Dị dạng mạch máu ngoại biên là một trong những bệnh lý không thường gặp, tuy nhiên vấn đề điều trị là một thách thức cho y học. Cồn tuyệt đối là một trong những vật liệu chứng minh tính hiệu quả rất cao trong điều trị dị dạng mạch máu.
Trang 1DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN:
CHẨN ĐOÁN, PHƯƠNG PHÁP DÙNG CỒN TUYỆT ĐỐI
Nguyễn Đình Luân*, Trần Minh Hiền*, Lê Anh Huy*, Young Soo Do**
TÓM TẮT
Tổng quan: Dị dạng mạch máu ngoại biên là một trong những bệnh lý không thường gặp, tuy nhiên vấn đề
điều trị là một thách thức cho y học Cồn tuyệt đối là một trong những vật liệu chứng minh tính hiệu quả rất cao trong điều trị dị dạng mạch máu
Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo loạt trường hợp (8 trường hợp) được chẩn đoán
và điều trị tại BV Nhân Dân Gia Định bằng phương pháp can thiệp nội mạch
Kết quả: Trong số các bệnh nhân, có 5 trường hợp giảm rõ rệt dị dạng, 3 trường hợp cải thiện triệu chứng
lâm sàng Một trường hợp cần phải phối hợp phẫu thuật tái tạo Duy nhất một trường hợp có biểu hiện biến chứng hoại tử da sau can thiệp, tuy nhiên chỉ điều trị nội khoa
Kết luận: Dù chỉ có loạt các trường hợp ban đầu, tuy nhiên, chúng tôi hy vọng sử dụng các kỹ thuật tiên
tiến và hình ảnh học nâng cao, chúng tôi hy vọng sẽ giúp cải thiện chiến lược điều trị bệnh lý dị dạng mạch máu ngoại biên
Từ khóa: Dị dạng mạch máu, cồn tuyệt đối
ABSTRACT
PERIPHERAL AVMs: DIAGNOSTIC, ABSOLUTE ALCOHOL TREATMENT
Nguyen Dinh Luan, Tran Minh Hien, Le Anh Huy, Young Soo Do
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 5 - 2016: 256 - 261
Introduction: Peripheral AVMs is not popular lesion; however, management is still a challenging in modern
medicine Absolute alcohol is one of effective material which can be used to clinically management of peripheral AVMs
Objective and Method: We report series within 8 peripheral AVMs, which were diagnosed and treated in
Gia Dinh hospital by endovascular management
Results: Of 8 cases, 5 patients have been significant improved by imaging and clinical symptoms, 3 of them
within targeted treatment have been clinically improved Surgical combination is applied post procedure and has been reconstructedoperation in one case One case has skin necrosis complication but medical management and disappeared a month later
Conclusion: Even though, we have had series within primary result, but we hope that we can manage these
lesions based on carefully analyzing imaging and using advanced technique to help these kinds of peripheral AVMs in near future
Key word: Arteriovenous malformations, absolute alcohol
TỔNG QUAN
Dị dạng mạch máu là một trong những bệnh
lý không thường gặp, nhưng luôn là bệnh lý khó
chẩn đoán và điều trị nhất cho đến hiện nay
Nguyên nhân của dị dạng mạch máu cho đến hiện tại vẫn chưa được xác định hoàn toàn, có thể là do bẩm sinh, hoặc tác động tại chỗ kích hoạt các tế bào tại chỗ chuyển thể từ những đột
*Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trang 2biến gien thể khảm trong quá trình di trú hoặc
nhân đôi
Dị dạng mạch máu có thể gặp bất cứ nơi nào
trong cơ thể được biểu hiện bằng những vết,
mãng đỏ ở da không đi kèm theo bất kỳ triệu
chứng gì hoặc biểu hiện nhiều triệu chứng như
đau, chèn ép dây thần kinh, suy tim, và đôi khi
có thể gây tử vong
Trên thế giới, vấn đề điều trị dị dạng mạch
máu vẫn còn đang có nhiều tiến bộ, trong đó vai
trò của điều trị can thiệp nội mạch đã chứng
minh hiệu quả và nổi bật về khả năng điều trị
giảm triệu chứng và có thể chữa khỏi hoàn toàn
Có nhiều phương pháp và vật liệu để điều trị dị
dạng mạch máu, trong đó cồn tuyệt đối được
xem như là vật liệu gây tắc búi dị dạng đủ mạnh
để điều trị khỏi hoàn toàn dị dạng mạch máu(3,4,5)
Wayne Yakes và Young Soo Do là hai trong số
những người tiên phong và đã có những báo cáo
hiệu quả rất ấn tượng
Tại Việt nam, dị dạng mạch máu hoàn toàn
chưa có những phương pháp điều trị hiệu quả,
phẫu thuật hoặc theo dõi là giải pháp trước đây
Gần đây, phương pháp điều trị can thiệp nội
mạch cho nhiều kết quả khả quan được thực
hiện tại Việt nam, có tác dụng làm giảm triệu
chứng và điều trị một phần dị dạng Tuy nhiên
chưa có báo cáo nào cho thấy điều trị khỏi hoàn
toàn dị dạng Với sự giúp đỡ của hai chuyên gia
hàng đầu thế giới Wayne Yakes và Young Soo
Do, chúng tôi đã tiến hành thực hiện loạt trường
hợp sử dụng cồn tuyệt đối để điều trị dị dạng
mạch máu
MỤC TIÊU
Chúng tôi báo cáo loạt trường hợp được chẩn
đoán dị dạng mạch máu nhằm để đánh giá tính
hiệu quả lâm sàng trong sử dụng cồn tuyệt đối
điều trị dị dạng mạch máu
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi báo cáo loạt trường hợp (8 trường
hợp) dị dạng mạch máu được chẩn đoán và điều
trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 2013 đến
2016 Tất cả các trường hợp đều được chẩn đoán
dị dạng mạch máu từ vùng đầu mặt cổ đến các
vị trí ngoại biên khác Tất cả các trường hợp đều được thông qua hội đồng y đức và được báo cáo hồi cứu Trong 8 trường hợp, có 3 nữ, 5 nam, triệu chứng lâm sàng từ: biến dạng mặt(7), chảy máu chân răng(7), đau(7), chảy máu vành tai(2) Tất cả các trường hợp được chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, hình ảnh cộng hưởng từ, và hình ảnh chụp mạch máu được xem như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, đánh giá cấu trúc dị dạng,
và quan trọng hơn là dựa theo cấu trúc mạch để đưa ra chiến lược điều trị
Kỹ thuật tắc mạch sử dụng cồn tuyệt đối
Tất cả bảy trường hợp thực hiện được hổ trợ
từ GS Young Soo Do, chuyên gia trong lĩnh vực điều trị dị dạng mạch máu từ Trung tâm Y khoa Samsung, đại học SungkyungKwan, sau khi đánh giá và phân tích hình ảnh học kể cả hình ảnh khảo sát mạch máu số hoá xoá nền với BS Nguyễn Đình Luân Trường hợp nhỏ tuổi nhất
