Dị dạng đường dẫn khí bẩm sinh của phổi (Congenital pulmonary airway malformation- CPAM) là tổn thương bẩm sinh ít gặp của phổi, thường thấy ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Mô bệnh học gồm 5 típ dựa trên những đặc điểm về cấu trúc. Mặc dù rất hiếm nhưng nguy cơ biến đổi ác tính có thể gặp.
Trang 1NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC
DỊ DẠNG ĐƯỜNG DẪN KHÍ BẨM SINH CỦA PHỔI Ở TRẺ EM
Phó Hồng Điệp*, Hoàng Ngọc Thạch*
TÓM TẮT
Dị dạng đường dẫn khí bẩm sinh của phổi (Congenital pulmonary airway malformation- CPAM) là tổn thương bẩm sinh ít gặp của phổi, thường thấy ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Mô bệnh học gồm 5 típ dựa trên những đặc điểm về cấu trúc Mặc dù rất hiếm nhưng nguy cơ biến đổi ác tính có thể gặp
Mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm và phân loại mô bệnh học CPAM Đối tượng: 63 trẻ đã được phẫu
thuật và có chẩn đoán mô bệnh học là CPAM tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 01/2011 đến 05/2015
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Kết quả: CPAM gặp ở trẻ từ 1 ngày tuổi đến 15 tuổi Tuổi trung bình (TB) là 2,2 ± 0,16 và ở cả hai giới
(Nam: Nữ = 1,25) Vị trí tổn thương thường chỉ ở một bên phổi CPAM típ 1 gặp nhiều nhất Không có trường hợp nào thuộc típ 0 hay típ 3
Kết luận: CPAM là bất thường bẩm sinh ở phổi không hiếm gặp ở trẻ em,có thể phát hiện sớm từ thời kỳ bào
thai Phẫu thuật cắt vùng phổi chứa nang nên thực hiện sớm để tránh biến chứng nặng và nguy cơ ác tính Chẩn đoán mô bệnh học có ý nghĩa tiên lượng bệnh
Từ khóa: Congenital pulmonary airway malformation, CPAM, congenital cystic adenomatoid
malformation, CCAM
ABSTRACT
EVALUATIONCHARACTERISTICS &HISTOPATHOLOGICAL CLASSIFICATION OF CONGENITAL
PULMONARY AIRWAY MALFORMATION IN CHILDREN
Pho Hong Diep, Hoang Ngoc Thach * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 5 - 2015: 97 - 102
Congenital pulmonary airway malformation (CPAM) is a rare developmental abnormal of the congenital lung lesion that often presented in neonates and young children Histological classification include five major types Although extremely rare, the risk of malignancy in such cysts is considered
Objectives: To evaluate characteristics and histopathological classification of CPAM
Subjects: 63 children are operated and had pathological diagnosis of CPAM in National Hospital of
Pediatrics from 01/2011 to 05/2015
Methods: Descriptive cross section study
Results: CPAM presented in children from 1 day to 15 years of age and both male and female (M:F= 1,25)
Unilateral lung usually is affected Type 1 is most commonly No case with CPAM type 0 or type 3
Conclusions: CPAM in children is not uncommon malformation of lung in children It can be detected early
in fetal Lobectomy should be done as soon as possible to avoid complication and malignant transformation Pathological diagnosis is very helpful for prognosis
Keywords: Congenital pulmonary airway malformation, CPAM, congenital cystic adenomatoid
malformation, CCAM
* Khoa GPB- BV Nhi TW - Bệnh viện Nhi Trung ương
Tác giả liên lạc: Ths Phó Hồng Điệp ĐT: Email: hd2121182@yahoo.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng đường dẫn khí của phổi bẩm sinh
(Congenital pulmonary airway malformation-
CPAM) tuy hiếm gặp nhưng lại là tổn thương
bẩm sinh gặp nhiều nhất của phổi(1,8,9) Tỉ lệ mắc
khoảng 1:35000 tới 1:10000 trẻ mới sinh(3) Bệnh
hay gặp ở trẻ em với 80%-85% các trường hợp
