CRPS đã được thế giới nghiên cứu về dịch tễ, nguyên nhân, sinh bệnh học và điều trị. Tuy nhiên hiểu biết về CRPS ở Việt Nam còn rất hạn chế, nhất là trên BN đột quỵ - nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu trên thế giới. CRPS lại là một trong những yếu tố cản trở phục hồi vận động sau đột quỵ. Vì vậy, nghiên cứu này giúp biết rõ hơn về đặc điểm dịch tễ của CRPS sau đột quỵ, tìm ra những nhóm BN có khả năng mắc CRPS cao để phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị sớm.
Trang 1KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG ĐAU VÙNG PHỨC TẠP (CRPS)
TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ
Lý Minh Đạo*, Phạm Thị Bình Minh*, Đặng Thị Kim Thoa*, Phan Quan Chí Hiếu*
TÓM TẮT
Mở đầu và mục tiêu: CRPS đã được thế giới nghiên cứu về dịch tễ, nguyên nhân, sinh bệnh học và điều trị Tuy nhiên hiểu biết về CRPS ở Việt Nam còn rất hạn chế, nhất là trên BN đột quỵ - nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu trên thế giới CRPS lại là một trong những yếu tố cản trở phục hồi vận động sau đột quỵ Vì vậy, nghiên cứu này giúp biết rõ hơn về đặc điểm dịch tễ của CRPS sau đột quỵ, tìm ra những nhóm BN có khả năng mắc CRPS cao để phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị sớm
Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: 242 BN đột quỵ (106 nữ, 136 nam) được đánh giá sự hiện diện của CRPS (theo tiêu chuẩn IASP cải tiến) với các đặc điểm kèm theo: tuổi, giới, nguyên nhân đột quỵ, sức cơ, tình trạng liệt, thời gian xuất hiện, vị trí biểu hiện Quan sát mô tả cắt ngang tại BV YHCT TP HCM từ tháng 9/2014 đến tháng 6/2015
Kết quả: Có 65 BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán CRPS, chiếm 26,86% Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ ở nhóm sức cơ
≤3/5 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm 4/5 (p<0,05) Tỷ lệ CRPS xuất hiện trong khoảng thời gian ≤3 tháng sau đột quỵ cao hơn có ý nghĩa so với nhóm >3 tháng (p<0,05) 100% CRPS xuất hiện cùng bên liệt, trong đó 84,62% ở chi trên
Kết luận: Tỷ lệ mắc CRPS sau đột quỵ: 26,86% CRPS chiếm tỷ lệ cao trong nhóm BN có sức cơ ≤3/5 và trong 3 tháng sau đột quỵ 100% CRPS xuất hiện cùng bên liệt, chủ yếu ở chi trên
Từ khóa: CRPS, đột quỵ, hội chứng đau vùng phức tạp
ABSTRACT
SURVEY CHARACTERISTICS OF COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME (CRPS) IN STROKE
PATIENTS
Ly Minh Dao, Pham Thi Binh Minh, Dang Thi Kim Thoa, Phan Quan Chi Hieu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 - 2016: 94 - 99
Background - Objectives: CRPS has been worldwide studied about epidemiology, etiology, pathogenesis, pathology and treatment However, knowledges of CRPS is generally lacking in Vietnam, especially in stroke – the leading cause of disability all over the world CRPS is one of the main factors that hinder the motor rehabilitation after stroke This study was conducted to examine the characteristics of CRPS’s epidemiology after stroke, as well
as risk subjects for early prevention, diagnosis and treatment
Materials and method: A descriptive cross-sectional study was conducted, at Traditional Medicine Hospital of Ho Chi Minh City from December 2014 to June 2015 242 hemiplegic patients after stroke (106 female,
136 male) were assessed for CRPS (based on revised diagnostic criteria of IASP) and the accompanying factors such as ages, gender, causes of stroke, muscle strength, degrees of paralysis, duration of paralysis, location area of paralysis.
