Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên bị nhồi máu cơ tim cấp kèm đái tháo đường type 2

Bài viết trình bày khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở BN từ 45 tuổi trở lên bị NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2. Qua nghiên cứu BN NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2 ghi nhận yếu tố nguy cơ tim mạch còn khá cao, tỉ lệ khá cao BN không có triệu chứng đau ngực điển hình, thời gian từ lúc có triệu chứng cho đến khi được chẩn đoán lâu hơn và tiên lượng những BN này thường xấu hơn.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN TỪ 45 TUỔI TRỞ LÊN BỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Huỳnh Kim Phượng*, Trương Thành Viễn**

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở BN từ 45 tuổi trở lên bị NMCT cấp kèm ĐTĐ

type 2

Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Từ 08/2013 đến 07/2015, tiến hành nghiên cứu trên 128 BN từ

45 tuổi trở lên bị NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2 tải BV Tim Tâm Đức TPHCM, những BN này được ghi nhận các yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Kết quả: chúng tôi phát hiện NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2 xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ, độ tuổi trung

bình 62,89 ± 5,80 Yếu tố nguy cơ tim mạch như THA, RLLM, hút thuốc lá, thừa cân và béo phì với tỉ lệ cao lần lượt là 70,3%, 75%, 53,9% và 33,6% Tỉ lệ BN NMCT cấp kèm ĐTĐ không có triệu chứng đau ngực điển hình khá cao (27,34%) trong đó tỉ lệ khó thở (19,97%), đau ngực không điển hình (6,25%) và đau bụng, buồn nôn, nôn (3,13%) BN NMCT ST chênh lên và không ST chênh lên có tỉ lệ gần như nhau (53,1% so với 46,9%) Tiên lượng NMCT cấp theo phân độ Killip I, II, III, IV với tỉ lệ lần lượt là 50,8%, 24,2%, 16,4% và 8,6% BN NMCT cấp kèm ĐTĐ có tỉ lệ tổn thương nhiều nhánh mạch vành cao 79,69%, tổn thương ĐM liên thất trước 71,1%, ĐM vành phải 56,2%, ĐM mũ 53,1%, thân chung ĐM vành trái 31,2% Tỉ lệ bệnh thận mạn trong nghiên cứu 28,13% Không có sự khác biệt về tuổi, giới tính, yếu tố nguy cơ tim mạch, độ lọc cầu thận, số lượng

và vị trí tổn thương mạch vành giữa 2 nhóm có và không có đau ngực điển hình Thời gian từ lúc có triệu chứng cho đến lúc chẩn đoán NMCT cấp trong nhóm không có triệu chứng đau ngực điển hình cao hơn nhóm đau ngực điển hình (14,18 giờ so với 10,14 giờ) Trong nhóm BN có đau ngực điển hình thì tỉ lệ NMCT ST chênh lên cao hơn so với nhóm không có đau ngực điển hình

Kết luận: Qua nghiên cứu BN NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2 ghi nhận yếu tố nguy cơ tim mạch còn khá

cáo, tỉ lệ khá cao BN không có triệu chứng đau ngực điển hình, thời gian từ lúc có triệu chứng cho đến khi được chẩn đoán lâu hơn và tiên lượng những BN này thường xấu hơn Do đó trên nhóm BN ĐTĐ cần phải cẩn thận với các triệu chứng không điển hình để có thể chẩn đoán sớm NMCT cấp

Từ khóa: Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT cấp), đái tháo đường type 2 (ĐTĐ type 2), NMCT ST chênh lên,

NMCT không ST chênh lên

ABSTRACT

CLINICAL AND PARA-CLINICAL FEATURES OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS AGED ≥ 40 YEARS OLD

Huynh Kim Phuong, Truong Thanh Vien

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 220 - 233

Objective: Observing clinical and para-clinical features of acute myocardial infarction (AMI) with type 2

diabetes mellitus (DMT2) ages ≥ 40 years old

Subjects and Methods: During the period from August 2015 to July 2016, we had studied 128 patients

* Khoa Chăm Sóc Sức Khỏe Theo Yêu Cầu- Bệnh Viện Chợ Rẫy ** Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch

aged ≥ 40 years old suffering from AMI with DMT2 at Tâm Đức Heart hospital These patients were assessed

on cardiovascular risk factors, clinical and para-clinical features

Results: The age was 62.89 ± 5.80 and male >female Cardiovascular risk factors: hypertension 70.3%,

hyperlipidemia 75%, smoking 53.95%, obesity 33.6% AMI with DMT2 without typical angina is 27.34% including dyspnea (19.97%); atypical angina (6.25%); abdomen pain, nausia, vomit (3.13%) This study revealed ST segment elevation AMI (STEMI) and non-ST segment elevation AMI (NSTEAMI ) 53.1% and 46.9% respectively Killip I, II, III, IV categozied AMI is 50.8%, 24.2%, 16.4%, 8.6% respectively This study regconized that coronary artery stenosis was multi-arteries 79.69%, LAD 71.1%, RCA 56.2%, LCx 53.1%, LM 31.2% Chronic kidney disease was detected 28.13% There is differency about age, gender, cardiovascular risk factor, GFR, quantity and position of stenosed coronary artery between AMI-DMT2 with typical angina and AMI-DMT2 without typical angina The time that is defined from symptom happened to AMI diagnosed is longer in AMI-DMT2 without typical angina than AMI-DMT2 with typical angina (14.18 hours vs 10.14 hours)