được phát hiện trong 2 năm đầu đời, người lớn
hiếm gặp(6).Nếu không được điều trị, các biến
chứng có thể gặp là nhiễm khuẩn đường hô hấp
tái diễn, viêm phổi, tràn khí ngực, tràn khí màng
phổi và thoát vị phổi Ngoài ra CPAM còn có thể
gặp nguy cơ biến đổi ác tính thành ung thư biểu
mô(4) Phẫu thuật cắt bỏ vùng phổi chứa nang là
phương pháp điều trị hiệu quả nên thực hiện
càng sớm càng tốt để tránh biến chứng đồng thời
giúp cho phần phổi còn lại sớm hồi phục(5).Việc
phát hiện sớm tổn thương này rất có ý nghĩa cho
điều trị và tiên lượng bệnh trong đó típ 1 và 4 có
tiên lượng tốt hơn cả Các trường hợp CPAM ở
cả hai bên, kết hợp với phù thai và các bất
thường bẩm sinh khác thường tiên lượng xấu
Đôi khi cần chẩn đoán phân biệt với một số tổn
thương ác tính có thể gặp ở phổi như U nguyên
bào phổi màng phổi (pleuro-pulmonary
blastoma)
CPAM đã từng được biết đến với tên gọi “Dị
dạng nang tuyến bẩm sinh” (Congenital cystic
adenomatoid malformation-CCAM) phát hiện
đầu tiên bởi Ch’in và Tang năm 1949 và được
Stocker chia 3 típ năm 1977 Đến 2002 bằng việc
phát hiện ra hai típ riêng biệt, Stocker đã phân
loại CPAM thành 5 típ (0-4)(1,9)
Dựa vào chẩn đoán hình ảnh (Xquang, siêu
âm, CT Scanner, MRI ) có thể phát hiện phần
lớn các tổn thương dạng nang của phổi trong đó
có CPAM Các tổn thương này còn có thể được
xác định từ rất sớm ngay từ giai đoạn trước sinh
(18-20 tuần thai)
CPAM được chia 5 típ (0-4) cơ bản dựa trên
sự tương ứng với đặc điểm giải phẫu của cây khí
ở một thùy, trong khi típ 0 và 3 có ảnh hưởng đến toàn bộ phổi
Hình 1: CPAM típ 1 (CT Scanner)
Hình 2: Phân típ CPAM theo vị trí trên cây khí phế
quản
Típ 0 rất hiếm xảy ra (<3%),trẻ sinh ra
thường tím ngay và chỉ sống sót trong một vài giờ Tổn thương xuất phát từ cây khí phế quản, phổi diển hình nhỏ và chắc, có thể không có
nang hoặc các nang nhỏ <0,5cm Típ 1 phổ biến
nhất (>65%), phát sinh từ phế quản đầu xa hoặc phía gần của tiểu phế quản Trẻ được phát hiện bệnh trong tuần hoặc tháng đầu sau sinh nhưng cũng có thể muộn hơn Đặc trưng típ này có thể
có 1 hay nhiều nang, cỡ nang thường lớn 2-10cm, chỉ liên quan đến một thùy phổi và tiên lượng tốt Có thể nhưng rất hiếm gặp biến đổi Ung thư biểu mô tế bào khí phế nang (Bronchoalveolar
cell carcinoma) Típ 2 (10-15%) nguồn gốc từ các
tiểu phế quản tận, phát hiện bệnh thường trong
1 năm đầu Các nang nhỏ hơn (0,5-2cm) và có vùng đặc Típ này hay kết hợp với rò khí thực quản, không sinh thận, teo ruột, khuyết tật mạch tim, thoát vị cơ hoành, bệnh rỗng tủy sống và
vì vậy tiên lượng thường xấu Típ 3 hiếm gặp
Trang 3tuyến, tổ chức thường đặc với nang <0,5cm Tiên
lượng xấu vì tổn thương thường rộng và hay kết
hợp với tổn thương mạch tim.Típ 4 (10%) do
biến đổi phế nang hay tận cùng của nang tuyến
vùng ngoại vi phổi, nang thường cỡ lớn Loại
này tiên lượng khá tốt Tuy nhiên có tỷ lệ nhỏ kết
hợp với U nguyên bào phổi màng phổi trong các
trường hợp CPAM típ 4 ở 2 bên phổi(10)
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
63 trẻ đã được phẫu thuật và có chẩn đoán
mô bệnh học (MBH) là CPAM tại Bệnh viện Nhi
Trung ương từ tháng 01/2011 đến 05/2015
Phương pháp
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Phương pháp phân típ mô học: áp dụng
phân loại của Stocker J.T - 2007
Bảng 1:Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại (theo
Stocker J.T.- 2007 (10)
Típ 0 Phổi chắc, nhỏ
và tổ chức đặc
-Đường dẫn khí loại phế quản gốc với sụn, cơ trơn và tuyến phân cách bởi nhiều trung mô.
