Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu cấp máu cho vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu ngày càng được sử dụng phổ biến trong tái tạo vú với ưu điểm làm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt. Việc bộc lộ các nhánh xuyên vẫn còn là thách thức đối với các phẫu thuật viên. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu của các nhánh xuyên cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu.

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẤP MÁU CHO VẠT NHÁNH

XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU

Nguyễn Văn Phùng*, Vũ Quang Vinh**, Trần Vân Anh**

TÓM TẮT

Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu ngày càng được sử dụng phổ biến trong tái tạo

vú với ưu điểm làm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt Việc bộc lộ các nhánh xuyên vẫn còn là thách thức đối với các phẫu thuật viên

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu của các nhánh xuyên cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch

thượng vị dưới sâu

Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu ở 40 vạt trên 20 xác tươi, bộc lộ động mạch

thương vị dưới sâu, bơm thuốc màu trộn lẫn xanh methylen và barisulphate Sau 24 giờ tiến hành bóc vạt, khảo sát các đặc điểm của bó mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên

Kết quả: Có 177 nhánh xuyên trên 40 vạt, trung bình 4,4 nhánh xuyên / 1 vạt Ở hàng trong có 106

(59,9%) nhánh xuyên, trong đó có 84 (79,3%) nhánh xuyên chéo Ở hàng ngoài có 71 (40,1%) nhánh xuyên, trong đó có 51 (71,8%) nhánh xuyên thẳng Có 111 (63,7%) nhánh xuyên nằm trong khoãng 10 – 40 mm tính từ rốn Các nhánh xuyên trội có chiều dài trung bình là 44,3 ± 13,8 mm và đường kính trung bình là 1 ± 0,1 mm

Kết luận: Việc hiểu rõ các đặc điểm giải phẫu của các nhánh xuyên có thể giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt

nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu một cách an toàn hơn Các nhánh xuyên xếp thành 2 hàng phía trước cân cơ thẳng bụng: hàng trong và hàng ngoài Các nhánh xuyên có hướng xuyên thẳng thường là ở hàng ngoài và dễ phẫu tích bộc lộ hơn so với các nhánh xuyên có hướng xuyên chéo Nhánh xuyên có kích thước lớn nhất của mỗi động mạch thượng vị dưới sâu thường cách rốn từ 15 – 40 mm

Từ khóa: Nhánh xuyên, động mạch thượng vị dưới sâu, tái tạo vú

ABSTRACT

DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR FLAP: AN ANATOMICAL STUDY OF

THE PERFORATORS

Nguyen Van Phung, Vu Quang Vinh, Tran Van Anh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 118 - 123

Background – Objectives: Deep inferior epigastric artery perforator flaps have become popular worldwide

in breast reconstruction to reduce done site morbidity Isolating perforator vessels challenges most surgeons The purpose of study was to investigate anatomical vascular of the deep inferior epigastric perforator flap.

Method: 40 flaps were harvested from 20 fresh adult cadavers The deep inferior epigastric artery and its

perforators were dissected and canularization Barium sulfate 30% v/w diluted and mixed with blue methylen was injected Determine details such as perforator size, location and measurements in relation to the umbilicus

Results: 177 perforator vessels dissected from 40 flaps, average 4.4/1 flap 106 (59.9%) perforators in a

medial row with 84 (79.3%) perforators was oblique course 71 (40.1%) perforators in a lateral row with 51 (71,8%) was rectilinear course 111 (63,7%) perforators located in a distance of 10 – 40 mm from the umbilicus The average length and diameter of the dominant perforators was 44.3 ± 13.8 mm and 1 ± 0.1 mm

* Bộ môn TH – TM ĐHYD TP HCM, ** Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Quốc gia

Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Văn Phùng ĐT: 0902.727.138 Email: ngvaph@gmail.com

Conclusion: Understanding the morphological characteristics of the perforator can aid the surgeon in more

harvesting safety the deep inferior epigastric artery perforator flap Two vertical rows of perforator vessels were observed along the anterior rectus abdominal sheath: medial row and lateral row The perforator presents a rectilinear course usually was in lateral row and easy dissection than the perforator presents an oblique course The dominant perforators usually located in a distance of 15 – 40 mm from the umbilicus

Key words: DIEP flap, breast reconstruction .