Conclusion: Based on the result of this study, the cardiovascular risk factors remain significant

AMI-DMT2 without typical angina presented higher than AMI-AMI-DMT2 with typical angina, time from symptoms happened to be diagnosed is longer in AMI-DMT2 without typical angina Diagnosis for AMI-DMT2 is conducted carefully due to atypical symptoms

Key words: Acute Myocardial Infarction (AMI), Diabetes Mellitus Type 2 (DMT2), ST segment

Elevation Acute Myocardial Infarction (STEAMI), Non-ST segment Elevation Acute Myocardial Infarction (NSTEAMI)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, NMCT cấp vẫn đang là vấn đề

được các nhà lâm sàng quan tâm nhiều vì là

một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn

đến tử vong ở người lớn tuổi Vào năm 2009, ở

Hoa Kỳ, ước tính khoảng 13 triệu người có bệnh

mạch vành, trong đó hơn 7 triệu người có

NMCT Mỗi năm có khoảng 650.000 trường hợp

NMCT mới, 450.000 trường hợp tái phát và

515.000 trường hợp tử vong Các công trình

nghiên cứu đã chứng minh ĐTĐ là một trong

những yếu tố nguy cơ chính của NMCT cấp

Tần suất bệnh ĐTĐ type 2 ước tính khoảng 30%

dân số BN NMCT cấp Ngoài ta, BN NMCT cấp

kèm ĐTĐ có tỉ lệ biến chứng suy tim, biến

chứng cơ học và tử vong cao hơn so với nhóm

không ĐTĐ(8,37)

Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây cho

thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ vào khoảng 5,7%

(2012) và có xu hướng ngày càng gia tăng Bên

cạnh đó, các nghiên cứu dịch tễ cho thấy bệnh

mạch vành, đặc biệt NMCT cấp là nguyên nhân

tử vong chính trên những BN ĐTĐ.(7)

Các nghiên cứu trên thế giới cũng ghi nhận

BN NMCT cấp có thể nhập viện với triệu chứng đau ngực điển hình hoặc không điển hình như khó thở, đau bụng, buồn nôn, nôn, ngất…ĐTĐ

là một trong những yếu tố quan trọng dẫn đến

sự biểu hiện triệu chứng không điển hình trên những bệnh NMCT cấp.(8) Do vậy rất nhiều trường hợp NMCT cấp trên BN ĐTĐ không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời Với mong muốn khảo sát đặc điểm không điển hình của bệnh cảnh NMCT trên BN ĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ tim mạch trên BN từ 45 tuổi trở lên bị NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2 và so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm BN có đau ngực điển hình và không đau ngực điển hình

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

BN từ 45 tuổi trở lên bị NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2 tại bệnh viện Tim Tâm Đức thỏa các điều kiện của tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời

gian nghiên cứu từ tháng 08/2013 đến tháng

07/2015

Cỡ mẫu

Công thức ước tính cỡ mẫu của thiết kế

nghiên cứu cắt ngang

Trong đó:

 n: cỡ mẫu tối thiểu

 : hệ số tương ứng với KTC mong muốn

 p: tỉ lệ ước tính của vấn đề khảo sát

 d: sai số biên của ước lượng

Ta chọn:

 = 1,96: hệ số tương ứng với KTC 95%

 d= 0,1

 p: tỉ lệ BN NMCT cấp có biểu hiện triệu chứng đau

ngực điển hình

Theo nghiên cứu của tác giả Casella G và

cộng sự(18) thì tỉ lệ này là 55%, nên chúng tôi

lấy p=0,55

Cỡ mẫu tối thiểu là 95 BN

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả BN được chẩn đoán NMCT cấp ≥45

tuổi theo tiêu chuẩn ESC/ACC/AHA 2012 có

kèm ĐTĐ type 2 được ghi nhận trong tiền căn

Chúng tôi chọn BN NMCT cấp ≥45 vì BN <45

tuổi thường ít có bệnh lý ĐMV và yếu tố nguy

cơ tim tim mạch, đặc điểm lâm sàng và cận lâm

sàng khác biệt

Tiêu chẩn loại trừ

BN có các bệnh tâm thần hoặc không có khả

năng trả lời bảng câu hỏi trong phiếu thu thập

số liệu BN có tiền căn đột quỵ hoặc tiền căn suy

tim nặng BN không đồng ý tham gia cuộc

nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế mô tả cắt ngang, tiền cứu