Típ 1 Một hay nhiều
nang lớn, đường
kính 2-10cm
-Nang lớn thường có các nang nhỏ
hơn vây quanh -Thành nang gồm cơ, sợi chun hoặc mô xơ và các đĩa sụn (12%) -Biểu mô trụ giả tầng, trụ đơn,
vuông đơn -Rải rác có các tế bào chế nhầy tập trung hoặc riêng lẻ (33%) Típ 2 Nhiều nang nhỏ
(0,5-2cm) dạng
bọt biển
-Các nang nhỏ, đơn dạng kề nhau giồng như các tiểu phế quản ngăn cách nhau bởi các phế nang bình
thường.
-Biểu mô vuông đơn-trụ đơn -Thành nang có lớp xơ cơ mỏng
bao quanh Típ 3 Tổ chức đặc Cấu trúc tiểu phế quản tăng sinh
mạnh ngăn cách bởi các khoảng không nhỏ Các nang dạng tuyến.
-Biểu mô vuông đơn Típ 4 Các nang lớn
(có thể tới 10cm)
-Biểu mô lát đơn (phế bào típ 1 và
2) -Thành nang là trung mô thưa
Tăng sinh khu trú tế bào mô đệm (50%) Hiếm thấy sụn non.
KẾT QUẢ Tuổi
-Tại thời điểm phẫu thuật, tuổi TB là2,2± 0,16 (tuổi) Nhỏ nhất 1 ngày và lớn nhất 15 tuổi
Bảng 2: Tỷ lệ % CPAM theo nhóm tuổi phẫu thuật
2-3 tuổi 3 4,8% 10-11 tuổi 2 3,2%
4-5 tuổi 2 3,2% 12-13 tuổi 1 1,6%
- Nhận xét: Đa số trẻ được phát hiện bệnh và phẫu thuật ở độ tuổi dưới 2 tuổi (74,6%)
Giới
Biểu đồ 1: Phân bố CPAM theo giới
- Nhận xét: Tỷ lệ Nam: Nữ là 1,25:1 Không
có sự khác biệt có ý nghĩa (p>0,05)
Vị trí tổn thương
Bảng 3: Phân bố CPAM theo vị trí tổn thương
-Nhận xét: Tỷ lệ CPAM ở phổi trái gặp nhiều hơn phổi phải (57,1%) Sự khác biệt không có ý nghĩa (p>0,05) Không có trường hợp nào ở hai bên phổi
44,4% (28)
55,6% (35)
Trang 4Típ mô bệnh học
Biểu đồ 2: Phân bố CPAM theo típ mô bệnh học
-Nhận xét: CPAM típ 1 chiếm đa số (76,2%)
Không có trường hợp nào típ 0 hay típ 3
Hình ảnh sụn và tế bào chế nhầy
CPAM típ 1 (48 BN): Sụn 31,2% (15 BN) và tế bào chế nhầy 22,9% (11 BN)
CPAM típ 4 (5 BN): 1 trường hợp có hình ảnh sụn
Hình ảnh minh họa
Hình 3: CPAM típ 1: A- Các nang; B- Sụn; C- Các tế bào chế nhầy
Hình 4: A- CPAM típ 2; B- CPAM típ 4
BÀN LUẬN
Tuổi
Trong nghiên cứu, tuổi của BN được đánh
giá tại thời điểm được phẫu thuật cắt nang phổi
Tuổi trung bình là 2,2 ± 0,16 tuổi BN nhỏ tuổi
nhất chỉ mới 1 ngày tuổi, nhiều tuổi nhất là 15
tuổi Đa số trẻ được phát hiện bệnh và phẫu
thuật ở độ tuổi dưới 2 tuổi (74,6%) Ở các nghiên
thể do việc phát hiện bệnh muộn ở thời kỳ trước
và sau sinh
Giới
Không có sự khác biệt về giới mặc dù ở nghiên cứu này, nam giới mắc CPAM chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới (55,6%) Tỷ lệ nam: nữ là 1,25
Vị trí tổn thương
Toàn bộ các trường hợp CPAM đều chỉ tập
76,2%
7,9%
15,9%
A
Trang 5biệt không có ý nghĩa thống kê(11) Không gặp BN
nào có nang phổi ở hai bên Điều này cũng phù
