Sỏi trong gan là bệnh lý phổ biến của khu vực Đông Á. Hiện nay, phẫu thuật (PT) cắt gan được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả tốt với tỷ lệ sạch sỏi cao và tái phát thấp. Mục tiêu: Phân tích yếu tố kỹ thuật then chốt, đánh giá kết quả và đề xuất chỉ định của phương pháp.
Trang 1PHẪU THUẬT CẮT GAN THEO GIẢI PHẪU VÀ THEO THƯƠNG TỔN
ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN
Đoàn Văn Trân*, Lê Nguyên Khôi*, Võ Đại Dũng*, Nguyễn Thanh Sáng*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Sỏi trong gan là bệnh lý phổ biến của khu vực Đông Á Hiện nay, phẫu thuật (PT) cắt gan
được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả tốt với tỷ lệ sạch sỏi cao và tái phát thấp
Mục tiêu: Phân tích yếu tố kỹ thuật then chốt, đánh giá kết quả và đề xuất chỉ định của phương pháp Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng cắt dọc PT cắt gan được thực hiện với kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson của Ken Takasaki kết hợp với nội soi đường mật trong khi mổ nhằm kiểm soát việc lấy hết thương tổn của gan và đường mật
Kết quả: Từ tháng 2/2011 đến tháng 7/2015, có 81 TH cắt gan với 67 PT mở bụng và 14 phẫu thuật nội
soi Tuổi trung bình 47,14 (23 -77 tuổi), nữ 56/81 TH (69,11%) PT cắt gan: gan trái 55 TH, gan phải 9 TH, phân thùy bên 5 TH, phân thùy trước 2 TH, phân thùy sau 2 TH, hạ phân thùy 6 TH và gan 2 bên 2 TH 61,73% TH được thực hiện PT phối hợp Tỷ lệ sạch sỏi sau PT là 82,71% (100% đối với sỏi khu trú) Sạch sỏi sau điều trị là 100% Tỷ lệ tai biến thủng tá tràng là 2,46% Tỷ lệ biến chứng chung là 24,69%, trong đó nhiễm trùng vết mổ là 12,34%, rò mật là 2,46%, suy gan là 1,23% và không có tử vong liên quan đến PT Với thời gian theo dõi trung bình 18,8 tháng, tỷ lệ tái phát là 4,76% và chỉ xảy ra ở nhóm sỏi trong gan 2 bên
Kết luận: PT cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn đường mật điều trị sỏi trong gan không phức tạp
Hiệu quả tốt với tỷ lệ sạch sỏi cao và tái phát thấp Nên chỉ định cho những TH sỏi khu trú có nguy cơ tái phát cao, sỏi kèm gan xơ teo hoặc khi có nghi ngờ hay xác định ung thư đường mật
Từ khóa: Sỏi trong gan, theo giải phẫu, cắt gan
ABSTRACT
ANATOMIC LIVER AND BILIARY LESION RESECTION FOR INTRAHEPATIC STONES
Doan Van Tran, Le Nguyen Khoi, Vo Dai Dung, Nguyen Thanh Sang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 284 - 294
Background: Hepatolithiasis is common in East Asia Actually hepatectomy is considered as the best
method with high stone clearance and low stone recurrence rate
Objectives: To analyse the technique principles of hepatectomy, to evaluate the results and to propose the
indications of this method
Method: No controlled longitudinal interventional study, hepatectomy was performed with glissonean
pedicle transection technique of Ken Takasaki associated with cholangioscopy to control the resection of all liver and biliary lesions
Results: From 2/2011 to 7/2015, 81 hepatectomies were performed by laparoscopic (14 cases) and open
surgery (67 cases) The mean age was 47.14 (23 -77), 69.11% was female We realized 55 left hepatectomies, 9 right hepatectomies, 5 left lobectomies, 2 anterior segmentectomies, 2 posterior segmentectomies, 6 subsegmentectomies, and 2 bilateral hepatectomies were realized The combined procedures were performed in
