Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị đau dây thần kinh V bằng phương pháp vi phẫu thuật giải ép vi mạch thực hiện tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định.
Trang 1ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY THẦN KINH V BẰNG PHẪU THUẬT GIẢI ÉP
VI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Lê Trọng Nghĩa * , Trần Hoàng Ngọc Anh ** , Trịnh Xuân Hậu * , Nguyễn Quốc Giang *
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu : đánh giá kết quả điều trị đau dây thần kinh V bằng phương pháp vi phẫu thuật giải
ép vi mạch thực hiện tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định
Phương pháp nghiên cứu : tiền cứu mô tả các trường hợp đau dây thần kinh V nhập Bệnh Viện Nhân
Dân Gia Định để điều trị bằng phẫu thuật từ 05/2010 đến 06/2015 Bệnh nhân được ghi nhận triệu chứng lâm sàng, đánh giá kết quả cải thiện triệu chứng lúc xuất viện, các biến chứng, và theo dõi bằng tái khám hoặc qua điện thoại
Kết quả : tổng số 30 trường hợp, nữ chiếm tỉ lệ 73%, tuổi trung bình 50, thời gian đau trước mổ trung bình
60 tháng Thường gặp nhất là đau nhánh V2, V3 (50%) Trên MRI thấy được mạch máu chèn vào dây V trong 57% trường hợp Thời gian theo dõi trung bình 20 tháng Sau phẫu thuật (83%)bệnh nhân hết đau Hiện tại (77%) hết đau, 13% giảm đau, 10% tái phát Sau mổ, các bệnh nhân thường hay bị chóng mặt, 2 bệnh nhân bị dò dịch não tủy, 1 bệnh nhân nhiễm trùng nông vết mổ, tất cả đều ổn
Kết luận : với sự nỗ lực đầu tư trang thiết bị của bệnh viện, chúng tôi đã triển khai được phẫu thuật giải ép
vi mạch, và đây là một lựa chọn điều trị hiệu quả và an toàn tiếp theo sau khi thất bại với điều trị nội
Từ khóa : đau dây thần kinh V, vi phẫu giải ép vi mạch, chèn ép mạch máu thần kinh
ABSTRACT
MICROVASCULAR DECOMPRESSION FOR TRIGEMINAL NEURALGIA
AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL
Le Trong Nghia, Tran Hoang Ngoc Anh, Trinh Xuan Hau, Nguyen Quoc Giang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 6 - 2015: 269 - 273
Objectives : evaluate results of treatment of trigeminal neuralgia by microvascular decompression at Nhan
Dan Gia Dinh Hospital
Method : prospective study of trigeminal neuralgia cases, which were treated by surgical therapy at Nhan
Dan Gia Dinh Hospital from 05/2010 to 06/2015 The patients were recorded clinical symtoms, improvement, complications and observed by follow-up examination or by phone
Results : there were totally 30 cases, female: 73%, mean age : 50, mean times of history : 60 months
Common pain distribution was V2V3 (50%) Mean times of follow up: 20 months There was neurovascular conflict on MRI: 57% 83% cases achieved pain free post operated At the moment, 77% cases is pain free, 13% cases reduce pain, and 10% has recurrent pain Many of patients sufer from postoperated dizziness, 2 cases suffered CSF leak, 1 infectious case, all of them were recover
Conclusion : with effort of providing modern equipment, we performed microvascular decompression
surgery, this is a safe and effective method for trigeminal neuralgia
Key words: trigeminal neuralgia, microvascular decompression, neurovascular compression
* Khoa Ngoại thần kinh BV Nhân Dân Gia Định ** BM Ngoại Thần Kinh DHYD
Tác giả liên lạc: BS CK I Lê Trọng Nghĩa, ĐT: 0913404549, Email: nghiale001@yahoo.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau dây thần kinh số V đã được biết đến từ
rất lâu, nhưng người được xem là đầu tiên mô tả
về nó là một bác sĩ Ả râp và thế kỷ XI Sau này
đến năm 1829, Charles Bell đã mô tả được giải
phẫu của dây thần kinh V, ông cho rằng dây
thần kinh V là dây thần kinh chi phối cảm giác
vùng mặt cũng như vận động của các cơ nhai
Từ cơ sờ này các nhà khoa khoa học đã tiến hành
nghiên cứu dây thần kinh V nhằm đưa ra
phương pháp điều trị hiệu quả cho các cơn đau
vùng mặt(5)
Phẫu thuật giải ép vi mạch đã được chấp
nhận là một phương pháp điều trị hiệu quả đau
dây V Jannetta là người có công mô tả chi tiết
giả thuyết chèn ép mạch máu thần kinh, được
chấp nhận là nguyên nhân gây ra cơn đau mặt,
và kỹ thuật phẫu thật giải ép vi mạch Từ đó
phương pháp này được phổ biến rộng rãi và đã
có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh
được hiệu quả của nó.
