Gân gót có chức năng rất quan trọng nhưng hay bị tổn thương. Trong phẫu thuật gân gót biết rõ nguồn mạch máu nuôi gân gót, phân bố vùng được nuôi dưỡng để có chiến lược bảo tồn khi tiếp cận và tiên lượng điều trị.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH NUÔI GÂN GÓT
TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM
Võ Ngọc Nam*, Đỗ Phước Hùng ** , Nguyễn Hoàng Phú **
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Gân gót có chức năng rất quan trọng nhưng hay bị tổn thương Trong phẫu thuật gân gót
biết rõ nguồn mạch máu nuôi gân gót, phân bố vùng được nuôi dưỡng để có chiến lược bảo tồn khi tiếp cận và tiên lượng điều trị
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Gồm cẳng chân được cắt từ 1/3
đùi trở lên tại Bệnh viện Chợ Rẫy, và của xác tươi người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải Phẫu Học - Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Kết quả: Thực hiện trên 4 cẳng chân cắt cụt và 16 cẳng chân từ xác tươi Tất cả gân gót được tưới máu
bởi các nhánh động mạch chày sau từ bên trong và động mạch mác từ bên ngoài Trung bình có 6 nhánh nuôi/mẫu Đoạn gần và đoạn xa tưới máu chủ yếu bởi động mạch chày sau, đoạn giữa được tưới máu kém bởi động mạch mác Hệ thống thông nối mạch máu của đoạn giữa với đoạn gần và đoạn xa kém trên phim X Quang gân gót
Kết luận: Gân gót được tưới máu bởi động mạch chày sau và động mạch mác Đoạn giữa là đoạn kém tưới
máu nhất Đường rạch tiếp cận gân gót từ bên trong giúp bảo tồn các mạch máu nuôi đoạn giữa và cải thiện kết quả điều trị
Từ khóa: gân gót, tưới máu
ABSTRACT
BLOOD SUPPLY OF ACHILLES TENDON: A STUDY IN VIETNAMESE
Vo NgocNam, Do Phuoc Hung, Nguyen Hoang Phu
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 216-219
Introduction: The achilles tendon plays an important role but is often injuried In surgery on achilles
tendon, know where the supply arteries start, how the regions of Achilles tedon are distributed not only help the
surgeon have a treatment plan but also prosnosis
Objectives: Identify anatomical study of both the intrinsic and extrinsic arterial supply of the Achilles
tendon for improved planning of surgical procedures and better outcome.
Method and Material: Serial cases study Sixteen fresh cadaveric legs and four amputated lower extremities were recruited chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Results: The Achilles tendon is supplied by the peroneal artery laterally and the posterior tibial artery
medially Approximately 6 supply branches enter the achilles tendon The majority of the Achilles tendon was supplied by the posterior tibial artery The area of the tendon supplied by the peroneal artery, the midsection, was visibly less vascular The extrinsic and intrinsic vessel numbers in the tendon midsection were visibly reduced in all radiographs of the Achilles tendon Both areas of anastomosis were found to be comparatively hypovascular
*Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Đa khoa Xuyên Á
**Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
***Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Conclusions: The Achilles tendon is supplied by the posterior tibial artery from its medial edge, the peroneal
artery provides supply to the middle section of the tendon laterally Themidsection of the Achilles tendon was found to be hypovascular A medial edge incision willprotect the blood supply to the Achilles tendon midsection and improve the outcome
Keywords: achilles tendon, vascular
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gân gót là gân khỏe nhất cơ thể, nhưng hay
bị đứt nhất ở chi dưới và số lượng gân gót chiếm
gần 20% tổng số các tổn thương gân lớn(15) Phẫu
thuật gân gót nói chung và phẫu thuật khâu nối
gân gót nói riêng cần phải bảo tồn tối đa mạch
máu nuôi gân gót bởi vì mạch máu nuôi là một
trong những yếu tố tiên quyết quyết định sự