MỞ ĐẦU

Vạt da vùng bụng (VDVB) là nguồn cung

cấp vật liệu thay thế dồi dào trong phẫu thuật

tạo hình với đặc tính là mẫu mô có chất lượng,

khối lượng mô lớn và mật độ mô khá mềm mại

Đặc biệt đối với các bệnh nhân ung thư vú

thường ở độ tuổi có sự dư thừa da và mỡ vùng

thành bụng nên các vạt da vùng bụng trở thành

nguồn cung cấp vật liệu lý tưởng trong tái tạo

vú Việc sử dụng các vạt da vùng bụng dựa trên

nguồn cấp máu là các nhánh xuyên thay vì sử

dụng vạt da – cơ như vạt da – cơ thẳng bụng đã

trở thành xu hướng phổ biến trong vài thập niên

trở lại đây với ưu điểm nổi bật là giảm tổn

thương tối thiểu nơi cho vạt Tuy vậy việc xác

định và phẫu tích bộc lộ các nhánh xuyên vẫn

còn là thách thức đối với các phẫu thuật viên, do

còn có những bất thường và những khác nhau

trong giải phẫu ở người này và người khác, thậm

chí giữa bên này và bên kia trên cùng cơ thể

Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục tiêu khảo

sát đặc điểm giải phẫu của các nhánh xuyên cấp

máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng

vị dưới sâu ở người Việt Nam trưởng thành, từ

đó có thể giúp ích cho các phẫu thuật viên trong

quá trình nâng vạt trên lâm sàng

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên 20 thi thể tươi

người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải

phẫu, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

từ tháng 11/2011 đến 1/2016

Phương pháp nghiên cứu

Rạch da phía trên cung đùi dài 4 cm, phẫu

tích bộc lộ bó mạch thượng vị dưới sâu

(ĐMTVDS), luồn catheter số 18 vào động mạch

thượng vị dưới sâu Thuốc cản quang barium

sulfate 30% v/w và thuốc màu được trộn lẫn và

bơm vào động mạch thượng vị dưới sâu, xác được bảo quản lạnh Sau 24 giờ tiến hành bóc tách nâng vạt da hình trám ở thành bụng từ giới hạn trên của rốn đến phía trên 2 gai chậu trước trên, vạt được bóc tách đến lớp cân nông, từ ngoài vào trong Phẫu tích bộc lộ các nhánh xuyên dưới kính lúp phóng đại 3,5 lần, mở bao trước cân cơ thẳng bụng, tách dọc các thớ cơ bộc

lộ bó mạch thượng vị dưới sâu

Ghi nhận các thông số: Nguyên uỷ, sự phân nhánh, đường kính tại gốc, chiều dài từ nguyên

ủy đến nơi phân nhánh và đến nhánh xuyên trội nhất của động mạch thượng vị dưới sâu Số lượng nhánh xuyên, đường kính tại gốc, chiều dài, vị trí của các nhánh xuyên so với rốn (trục X, trục Y) Hướng đi, hành trình của nhánh xuyên trong cơ và dưới cân

Chụp ảnh, chụp X quang hình ảnh các vạt Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê Y học

KẾT QUẢ Động mạch thượng vị dưới sâu

Trên tất cả 20 thi thể được phẫu tích, mỗi bên đều có một động mạch thượng vị dưới sâu (ĐMTVDS) và tất cả đều xuất phát từ động mạch chậu ngoài Từ đây động mạch đi hơi chếch xuống dưới rồi quặt lên trên vào trong phía sau mạc ngang sau đó chui qua mạc ngang đi vào bao cơ thẳng bụng Sau khi chui qua bao cơ thẳng bụng, phần lớn động mạch tiếp tục chạy thẳng lên trên ở phía sau cơ (31/40, 77,5%), phần còn lại động mạch chạy vào trong cơ (9/40, 22,5%) Trong 40 trường hợp, có 21 (52,5%) động mạch thượng vị dưới sâu là một thân chính chạy