Năm 1998, Mark R McLaughlin mô tả kinh
nghiệm sau 4400 ca phẫu thuật giải ép vi mạch(6)
Năm 2014, Xia, Lei MD công bố kết quả tổng kết
25 công trình nghiên cứu với tổng cộng 6847
bệnh nhân với tỉ lệ thành công là 83.5%(4) Năm
2008, tác giả Bùi Phú Ấn công kết quả phẫu thuật
giải ép vi mạch điều trị đau dây thần kinh V tại
bệnh viện Chợ Rẫy, đến năm 2012, tác giả Bùi
Huy mạnh cũng công bố kết quả phẫu thuật cho
26 bệnh nhân đau dây thần kinh V, với kết quả
giảm đau sau mổ là 85%(1)
Tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, năm
2010, với sự hỗ trợ của kính vi phẫu mới trang bị,
chúng tôi đã triển khai mổ vi phẫu giải ép vi
mạch điều trị đau dây V Với phương pháp này
chúng tôi đã đạt được những kết quả ban đầu
tương đối tốt trong điều trị bệnh lý đau dây thần
kinh V
Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi
muốn đánh giá lại đặc điểm lâm sàng, hình ảnh
học cũng như kết quả đạt được trên những bệnh
nhân được chúng tôi thực hiện phẫu thuật giải
ép vi mạch điều trị đau dây V tại BV Nhân Dân Gia Định
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiền cứu mô
tả hàng loạt ca Thực hiện tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Thời gian thu thập số liệu từ tháng 5/2010 đến tháng 06/2015
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn
Tất cả những bệnh nhân đau dây thần kinh
V đã được điều trị bằng phẫu thuật giải ép vi mạch
Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân mất hồ sơ hay không tái khám và không liên lạc được sau khi xuất viện Mỗi bệnh nhân được khám lâm sàng, chụp cộng hưởng từ khảo sát mối tương quan mạch máu thần kinh vùng góc cầu tiểu não Bệnh nhân
sẽ được tư vấn về các phương pháp điều trị bằng can thiệp ngoại khoa, ưu, khuyết điểm và nguy
cơ của từng phương pháp để bệnh nhân chọn lựa cách điều trị
Tất cả các bệnh nhân đã được phẫu thuật giải
ép vi mạch để điều trị đau dây thần kinh V được lấy lại hồ sơ bệnh án Chúng tôi tiến hành thu thập dữ liệu về dịch tễ, lâm sàng và hình ảnh học, cũng như quá trình tái khám của bệnh nhân sau khi xuất viện Đối với những bệnh nhân không có dữ liệu về tái khám sau khi xuất viện thì chúng tôi tiến hành liên hệ qua điện thoại Những bệnh nhân nào không liên lạc được thì loại khỏi nghiên cứu
KẾT QUẢ Dịch tễ học
Trong thời gian 5 năm, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật giải ép vi mạch cho 30 bệnh nhân đau dây thần kinh V Tuổi trung bình là 50, trẻ nhất là 26 và già nhất là 67 tuổi, trong đó chủ yếu là tuổi trung niên: 50% trường hợp từ 40 đến
58 tuổi Đa số là nữ giới chiếm khoảng 73%
Trang 3Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học
Phẫu thuật
Lâm sàng và hình ảnh học
Bệnh sử trung bình các bệnh nhân đau dây
thần kinh V diễn tiến khoảng 60 tháng Tất cả các
bệnh nhân đều có triệu chứng lâm sàng điển
hình với cơn đau nhói như điện giật, phân bố
theo các nhánh của dây thần kinh V, cơn đau
thường khởi phát khi sờ chạm vào một điểm nào
đó trên mặt hay khi ăn hoặc đánh răng thậm chí
chỉ là một cơn gió thổi vào mặt Tất cả các bệnh
nhân đều đáp ứng với điều trị bằng
carbamazepine trước đó, tuy nhiên hiện tại đã
thất bại Đa số BNI trước mổ là V Bệnh nhân bị
chủ yếu đau bên phải (97%) Vị trí đau thường