Results: Among 242 hemiplegic after stroke patients, 65 were diagnosed as CRPS, accounting for 26.86% The prevalence of CRPS post stroke in muscle strength group under 3/5 is higher than those in group 4/5 (p<0.05)
Khoa Y học Cổ truyền- Đại học y Dược Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS.BS Lý Minh Đạo ĐT: 0989202795 Email: lymindao1988@gmail.com
Trang 2The prevalence of CPRS post-stroke in group of duration of paralysis under 3 months is higher than those over 3 months (p<0.05) 100% of CRPS appears in the same paralytic side among which 84.62% is in the upper extremities
Conclusion: Prevalence of CRPS post stroke: 26.86% CRPS post stroke in muscle strength group under 3/5
is higher than those in group 4/5 CPRS post-stroke in group of duration of paralysis under 3 months is higher than those over 3 months 100% of CRPS appears in the same paralytic side, mainly in the upper extremities Keywords: CRPS, stroke, complex regional pain syndrome
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng đau vùng phức tạp (CRPS) trên
thế giới đã được biết và nghiên cứu nhiều về
dịch tễ học, nguyên nhân, bệnh sinh, bệnh học
và điều trị(1,2,6,3,8,10) Tuy nhiên, hiểu biết về CRPS
ở Việt Nam còn rất hạn chế, nhất là trên BN đột
quỵ - một bệnh lý có tỷ lệ mắc rất cao và là
nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu trên toàn thế
giới(4) CRPS lại chính là một trong những yếu tố
gây cản trở sự phục hồi vận động sau đột quỵ(4)
Vì vậy, nghiên cứu này tiến hành nhằm biết rõ
hơn về các đặc điểm dịch tễ học của CRPS sau
đột quỵ, nhằm hiểu rõ hơn về hội chứng này
Góp phần tìm ra những nhóm BN có khả năng
mắc CRPS cao để phòng ngừa hoặc chẩn đoán
và điều trị sớm, tránh bỏ sót bệnh
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định các đặc điểm dịch tễ học (tỷ lệ mắc,
tuổi, giới ) của CRPS sau đột quỵ tại bệnh viện
YHCT TP.HCM
Xác định các nhóm đối tượng đột quỵ có
nhiều khả năng mắc CRPS
PHƯƠNG PHÁP PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả, tiến cứu, thực hiện tại bệnh
viện YHCT TP.HCM từ tháng 9/2014 đến tháng
6/2015
Mẫu nghiên cứu
Với:
α : Xác suất sai lầm loại 1, α = 0,05
Z : Trị số từ phân phối chuẩn, Z 0.975 = 1,96
P : Trị số mong muốn của tỷ lệ, P = 0.12 (5)
d : Độ chính xác (hay là sai số cho phép), d = 0,05
n = 163 bệnh nhân đột quỵ cần quan sát
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Chọn tất cả bệnh nhân khiếm khuyết vận động sau đột quỵ có đau ở bất kỳ vị trí nào ở chi, khởi phát sau đột quỵ và kèm 1 trong 4 đặc điểm sau:
- Rối loạn nhận cảm: Có tăng cảm giác đau và/hoặc đau khởi phát do kích thích bình thường không gây đau
- Rối loạn vận mạch: Bất xứng nhiệt độ (khác nhau ≥ 1oC) và/hoặc thay đổi màu sắc da và/hoặc bất xứng màu sắc da giữa chi bệnh và chi lành
- Rối loạn tiết dịch: Phù và hoặc thay đổi tiết
mồ hôi, và/hoặc bất tương xứng tiết mồ hôi giữa chi bệnh và chi lành
- Rối loạn vận động/dinh dưỡng: Giảm biên
độ vận động, và/hoặc rối loạn chức năng vận động và/hoặc thay đổi dinh dưỡng da, cơ, khớp