lành gân Muốn vậy cần phải biết rõ mạch máu
nuôi gân gót xuất phát từ đâu, phân bố vùng
được nuôi dưỡng như thế nào để có chiến lược
bảo tồn khi tiếp cận Ngoài ra khi xác định vùng
tưới máu cũng rất quan trọng vì nó giúp tiên
lượng kết quả của điều trị, vùng ít máu nuôi nên
cho bệnh nhân tập trễ hơn, thời gian bảo vệ lâu
hơn và có tiên lượng dè dặt hơn
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
34 cẳng chân, trong đó 16 cẳng chân từ xác
tươi, 4 cẳng chân từ chi cắt cụt
Tiêu chí loại trừ
Có bằng chứng của bệnh lý động mạch
ngoại biên nặng gây tắc mạch, dị dạng bẩm sinh
hoặc tiền sử phẫu thuật vùng gân gót, tổn
thương đại thể phần cẳng chân
Các cẳng chân được phẫu tích nhằm xác
định đặc điểm hình thái học hệ thống động
mạch nuôi gân gót và vùng gân gót được tưới
máu bởi hệ thống động mạch nói trên Sau đó
các mạch nuôi được bơm chất cản quang và
chụp X quang để khảo sát phân bố tưới máu
trong gân
KẾT QUẢ
Nguồn động mạch nuôi gân
Ở 20 cẳng chân đều thấy gân gót được tưới
máu bởi các nhánh từ hai nguồn động mạch: động mạch chày sau ở bên trong và động mạch mác bên ngoài
Hướng đi
Đoạn gần và đoạn giữa gân gót, các nhánh
từ động mạch chày sau và động mạch mác chủ yếu đi vào gân từ mặt trước, riêng đoạn xa gân gót các nhánh nuôi đi vào từ hai bên ngoài ra ở tất cả các mẫu các nhánh lớn đi ngang vào theo hướng vuông góc với trục của gân gót để vào
mô quanh gân sau đó chúng tỏa thành mạng lưới phong phú tưới máu cho gân Như vậy mô quanh gân như là “trạm trung chuyển” chứa nguồn máu nuôi phong phú cho gân
Phân bố
Các nhánh sau khi xuất phát từ động mạch chày sau đi vào từ phía trong tới đoạn gân và xa gân gót; còn các nhánh động mạch mác thì đi vào gân từ phía ngoài tới đoạn giữa gân, một số
ít các nhánh đi vào đoạn gần và đoạn xa
Hình 1 Hình chụp mặt sau gân gót và các động
mạch cấp máu; dấu sao đỏ là các nhánh từ động mạc mác, dấu sao vàng là các nhánh từ động mạch chày sau; mũi tên đen chỉ động mạch chày sau
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học
Số lượng các nhánh nuôi gân
Tổng cộng có 123 nhánh được tìm thấy,
trung bình 6 (6,15± 1,13) nhánh/cẳng chân Mẫu
ít nhất có 4 nhánh, mẫu nhiều nhất có 8 nhánh
Đặc điểm về kích thước các nhánh
Đường kính ngoài trung bình của các
nhánh tưới máu cho gân gót là 0,89 ± 0,22mm,
nhánh nhỏ nhất có đường kính ngoài 0,5mm,
nhánh lớn nhất có đường kính ngoài 1,67mm
Ngoài ra các nhánh tưới máu cho đoạn gần có
đường kính ngoài trung bình lớn nhất 0,97 ±
0,22mm trong khi các nhánh tưới máu cho
đoạn giữa có đường kính ngoài nhỏ nhất 0,75 ±
0,17mm Đường kính ngoài các nhánh tưới
máu cho đoạn giữa nhỏ hơn các nhóm còn lại,
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P<0,05)
khi so sánh với đoạn gần Đường kính ngoài
trung bình của các nhánh nuôi từ động mạch
chày sau lớn hơn các nhánh nuôi từ ĐM mác
Hướng đi của mạch máu và hệ thống thông
nối tưới máu trong gân gót trên phim
Xquang
Các nhánh nuôi ngoài gân đi tương đối
ngang theo hướng vuông góc với trục gân gót,
ngay khi vào đến gân thì chúng chia 2 nhánh có
khuynh hướng chạy dọc theo trục của gân, tới
lượt nó sẽ tiếp tục chia nhánh nhỏ hơn chạy
vuông góc với trục gân; chia nhánh càng nhiều
trong gân thì đường kính các mạch máu quan
sát được càng nhỏ lại
Hệ thống thông nối tưới máu trên Xquang
Có hai hệ thống thông nối mạch máu gần
(giữa đoạn gần và đoạn giữa) và xa (giữa đoạn
giữa và đoạn xa)
Tưới máu nội gân trên phim Xquang
Ở đoạn gần, nhánh nuôi của động mạch
chày sau vào gân từ bên trong và mặt trước, có
đường kính lớn hơn so với các nhánh đoạn giữa
và đoạn xa Ở đoạn giữa nhánh động mạch mác
vào gân từ bên ngoài và mặt trước gân, các
nhánh này có đường kính nhỏ và hiện diện thưa
thớt trên các mặt cắt trên phim X-quang Ở đoạn
xa, các nhánh từ động mạch chày sau vào gân từ bên trong và mặt sau gân, số ít còn được tưới máu từ các nhánh nhỏ của động mạch mác từ bên ngoài