lên trên và phân thành các nhánh nhỏ, có 17

(42,5%) trường hợp động mạch chia thành 2

ngành chính, 2 (5%) trường hợp động mạch chia

thành 3 ngành chính

Đường kính trung bình của động mạch

thượng vị dưới sâu tại nơi xuất phát là 2,2 ±

0,2cm và ở vị trí bờ ngoài của cơ thẳng bụng là

1,9 ± 0,2cm

Chiều dài trung bình của đoạn từ động mạch

thượng vị dưới sâu tính từ nơi xuất phát và từ vị

trí của động mạch ngang mức bờ ngoài cơ thẳng

bụng đến nhánh xuyên trội nhất lần lượt là 14,9

± 3,5cm và 10,9 ± 1,1 cm

Trong 40 động mạch thượng vị dưới sâu,

có 39/40 (97,5%) trường hợp có 2 tĩnh mạch đi

kèm, chỉ có 1 trường hợp (2,5%) là một tĩnh

mạch đi kèm và các tĩnh mạch đều đổ về tĩnh

mạch chậu ngoài

Các nhánh xuyên

Trong nghiên cứu, chúng tôi tiến hành

khảo sát các nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5

mm trong phạm vi của vạt da hình trám từ

giới hạn trên của rốn đến nến lằn bụng phía

trên xương mu

Số lượng

Trên 40 ĐMTVDS có tổng số 177 nhánh

xuyên, trung bình 4,4 nhánh xuyên /1 ĐMTVDS

trong vùng vạt khảo sát Đối với các ĐMTVDS

chỉ có 1 thân chính có trung bình 4,33 nhánh

xuyên /1 ĐMTVDS, ở các ĐMTVDS chia 2 ngành

chính thì trung bình có 4,18 nhánh xuyên/ 1

ĐMTVDS, 2 nhánh xuyên/ ngành ngoài và 2,12

nhánh xuyên/ ngành trong, trong đó nhánh

xuyên trội nhất thường ở ngành trong Chỉ 2

trường hợp ĐMTVDS chia 3 ngành có 3 và 4

nhánh xuyên

Vị trí, sự phân bố

Ở mặt trước cân cơ thẳng bụng, các nhánh

xuyên phân bố thành 2 hàng chính là trong và

ngoài: hàng ngoài ở 1/3 ngoài của cơ thẳng bụng,

hàng trong ở 1/3 trong của cơ thẳng bụng Có

106 (59,9%) nhánh xuyên ở hàng trong và 71

(40,1%) nhánh xuyên ở hàng ngoài, trong đó số lượng nhánh xuyên trội ở mỗi hàng lần lượt là 24 (60%) và 16 (40%)

Hình1: Hình ảnh các nhánh xuyên của DEIA – MS

xác 476

Nếu lấy rốn là điểm gốc O của hệ trục XY thì khoãng cách trung bình từ nhánh xuyên tới trục X là 23,8 ± 15,8 mm, trục Y là 22,5 ± 12

mm Khoãng cách trung bình từ nhánh xuyên trội nhất đến trục X là 16,2 ± 7,1mm, trục Y là 23,4 ± 13,1mm

Trong phạm vi vòng tròn có tâm là rốn, thì

sự phân bố của các nhánh xuyên và nhánh xuyên trội như ở bảng 1:

Bảng 1: Sự phân bố của các nhánh xuyên trong phạm

vi nữa dưới đường tròn có tâm là rốn

0 – 2 cm < 2 – 4 cm < 4 – 6 cm < 6 – 8

cm

Số lượng nhánh xuyên

55 (31,1) 56 (31,6%) 52 (29,4%) 14 (7,9%)

Số lượng nhánh xuyên trội nhất

16 (40%) 13 (32,5%) 11 (27,5%) 0 (0%)