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có rối loạn ngôn ngữ mức độ nặng, rối loạn tri giác hoặc sa sút trí tuệ không thể giao tiếp với thầy thuốc hoặc không thực hiện được theo y lệnh
- Bệnh nhân liệt nửa người nhưng do chấn thương sọ não
- Bệnh nhân không có khiếm khuyết vận động
Liệt kê và định nghĩa biến số
- Tuổi: là biến số có 2 giá trị: < 50 tuổi và ≥ 50 tuổi
- Giới: là biến số có 2 giá trị: Nam và Nữ
Z2(1 - /2).P(1-P)
n = -
d2
Trang 3- Nguyên nhân đột quỵ: là biến số có 2 giá trị:
Nhồi máu não và xuất huyết não
- Thời gian bắt đầu mắc CRPS sau đột quỵ:
Là biến số có 3 giá trị: < 1 tháng, 1 – 3 tháng và >
3 tháng Xác định dựa vào hỏi bệnh sử
- Nhóm sức cơ chi bệnh: Là biến số có 3 giá
trị: 0/5 – 1/5, 2/5 – 3/5, 4/5 Xác định dựa vào kết
quả khám cơ lực chi bệnh của bệnh nhân
Tăng cảm giác: Là biến định tính có 2 giá trị:
+ Có tăng cảm giác: BN khai cảm thấy đau
hoặc rát buốt khi vuốt nhẹ bên chi bệnh mà
với lực vuốt đó ở chi lành BN không đau hoặc
rát buốt
+ Không tăng cảm giác: BN không đau,
không rát buốt khi vuốt nhẹ ở chi bệnh
- Rối loạn vận mạch: Là biến định tính có 2
giá trị:
+ Có rối loạn vận mạch khi nghiệm pháp
thời gian phục hồi màu sắc da ở chi khám là >
2s, hoặc chênh lệch nhiệt độ ở chi bệnh so với
chi lành là ≥ 1oC (đo bằng nhiệt kế hồng ngoại
điện tử)
+ Không rối loạn vận mạch khi nghiệm pháp
thời gian phục hồi màu sắc da ở chi khám là ≤ 2s
và chênh lệch nhiệt độ ở chi bệnh so với chi lành
là < 1oC
- Rối loạn vận động/dinh dưỡng: Là biến
định tính có 2 giá trị:
+ Có rối loạn vận động/dinh dưỡng khi có ít
nhất 1 trong 2 tiêu chí sau: Teo cơ khi đo vòng
chi bệnh nhỏ hơn chi lành ít nhất 2 cm, thay đổi
từ sau khi xuất hiện tình trạng đau Hoặc tăng
sừng ở da khi da ở chi bệnh bong tróc từng
mảng nhỏ quan sát được bằng mắt thường
+ Không rối loạn vận động/dinh dưỡng khi
không có cả 2 tiêu chí trên
- Rối loạn tiết dịch: Là biến định tính có 2
giá trị:
+ Có rối loạn tiết dịch khi mu bàn của chi có
đau bị phù Phù là khi có dấu ấn lõm ở mu bàn
tay hoặc mu bàn chân sau khi ấn giữ 5 giây
+ Không rối loạn tiết dịch khi mu bàn của chi
có đau không bị phù Không phù là khi không có dấu ấn lõm ở mu bàn tay hoặc mu bàn chân sau khi ấn giữ 5 giây
Tổ chức thực hiện Bệnh nhân đột quỵ được hỏi bệnh, thăm khám để đánh giá sự xuất hiện của CRPS và khảo sát các đặc điểm kèm theo
Phương pháp thống kê Nhập và quản lý dữ liệu bằng chương trình Excel 2007
Phân tích các số liệu qua phần mềm STATA 10.0: So sánh 2 tỷ lệ tính bằng phép kiểm chi bình phương hoặc phép kiểm Fisher
KẾT QUẢ
Số liệu thống kê Tổng số 242 BN đột quỵ được quan sát
Bảng 1: Tần số và tỷ lệ CRPS sau đột quỵ
Nhận xét: Số lượng BN có CRPS chiếm khoảng hơn ¼ dân số BN sau đột quỵ
Bảng 2: Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ theo giới
p = 0,476
Nhận xét: Tỷ lệ mắc CRPS sau đột quỵ ở nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (phép kiểm chi bình phương)
Bảng 3: Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ theo nhóm tuổi
quỵ
CRPS sau
p = 0,438
Nhận xét: Tỷ lệ mắc CRPS ở BN < 50 tuổi và
≥ 50 tuổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