Hình 2 Hình Xquang mạch máu gân gót: nhánh
động mạch mác (mũi tên trắng), động mạch chày sau (mũi tên cam), các nhánh nuôi từ động mạch chày sau (dấu sao cam), vùng thông nối tưới máu gần (dấu sao vàng), vùng thông nối xa (dấu sao hồng), kim định chuẩn (mũi tên đỏ)
Hình 3 Hình Xquang các mặt cắt của gân gót khảo
sát tưới máu nội gân: nhánh động mạch mác (dấu sao tím), các nhánh động mạch chày sau (dấu sao đỏ), mặt trước (dấu mũi tên trắng), mặt sau (dấu mũi tên vàng)
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
BÀN LUẬN
Nguồn các nhánh nuôi gân
Gân gót được nuôi bởi động mạch chày sau
và động mạch mác, không có sự tham gia của
động mạch chày trước Kết quả chúng tôi ghi
nhận được tương đồng với tất cả các nghiên cứu
của các tác giả khác
Phân bố tưới máu cho gân gót
Động mạch chày sau là nguồn nuôi chính
của gân gót trừ đoạn giữa do động mạch mác nuôi
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương
đồng với kết quả nghiên cứu của Zantop và cs
(2003)(6), Chen và cs (2009)(15) nhưng khác biệt với
các tác giả trước đây khi cho rằng gân gót được
tưới máu đồng đều từ hai nguồn động mạch của
nó(8)
Tỉ lệ nuôi của động mạch chày sau và động
mạch mác trên mỗi đoạn gân
Đoạn gần và đoạn xa chủ yếu được tưới máu
bởi động mạch chày sau (tỉ lệ lần lượt 85% và
86,8%) Đoạn giữa của gân gót hầu như được
tưới máu hoàn toàn bởi động mạch mác (96%)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương
đồng với kết quả nghiên cứu của Zantop và cs
(2003)(6), Chen và cs (2009)(15)
Nguồn tưới máu và hướng đi các nhánh nuôi
trong và ngoài gân gót
Đoạn giữa được cấp máu bởi động mạch
mác, đoạn gần và xa được cấp máu bởi động
mạch chày sau Các nhánh nuôi đi vào gân qua
mô quanh gân từ mặt trước Kết quả này của
chúng tôi tương đồng với các tác giả Zantop
(2003)(6) và Chen (2009)(15), trong khi các tác giả
khác như Ahmed (1998)(6), Carr và Norris
(1989)(14) lại thấy rằng gân gót được tưới máu
bình đẳng từ hai bên Sự khác biệt này có thể do
cách chọn mẫu, chất cản quang được sử dụng
cũng như cách quan sát khác nhau
Hệ thống thông nối tưới máu
Hai hệ thống thông nối mạch máu gần và xa với mạch máu thưa thớt và đường kính nhỏ
Do đó khi hệ thống tưới máu cho đoạn giữa
bị tổn thương hay bản thân gân bị tổn thương từ bên trong thì sẽ thiếu nguồn tuần hoàn bàng hệ
từ các nhánh thông nối này để giúp phục hồi, sữa chữa thương tổn Điều này góp phần giải thích tại sao đoạn giữa gân gót dễ bị tổn thương khi phẫu thuật, hoặc trong các bệnh lý gân Quan sát này của chúng tôi tương đồng với các tác giả Chen (2009)(14) và Dayton (2017)(5)
KẾT LUẬN
Gân gót được tưới máu bởi các nhánh từ hai nguồn động mạch: động mạch chày sau và động mạch mác Các nhánh nuôi đi vào gân qua mô quanh gân từ mặt trước, các nhánh động mạch chày sau đi vào đoạn gần và xa gân gót, các nhánh động mạch mác đi vào đoạn giữa Đoạn giữa là đoạn kém tưới máu nhất. Hệ thống thông nối mạch máu của đoạn giữa với đoạn gần và đoạn xa kém trên phim XQuang gân gót
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ahmed IM, Lagopoulos M, McConnell P, Soames RW, et al
(1998) Blood supply of the Achilles tendon J Orthop Res 16(5):
591-596
2 Astrom M (2000) Laser Doppler flowmetry in the assessment
of tendon blood flow Scand J Med Sci Sports, 10(6): 365-367
3 Carr AJ and Norris SH (1989) The blood supply of the
calcaneal tendon J Bone Joint Surg Br., 71(1): 100-101
4 Chen TM, Rozen WM, Pan WR, Ashton MW, et al (2009) The arterial anatomy of the Achilles tendon: anatomical study and
clinical implications Clin Anat., 22(3): 377-385
5 Dayton P (2017) Anatomic, Vascular, and Mechanical
Overview of the Achilles Tendon Clin Podiatr Med Surg.,
34(2): 107-113
6 Zantop T, Tillmann B and Petersen W (2003) Quantitative assessment of blood vessels of the human Achilles tendon: an
immunohistochemical cadaver study Arch Orthop Trauma Surg., 123(9): 501-504