Khoãng cách trung bình từ nhánh xuyên đến rốn là 34,4 ± 17,2 Trong đó phần lớn nhánh xuyên nằm trong khoãng từ 10 - 40 mm tính từ rốn

Chiều dài và đường kính

Trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành đo đường kính của các nhánh xuyên tại nơi xuất phát và chiều dài của các nhánh xuyên tính từ nơi xuất đến điểm đi vào lớp cân nông

Bảng 2: Kích thước của các nhánh xuyên

Nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5 mm

Nhánh xuyên trội nhất Đường kính

trung bình

Chiều dài trung

bình

45,8 ± 11,8 44,3 ± 13,8 Phần lớn các nhánh xuyên có chiều dài

tương đối ngắn, kể cả các nhánh xuyên trội Và

đường kính của nhánh xuyên cũng khá nhỏ,

chiếm đa số là các nhánh xuyên có đường kính

dưới 1 mm Vì vậy khó có thể dùng trực tiếp

nhánh xuyên làm cuống mạch của vạt theo kiểu

siêu vi phẫu, mà phải sử dụng thêm phần bó

mạch thượng vị dưới sâu

Hành trình của các nhánh xuyên

Về hành trình của các nhánh xuyên trước

khi đi vào lớp cân nông, có hai dạng khác

nhau được ghi nhận Dạng đầu tiên, nhánh

xuyên có hướng đi vuông góc từ vị trí xuất

phát đến nơi vào vạt da Đối với dạng này khi

phẫu tích cô lập nhánh xuyên chỉ cần tách dọc

mà không phải cắt các thớ cơ và khoảng cách

từ vạt đến ĐMTVDS ngắn hơn Dạng thứ hai

từ nơi xuất phát nhánh xuyên có hướng đi

xuyên chéo qua các khoãng gian cơ khác nhau

để đến nơi vào vạt da, có thể là hướng ra

ngoài, vào trong, xuống dưới, lên trên Đối với

dạng nhánh xuyên đi chéo góc thì khoảng

cách từ vạt đến ĐMTVDS dài hơn và khi phẫu

tích có thể cần cắt các thớ cơ Các nhánh xuyên

ở hàng trong có 21 (19,8%) các trường hợp là

xuyên thẳng và 84 (79,3%) trường hợp là

xuyên chéo Ngược lại các nhánh xuyên ở

hàng ngoài có 51 (71,8%) các trường hợp là

xuyên thẳng và 20 (28,2%) trường hợp là

xuyên chéo Đối với các nhánh xuyên trội thì

23 (57,5%) trường hợp là xuyên thẳng và 17

(42,5%) trường hợp là xuyên chéo

Quan sát hình ảnh nhánh xuyên trên X quang

Các vạt da được chụp X quang và kết quả

cho thấy sự cấp máu cho vạt rất phong phú, có

sự nối thông giữa các nhánh xuyên Khu vực

cấp máu của mỗi nhánh xuyên phụ thuộc vào

đường kính của nó tại nơi xuyên qua bao cân

Hình 2: Hình ảnh các nhánh xuyên trên phim

Xquang chụp vạt DIEP – MS xác 482

BÀN LUẬN

Tái tạo vú sau phẫu thuật điều trị ung thư vú

là nhu cầu cần thiết giúp cho bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn Việc tìm kiếm chất liệu tái tạo vú phù hợp luôn là vấn đề cần đặt ra trong thực tế lâm sàng, nhằm tìm được chất liệu đáp ứng đủ thể tích tái tạo, mô tái tạo có tính chất gần tương đồng với vú đối bên và nơi cung cấp mô bị tổn thương tối thiểu nhất Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vi dưới sâu (vạt da ngang bụng) chính là vạt da đáp ứng được các tiêu chí trên Từ khi được áp dụng trên lâm sàng bởi Koshima và Seoda năm 1989, sau

đó lần đầu tiên được sử dụng trong tái tạo vú bởi Allen năm 1994, vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đã được sử dụng ngày càng phổ biến trong tái tạo vú(1,2,7)