p > 0,05 (phép kiểm chi bình phương)
Trang 4Bảng 4: Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ theo nguyên nhân
đột quỵ
Nguyên
nhân
BN đột
quỵ
CRPS sau
p = 0,28
Nhận xét: Tỷ lệ mắc CRPS ở BN NMN và
XHN khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p
> 0,05 (phép kiểm chi bình phương)
Bảng 5: Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ theo tình trạng liệt
cứng – liệt mềm
quỵ
CRPS sau
p = 0,187
Nhận xét: Tỷ lệ mắc CRPS ở BN liệt cứng và
liệt mềm khác biệt không có ý nghĩa thống kê
với p > 0,05 (phép kiểm chi bình phương)
Bảng 6: Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ theo nhóm sức cơ
quỵ
CRPS sau
p = 0,001*
p= 0,001*
* Phép kiểm Fisher
Nhận xét: Tỷ lệ mắc CRPS ở nhóm sức cơ 0 –
1/5 và 2 – 3/5 khác biệt không có ý nghĩa thống
kê với p > 0,05 (phép kiểm chi bình phương) Tỷ
lệ CRPS ở bệnh nhân có sức cơ 4/5 thấp hơn có ý
nghĩa thống kê so với các bệnh nhân có sức cơ 0
– 1/5 và 2 – 3/5 với p < 0,05 (phép kiểm Fisher)
Bảng 7: Tỷ lệ CRPS theo thời gian bắt đầu xuất hiện
CRPS sau đột quỵ
Thời
điểm
BN đột
quỵ
CRPS sau
< 1
tháng 102 30 29,41%
< 1 tháng và 1 - 3 tháng: p = 0,37
1 - 3
1 - 3 tháng và > 3 tháng: p = 0,001*
> 3
< 1 tháng và > 3 tháng: p = 0,005*
* Phép kiểm Fisher
Nhận xét: Tỷ lệ mắc CRPS trong thời gian 1 tháng và từ 1 – 3 tháng sau đột quỵ khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (phép kiểm chi bình phương) Sau 3 tháng đột quỵ mà CRPS chưa xuất hiện thì tỷ lệ xuất hiện ít hơn có
ý nghĩa thống kê so với nhóm CRPS xuất hiện trong thời gian < 1 tháng và từ 1 – 3 tháng sau đột quỵ với p < 0,05 (phép kiểm Fisher)
Bảng 8: Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ theo vị trí xuất hiện
p = 0,001
Nhận xét: Tỷ lệ mắc CRPS ở chi trên nhiều gấp 2,75 lần chi dưới, và gấp 5,5 lần CRPS xuất hiện ở cả 2 chi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (phép kiểm chi bình phương) Tất cả
BN đều xuất hiện CRPS cùng bên chi liệt
Bảng 9: Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ theo vị trí đau
p = 0,0001
Nhận xét: Hầu hết các vị trí của chi trên và chi dưới đều có thể bị đau, đau vai chiếm tỷ lệ cao nhất, nhiều hơn có ý nghĩa so với đau các vị trí khác với p < 0,05 (phép kiểm Fisher)
BÀN LUẬN
Về các đặc điểm của CRPS sau đột quỵ
Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ
CRPS sau đột quỵ chiếm tỷ lệ 26,86%, cao gấp đôi so với tỷ lệ 12% trên 100 BN đột quỵ trong nghiên cứu của Gellman và cộng sự(5)
Sự khác biệt này có thể do khác nhau về cỡ mẫu, điều kiện chăm sóc y tế, tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
26,86% là tỉ lệ hiện mắc của CRPS, chưa theo dõi được tỷ lệ mới mắc Trong khi số BN đột quỵ
Trang 5dưới 1 tháng chưa biểu hiện CRPS chiếm 33,23%
dân số 242 BN đột quỵ Liệu CRPS sẽ xuất hiện
trong giai đoạn sau làm tỷ lệ CRPS sau đột quỵ
cao hơn nữa, việc chẩn đoán đúng và sớm là rất
cần thiết để có hướng xử trí tích cực nhất nhằm
hạn chế những khó chịu và tàn tật cho BN
Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ theo giới
Tỷ lệ CRPS ở Nam/Nữ là 1,4/1, thấp hơn so
với các nghiên cứu trước đây ở nước ngoài là nữ