gặp nhất là nhánh V2V3 (50%), các vị trí đau
hiếm gặp là V1V3, hay V1V2V3
Bảng 2: Đặc điểm cơn đau
Tất cả các bệnh nhân sau đó được thực
hiện chụp cộng hưởng từ não không có thuốc
tương phản, trong đó có một chuỗi xung hình
ảnh với độ phân giải cao nhằm khảo sát mối
tương quan mạch máu thần kinh vùng góc cầu
tiểu não Trên hình ảnh phim MRI, không có
trường hợp nào có thương tổn của não, chúng
tôi ghi nhận khoảng 57% các trường hợp có
hình ảnh mạch máu tiếp xúc với dây thần kinh
V đoạn trong sọ
Kết quả điều trị
Trong các bệnh nhân phẫu thuật, chúng tôi tiếp cận vào góc cầu tiểu não bằng đường mổ retrosigmoid, mở sọ hố sau sát xoang ngang và xoang xích ma, mở màng cứng hình chữ Y, bóc tách màng nhện để tiếp cận được dây thần kinh
V Chúng tôi luôn tìm thấy ít nhất một mạch máu chèn vào dây thần kinh V Vì đây là phẫu thuật chức năng nên chúng tôi cố gắng không làm tổn thương các mạch máu vùng góc cầu tiểu não, tuy nhiên một số trường hợp chúng tôi phải đốt một nhánh của tĩnh mạch đá để có thể tiếp cận được dây V Thông thường dây thần kinh V
bị chèn bởi 1 mạch máu (67%) và chủ yếu là động mạch
Bảng 3: Đặc điểm trong mổ
Kết quả phẫu thuật lúc xuất viện có 25 (83%) bệnh nhân hết đau mặt không cần phải dùng thêm carbamazepine, 5 (17%) bệnh nhân chỉ giảm đau và cần dùng thêm thuốc Sau thời gian theo dõi trung bình khoảng 20 tháng đến nay, có thêm 1 trường hợp hết đau, nhưng có 4 trường hợp tái phát trở lại, tuy nhiên các trường hợp tái phát này vẫn đáp ứng với thuốc, riêng có 1 trường sau phẫu thuật chỉ giảm đau và đáp ứng với thuốc giảm đau, sau đó tái phát đau nhiều trở lại phải nhập viện để nhiệt đông hạch Gasser qua da, và sau đó cũng chỉ giảm đau và phải tiếp tục dùng thuốc Như vậy hiện tại tỉ lệ bệnh nhân hết đau với phẫu thuật là 23 (77%) bệnh nhân Các trường hợp còn lại vẫn phải tiếp tục dùng thuốc, và đáp ứng tốt với carbamazepine
Bảng 4: Kết quả phẫu thuật
Trang 4Sau mổ không có bệnh nhân nào tử vong,
khó chịu thường gặp sau mổ là chóng mặt gặp
trên 12 bệnh nhân (40%), nguyên nhân là do
lúc phẫu thuật rút bớt dịch não tủy làm xẹp
tiểu não để dể thao tác Không có bệnh nhân
nào bị tổn thương dây thần kinh sọ Có 2( 7%)
trường hợp bị dò dịch não tủy Có một trường
hợp (3%) bị nhiễm trùng vết mổ, tuy nhiên sau
đó các bệnh nhân đều được điều trị ổn và
không để lại di chứng
Bảng 5: Các biến chứng sau mổ
BÀN LUẬN
Bệnh lý đau dây thần kinh V đã được mô tả
từ rất lâu Đến nay, việc điều trị bệnh lý này đã
đạt được nhiều tiến bộ nhờ sự hỗ trợ của trang
thiết bị y khoa tiên tiến Hiện nay, tại bệnh viện
chúng tôi, điều trị đau dây V có 2 hướng, ban
đầu là điều trị nội khoa dùng thuốc với chủ yếu
là carbamazepine Sau khi thất bại với thuốc, do
thuốc không còn hiệu quả hay gây ra các tác
dụng phụ nặng nặng nề, chúng tôi sẽ tư vấn
bệnh nhân chuyển sang phương pháp can thiệp
ngoại khoa bao gồm nhiệt đông hạch Gasser qua
da và vi phẫu thuật giải ép vi mạch
Về phân bố độ tuổi, bệnh thường gặp ở tuổi
trung niên với 50% trường hợp từ 40 đến 58 tuổi
vì một trong những khuyết điểm của phương
pháp giải ép vi mạch là phải chịu nguy cơ của
cuộc mổ, nguy cơ này tăng theo tuổi cũng như
các bệnh lý nội khoa đi kèm, do đó trong quá