là 16 tuổi, lớn tuổi nhất là 37 tuổi Hầu hết các trường hợp đều được xuyên kim trực tiếp vào nhân dị dạng với hướng dẫn của siêu âm, hoặc đánh dấu theo mốc xương trong quá trình khảo sát mạch máu Cồn sử dụng để làm thuyên tắc là cồn tuyệt đối ethanol với nồng độ 99% nếu vị trí kim hoặc microcatheter đạt được vị trí an toàn(4) Trong trường hợp có hoặc nghi ngờ có liên quan đến các nhánh mạch máu bình thường khác, hoặc bơm cồn trực tiếp từ nhánh động mạch nuôi, cồn tuyệt đối được pha loãng với chất cản quang với tỷ lệ 50:50
Tổng liều cồn được sử dụng cho mỗi lần can thiệp không vượt quá 1mg/kg cân nặng(3) Trong trường hợp nếu dung vượt quá 20 ml cồn trong một lần điều trị can thiệp, đo áp lực động mạch phổi bít phải được thực hiện trong quá trình điều trị ca thiệp
Trong quá trình can thiệp, đánh giá màu sắc
da vùng điều trị bơm cồn luôn được theo dõi nếu nghi ngờ
Trang 3KẾT QUẢ
Bảng 1: Các trường hợp bị dị dạng mạch máu và biểu hiện triệu chứng lâm sàng
1, nam 14 Biến dạng xương hàm dưới phải Dị dạng mao mạch xương hàm dưới phải
2, nam 19 Khối mô mềm ở vùng trán và mắt gây biến
dạng mặt
Dị dạng mạch máu trán trái và hốc mắt trái
3, nam 23 Đau, biến dạng vùng chân trái Dị dạng mạch máu bàn chân trái
4, nam 38 Chảy máu vành tai phải, biến dạng vùng tai và
quang tai phải
Dị dạng mạch máu quanh tai phải
5, nữ 16 Biến dạng mặt phải, chảy máu răng Dị dạng mạch máu mặt, hàm trên phải
6, nữ 22 Biến dạng ngón IV tay trái, đau Dị dạng mạch máu ngón IV tay trái
7, nữ 27 Biến dạng đùi phải Dị dạng mạch máu đùi phải
8, nữ 39 Biến dạng mặt phải Dị dạng mạch máu mặt phải
Tất cả tám trường hợp đều có được chẩn
đoán rõ ràng với tiêu chuẩn vàng là hình ảnh
học khảo sát mạch máu bằng chụp mạch máu số
hoá xoá nền, dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của
tổ chức ISSVA (International Society for Study of
Vascular Anomalie) 2010, và bảng phân loại dị
dạng mạch máu của tác giả Wayne Yakes
Hình 1: Phân loại dị dạng mạch máu theo Wayne
Yakes:
Type I: thông động tĩnh mạch trực tiếp; Type
II: dị dạng mạch máu với búi nhân dị dạng rõ
ràng; Type IIIa: Dị dạng mạch máu với nhiều
nhánh động mạch và tiểu động mạch đổ vào
tĩnh mạch dẫn lưu giãn; Type IIIb: Dị dạng mạch
máu với nhiều mạng mao mạch xuất phát từ
nhiều nhánh động mạch, tiểu động mạch đổ vào
tĩnh mạch giãn; Type IV: mao mạch đổ vào hệ
thống tĩnh mạch, hợp nhất tĩnh mạch giãn với
nhiều tĩnh mạch dẫn lưu
Triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân đa dạng bao gồm: biến dạng do tổn thương dị dạng mạch máu gây rối loạn dinh dưỡng và thay đổi cấu trúc mô mềm (cả 8 bệnh nhân), khối dị dạng tổn thương gây đau gặp chủ yếu ở những bệnh nhân có khối dị dạng nằm ở đoạn chi xa (2 bệnh nhân, bệnh nhân số 3, 6), chủ yếu là ở các vị trí bàn tay, ngón tay và bàn chân, ngón chân Ba trong số bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng lâm sàng chảy máu, các vị trí thường gặp có triệu chứng chảy máu chính là vùng đầu mặt cổ, với chảy máu răng (dị dạng ở vùng xương hàm, vành tai, bệnh nhân số 1,4, 5)
Hình 2: Trường hợp 2, nam 19 tuổi với sang thương
mô mềm trán mắt trái
Hình 3: Trường hợp 3, nam, 23 tuổi với sang thương
ở bàn chân trái, gây đau