Phương pháp tiến hành

Chọn những BN thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh

Sau đó thăm khám lâm sàng và ghi nhận các kết

quả cận lâm sàng qua hồ sơ bệnh án theo phiếu thu thập số liệu

Xử lý và phân tích số liệu

Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 20 Đối với các biến định lượng, số liệu sẽ được trình bày với số trung bình và độ lệch chuẩn nếu là phân phối chuẩn, số liệu sẽ được trình bày với số trung vị

và các bách phân vị 25% và 75% nếu không tuân theo luật phân phối chuẩn Số liệu sẽ được trình bày dưới dạng tỉ lệ % đối với biến định tính Để

so sánh giữa 2 biến định lượng có phân phối chuẩn chúng tôi dùng phép kiểm “t” Nếu phân phối không chuẩn dùng phép kiểm Wilcoxon-Mann Whitney Để so sánh sự khác biệt giữa các biến định tính, chúng tôi dùng phép kiểm chi bình phương và hiệu chỉnh theo Fisher’ exact test cho những bảng có trên 25% vọng trị <5 Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu có 128 BN nhập khoa nội bệnh viện Tim Tâm Đức thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 08/2013 đến tháng 07/2015, được

chẩn đoán NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2

Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm Giá trị (n, %)

Nam

Nữ

81 (63,3)

47 (36,7)

Chỉ số khối cơ thể Thừa cân Béo phì

26 (20,3)

17 (13,3) Bệnh thận mạn

(GFR trung bình)

36 (28,13%) (58,16 ± 11,86 ml/phút/m2 da) NMCT ST chênh lên

NMCT không ST chênh lên

68 (53,1)

60 (46,9)

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên

BN NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Giá trị (n,%)

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Giá trị (n,%)

Không đau ngực điển hình

Khó thở Đau ngực không điển hình

Đau bụng, buồn nôn, nôn, ngất, Rl nhịp

NMCT cấp ST chênh

NMCT cấp không ST chênh

Phân độ Killip

Killip I Killip II Killip III Killip IV

23 (17,97)

8 (6,25)

4 (3,13)

68 (53,1)

60 (46,9)

65 (50,8)

31 (24,2)

21 (16,4)

11 (8,6)

Thời gian từ lúc có triệu chứng cho đến khi

chẩn đoán NMCT cấp trong nhóm BN không có

biểu hiện triệu chứng đau ngực điển hình là

14,18 giờ và nhóm BN có triệu chứng đau ngực

điển hình là 10,14 giờ

Bảng 3: Đặc điểm về tổn thương động mạch vành

(ĐMV)

TỔN THƯƠNG ĐMV Giá trị (n, %)

Bảng 4: Số nhánh ĐMV tổn thương

Số nhánh ĐMV tổn thương Giá trị (n, %)

So sánh các đặc điểm của 2 nhóm BN có triệu chứng đau ngực điển hình và nhóm không

có đau ngực điển hình

Bảng 5: Đặc điểm về tuổi trung bình ở 2 nhóm BN

Có đau ngực điển hình Không đau ngực điển hình Kiểm định P

Tuổi trung bình (năm)

Bảng 6: Đặc điểm Lipid trung bình ở 2 nhóm BN

Kiểu RLLM Có đau ngực điển hình

(mg/dl)

Không đau ngực điển hình

(mg/dl)

P

Bảng 7: Độ lọc cầu thận trung bình 2 nhóm

Có đau ngực điển hình Không đau ngực điển hình Kiểm định P

Độ lọc cầu thận

(ml/phút/1,73m2)

Phân loại NMCT cấp ở 2 nhóm có và không có đau ngực điển hình

Biểu đồ 1: Phân loại NMCT ở 2 nhóm BN Bảng 8: Đặc điểm về tổn thương ĐMV ở 2 nhóm BN

Có đau ngực điển hình

Không đau ngực điển

Phân độ Killip

Biểu đồ 2: Phân độ Killip trong nhóm BN đau ngực

điển hình

Biểu đồ 3 Phân độ Killip trong nhóm BN không có

đau ngực điển hình

Bảng 9 Đặc điểm về phân độ Killip ở 2 nhóm BN

Có đau ngực điển

hình

Không đau ngực điển hình P

Dựa vào phép kiểm chi-bình phương với

= 9,118 với p= 0,028 (<0,05) cho thấy có mối

liên hệ giữa mức độ nặng dựa vào phân độ

Killip với nhóm BN NMCT có đau ngực điển

hình và không có đau ngực điển hình với hệ số

liên hợp (contingency coefficient) 0,258

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung

Tuổi trung bình là 62,89 ± 5,80, nhỏ nhất là

50 tuổi, lớn nhất là 82 tuổi, trong đó tuổi trung

bình của 2 nhóm đau ngực điển hình và không

đau ngực điển hình khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (p=0,09)