* Bộ môn Ngoại Tổng quát, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Trang 261.73% of cases The postoperative stone clearance rate was 82.71% (100% for regional Hepatolithiasis) The final stone clearance rate was 100% The complications were 24.69% including: wound infection 12.34%, bile leakage 2.46%, liver failure 1.23% and no mortality With a mean follow-up of 18.8 months, recurrent stones developed in 4.76% exclusively for bilateral Hepatolithiasis
Conclusions: Anatomic liver and biliary lesion resection for intrahepatic stones is not complex It is an
effective treatment with a high stone clearance and a low stone recurrence rate Indication of hepatectomy should
be considered for high recurrence risk regional hepatolithiasis or for stones associated with liver or bile-duct lesions
Key words: Intrahepatic stone, anatomic, hepatectomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
40-96% STG có kèm theo hẹp đường mật,
khi đó, khó sạch sỏi và tỷ lệ tái phát cao(7) Mặt
khác, STG có thể làm xơ gan và hóa ác tính
(2-16%) Yêu cầu đặt ra trong điều trị là lấy sạch sỏi và
lấy hết thương tổn của gan và đường mật Tuy
nhiên, đa số các báo cáo trong nước chỉ thực
hiện cắt gan xơ teo hoặc ung thư hóa và phần
lớn là cắt phân thùy bên (hạ phân thùy 2,3)
Như vậy, việc lấy hết thương tổn đường mật
chưa triệt để và vẫn còn nhiều khả năng sót sỏi,
sỏi tái phát và nguy cơ ung thư đường mật(1,14)
Vì thế, chúng tôi thực hiện phẫu thuật (PT)
cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn với
hy vọng mang lại một kết quả khả quan trong
điều trị STG và với các mục tiêu sau:
Phân tích kỹ thuật then chốt của cắt gan
theo giải phẫu và theo thương tổn đường mật
Đánh giá hiệu quả của PT cắt gan qua: tỷ
lệ sạch sỏi, sỏi tái phát, tai biến, biến chứng
và tử vong
Đề xuất chỉ định của PT cắt gan
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng, cắt dọc
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân (BN) nhập Bệnh viện Trưng Vương với chẩn đoán trước và trong mổ có một trong các yếu tố: STG khu trú có “nguy cơ tái phát cao” (không thể làm sạch sỏi bằng nội soi đường mật, hẹp đường mật trong gan mức độ nặng hoặc sỏi đã tái phát), phần gan có sỏi bị hư hại (gan xơ teo, áp xe), sỏi kèm nghi ngờ hoặc xác định ung thư đường mật
Tiêu chuẩn loại trừ: những TH có nguy cơ
PT cao (ASA > 3) hoặc có nguy cơ suy gan sau PT
Kỹ thuật
Phẫu tích cuống Glisson của phần gan dự kiến cắt theo kỹ thuật của Ken Takasaki (Hình 1)
Hình 1- Phẫu tích các cuống Glisson theo Ken Takasaki
Trang 3Khi thắt sợi chỉ luồn qua cuống Glisson, nội
soi đường mật quan sát và xác định lại vị trí thắt
đã lấy hết thương tổn đường mật (tức là lấy cả chỗ hẹp đường mật) (Hình 2)
Hình 2- Nội soi đường mật để kiểm soát việc lấy hết thương tổn hẹp đường mật
- Quan sát và xác định đúng vùng gan thiếu
máu để tiến hành cắt nhu mô gan
KẾT QUẢ
Tại Bệnh viện Trưng Vương, từ tháng
2/2011 đến 7/2015, chúng tôi thực hiện 81TH cắt
gan điều trị sỏi trong gan với 67 PTMB và 14
