử dụng kỹ thuật đặt cannula động mạch chủ ngực để tưới máu phần thân dưới. Chúng ta biết rằng tuần hoàn bàng hệ vùng
eo động mạch chủ chủ yếu thông qua nhánh động mạch dưới đòn và các nhánh động mạch liên sườn (hình) do đó bất thường xuất phát động mạch dưới đòn phải từ dưới chổ hẹp là một chỉ định cho kỹ thuật tưới máu phần dưới
cơ thể. Chúng tôi có 1 trường hợp động mạch dưới đòn phải xuất phát từ động mạch chủ ngực.
Chúng tôi ghi nhận kỹ thuật đặt cannula động mạch chủ ngực không khó thực hiện và không ghi nhận có tai biến hoặc biến chứng nào liên quan. Ngoài ra chúng tôi nghĩ rằng với cannula động mạch chủ ngực gan thận luôn được tưới máu trong quá trình phẫu thuật do đó chức năng gan và thận luôn được duy trì ổn định sau mổ, chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào bị suy thận hoặc thay đổi men gan sau mổ.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật một thì sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thông liên thất có thể thực hiện một cách an toàn, hiệu quả, ít tai biến và biến chứng trong và sau khi mổ. Kỹ thuật tưới máu não liên tục và kỹ thuật tưới máu phần dưới cơ thể giúp phẫu thuật được thực hiện một cách dễ dàng, không cần thiết phải hạ thân nhiệt sâu và ngưng tuần hoàn, tránh được các nguy cơ
Trang 7khác trong cơ thể.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Y, et al (1996). Selective cerebral perfusion technique during
aortic arch repair in neonates. Ann Thorac Surg;61:1546–8.
Brandt PW(1976). Repair of ventricular septal defect in the
first two years of life using profound hypothermia‐circulatory
arrest techniques. Ann Surg;184:376.
(1999). A new strategy for the surgical treatment of aortic
coarctation associated with ventricular septal defect in infants
using an absorbable pulmonary artery band. J Am Coll
Cardiol;34:866.
Spinal cord complications following surgery for coarctation of
the aorta. A study of 66 cases. J Thorac Cardiovasc
Surg;64:368–81.
system consequences in infants of cardiac surgery using deep
hypothermia and circulatory arrest. Circulation;50:II60.
thesurgery of aortic coarctation in children. Thorax
1988;43:1003–6.
Mavroudis. Use of Partial Cardiopulmonary Bypass for
Coarctation Repair Through a Left Thoracotomy in Children
Without Collaterals. Ann Thorac Surg;82:964 –72.
(2004). Repair of aortic coarctation using temporary
ascending to descending aortic bypass in children with poor
collateral circulation. Cardiol Young;14:39–45.
RM, Neutze JM (1980). Developmental progress following
cardiac surgery in infancy using profound hypothermia and
circulatory arrest. Circulation;62:855.
Touchot A, et al (1995). Surgical management of neonatal
coarctation. J Thorac Cardiovasc Surg;109:663–75.
JA, Torres L, et al (1994). Transsternal repair of coarctation
and associated cardiac defects. Ann Thorac Surg;58:179–84.
Spray TL (2000). Outcome following single‐stage repair of
coarctation with ventricular septal defect. Eur J Cardio‐thorac
Surg;18:62–7.
Smith LR, et al (1991). The effect of hypothermic cardiopulmonary bypass and total circulatory arrest on cerebral metabolism in neonates, infants and children. J Thorac Cardiovasc Surg;101:783–94.
stage repair of aortic coarctation with ventricular septal defect using isolated cerebral and myocardial perfusion. Eur J Cardio‐thorac Surg;17:538–47.
is the optimal management of infants with coarctation and ventricular septal defect? Ann Thorac Surg;84:612‐8.
coarctation of the aorta: aetiology, practice, and prospects. Thorax; 42:11– 8.
Cardiac and Arch Anomalies Without Circulatory Arrest. Asian Cardiovasc Thorac Ann;11:250‐254.
protection using hypothermic cardiocirculatory arrest in extended repair of recoarctation and persistent hypoplastic aortic arch. Eur J Cardiothorac Surg;11:697–702.
completeness of the circle of Willis correlate with sufficient cross‐perfusion during unilateral cerebral perfusion? Eur J Cardiothorac Surg;33:402‐408.
of aortic coarctation in infants: experience with an intraluminal shunt. Ann Thorac Surg;40:35– 40.
GL, Barnes PD, et al (1998). Relation of seizures after cardiac surgery in early infancy to neurodevelopmental outcome. Boston Circulatory Arrest Group. Circulation;97:773.
during arch repair. Ann Thorac Surg;49:970–2.
stage correction of coarctation of the aorta associated with intracardiac defects in infancy. J Cardiovasc Surg;19:11.
of left heart bypass in adult and recurrent coarctation repair. Eur J Cardiothorac Surg;20:1199 –201.
Ngày nhận bài báo: 27/09/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014