Nghiên cứu của tác giả Phạm Mạnh Hùng

và cộng sự tiến hành trên 110 BN ĐTĐ cũng

cho kết quả tương tự với nghiên cứu của

chúng tôi với tuổi trung bình của BN hội

chứng vành cấp là 62,8 ± 10,2.(3) Ngô Hàng

Vinh và cộng sự nghiên cứu về các yếu tố

nguy cơ tim mạch, tổn thương ĐMV ở BN có

tuổi bị NMCT cấp có hoặc không có ĐTĐ ghi

nhận tuổi trung bình trong nhóm BN NMCT

cấp có ĐTĐ là 61,99 ± 10,2.(4)

Theo Annemarie Becker và cộng sự tuổi

trung bình của nam giới NMCT cấp có ĐTĐ

type 2 là 63,8 ± 6,9 và nữ giới là 66,0 ± 6,6.(12)

Tương tự như vậy, tác giả Mark Gruppetta và

cộng sự tiến hành nghiên cứu tiên lượng sống

còn của 337 BN NMCT cấp kèm ĐTĐ trong 2

năm ghi nhận tuổi trung bình của BN là

66,1.(13) Độ tuổi trong các nghiên cứu nước

ngoài lớn hơn so với của chúng tôi có thể do

cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn hoặc có thể

do khác biệt về tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tim

mạch kèm theo Tỉ lệ THA, hút thuốc lá trong

nghiên cứu của Mark Gruppetta thấp hơn so

với nghiên cứu chúng tôi (37% so với 70,3%; 47,4% so với 53,9%)

Từ những nghiên cứu trên cho thấy tuổi là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV và tỉ lệ tử vong

do NMCT tăng theo quy luật lũy thừa theo tuổi.(5) Các nghiên cứu dịch tễ cũng cho thấy bệnh lý tim mạch là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong trong những BN lớn tuổi Tại Mỹ, bệnh ĐMV là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong trong nhóm BN > 65 tuổi.(10) Các nghiên cứu cũng cho kết quả tương

tự tại các nước Châu Á.(11) Ngoài ra, ĐTĐ type 2 thường xuất hiện trên những BN cao tuổi và tần suất mắc bệnh tăng dần theo tuổi Các nghiên cứu về cơ chế sinh lý bệnh cũng ghi nhận số lượng và chức năng của tế bào beta trong tuyến tụy giảm dần theo tuổi cùng với rối loạn chức năng của ty thể đóng góp sự gia tăng bệnh ĐTĐ Do đó tuổi thọ ngày càng cao trong dân số cũng là một trong lý do dẫn đến tỉ lệ ĐTĐ ngày càng tăng Quá trình lão hóa cùng với ĐTĐ làm tăng nguy cơ tỉ lệ bệnh ĐMV.(14)

Tỷ lệ nam giới của toàn mẫu là 63,3% ưu thế hơn so với nữ giới là 36,7% Điều này cũng phù hợp với tỉ lệ bệnh ĐMV thường gặp ở nam nhiều hơn nữ trong các nghiên cứu dịch tễ học Trong nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng và cộng sự về đặc điểm tổn thương ĐMV trên chụp mạch vành ở 110 BN ĐTĐ cũng cho kết quả tương tự nam giới với tỉ lệ cao hơn nữ giới (73,5% so với 26,5%).(3) Trần Thị Huỳnh Nga và cộng sự cũng ghi nhận tỉ lệ nam giới (72,5%) cao hơn nhiều so với nữ giới (27,5%)(2) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có sự đồng thuận với nghiên cứu của tác giả Mark Gruppetta và cộng sự, trong đó tỉ lệ nam giới ưu thế hơn so nữ giới (60,0% so với 40,0%).(13)

Khảo sát yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Kết quả tỷ lệ thừa cân và béo phì lần lượt là 20,3% và 13,3% Tác giả Trần Thị Huỳnh Nga cũng cho kết quả tỷ lệ béo phì trên nhóm BN ĐTĐ type 2 là 27,3%(2) Tác giả Ridderstråle và

cộng sự (2006) nghiên cứu sơ bộ về tình trạng

béo phì và các yếu tố nguy cơ tim mạch trên

những BN ĐTĐ type 2 ở Thụy Điển với 4468

BN cho kết quả tỉ lệ béo phì khoảng 36,9% và

80% bao gồm thừa cân hoặc béo phì Ngoài ra

nghiên cứu này cũng ghi nhận trong nhóm BN

ĐTĐ có kèm béo phì thì tỉ lệ THA, RLLM nhiều

hơn so với nhóm còn lại.(31)