trình chọn lựa bệnh, có một số bệnh nhân lớn
tuổi (trên 70 tuổi) chúng tôi ưu tiên các phương
pháp điều trị nhẹ nhàng như dùng thuốc hay
nhiệt đông hạch Gasser qua da
Trong nhóm bệnh nhân đau dây V được
chúng tôi điều trị bằng các can thiệp ngoại khoa,
số lượng bệnh nhân còn khá ít với 30 ca phẫu
thuật giải ép vi mạch Tuy nhiên về đặc điểm lâm sàng khá điển hình như tính chất cơn đau, phân bố giới tính với chủ yếu là nữ giới và vị trí đau thường gặp nhất là nhánh V2V3(2) Và vì đây
là một rối loạn về chức năng, không gây nguy hiểm đến tính mạng, và đáp ứng ban đầu rất tốt với thuốc nên các bệnh nhân thường có bệnh sử khá lâu trước khi phải can thiệp bằng ngoại khoa (trung bình là 60 tháng)
Trên hình ảnh MRI của các bệnh nhân đau dây thần kinh V, ngoài việc không ghi nhận các thương tổn nội sọ, thì tỷ lệ quan sát thấy mạch máu chèn vào dây thần kinh V là không cao (57%) Điều này một lần nữa cho thấy chẩn đoán xác định bệnh lý đau dây thần kinh
V chủ yếu dựa vào cơn đau điển hình, và MRI chỉ giúp loại trừ các bệnh lý như u não, avm,
xơ cứng rải rác…
Kết quả phẫu thuật với tỉ lệ thành công sau
mổ là 83% bệnh nhân hết đau, cho thấy kết quả chúng tôi đạt được cũng tương tự so với các công trình nghiên cứu khác trên thế giới(1,8,4,3), mặc dù số lượng bệnh của chúng tôi chưa nhiều Hiện tại có 3 trường hợp tái phát đau sau khi đã hết đau, và và 1 trường hợp tái phát đau sau khi giảm đau chiếm tỉ lệ tái phát trong vòng 5 năm sau phẫu thuật là 13%
Ngoài ra còn có một bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ nông và 2 bệnh nhân bị dò dịch não tủy, trong đó 1 bệnh nhân điều trị ổn với dẫn lưu thắt lưng và kháng sinh, một bệnh nhân
bị dò dịch não tủy qua mũi sau khi xuất viện, nguyên nhân là do màng cứng không được vá kín và xoang chủm không được xử lý tốt nên dịch não tủy theo xoang chủm vào tai giữa rồi theo vòi Eustache ra xoang mũi họng, bệnh nhân này phải nhập viện để phẫu thuật vá lỗ dò, và các bệnh nhân này đều ổn định không để lại di chứng nào Từ đó chúng tôi rút kinh nghiệm luôn cố gắng vá màng cứng thật kín kiểm tra và
xử lý kỹ xoang chủm sau khi khoan sọ cũng như trước khi đặt lại nắp sọ
Trang 5KẾT LUẬN
Thông qua những kết quả ban đầu chúng tôi
đạt được khi điều trị đau dây V bằng phẫu thuật
giải ép vi mạch mặc dù với số lượng bệnh nhân
không nhiều, nhưng vẫn cho thấy đây là một
phương pháp điều trị hiệu quả an toàn, là lựa
chọn điều trị tiếp theo sau khi thất bại với điều
trị nội
TÀI LIỆU THAM KHẢO
thần kinh trong điều trị đau dây V tại Bệnh Viện Việt Đức tạp
chí Y học thực hành, tập 10, tr 89-92
neuralgia, J neurosurgery, vol 58(7),p 225-228
neurosurgery – Seven edition, pp 551-562
Decompression Surgery for Treatment of Trigeminal
Neuralgia: A Systematic Review, J neurosurgery, vol 63(8), p225- 229
nonoperative management, Youman neurological surgery - six edition, pp 1776 – 1780
cranial nerves: lessons learned after 4400 operations Neurosurgery focus
approach Neurosurgery 61(S4):175-192
Decompression for Trigeminal Neuralgia, J neurosurgery, vol 25(9), p367- 342
Ngày nhận bài báo: 5/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo : 12/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2015