PTNS Tuổi trung bình là 47,14 + 13 (23 -77) và
nữ có tỷ lệ 69,1% (56/81) 85,2% bệnh nhân đã
được can thiệp trên đường mật:
Bảng 1: Tiền căn can thiệp sỏi mật
Tiền căn can thiệp Số TH (%)
Chưa can thiệp 12 (14,8)
Mở ống mật chủ + nội soi lấy STG 44 (54,3)
Cắt túi mật 3 (3,7)
Nối mật – ruột 6 (7,4)
Nối mật – da (bằng túi mật hoặc đoạn ruột
biệt lập) 5 (6,2) Cắt gan điều trị sỏi 5 (6,2)
Stent đường mật, ERCP, BTPD, cắt nang
Bảng 2: Vị trí sỏi và thương tổn trước PT
Vị trí sỏi và thương tổn Loại PT Tổng (%)
PTNS PTMB
PT trước + sau 5 5 (6,17)
Sỏi + Caroli P 1 1 (1,23)
PT bên 11 31 42 (51,85)
Sỏi + Nang đường mật T 1 1 (1,23) Sỏi + U đường mật T 1 1 (1,23)
PT sau + bên 9 9 (11,11)
PT trước + bên 1 0 1 (1,23)
PT trước + sau + bên 5 5 (6,17)
PT giữa + bên + lưng+sau 2 2 (2,46
Tổng 14 67 81 (100)
Bảng 3: Vị trí hẹp đường mật
Vị trí hẹp đường mật Loại PT Tổng (%)
PTNS PTMB
Không hẹp 4 17 21 (25,92)
Gan T 9 34 43 (53,08)
Rốn gan 1 2 3 (3,70)
Tổng 14 67 81 (100)
Bảng 4: Loại PT cắt gan Loại PT cắt gan Loại PT Tổng (%)
PTNS PTMB
1,2,3,4 1 2 3 (3,70)
2,3,4 10 42 52 (64,19)
Trang 4Loại PT cắt gan Loại PT Tổng (%)
PTNS PTMB
Tổng 14 67 81 (100)
Bảng 5: PT phối hợp
PT phối hợp Loại PT Tổng (%)
PTNS PTMB
Dẫn lưu Kehr 12 19 31 (38,27)
PT phối hợp 2 48 50 (61,73)
Nối mật da bằng túi mật 1 24 25 (30,86)
Nối mật da bằng đoạn hỗng
tràng 0 17 17 (20,98)
Nối mật ruột kiểu HCJ 0 4 4 (4,93)
Tạo hình hẹp đường mật 1 3 4 (4,93
Tổng 14 67 81 (100)
Hiệu quả điều trị sỏi
Sạch sỏi sau PT
82,71% (67/81 TH) sạch sỏi ngay sau PT, 14
TH còn sỏi, trong đó có 1 TH của nhóm PTNS
Tất cả các TH còn sỏi đều thuộc nhóm có STG 2
bên được cắt gan 1 bên
Sạch sỏi sau điều trị
Nội soi đường mật trung bình sau mổ là
1,57 lần (1-4 lần) Tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị là
100%
Tái phát
63 BN được theo dõi với thời gian trung
bình 18,8 tháng (6-30 tháng): 3 TH tái phát
(4,76%) Cả 3 TH đều có sỏi gan 2 bên và được
cắt gan T do hẹp nặng
Tai biến – Biến chứng
Tai biến trong mổ
2 TH thủng tá tràng
Biến chứng sau mổ
Bảng 6: Biến chứng sau mổ
Loại biến chứng Loại PT Tổng (%)
PTNS PTMB
Nhiễm trùng vết mổ 10 10 (12,34)
Loại biến chứng Loại PT Tổng (%)
PTNS PTMB
Tụ dịch, áp xe 3 3 (3,70)
Rò mật hơn 30 ngày 2 2 (2,46)
Rò tiêu hóa 1 1 (1,23) Viêm phổi 1 1 2 (2,46) Suy gan + viêm phổi 1 1 (1,23)
Tổng 1 19 20 (24,69) Không có tử vong liên quan đến PT
BÀN LUẬN
Kỹ thuật
Các PP cắt gan điều trị sỏi gồm:
Cắt gan giới hạn
Cắt gan lấy đi phần gan bị xơ teo hoặc ung thư hóa, không theo sự phân bố của mạch máu
và đường mật Kỹ thuật này khó lấy hết sỏi và thương tổn đường mật
Cắt gan theo giải phẫu
Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng và
Lortat-Jacob thường được áp dụng nhưng có thể
gặp khó khăn đối với STG do đường mật viêm nhiễm và đã can thiệp nhiều lần gây xơ hóa và
biến đổi cấu trúc giải phẫu Kỹ thuật của Ken Takasaki(7), với việc phẫu tích cuống gan ngoài bao Glisson đã giúp việc kiểm soát cuống mạch
máu và đường mật của phần gan dự định cắt dễ dàng và đơn giản hơn
Vai trò của nội soi đường mật trong mổ
Nội soi đường mật nhằm khảo sát vị trí sỏi,
thương tổn đường mật và vị trí thắt cuống gan