Ann D Colosia và cộng sự (2013) tổng hợp

44 nghiên cứu quan sát trên thế giới về tần suất

béo phì trên BN ĐTĐ type 2 ghi nhận 38 nghiên

cứu cho tỉ lệ béo phì trên 30%, 14 nghiên cứu

còn lại với tỉ lệ trên 50% và những BN béo phì

có tỷ lệ THA cao hơn nhóm không có béo

phì.(44) Các dữ liệu có thể thấy tình trạng béo

phì ở các nước phương tây cao hơn so với

nghiên cứu của chúng tôi Sự khác biệt này có

thể do chế độ dinh dưỡng và thói quen ăn uống

khác nhau

Qua các nghiên cứu trên cho thấy tình

trạng béo phì hay đi kèm với ĐTĐ Các tác

giả nước ngoài cũng ghi nhận béo phì là yếu

tố nguy cơ dẫn đến ĐTĐ qua cơ chế đề kháng

insulin và ngược lại những BN ĐTĐ thường

đi kèm béo phì Tình trạng đề kháng insulin

và giảm insulin tương đối xảy ra rất sớm

trong BN béo phì qua cơ chế trung gian sự

lắng đọng lipid trong tế bào dẫn đến rối loạn

chuyển hoá đường trong cơ thể.(48)

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận

49,21% BN nam và 4,69% BN nữ hút thuốc lá

Tỉ lệ hút thuốc lá của phụ nữ thấp, điều này

khác với tỉ lệ hút thuốc lá ở nữ giới trong các

nước phương tây

THA là bệnh lý hay đi kèm với ĐTĐ type

2, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ

THA trên nhóm BN ĐTĐ là 70,3% Tác giả

Trần Thị Huỳnh Nga và cộng sự trong nghiên

cứu của mình cũng ghi nhận bệnh lý THA

thường đi kèm với ĐTĐ với tỉ lệ là 84,4%(2)

Các nghiên cứu ở nước ngoài cũng cho kết

quả tương tự THA là bệnh lý hay đi kèm với

ĐTĐ THA ảnh hưởng đến 20-60% BN ĐTĐ

tuỳ thuộc vào thời gian chẩn đoán, tuổi, tình trạng béo phì, chủng tộc.(15) Theo nghiên cứu UKPDS, tần suất THA trên những BN ĐTĐ mới phát hiện là 39%.(16) Tác giả Ann D Colosia và cộng sự (2013) tổng hợp tất cả các nghiên cứu quan sát về tần suất THA và béo phì trên BN ĐTĐ type 2 kết luận THA và béo phì là bệnh lý hay đi kèm với ĐTĐ type 2.(44)

Các nghiên cứu này được tiến hành ở 36 đất nước trên thế giới và hầu hết đều ghi nhận tỉ

lệ THA ở BN ĐTĐ trên 60%, trong đó có vài nghiên cứu ước tính tỉ lệ THA trên 75% So với dân số không ĐTĐ, tỉ lệ THA nhiều hơn trong nhóm BN ĐTĐ Nghiên cứu của Tharkar và cộng sự (2009) ước tính rằng tỉ lệ THA trong nhóm BN ĐTĐ cao gấp 1,5-3 lần

so với không ĐTĐ.(45)

Mối quan hệ giữa THA và ĐTĐ thông qua các cơ chế tăng nồng độ insulin trong máu, thể tích dịch ngoại bào tăng và độ cứng thành mạch gia tăng Do những cơ chế nêu trên mà THA là bệnh lý thường đi kèm trên những BN ĐTĐ ĐTĐ type 2 kèm THA có tỉ lệ bệnh mạch vành

và tử vong do nguyên nhân tim mạch nhiều hơn so với nhóm ĐTĐ không có THA(17,18).Qua các công trình nghiên cứu trên thực nghiệm và các nghiên cứu lâm sàng các tác giả ghi nhận THA làm gia tăng nhanh quá trình hình thành mảng xơ vữa trên nhóm BN ĐTĐ(19,20,21) Tác giả Adler Al và cộng sự nghiên cứu về mối liên quan giữa THA và các biến cố mạch máu lớn và mạch máu nhỏ trên những BN ĐTĐ Nghiên cứu quan sát tiền cứu theo dõi 4801 BN ĐTĐ tại

23 bệnh viện Anh Quốc trong thời gian 8,4 năm cho kết quả huyết áp tâm thu trung bình giảm 10mmHg liên quan đến giảm 12% nguy cơ các biến cố tim mạch do ĐTĐ và nguy cơ thấp nhất với huyết áp tâm thu < 120 mmHg.(43)

Tỉ lệ BN có RLLM trong khảo sát của chúng tôi là 75%, cho kết quả gần tương đồng với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Huỳnh Nga và cộng sự với tỉ lệ RLLM là 69,7%.(2) Mẫu nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tăng LDL-c 46,88%, tăng triglyceride và giảm HDL-c