Mặc dù cho nhiều ưu điểm trong việc tái tạo vú, nhưng việc áp dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trên lâm sàng vẫn còn gặp nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên do những bất thường và sự khác nhau trong giải phẫu về hành trình của động mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên, gây ra những trở ngại để nâng vạt một cách an toàn Chính vì vậy những nghiên cứu về hình thái của động mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên của nó đã luôn được các tác giả quan tâm(5,8,9). Đã có một số công trình nghiên cứu về vấn đề này, tuy nhiên kết quả vẫn chưa thống nhất Theo các tác giả như Itoh, Boyd, Tansatit, El-Mrakby … ĐMTVDS chia thành 2 ngành lớn chính trong phần lớn các trường

hơp(3,4,6,11) Trong khi đó theo một số tác giả

khác như Nguyễn Trần Quýnh, ĐMTVDS

không chia thành 2 ngành lớn mà chạy thẳng

lên trên theo dạng 1 thân chính trong phần lớn

các trường hợp Trong nghiên cứu của chúng

tôi, 52,5% các trường hợp ĐMTVDS là dạng 1

thân chính chạy lên phía trên, 47,5% các

trường hợp còn lại ĐMTVDS chia làm 2 - 3

ngành(5,8,9,10)

Số lượng các nhánh xuyên trên mỗi

ĐMTVDS cũng đã được một số tác giả thông

báo với số lượng khác nhau tùy theo cách xác

định nhánh xuyên lớn hay nhỏ theo đường

kính của các nhánh xuyên bao gồm trong

nghiên cứu, số lượng nhánh xuyên của

ĐMTVDS cho mỗi nữa bên bụng từ 0,8 – 6,8

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ khảo sát

các nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5 mm với

kết quả trung bình có 4,4 nhánh xuyên / 1

ĐMTVDS cấp máu cho vạt da hình trám từ

rốn đến phía trên xương mu Các tác giả Itoh,

Boyd cũng khảo sát các nhánh xuyên có

đường kính ≥ 0,5 mm của ĐMTVDS nhưng

trong phạm vi cả phía trên rốn với kết quả

trung bình có 6,5 và 6,8 nhánh xuyên/ 1

ĐMTVDS Cũng như các tác giả khác, chúng

tôi nhận thấy rằng các nhánh xuyên phân bố

thành 2 hàng ở nơi chui qua bao cân thẳng

bụng: hàng trong và hàng ngoài với số lượng

lần lượt là 106 (59,9%) và 71 (40,1%) Khi khảo

sát hướng đi của các nhánh xuyên, chúng tôi

nhận thấy ở hàng trong các nhánh xuyên

thường có hướng xuyên chéo trong cơ (79,3%)

trong khi ở hàng ngoài các nhánh xuyên

thường có hướng xuyên thẳng (71,8%), điều

này cũng phù hợp với ghi nhận của các tác giả

khác Đây là đặc điểm cần lưu ý để lựa chọn

các nhánh xuyên khi nâng vạt, đối với các

nhánh xuyên mà hướng xuyên thẳng thì quá

trình phẫu tích bộc lộ nhánh xuyên dễ hơn mà

không cần phải cắt cơ, trong khi đối với các

nhánh xuyên chéo hành trình trong cơ dài

hơn, khó bộ lộ hơn và thường phải cắt một số

thớ cơ Ngoài ra hướng của nhánh xuyên khi

đi vào vạt da được xem như là chiều thứ 4 của vạt da nhánh xuyên, tùy theo hướng đi vào của nhánh xuyên mà phạm vi cấp máu và vùng cấp máu trội có thể khác nhau, vì vậy trên lâm sàng cũng cần lưu ý đến hướng đi vào vạt da của nhánh xuyên để quyết định phạm vi vạt sử dụng