có tỷ lệ mắc CRPS cao hơn nam từ 2 đến 4 lần(1,4)
Khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi chỉ
xét trên BN sau đột quỵ, những nghiên cứu khác
xét trên các bệnh lý: nhồi máu cơ tim, chấn
thương, gãy xương hoặc thống kê cộng gộp trên
nhiều loại bệnh lý
Tuy nhiên khi xét trong dân số đột quỵ thì
khả năng mắc CRPS sau đột quỵ là như nhau ở
hai giới (p > 0,05)
Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ theo tuổi
Xét trong dân số đột quỵ thì tỷ lệ mắc
CRPS ở bệnh nhân dưới 50 tuổi và từ 50 tuổi
trở lên là ngang nhau (p > 0,05), khả năng mắc
CRPS sau đột quỵ là như nhau ở hai nhóm
tuổi Chưa thấy báo cáo nào trên thế giới bàn
luận về đặc điểm này
Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ theo nguyên nhân đột
quỵ
Xét trong dân số đột quỵ thì tỷ lệ mắc CRPS
ở bệnh nhân nhồi máu não và xuất huyết não là
ngang nhau (p > 0,05), khả năng mắc CRPS sau
đột quỵ là như nhau ở hai nhóm BN xuất huyết
não và nhồi máu não Chưa thấy báo cáo nào
trên thế giới bàn luận về đặc điểm này
Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ theo tình trạng liệt
cứng – liệt mềm
Xét trong dân số đột quỵ thì tỷ lệ mắc CRPS
ở bệnh nhân liệt cứng và liệt mềm là ngang nhau
(p > 0,05), khả năng mắc CRPS sau đột quỵ là
như nhau ở BN liệt cứng hay liệt mềm Chưa
thấy báo cáo nào trên thế giới bàn luận về đặc
điểm này
Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ theo nhóm sức cơ
CRPS xuất hiện với tỷ lệ cao ở những BN có sức cơ từ 3/5 trở xuống Những BN có sức cơ 4/5
có tỷ lệ mắc CRPS rất thấp Chưa thấy nghiên cứu nào báo cáo về kết quả này Do đó bước đầu
có thể nhận định CRPS ít có khả năng xuất hiện hơn ở những bệnh nhân đột quỵ có sức cơ từ 4/5 trở lên
Dựa vào nhận định trên, chúng tôi đưa ra các
ý kiến để bác sĩ lâm sàng chú ý:
- Theo dõi CRPS nếu BN có sức cơ từ 3/5 trở xuống
- Cố gắng phục hồi vận động sớm, tích cực
để đạt được sức cơ từ 3/5 trở lên
Tỷ lệ CRPS theo thời gian bắt đầu xuất hiện CRPS sau đột quỵ
CRPS tập trung xuất hiện với tỷ lệ cao trong giai đoạn dưới 3 tháng sau đột quỵ Những bệnh nhân mà kể từ sau 3 tháng bị đột quỵ trở đi các triệu chứng của CRPS nếu chưa xuất hiện thì sẽ xuất hiện rất ít Chúng tôi cũng chưa thấy báo cáo nào đề cập đến vấn đề này Vì vậy bước đầu
có thể nhận định rằng những bệnh nhân đột quỵ trên 3 tháng mà chưa xuất hiện CRPS thì CRPS
sẽ rất ít có khả năng xuất hiện trong thời gian tiếp theo
Dựa vào nhận định nói trên, nhóm nghiên cứu của chúng tôi đưa ra các ý kiến để bác sĩ lâm sàng chú ý:
- Theo dõi CRPS nếu bệnh nhân còn trong giai đoạn dưới 3 tháng sau đột quỵ
- Cố gắng phục hồi vận động sớm, tích cực, kết hợp chăm sóc và hướng dẫn tư thế đúng nhằm hạn chế xuất hiện tình trạng đau, nhất là trong vòng 3 tháng sau đột quỵ
Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ theo vị trí xuất hiện
100% BN CRPS có đau chi cùng bên chi liệt
Do đó có thể nói bệnh nhân có biểu hiện CRPS ở chi nào hoàn toàn phụ thuộc vào việc bệnh nhân đột quỵ liệt chi nào hoặc nửa người bên nào Khác với một nghiên cứu đã từng công bố là CRPS có thể xuất hiện với tỷ lệ nhỏ khác bên chi