44,53% Nồng độ trung bình cholesterol toàn

phần, Triglyceride, HDL-c, LDL-c trong mẫu

khảo sát lần lượt là 223,2 ± 6,2 mg/dl,

178,3 ± 8,2 mg/dl, 41,5 ± 2,2 mg/dl và

132,6 ± 4,8 mg/dl

Các công trình nghiên cứu của nước ngoài

cũng ghi nhận khoảng 70% BN ĐTĐ có kèm

RLLM.(22) Theo một khảo sát của NHANES

(National Health and Nutritional Examination

Survey) ghi nhận tỉ lệ rối loạn nồng độ LDL

trong máu là 25,3% Nghiên cứu Framingham

cũng cho thấy tần suất ĐTĐ có tăng nồng độ

Triglyceride là 19% nam giới, 17% nữ giới Theo

UKPDS (United Kingdom Prospective

Diabestes Study) tần suất BN ĐTĐ kèm tăng

Triglyceride cao hơn 50% so với nhóm không

ĐTĐ Trong nghiên cứu HPS (Heart Protection

study) tần suất giảm HDL đối với nam giới và

nữ giới trên những BN ĐTĐ lần lượt là 21% và

25%.(23,24,25,26)

Tần suất RLLM khác nhau trong những

nghiên cứu phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh

ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết, tình

trạng dinh dưỡng và tuổi.(46) Các nghiên cứu

cũng ghi nhận thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng

lâu thì tỉ lệ BN có RLLM đi kèm càng cao

Nồng độ triglyceride tăng cao và HDL-c giảm

liên quan đến tình trạng kiểm soát đường

huyết kém.(47)

Trong bệnh lý ĐTĐ có nhiều yếu tố ảnh

hưởng đến nồng độ lipid máu, do đó rối loạn

chuyển hoá đường huyết sẽ ảnh hưởng đến

chuyển hoá lipid và ngược lại RLLM trên

những BN ĐTĐ bao gồm những đặc trưng

như tăng nồng độ triglyceride trong máu,

nồng độ HDL-c giảm và tăng nồng độ phân

tử LDL nhỏ và đậm đặc Cơ chế của những sự

thay đổi này là do tình trạng đề kháng

insulin, giảm insulin tương đối và hoạt hoá

adipokines viêm.(27,28,29) Ngoài ra trên những

BN ĐTĐ có sự gia tăng đáng kể nồng độ acid

béo tự do qua cơ chế đề kháng insulin.(30)

Tỉ lệ tử vong do bệnh lý mạch vành cũng gia tăng đáng kể trong nhóm BN ĐTĐ có kèm RLLM Nồng độ triglyceride tăng kết hợp với HDL-c giảm tăng nguy cơ bệnh ĐMV gấp 4 lần trên những BN ĐTĐ so với nhóm chứng Tương

tự một nghiên cứu đoàn hệ theo dõi trong 5,8 năm cũng cho kết quả tương tự HDL-c và triglyceride là những yếu tố tiên đoán độc lập cho những biến cố về tim mạch đặc biệt bệnh lý ĐMV.(27,28)

Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 36 BN bệnh thận mạn với tỉ lệ 28,13% Tác giả Laura C Plantinga và cộng sự nghiên cứu tần suất bệnh thận mạn trên BN ĐTĐ ở Mỹ từ năm 1996 đến

2006 cho kết quả tỉ lệ bệnh thận mạn 39,6%(51) Lou Arnal LM và cộng sự nghiên cứu 3466 BN ĐTĐ cho kết quả tần suất bệnh thận mạn 34,6%(52) Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ bệnh thận mạn thấp hơn so với 2 nghiên cứu của Laura C Plantinga và Lou Arnal LM Nguyên nhân có thể do tiêu chuẩn chọn mẫu khác nhau Trong nghiên cứu của chúng tôi tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm tiền căn bệnh thận mạn và dựa vào độ lọc cầu thận Trong khi đó, tác giả Laura C Plantinga và Lou Arnal chọn BN bệnh thận mạn dựa vào độ lọc cầu thận hoặc microalbumin niệu Nguyên nhân thứ 2 có thể chương trình tầm soát bệnh thận trên BN ĐTĐ

ở các nước phát triển tốt hơn

Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên BN NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2

Chúng tôi ghi nhận có 35 trường hợp với tỉ

lệ 27,34% không có biểu hiện triệu chứng đau ngực điển hình và thời gian từ lúc có triệu chứng cho đến khi chẩn đoán NMCT cấp dài hơn so với BN với triệu chứng đau ngực điển hình (trung bình 14,18 giờ so với 10,14 giờ) Tác giả Bean và cộng sự (1997) miêu tả các triệu chứng không điển hình trong những BN NMCT cấp bao gồm suy tim sung huyết biểu hiện bằng khó thở, đau ngực với tính chất không điển hình, rối loạn tiêu hóa, rối loạn nhịp tim, ngất ĐTĐ là yếu tố quan trọng cho những biểu hiện

không điển hình trên những BN NMCT cấp

Theo Acharya DU và cộng sự (1991) cơ chế biểu

hiện lâm sàng không điển hình trên những

bệnh NMCT cấp có kèm ĐTĐ là do rối loạn

thần kinh tự động(8) Tác giả Scognamiglio và

cộng sự (2006) trong nghiên cứu của mình về

bệnh lý ĐMV trên những BN ĐTĐ cũng nhận

xét rằng NMCT cấp kèm ĐTĐ type 2 thường có

những biểu hiện triệu chứng không điển hình

Theo các tác giả thì cơ chế có thể là do bệnh thần

kinh tự động và ngưỡng nhận cảm đau bị thay

đổi(32) Còn theo Hadi AR Hadi Khafaji và cộng

sự (2014) biểu hiện triệu chứng không điển hình

còn do sự thay đổi nồng độ beta-endophin(33)