Trang 4Hình 4: Trường hợp 4, nam, 38tuổi với sang thương
vành tai gây chảy máu
Bốn trong số tám bệnh nhân đã được điều trị
bằng các kỹ thuật trước đó bao gồm hai trường
hợp phẫu thuật thắc mạch máu (động mạch
cảnh ngoài bệnh nhân số 1, 2, 4, 5), ba trường
hợp được điều trị bằng tắc mạch với các vật liệu
gây tắc mạch khác như keo, gelfoam, điều trị tắc
mạch nhằm mục đích giảm nguy cơ chảy máu
khi cấp cứu (bệnh nhân số 1, 4, 5)
Hình 5: Hình ảnh động mạch cột sống ghi nhận động
mạch cảnh ngoài trái đã bị thắt, tuần hoàn bang hệ từ
động mạch cột sống nuôi dị dạng ở trường hợp 2
Hình 6: Hình ảnh mạch máu nuôi dị dạng type IV
theo Yakes ở trường hợp 4
Hình 7: Nhân dị dạng khu trú ở vùng mặt phải nằm
sát bản xương xương hàm trên phải và rãnh mũi mặt
ở trường hợp 5
Quá trình tiến hành điều trị bằng cồn tuyệt đối Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê tĩnh mạch, có sử dụng giảm đau tăng cường Do tất
cả các bệnh nhân đều dự tính sử dụng cồn với lượng chấp nhận được, nên không sử dụng Swan-ganz để đo áp lực động mạch phổi bít đánh giá mức tăng áp phổi
Có ba(bệnh nhân 1,4,8)trong số tám bệnh nhân được điều trị bằng cồn trong hai lần với tổng lượng cồn sử dụng khoảng 10 ml cho mỗi lần điều trị Phối hợp điều trị với keo là một bệnh nhân (bệnh nhân 1)
Hình 8: Hình ảnh kiểm tra ghi nhận tổn thương dị
dạng mao mạch đã giảm rất nhiều, chỉ còn một phần ở phần trên xương hàm dưới gần góc thái dương hàm ở trường hợp 1
Hình 9: Hình ảnh khảo sát kiểm tra ghi nhận tổn
thương dị dạng mạch máu vùng trán đã hoàn toàn được điều trị Tổn thương ở vùng hốc mắt trái vẫn còn một tồn tại tổn thương nhân dị dạng (<30% so với ban đầu) ở trường hợp 2
Trang 5Hình 10: Khảo sát mạch máu sau khi điều trị, ghi
nhận tổn thương dị dạng đã giảm rất nhiều (<40%
kích thước nhân dị dạng còn tồn tại) trường hợp 3
Hình 11: Hình ảnh khảo sát mạch máu kiểm tra ghi
nhận tổn thương nhân dị dạng gần như đã triệt tiêu ở trường hợp 4
Hình 12: Khảo sát sau điều trị, dị dạng giảm một
phần kích thước Tuy nhiên cần nhiều đợt điều trị hơn
Chẩn đoán được phân loại và kết quả điều trị dựa trên lâm sàng và dựa trên hình ảnh sau khi điều trị bằng cồn
Bảng 2: Kết quả điều trị các trường hợp
học
1, nam, 14 tuổi II Tổn thương đã được điều trị gần hoàn toàn
Xương hàm đã được phục hồi, mất hoàn toàn
nguy cơ chảy máu
Trên 70% nhân dị dạng đã được điều trị khỏi, khoảng 30% nhân dị dạng vẫn còn nhưng đã giảm không gây
triệu chứng
2, nam, 19 tuổi II Tổn thương hoàn toàn bình thường sau khi phối
hợp giữa điều trị cồn và phẫu thuật tạo hình Tổn thương ở vùng mắt vẫn còn ít và biến dạng mô mềm do di chứng rối loạn dinh dưỡng vùng
95% nhân dị dạng ở vùng trán và mắt
đã được giải quyết Còn một nhân dị dạng rất nhỏ ở vùng ngoài hốc mắt
3, nam, 23 tuổi IIIa Triệu chứng đau ở vùng bàn chân đã giảm
(6/10), giảm bớt biến dạng bàn chân
Nhân dị dạng còn 40%, với dạng lan toả của nhân dị dạng
4, nam, 38 tuổi IV Triệu chứng biến dạng và chảy máu vành tay đã
giảm gần như hoàn toàn (>95%)