Vì thế, ta có thể xác định chính xác đã lấy hết thương tổn hẹp đường mật khi quyết định cột
và cắt cuống gan (Hình 2)
Nội soi đường mật trong mổ giúp:
Tránh để lại thương tổn hẹp (như trong cắt gan giới hạn) (Hình 3a)
Trang 5a b
Hình 3: Cắt gan không kiểm soát (a) và có kiểm soát (b) bằng nội soi đường mật
Tránh tổn thương hoặc không lấy hết
thương tổn trong một số TH vị trí hẹp đường
mật nằm gần với chỗ chia của ống mật bình
thường lân cận (Hình 4 và 5)
Hình 4: Hẹp PT bên sát chỗ chia ống IV
Hình 5: Hẹp ống IV sát chỗ chia PTB
Tránh tổn thương ống phân thùy sau dổ bất thường vào ống gan T (16%) khi cắt gan T (Hình 6)
Hình 6: Phân thùy sau đổ bất thường vào ống gan T
Hiệu quả điều trị sỏi
Tỷ lệ sạch sỏi sau PT là 82,71% Những TH
cắt gan do sỏi khu trú sạch sỏi sau PT 100%
Có 17/81 TH sỏi gan 2 bên, trong đó 4 TH sạch sỏi sau PT, chiếm 23,52% (4/17) Các TH còn sỏi do: sỏi quá nhiều, tổng trạng BN không cho phép kéo dài thời gian mổ hoặc sỏi kèm
Trang 6đường mật viêm nhiều không thể làm sạch Sau
mổ, tất cả TH trên đều được nội soi lấy sỏi với
tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị là 100%
Bảng 7- Tỷ lệ sạch sỏi
Tác giả Số
TH
Tỷ lệ sạch sỏi sau PT (%)
Tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị (%)
Nguyễn Cao
Đỗ Tuấn Anh(3) 91 83,5
Tung-Yen Lee(8) 123 92,5 94,3
Yang T.(13) 136 81,5 85,2
Li Shao-Qiang(9) 101 84,2 95
Nicolás Jarufe(10) 52 90,4
Chúng tôi 81 82,71 100
Tái phát
Sau 18,8 tháng, có 3 TH tái phát (4,76%), tỷ
lệ này thấp so với một số tác giả:
Bảng 8: Tỷ lệ tái phát
Tác giả Số TH Tỷ lệ
(%)
Thời gian theo dõi (tháng)
Đỗ Tuấn Anh 22 28,9
Nguyễn Cao Cương 52 22,4 25
Da – Wei – Chen 7,76 56
Chúng tôi 81 4,76 18,8
Đỗ Tuấn Anh có 6/22 TH tái phát sỏi ở mỏm
cắt gan trái, có thể do chưa lấy hết thương tổn
đường mật(3)
Tai biến và biến chứng
20/81 TH (24,69%) có biến chứng Đa số là
biến chứng nhẹ và không có tử vong
Bảng 9: Biến chứng sau cắt gan
Tác giả Số
TH
Nhiễm trùng Rò mật
Chảy máu Áp xe
Viêm phổi
Nguyễn
Cao
Cương(10)
52 11 (21%) (1,9%) 1 (1,92%) 1 (5,7%) 3
Moon T
Cheung(2) 52
17 (32,6%)
2 (3,84%)
1 (1,9%) Tung Jeng
Lee(13) 123
21 (17,0%)
5 (4,06%)
2 (1,6%)
4 (3,2%) Chúng tôi 81 10
(12,34%)
2 (2,46%)
1 (1,23%)
3 (3,7%)
2 (2,46%)
Chỉ định điều trị
Trước đây, các chỉ định cắt gan kinh điển
chủ yếu nhằm xử lý các biến chứng của bệnh lý
STG như: xơ teo gan, áp xe gan, chảy máu đường mật hoặc ung thư đường mật Gần đây, nhiều tác giả đã bổ sung thêm quan điểm mới: cắt gan phải có mục tiêu chính là điều trị sỏi, tức
là chống sỏi sót và sỏi tái phát với nguyên tắc là phải lấy hết sỏi đồng thời với thương tổn của gan và đường mật
Để đạt được mục tiêu trên, đứng trước một
TH STG, đặc biệt đối với STG khu trú, việc tiên lượng nguy cơ sót sỏi và tái phát sỏi có vai trò quyết định trong chọn lựa PP điều trị Chúng tôi tạm sử dụng thuật ngữ “nguy cơ tái phát cao” cho những TH sau: sỏi đã xác định tái phát, sỏi có hẹp đường mật trong gan nặng hoặc sỏi không thể lấy hết với nội soi đường mật
Như vậy, ngoài những chỉ định kinh điển, qua phân tích kỹ thuật và kết quả khả quan của
PT cắt gan trong nghiên cứu, chúng tôi nghĩ rằng PT cắt gan sẽ cho kết quả sớm (sạch sỏi) và lâu dài (tái phát sỏi) tốt đối với những TH sỏi khu trú có “nguy cơ tái phát cao” Đối với STG 2 bên, có thể cân nhắc chỉ định cắt gan bên tổn thương nặng hoặc cắt gan 2 bên (cắt 2 phân thùy có sỏi)
Năm 2012, Jiahong Dong (3) đã đưa ra bảng phân loại STG và chỉ định điều trị có nhiều điểm tương đồng với chúng tôi Điểm khác biệt
là Jiahong Dong chỉ định cắt gan 2 bên ngay cả đối với sỏi gan 2 bên (sỏi khu trú phân thùy 2 bên gan) Những TH này, chúng tôi chỉ thực hiện cắt gan khi có “nguy cơ tái phát cao” hoặc
có kèm tổn thương gan/đường mật
PT phối hợp
Chúng tôi thực hiện PT phối hợp để tạo ngõ vào đường mật lâu dài vì một số TH sau cắt gan vẫn còn nguy cơ tái phát sỏi như:
STG 2 bên hoặc hẹp đường mật 2 bên, chỉ cắt gan 1 bên
Xác định được trong tiền căn bên gan còn lại
có sỏi
Hẹp đường mật cần tạo hình Hẹp lành tính đoạn cuối OMC hoặc cơ vòng Oddi
Trang 7Trào ngược Oddi bẩm sinh hoặc sau ERCP
KẾT LUẬN
PT cắt gan theo giải phẫu và theo thương
tổn đường mật điều trị STG, với kỹ thuật phẫu
tích cuống Glisson của Ken takasaki kết hợp với
nội soi đường mật trong khi mổ nhằm kiểm soát
và lấy hết thương tổn của gan và đường mật là
một kỹ thuật không phức tạp
Hiệu quả điều trị sỏi tốt với tỷ lệ sạch sỏi
cao, tỷ lệ tái phát thấp Tỷ lệ tai biến, biến chứng
không cao và không nghiêm trọng
PT cắt gan nên được chỉ định cho những TH
sỏi khu trú có “nguy cơ tái phát cao” hoặc sỏi
kèm gan bị hư hại hoặc sỏi kèm nghi ngờ hay
xác định ung thư đường mật Đối với sỏi 2 bên,
nên thận trọng cân nhắc chỉ định cắt gan 1 bên
hoặc 2 bên
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for
hepatolithiasis Surgery; 135(4): 386-93
resection for intrahepatic stones Arch Surg; 140(10):993-7
gan theo PP Tôn Thất Tùng trong điều trị bệnh STG Luận án tiến
sĩ Học viện Quân Y
Classification and management of hepatolithiasis: A
high-volume, single-center's experience intractable Rare Dis Res; 1(4):
151–156
and Limited hepatectomy for Regional Hepatolithiasis HBP
Surg: 7916-25
treatment for hepatolithiasis a cohort study
transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long-term results and risk factors for
recurrence Gastrointest Endosc; 53(3): 318-23
Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis World J Surg; 31(3):479-82
Anatomic Segmentectomy/Sectionectomy for Complicated
Intrahepatic Stones Journal of Sun Yat-Sen University Medical
Sciences, 12(3): 24 -28
10 Nguyễn Cao Cương, Phan Hiệp Lợi, Lê văn Cường, Văn Tần
(2004) Cắt gan điều trị STG, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 8(1), tr 268-273
11 Tabrizian P, Jibara G, Shrager B (2012) Hepatic resection for
primary hepatolithiasis: a single-center Western experience J
Am Coll Surg; 215(5):622-6
12 Takasaki Ken (2007) Glissonean Pedicle Transection Method
for Hepatic Resection Springer: 1-100
13 Tung – Yen L, Yao-Li (2007) Outcomes of hepatectomy for Hepatolithiasis World journal of Surgery, Volume 31, Issue
3:479 – 482
14 Văn Tần (2002) Cắt gan, xẻ gan hay phối hợp để lấy STG: Đặc điểm, chỉ định và kết quả Y học TP Hồ Chí Minh, 6(2),
tr 252 -262
hepatolithiasis Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae; 8(3):128-132
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/03/2016