Kết quả của chúng tôi đồng thuận với kết

quả nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới

Nghiên cứu của tác giả Culic V và cs (2004)

nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 1996 BN

NMCT cấp thì khoảng 14,8% không biểu hiện

triệu chứng đau ngực và ĐTĐ là một trong

những yếu tố góp phần dẫn đến những biểu

hiện triệu chứng không điển hình(34) Tác giả

Hwang và cộng sự (2009) tiến hành nghiên cứu

931 đối tượng được chẩn đoán hội chứng vành

cấp thì cũng cho kết quả những BN ĐTĐ

thường biểu hiện những triệu chứng không

điển hình so với không ĐTĐ trên nhóm BN < 75

tuổi(35) Vaccarino và cộng sự phân tích dữ liệu

trên 384.878 BN NMCT cấp từ năm 1994 đến

1998 cho kết quả có 33% BN biểu hiện triệu

chứng không điển hình và ĐTĐ là một trong

những yếu tố tiên đoán độc lập cho sự biểu hiện

triệu chứng không điển hình(36) Theo John G

Canto và cộng sự (2002) nghiên cứu với tổng

cộng 434.877 BN với NMCT cấp Kết quả nghiên

cứu cho thấy khoảng 33% BN NMCT không có

triệu chứng đau ngực tại thời điểm nhập viện(7),

BN NMCT cấp với triệu chứng không đau ngực

thường nhập viện trễ hơn so với BN có triệu

chứng đau ngực (7,9 giờ so với 5,3 giờ) Kết quả

của chúng tôi tương tự với kết quả của John G

Canto BN với triệu chứng không điển hình

thường nhập viện trễ hơn và thời gian từ lúc

triệu chứng cho đến khi chẩn đoán NMCT cấp

dài hơn Nguyên nhân có thể do BN biểu hiện triệu chứng không điển hình làm cho các bác sĩ lâm sàng ít nghĩ đến NMCT cấp từ đó chẩn đoán bị trì hoãn, BN với triệu chứng không điển hình thường đến bệnh viện muộn Thời gian từ lúc triệu chứng đến khi chẩn đoán NMCT cấp trong nghiên cứu chúng tôi dài hơi so với tác giả John G Canto có thể do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn, hoặc có thể do sự khác biệt về hệ thống chăm sóc y tế

Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ

lệ triệu chứng khó thở (17,97%) cao nhất trên những BN NMCT mà không có triệu chứng đau ngực Tiếp theo đau ngực không điển hình (6,25%), các triệu chứng khác gồm đau bụng, buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp, ngất (3,13%) Theo dữ liệu NRMI-2, khó thở là biểu hiện lâm sàng chính trên những BN NMCT mà không biểu hiện đau ngực Tác giả David Brieger và cộng sự nghiên cứu sơ bộ về hội chứng vành cấp trên 20.881 BN trong 14 đất nước cũng cho kết quả tương tự khó thở chiếm

tỉ lệ cao nhất trong nhóm BN hội chứng vành cấp mà không có biểu hiện đau ngực (49,3%) Tiếp theo là triệu chứng toát mồ hôi (26,2%), buồn nôn, nôn (26,2%), ngất (19,1%) Hơn thế nữa, các triệu chứng không điển hình này còn tiên đoán nguy cơ biến chứng và tử vong tăng trên BN NMCT cấp(37) Tác giả Coronado và cộng sự (2004) tiến hành nghiên cứu trên 2541

BN hội chứng vành cấp ghi nhận khó thở là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của hội chứng vành cấp mà không có biểu hiện triệu chứng đau ngực với tỉ lệ 72%(38) Sự khác biệt về

tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng có thể do cỡ mẫu

và tiêu chuẩn chọn mẫu giữa các nghiên cứu khác nhau

Đặc điểm về loại nhồi máu cơ tim

Kết quả tỉ lệ NMCT ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên là xấp xỉ bằng nhau (53,1%

và 46,9%) Tác giả Trương Quang Bình và cộng

sự cho thấy tỉ lệ NMCT ST chênh lên chiếm tỉ lệ cao hơn 64,71%(5) Tác giả Phạm Nguyễn Vinh

và cộng sự nghiên cứu về điều trị bệnh nhân

nhập viện do hội chứng động mạch vành cấp

(MEDI- ACS study) ghi nhận tỉ lệ NMCT ST

chênh lên là 61,8%(6) Tác giả Gianni Casella

nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và tiên lượng

ngắn hạn và dài hạn của BN ĐTĐ type 2 NMCT

cấp cũng cho kết quả tương tự với tỉ lệ NMCT

ST chênh lên cao hơn (58%) so với không ST

chênh lên (32%).(9)