hợp vì không có trường hợp nào thuộc típ 0 hay
típ 3 là hai típ có thể thấy nang ở toàn bộ phổi
Típ mô bệnh học
CPAM típ 1 gặp nhiều nhất với 48/63 trường
hợp (76,2%) Típ 2 và típ 4 ít gặp hơn (15,9% và
7,9%) Không có trường hợp nào thuộc CPAM
típ 0 hay típ 3 có thể do đối tượng nghiên cứu
chưa nhiều và/hoặc các BN thuộc típ này thường
tử vong trước khi được phẫu thuật
Chẩn đoán các típ CPAM đặc biệt có ý nghĩa
vì phần lớn CPAM típ 1 và típ 4 thường có tiên
lượng rất tốt sau phẫu thuật cắt thùy phổi chứa
nang Tiên lượng xấu đối với CPAM típ 0 là típ
“không thể sống sót” do ảnh hưởng đến tất cả
các thùy phổi còn CPAM típ 2 rất hay kết hợp
với các bất thường bẩm sinh nặng khác (không
sinh thận, bệnh rỗng tủy sống )
Cần phân biệt các tổn thương của CPAM típ
0 với nang phế quản, CPAM típ 4 với U nguyên
bào phổi màng phổi (pleuro-pulmonary
blastoma) Bên cạnh đó, hình thái nang của
CPAM típ 2 có thể xuất hiện trong một số trường
hợp phổi biệt lập, khí phế thũng bẩm sinh hoặc
thoát vị hoành bẩm sinh
Hình ảnh sụn và tế bào chế nhầy
Hình ảnh sụn khá đặc hiệu cho chẩn đoán
CPAM típ 1, hiếm thấy ở típ 4 và không có ở típ
2 và 3 Trong nghiên cứu này, sụn thấy ở 31,2%
BN CPAM típ 1 và cũng đã có 1 trường hợp ở
CPAM típ 4 Hình ảnh tế bào chế nhầy cũng có
thể thấy ở CPAM típ 1 nhưng không thấy ở các
típ 2,3,4 Các tế bào này thường tập trung thành
ổ nhỏ giống tuyến môn vị nằm rải rác ở vách
nang lớn và/hoặc các nang nhỏ xung quanh
Wang gợi ý rằng đây chính là những tế bào có
thể có tiềm năng biến đổi ác tính thành ung thư
biểu mô tiểu phế quản phế nang
(bronchioloalverolar carcinoma)(8,11)
Tuy nhiên theo các nghiên cứu thì tỷ lệ sụn
chỉ ~ 12%, tế bào nhầy ~ 33% trong típ 1(10) Như
vậy, chẩn đoán CPAM típ 1đôi khi cần kết hợp các đặc trưng về MBH và lâm sàng
Điều trị
Điều trị CPAM phụ thuộc vào tình trạng của BN Với các trường hợp biểu hiện triệu chứng rõ thì chỉ định phẫu thuật cắt thùy phổi cần được đặt ra Tuy nhiên, phẫu thuật ở những BN không có triệu chứng vẫn là vấn đề đang tranh luận Một số trường hợp chỉ theo dõi mà không phẫu thuật, trong đó số ít trường hợp có thể đáp ứng với điều trị steroid
ở giai đoạn thai nhi(1).Mặc dù vậy, các bác sĩ lâm sàng thường yêu cầu phẫu thuật để tránh nguy cơ phát triển ung thư biểu mô
Thời điểm phẫu thuật khá quan trọng Phẫu thuật sớm có thể tạo điều kiện cho phần phổi còn lại tái tạo và phát triển cả về thể tích và chức năng Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra nên phẫu thuật ở thời điểm 6 đến 12 tháng tuổi Calvert và Lakhoo gợi ý cắt thùy phổi chứa nang ở giai đoạn 3-6 tháng tuổi ở tất cả các CPAM đã được chẩn đoán trước sinh để tránh nguy cơ viêm hơn