Dị dạng mạch máu quanh tai phải đã được điều trị giảm >90%)
5, nữ, 16 tuổi II Bệnh nhân hoàn toàn không còn triệu chứng
chảy máu răng nguy kịch, biến dạng mặt đã giảm
nhiều
Dị dạng mạch máu giảm kích thước #
30%
6, nữ, 22 tuổi IIIa Triệu chứng đau và giảm sưng phù ngón IV Dị dạng gần như hoàn toàn điều trị
khỏi
7, nữ, 27 tuổi IIIb Còn biến dạng đùi phải Khoảng 30% dị dạng được giải quyết
8, nữ, 39 tuổi II Giảm biến dạng mặt phải Nhân dị dạng giảm kích thước # 30%
Có một bệnh nhân (bệnh nhân 4) bị biến
chứng sau khi điều trị, đó là hoại tử một phần
vành tai Tuy nhiên, hoại tử chỉ giới hạn, và hoàn
toàn kiểm soát bằng điều trị nội khoa Ba trong
số bệnh nhân được điều trị gần như khỏi hoàn
toàn (>90%) nhân dị dạng và triệu chứng lâm
sàng cũng như hình ảnh học, trong đó có một
bệnh nhân(1) cần phải phối hợp phẫu thuật tạo hình
Trang 6Hình 13: Hình ảnh vành tai ngay sau khi bơm cồn
vào nhân dị dạng ở bệnh nhân số 4
Hình 14: kết quả sau khi điều trị bơm cồn tuyệt đối ở
trường hợp 4
Các bệnh nhân còn lại điều trị chỉ làm giảm
triệu chứng và giảm kích thước nhân dị dạng
Tất cả các bệnh nhân này bước đầu nhận
phương pháp điều trị tương đối hiệu quả, tuy
nhiên cần nhiều lần để nhận được điều trị tích
cực giúp loại bỏ hoàn toàn nhân dị dạng
KẾT LUẬN
Kết quả bước đầu trong loạt trường hợp dị
dạng mạch máu được điều trị bằng vật liệu gây
tắc là cồn tuyệt đối đã cho thấy tính khả thi và
tính hiệu quả của phương pháp Các tác giả trên
thế giới, trong đó tiên phong là Wayne Yakes và Young Soo Do, đã chứng minh bằng nhiều bài báo và nghiên cứu được đăng tải trên thế giới Tại Việt nam, chúng tôi hy vọng tiếp tục phát triển kỹ thuật này và có nhiều kết quả hơn để góp phần vào giải quyết vấn đề điều trị hiệu quả trong bệnh lý phức tạp và khó điều trị này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phatouros CC et al (1999) Intraventricular Contrast Medium Leakage during Ethanol Embolization of an
Arteriovenous Malformation AJNR Am J Neuroradiol
20:1329–1332, August 1999
2 Koebbe CJ et al (2003) Alcohol embolization of
carotid-cavernous indirect fistula Neurosurgery, 2003, Vol.52, No
5; 1111 – 1115
3 Ryu CW et al (2007) Percutaneous Direct Puncture Glue Embolizationof High-Flow Craniofacial Arteriovenous Lesions: A New Circular Ring Compression Device with a
Beveled Edge AJNR Am J Neuroradiol 28:528 –30; Mar
2007.a A Loring, MD
4 Loring LA, Hallisey M (1995) Arteriography and interventional therapy for diseases of the hand RSNA
1995
5 Zheng LZ et al (2003) Ethanol Embolization of Auricular Arteriovenous Malformations: Preliminary Results of 17
Cases AJNR Am J Neuroradiol 30:1679–84 Oct 2009
6 Stefanutto TB et al (2003) Bronchospasm Precipitated by Ethanol Injection in Arteriovenous Malformation AJNR
Am J Neuroradiol 24:2050–2051
7 Young SD et al (2005) Ethanol Embolization of
Arteriovenous Malformations: Interim Results Radiology;
235:674–682
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/09/2016