Tỉ lệ NMCT ST chênh và NMCT không ST

chênh khác nhau giữa các nghiên cứu có thể do

đặc điểm BN trong các nghiên cứu khác nhau

Các tác giả Pháp trong nghiên cứu sơ bộ về

NMCT ST chênh và không ST chênh ghi nhận

BN NMCT không ST chênh thường có tuổi

trung bình cao hơn, có các yếu tố nguy cơ THA,

RLLM, ĐTĐ nhiều hơn Ngược lại tỉ lệ BN hút

thuốc lá trong nhóm BN NMCT ST chênh lên lại

nhiều hơn(42)

Phân độ Killip

Ghi nhận tỉ lệ Killip III, IV lần lượt là

16,4% và 8,6% Tác giả Casella khảo sát về đặc

điểm lâm sàng và tiên lượng trên 1959 BN

NMCT cấp trong đó có 434 BN ĐTĐ cho kết

quả tỉ lệ Killip III-IV 11%thấp hơn so với

nghiên cứu của chúng tôi có thể là do tỉ lệ các

yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo trong

nghiên cứu của chúng tôi cao hơn Tỉ lệ hút

thuốc lá, THA, RLLM trong nghiên cứu của

Casella lần lượt là 46%, 68% và 46%,(9) trong

dân số của chúng tôi 53,9%, 70,3% và 75%

Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh các

yếu tố nguy cơ này làm gia tăng sự hình

thành mảng xơ vữa ở BN ĐTĐ từ đó dẫn đến

tỉ lệ biến chứng và suy tim nhiều hơn

Khảo sát tổn thương ĐMV

Kết quả chúng tôi ghi nhận 40 BN (31,2%)

ĐTĐ có hẹp thân chung ĐMV trái, 91 BN

(71,1%) có hẹp nhánh liên thất trước ĐMV trái,

68 BN (53,1%) có hẹp nhánh mũ và 72 BN

(56,2%) có hẹp ĐMV phải Tác giả Phạm Mạnh

Hùng và cộng sự nghiên cứu về đặc điểm tổn

thương ĐMV trên chụp mạch ở 34 BN ĐTĐ ghi

nhận tỉ lệ tổn thương thân chung ĐMV trái trên

BN ĐTĐ type 2 là 26,5% trong khi đó chỉ có 9,21% số BN ở nhóm không ĐTĐ có tổn thương thân chung.Nghiên cứu cũng ghi nhận vị trí tổn thương hay gặp ĐM liên thất trước, tiếp đến

ĐM vành phải và sau cùng là ĐM mũ với tỉ lệ lần lượt là 100%, 88,24%, 67,6%(3) Natali và cộng

sự nghiên cứu 269 BN ĐTĐ type 2 ghi nhận tổn thương ĐM liên thất trước, ĐM vành phải, ĐM

mũ lần lượt là 60,9%, 20,3%, 18,8% Sự khác biệt

về tỉ lệ tổn thương mạch vành giữa các nghiên cứu khác nhau có thể là do thời gian mắc bệnh ĐTĐ khác nhau, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, mức độ kiểm soát đường huyết khác nhau giữa các nghiên cứu.(50) Trong nghiên cứu của tác giả Natali ghi nhận tuổi trung bình trong nhóm BN ĐTĐ 60 ± 8,1 (năm); tỉ lệ THA 56% và hút thuốc lá 40% thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi Các yếu tố nguy cơ này đã được chứng minh góp phần thúc đẩy hình thành mảng xơ vữa trong những nghiên cứu dịch tễ

và lâm sàng Đó có thể là lí do mà tỉ lệ tổn thương ĐMV trong nghiên cứu của tác giả Natali thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi(50) Tác giả Tong-guo Wu (2002) và Natali nghiên cứu đặc điểm tổn thương mạch vành cũng cho nhận xét tương tự bệnh nhiều nhánh mạch vành thường gặp trong BN ĐTĐ type 2 và mức độ tổn thương mạch vành thường nặng hơn(49),(50)

Tỉ lệ tổn thương thân chung ĐMV trái gia tăng

ở bệnh lý ĐTĐ Tổn thương thân chung là một tổn thương nặng, được xem như tương đương với tổn thương cả 2 nhánh ĐM liên thất trước

và ĐM mũ Đây là một trong các yếu tố tiên lượng xấu.(40) Một nghiên cứu tiền cứu khác tiến hành trên 2762 BN tại 7 trung tâm tim mạch của Thụy Điển cũng cho kết quả tổn thương thân chung ĐMV trái hoặc 3 nhánh mạch vành chiếm tỉ lệ cao (48%) trong nhóm BN ĐTĐ(41) Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 26 trường hợp bệnh 0 hoặc 1 nhánh mạch vành, 102 trường hợp bệnh nhiều nhánh mạch vành với

tỉ lệ lần lượt là 20,31%, 79,69% Tác giả Phạm Mạnh Hùng và cộng sự cho nhận xét tương