Khi khảo sát vị trí xuyên qua cân của các nhánh xuyên so với rốn, chúng tôi nhận thấy

phần lớn các nhánh xuyên (62,7%) tập trung

trong vòng bán kính 0 – 40 mm với tâm là rốn, điều này cùng phù hợp với ghi nhận của một số tác giả khác Và nếu mỗi ĐMTVDS chọn ra một nhánh xuyên trội nhất, thì nhánh xuyên trội này cũng tập trung chủ yếu trong vòng bán kính từ 0 – 40 mm với tâm là rốn (72,5%) Các nhánh xuyên trội nhất trong nghiên cứu của chúng tôi

có đường kính trung bình là 1 ± 0,1 mm (từ 0,8 – 1,2 mm), chiều dài trung bình là 44,3 ± 13,8 mm Chiều dài từ vị trí xuất phát của nhánh xuyên trội nhất đến ĐMTVDS ở ngang mức bờ ngoài

cơ thẳng bụng trung bình là 10,9 ± 1,1 Như vậy trong trường hợp cuống mạch của vạt là ĐMTVSD thì việc bộc lộ đến ngang mức bờ ngoài cơ thẳng bụng là đủ dài để sử dụng vạt một cách linh hoạt, nếu sử dụng cuống mạch là nhánh xuyên đơn thuần (siêu vi phẫu) thì bên cạnh khó khăn vì đường kính cuống mạch nhỏ thì chiều dài của cuống mạch khá ngắn cũng là trở ngại đáng kể để có thể thực hiện các thao tác cũng như thiết lập vị trí vạt phù hợp

KẾT LUẬN

Việc hiểu rõ các đặc điểm hình thái của các nhánh xuyên có thể giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu một cách an toàn hơn Các nhánh xuyên xếp thành 2 hàng phía trước cân cơ thẳng bụng: hàng trong và hàng ngoài Các nhánh xuyên có hướng xuyên thẳng thường là ở hàng ngoài và dễ phẫu tích bộc lộ hơn so với các

nhánh xuyên có hướng xuyên chéo Nhánh

xuyên có kích thước lớn nhất của mỗi động

mạch thượng vị dưới sâu thường cách rốn từ 15

– 40 mm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Allen RJ, Treece P (1994) Deep inferior epigastric perforator

flap for breast reconstruction Ann Plast Surg, 32: 32-38

2 Blondeel PN (1999) One hundred free DIEP flap breast

reconstructions: A personal experience Br J Plast Surg,

52:104-111

3 Boyd JB, Taylor GI, Corlett RJ (1984) The vascular territories

of the superior epigastric and deep inferior epigastric systems

Plast Reconstr Surg, 73:1-16.

4 El-Mrakby HH, Milner RH (2002) The vascular anatomy of

the lower anterior abdominal wall: a microdissection study on

the deep inferior epigastric vessels and the perforator

branches Plast Reconstr Surg, 109:539-543

5 Heitmann C, Felmerer G, Durmus C, Matejic B (2000)

Anatomical features of perforator blood vessels in the deep

inferior epigastric perforator flap Br J Plast Surg, 53:205-208

6 Itoh Y, Arai K (1993) The deep inferior epigastric artery free

skin flap: Anatomic study and clinical application Plast

Reconstr Surg, 91:853-863

7 Koshima I, Soeda S (1989) Inferior epigastric artery skin flaps

without rectus abdominis muscle Br J Plast Surg, 42:645-648

8 Moon HK, Taylor GI (1988) The vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneous flaps based on the deep

superior epigastric system Plast Reconstr Surg, 82:815-832

9 Munhoz AM, Ishida LH, Sturtz GP, Cunha MS, Montag E, Saito FL, Gemperli R, Ferreira MC (2004) Importance of lateral row perforator vessels in deep inferior epigastric

perforator flap harvesting Plast Reconstr Surg, 113:517-524

10 Nguyễn Trần Quýnh (2006) Nghiên cứu giải phẫu vạt cơ thẳng

bụng trên người Việt Nam, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại

học Y Hà Nội, tr.50 - 77

Wanidchaphloi S (2006) Neurovascular anatomy of the deep

inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction J

Med Assoc Thai, 89: 1630-1640

Ngày nhận bài báo: 08/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/10/2017 Ngày bài báo được đăng: