Phẫu thuật điều trị hẹp hậu môn bằng cắt mô xơ kèm hạ niêm mạc trong nhiều trường hợp là đủ, cắt một phần cơ thắt chỉ áp dụng trong vài trường hợp đặc biệt.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP HẬU MÔN
Nguyễn Phúc Minh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp hậu môn
Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, các trường hợp hẹp hậu môn được phẫu thuật tại
bệnh viện Bình Dân
Kết quả: Từ 2014 đến 2017 có 19 TH hẹp hậu môn được phẫu thuật tại BV Bình Dân, nữ chiếm 53%, trung
bình 49 tuổi 53% TH hẹp hậu môn là hậu quả sau phẫu thuật Longo, đa số là hẹp vừa đến nặng Phẫu thuật cắt
mô xơ kèm hạ niêm mạc che phủ có tỉ lệ thành công cao (89,5%) Tỉ lệ tái hẹp chiếm 10,5% đòi hỏi can thiệp lại bằng phẫu thuật cắt cơ thắt trong
Kết luận: Phẫu thuật điều trị hẹp hậu môn bằng cắt mô xơ kèm hạ niêm mạc trong nhiều trường hợp là đủ,
cắt một phần cơ thắt chỉ áp dụng trong vài trường hợp đặc biệt
Từ khóa: Hẹp hậu môn, cắt bên cơ thắt trong, cầu niêm mạc
ABSTRACT
RESULT OF SURGICAL TREATMENTS IN ANAL STENOSIS
Nguyen Phuc Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 284 - 287
Background: To evaluate the results of surgical treatments in anal stenosis
Methods: Case series report, patients with anal stenosis treated by operation at Binh Dan Hospital from
2014 to September 2017.
Results: From 2014 to Sep 2017, 19 cases of anal stenosis were operated at Binh Dan Hospital, 53% were
female, average age was 49 53% of patients underwent a Longo technique, the stricture rings were mild, moderate to severe Anoplasty by removing the anodermal fibrosis and mucosal flap had a high successful rate (89.5%) Two recurrent cases required an internal anal sphincterotomy
Conclusions: Surgical management of anal stenosis by removing fibrosis and flap anoplasty is effective in
majority of case Internal sphincterotomy was indicated in recurrent cases
Keywords: Anal stenosis, internal anal sphincterotomy, mucosal flap
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp hậu môn là một biến chứng có thể
gặp sau phẫu thuật hậu môn trực tràng, chủ
yếu sau phẫu thuật cắt trĩ Điều trị ngoại khoa
hẹp hậu môn bằng cắt mô sẹo gây hẹp và làm
rộng ống hậu môn có khi vẫn thất bại nếu
không cắt một phần cơ thắt trong Vậy khi nào
cần cắt cơ thắt trong khi phẫu thuật tạo hình
hậu môn để điều trị hẹp
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng
Bệnh nhân được chẩn đoán hẹp hậu môn đồng ý phẫu thuật
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: khám lâm sàng, nội soi trực tràng
* Bộ môn Ngoại Tổng quát, ĐHYD TPHCM
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Phúc Minh ĐT: 0918151851 Email: bsphucminh@gmail.com
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học
Đánh giá tổn thương
Theo đường kính lỗ hậu môn
Nhẹ: có thể đút lọt ngón trỏ vào ống hậu môn
Trung bình: đút ngón trỏ khó khăn, bệnh
nhân đau
Nặng: không đút được ngón trỏ
Theo vị trí độ cao tổn thương
Thấp: chỗ hẹp ở rìa hậu môn đến dưới
đường lược 0,5 cm
Trung bình: chỗ hẹp trên dưới đường lược 0,5 cm
Cao: chỗ hẹp cách đường lược 0,5 cm trở lên
Phương pháp phẫu thuật
Vô cảm tê tuỷ sống, bộ que nong Hegar, cắt
mô xơ hay cắt một phần cơ thắt trong, hạ niêm
mạc trực tràng che phủ
Đánh giá kết quả phẫu thuật
Trong mổ: đo bằng que nong Hegar ngay
sau mổ, chảy máu
Sau mổ: đau sau mổ, rối loạn tiểu tiện, chảy
máu, nhiễm trùng vết mổ
Muộn: hẹp tái phát, đại tiện khó hay không
thoải mái, tiêu không tự chủ, biến dạng lỗ hậu
môn (tròn đều, méo lệch một bên, biến dạng
phức tạp)
KẾT QUẢ
19 trường hợp được phẫu thuật từ năm 2014
đến 2017 gồm có:
Tuổi và giới
Từ 24 đến 80 tuổi (biểu đồ 1), trung bình 49
tuổi, 9 nam (53%) và 10 nữ (47%)
Biểu đồ 1 Phân bố theo tuổi
Thời gian mắc bệnh
Dưới 6 tháng có 15 trường hợp, trên 6 tháng chỉ có 4 trường hợp
Nguyên nhân
4 TH sau phẫu thuật cắt trĩ, 3 TH sau chích trĩ đông y, 1 TH sau mổ rò hậu môn, 10 TH hẹp đường kim bấm sau PT Longo, 1 TH do lạc nội mạc tử cung (biểu đồ 2)
Mức độ hẹp
Đa số hẹp mức độ vừa (Biểu đồ 3)
Vị trí hẹp
Thấp chiếm 58%, thấp chiếm 42%
Biểu đồ 2 Nguyên nhân gây hẹp hậu môn
Biểu đồ 3 Mức độ hẹp
Phương pháp mổ
Nong hậu môn, cắt mô xơ, cắt mô xơ đường kim bấm, hạ niêm mạc phủ vết mổ: 19 TH
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Tái phát
Hai TH sau cắt mô xơ đường kim bấm hậu
Longo: mổ lại nong hậu môn, cắt một phần cơ
thắt trong (tỉ lệ 10,5%)
Kết quả sau mổ
Sớm: không có TH chảy máu, bí tiểu
Thời gian nằm viện: 2-3 ngày
Theo dõi tái khám: 6 tháng
BÀN LUẬN
Hẹp hậu môn được xem là chỗ hẹp thoát
phân ở đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá (đoạn
cuối trực tràng-ống hậu môn) Bệnh hẹp hậu môn
tương đối ít gặp, tỉ lệ thay đổi tuỳ theo định nghĩa,
nguyên nhân gây tổn thương tại chỗ của các bệnh
lý vùng hậu môn ít gặp hơn là do hậu quả của can
thiệp các bệnh lý này Về hình thái học, đây là tình
trạng lòng ống hậu môn hẹp, về phương diện
chức năng, đó là do sự rối loạn co dãn cơ vòng
hậu môn dẫn đến việc thải phân khó
Chẩn đoán bệnh hẹp hậu môn không khó
nhưng việc đánh giá mức độ tổn thương trước
mổ không dễ và việc điều trị đòi hỏi nhiều cân
nhắc, thận trọng
Về nguyên nhân
Chúng tôi ghi nhận độ tuổi mắc bệnh hẹp
hậu môn trong khoảng 24 đến 80 tuổi cũng phù
hợp với các lứa tuổi bệnh trĩ, dù là bệnh lành
tính ít gặp nhưng lại xảy ra sau khi điều trị bệnh
trĩ do đó cũng làm giảm nhiều chất lượng cuộc
sống của người bệnh
Hẹp hậu môn là bệnh gặp ở cả 2 giới, trên
85% có nguyên nhân là hậu quả của việc điều trị
trĩ Trước đây, một nghiên cứu báo cáo cho thấy
phần lớn người bệnh hẹp hậu môn sau điều trị
trĩ bằng đắp thuốc, đốt chích trĩ chiếm tỉ lệ rất
cao, gần 73%(7,7) so với tỉ lệ bị hẹp hậu môn sau
cắt trĩ là 12,8%(7)
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hẹp hậu
môn sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ gần 74%, trong
đó sau phẫu thuật Longo là 53% Có lẽ ý thức
người dân đã thay đổi khi họ không còn tiếp cận
phương pháp đắp thuốc, chích trĩ gia truyền
Gần đây tỉ lệ phẫu thuật Longo điều trị trĩ đã tăng dần, phẫu thuật Longo hiện tại cũng là một phương pháp điều trị trĩ có hiệu quả nhưng vẫn
có các biến chứng liên quan, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo thay đổi từ 1,6% đến 8,8%(5,6)
Về tổn thương
Các trường hợp hẹp trước mổ từ vừa đến nặng chiếm 79% và 42% hẹp ở vị trí thấp, 58% hẹp
ở vị trí cao Chúng tôi nhận thấy rằng tổn thương hẹp thấp có liên quan đến hậu quả sau cắt, đốt trĩ còn hẹp cao thường sau phẫu thuật Longo
Phan Đương báo cáo thương tổn trong nhóm hẹp hậu môn có 59,6% là hẹp thấp, nhóm bệnh này dễ giải quyết trong điều trị phẫu thuật và cho kết quả tốt(7)
Chúng tôi ghi nhận nhóm hẹp cao sau Longo
có thể can thiệp bằng cách cắt vòng xơ nhưng vẫn còn nguy cơ tái phát hẹp về sau đòi hỏi phải can thiệp lại cắt phần cơ thắt trong 2 TH, tức tỉ lệ hẹp tái phát là 10,5% Nghiên cứu khác cũng chỉ
ra rằng, với nhóm tổn thương hẹp cao khi điều trị phẫu thuật vẫn có nguy cơ tái phát khoảng 4,3% mặc dù có khi tác giả phải cắt cơ thắt trong
ở cả hai bên vị trí 3 giờ và 9 giờ(7)
Về điều trị
Điều trị hẹp hậu môn sau mổ có thể bảo tồn trong nhiều trường hợp nhẹ, chỉ cần nong Tỉ lệ tái phát hẹp sau nong có khi lên đến 30%(4) Các trường hợp cần phẫu thuật, kỹ thuật cắt
mô xơ, tạo hình hậu môn bằng vạt V-Y có tỉ lệ thành công khoảng 90%(1)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ thành công phẫu thuật là 89,5% chỉ với cắt mô
xơ, hạ niêm mạc trực tràng phủ vết thương, 2 TH tái phát (10,5%) cần can thiệp lại cắt cơ thắt trong
ở vị trí 3 và 9 giờ
Có nghiên cứu cắt cơ thắt trong để điều trị hẹp hậu môn trong hầu hết các trường hợp(7), nhưng các tác giả khác cho rằng chỉ nên cắt cơ thắt trong một cách chọn lọc trong một số trường hợp(3)
Cắt cơ thắt trong được chỉ định trong một số
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học
trường hợp hẹp hậu môn vừa đến nặng, hoặc tái
phát hẹp sau nong(7) Phương pháp này có tỉ lệ
thành công khá cao, tái phát hẹp sau cắt bên cơ thắt
trong dao động từ 4,3% đến 15%(4,7) nhưng đáng
ngại là biến chứng són phân Biến chứng són phân
sau cắt cơ thắt trong rất khó điều trị, tỉ lệ từ 19 đến
29,8%(4) Chúng tôi không gặp biến chứng són phân
sau mổ trong kết quả nghiên cứu này
Ngoài ra, cắt cơ thắt trong còn được chỉ định
điều trị trong một số các bệnh lý hậu môn trực
tràng như: nứt kẽ hậu môn mãn, đau mãn tính
sau cắt trĩ, tăng áp lực ống hậu môn, phình đại
tràng bẩm sinh nhưng áp dụng nhiều nhất vẫn
là hẹp hậu môn(2)
KẾT LUẬN
Qua 19 TH hẹp hậu môn được phẫu thuật tại
bệnh viện Bình Dân, chúng tôi nhận thấy có một
tỉ lệ lớn là sau phẫu thuật Longo với tổn thương
hẹp cao Phẫu thuật cắt mô xơ kèm hạ niêm mạc
cho tỉ lệ thành công khá cao, cắt bên cơ thắt trong
được áp dụng hạn chế trong một số trường hợp
tái phát nhằm phòng ngừa biến chứng són phân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aqhayeva A, Atasoy D, Bayraktar O, Cengiz TB, et al (2017) V-Y advancement flap reconstruction for anal stricture
Colorectal Dis;20(1):78-79
2 Emile H (2017) Indications and Technical Aspects of Internal
Anal Sphincterotomy: Highlighting the Controversies Dis
Colon Rectum;60(1):128-132
3 Mehdi T, et al (2017) Surgical management of anal stenosis:
anoplasty with or without sphincterotomy Journal of
Coloproctology;37(1):13-17
4 Nguyễn Mậu Anh (2007) Biến chứng cắt cơ vòng trong phía
bên trong điều trị trít hẹp hậu môn Y học TP Hồ Chí
Minh;11(1):184-186
5 Oughriss M, Yver R, Faucheron JL (2005) Complications of stapled hemorrhoidectomy: a French multicentric study
Gastroenterol Clin Biol;29(4):429-33
6 Peeters K, Bronckaers M, et al (2016) Early complications after stapled hemorrhoidopexy: a retrospective study comparing
three different circular staplers Acta Chir Belg;116(4):213-216
7 Phan Đương (2007) Phân loại tổn thương trít hẹp hậu môn Y
học TP Hồ Chí Minh;11(1):180-183
8 Phan Đương (2008) Đánh giá kết quả điều trị hẹp hậu môn
bằng phẫu thuật cắt cơ vòng trong phía bên Luận án tiến sĩ
Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Ngày nhận bài báo: 14/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018