Trang 6bị tổn thương(6), tuy nhiên nghiên cứu đó không
quan sát trên BN đột quỵ
CRPS sau đột quỵ xuất hiện chủ yếu ở chi
trên, nhiều gấp 2,75 lần so với chi dưới Một tỷ lệ
nhỏ CRPS xuất hiện ở cả 2 chi Kết quả này cũng
giống với những nghiên cứu của nước ngoài là
tỷ lệ mắc CRPS xuất hiện ở chi trên nhiều hơn
chi dưới(1,3) Có thể do nhóm nghiên cứu quan sát
trên bệnh nhân đột quỵ với tỷ lệ đau ở vai là rất
cao, 100% bệnh nhân đột quỵ có đau là đau ở
vai(9), vì vậy tỷ lệ CRPS có xu hướng xuất hiện ở
chi trên nhiều hơn hẳn
Trên thực tế, sự phục hồi vận động chi
trên thường diễn tiến chậm hơn và khó phục
hồi hơn chi dưới Vì vậy nếu kèm thêm tình
trạng đau vai và loạn dưỡng ở vùng chi trên
càng làm cản trở khả năng phục hồi của bệnh
nhân đột quỵ Chính vì vậy, yêu cầu đặt ra là
phòng ngừa hoặc phát hiện sớm tình trạng
đau vai nói chung và CRPS nói riêng để có
thái độ tích cực hơn trong việc chăm sóc và
phục hồi cho bệnh nhân đột quỵ
KẾT LUẬN
Tỷ lệ CRPS sau đột quỵ: 26,86% Tỷ lệ CRPS
là như nhau ở: cả 2 giới, ở BN < 50 tuổi và ≥ 50
tuổi, ở BN xuất huyết não và nhồi máu não, ở
BN liệt cứng và liệt mềm
CRPS chiếm tỷ lệ cao trong nhóm BN có
sức cơ ≤ 3/5 và trong 3 tháng đầu sau đột quỵ
100% CRPS xuất hiện cùng bên chi liệt, chủ
yếu ở chi trên
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Allen G, Galer BS, Schwartz L (1999), “Epidemiology of complex regional pain syndrome: a retrospective chart review
of 134 patients”, Pain.; 80(3), pp.539-44
2 Brenda B (2009), “Understanding the Pharmacologic Therapy for atients Aflicted With Complex Regional Pain Syndrome”,
US Pharm, vol.34 (5), pp.3-7
3 Dobos G and Tao I (2011) “The model of western Integrative
Medicine: the role of Chinese Medicine” Chinese journal of
Integrative Medicine; 17, pp.11-20
4 Fang J, Shaw KM, George MG (2012), “Prevalence of Stroke -
United States”, Morbidity and Mortality Weekly Report, 61(20),
pp.379-382
5 Gellman H, Keenan MA, Stone L, Hardy SE, Waters RL, Stewart C (1992) “Reflex sympathetic dystrophy in
brain-injured patients” Pain; 51(3), pp.307-311
6 Maihöfner C, Forster C, Birklein F, Bernhard Neundörfer B, Handwerker HO (2005), “Brain processing during mechanical hyperalgesia in complex regional pain syndrome: a functional
MRI study”, Pain, 114 (1), pp.93-103
7 Stanton-Hicks M, Baron R, Boas R, Gordh T, Harden N, Hendler N, Koltzenburg M, Raj P, Wilder R (1998), “Complex
regional pain syndromes: guidelines for therapy”, The clinical
journal of pain, 14 (2), pp.155-166
8 Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJ (1993) “Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective
study of 829 patients” Lancet 342(8878), pp.1012-6
9 Vũ Anh Nhị, Nguyễn Mạnh Bảo (2012), “Phân loại đau sau tai
biến mạch máu não”, tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh, TPHCM,
tập 16 (1), tr.288
10 Wu WH, Bandilla E, Ciccone DS, Yang J, Cheng SC, Carner N,
Wu Y, Shen R (1999) “Effects of qigong on late-stage complex
regional pain syndrome” Altern Ther Health Med 5(1),
pp.45-54
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/11/2015