là cắt sau 6 tháng(2) Bên cạnh đó, Adzick thấy rằng phẫu thuật còn có thể thực hiện ở thời kỳ thai và tỷ lệ sống sót khoảng 50%(1)
KẾT LUẬN
CPAM là bất thường bẩm sinh ở phổi không hiếm gặp ở trẻ em và có thể phát hiện sớm từ thời kỳ bào thai Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ vùng phổi chứa nang nên thực hiện càng sớm càng tốt để tránh các biến chứng nặng và nguy
cơ biến đổi ác tính Chẩn đoán xác định CPAM
và phân loại chủ yếu dựa vào hình ảnh mô bệnh học có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Adzick NS (2009) Management of fetal lung lesions Clin Perinatol, 36:363-376
2 Calvert JK, Lakhoo K (2007) Antenatally suspected congenital cystic adenomatoid malformation of the lung: postnatal investigation and timing of surgery J Pediatr Surg, 42:411-414
3 Gornall AS, Budd JL, Draper ES, et al (2003) Congenital cystic adenomatoid malformation: accuracy of prenatal diagnosis, prevalence and outcome in general population Prenat Diagn, 23:997-1002
Trang 64 Li J, Chen GS, Zhang X, et al (2014) Congenital cystic
adenomatoid malformation with associated mucinous
bronchioloalveolar carcinoma in a neonate Fetal Pediatr
Pathol; 33(1):29-34
5 Parikh D, Samuel M (2005) Congenital cystic lung lesions: is
surgical resection essential? Pediatr Pulmonol, 40:533-537
6 Rosado-de-Christenson ML, Stocker JT (1991) Congenital
cystic adenomatoid malformation Radiographics, 11:865-866
7 Stocker JT, Madewell JE, Drake RM (1977) Congenital cystic
adenomatoid malformation of the lung Classification and
morphologic spectrum Hum Pathol, 8:155-171
8 Stocker JT (2001) The respiratory tract: Congenital pulmonary
airway malformation (Congenital cystic adenomatoid
malformation) Pediatric Pathol, 1(13):466-473
9 Stocker JT (2002) Congenital pulmonary airway
malformation: a new name and an expanded classification of
congenital cystic adenomatoid malformation of the lung
Histopathology, 41:424-431
10 Stocker JT, Husain AN (2007) Cystic lesions of the lung in children: Classification and controversies In: Pathology of the Lung Edited by W Timens and H.H.Proper Eur Respir Mon, 39:1-20
11 Wang NS, Chen MF, Chen FF (1999) The grandular component in congenital cystic adenomatoid malformation of the lung Respirology, 4:147-153
12 Wright C (2006) Congenital malformations of the lung Curr Diagn Pathol; 12:191-201
Ngày nhận bài báo: 20/07/15
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/08/2015
Ngày bài báo được đăng: 05/09/2015