Bài viết trình bày việc đánh giá hiệu quả của phương pháp chăm sóc người bệnh được ghép da mỏng bộ phận sinh dục ngoài ở nam giới được điều trị tại khoa Nam học bệnh viện Bình Dân.
Trang 1KINH NGHIỆM CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GHÉP DA MỎNG
BỘ PHẬN SINH DỤC NAM TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Trương Thị Kim Thoa*, Trà Anh Duy*, Mai Bá Tiến Dũng*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Theo dõi và chăm sóc vết thương của người bệnh sau phẫu thuật ghép da mỏng do tổn thương
mất da dương vật rất quan trọng trong quá trình lành vết thương
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp chăm sóc người bệnh được ghép da mỏng bộ phận sinh dục
ngoài ở nam giới được điều trị tại khoa Nam học bệnh viện Bình Dân
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu mô tả phương pháp chăm sóc hàng loạt trường
hợp lâm sàng được ghép da mỏng điều trị mất da vùng sinh dục trong 2 năm tại khoa Nam học bệnh viện Bình Dân
Kết quả: Có 08 người bệnh được ghép da mỏng từ 5/2013 đến tháng 5/2015 tại khoa Nam học bệnh viện
Bình Dân Tuổi trung bình: 42,25 tuổi (nhỏ nhất 20 tuổi, lớn nhất 59 tuổi) 7/8 trường hợp là người Việt Nam, 1 trường hợp người Campuchia Đa số (7/8 trường hợp) là ngư nghiệp, 1/8 trường hợp là công nhân Thời gian hậu phẫu trung bình : 16,78 ngày (ngắn nhất: 9 ngày, dài nhất : 25 ngày) Vết thương ghép da lên mô hạt tốt trung bình ở ngày hậu phẫu 4,75(sớm nhất ngày hậu phẫu 4, trễ nhất hẫu phẫu thứ 7).Vết thương lành hoàn toàn khi xuất viện 4/8 trường hợp (50%), còn rỉ ít dịch gốc dương vật khi xuất viện (chăm sóc tại y tế địa phương) : 4/8 trường hợp (50%) Người bệnh hài lòng về thẫm mỹ và chức năng (cương -xìu) 8/8 trường hợp
Kết luận: Việc ghép da mỏng chứng tỏ được lợi thế trong trường hợp mất da sinh dục trên diện rộng Chăm
sóc người bệnh được ghép da mỏng bộ phận sinh dục ngoài ở nam cần chú ý nhiều về kỹ thuật chăm sóc vết thương- đặc biệt giữ ẩm vết thương ghép da với gạc Vaselin và vấn đề chống nhiễm khuẩn
Từ khóa: ghép da mỏng vùng sinh dục
ABSTRACT
CARE OF PATIENTS WITH MALE GENITAL SPLIT-THICKNESS GRAFTS
AT BINH DAN HOSPITAL
Truong Thi Kim Thoa, Tra Anh Duy, Mai Ba Tien Dung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 589 - 593
Inroduction: The caring of patients male genital split-thickness grafts is very important in the patient’s
recovery process
Purpose: in order to evaluate the effectiveness of caring the male patients with genital split-thickness grafts
at Department of Andrology, Binh Dan hospital
Materials and Methods: This is a retrospective case-series report of male patients with genital
split-thickness grafts in two years by the same primary surgeon at Binh Dan hospital
Results: There were 12 patients with genital split-thickness grafts from 5/2013 to 5/2015 at department of
andrology, Binh Dan Hospital Average age: 42.25 year olds (minimum 20 years olds, the oldest 59 year olds) There were 7/8 vietnamese, 1 Cambodian The majority (7/8 cases) were farmers, 1/8 case was workers The average postoperative period: 16.78 days (the shortest: 9 days, longest: 25 days) Discharged statement: good
* Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM
Tác giả liên lạc: CN.Trương Thị Kim Thoa ĐT: 0904434273 Email: truongtkimthoa@gmail.com
Trang 2healed wound 4/8 cases (50%), fluid ooze at penile root: 4/8 cases (50%)
Conclusions: genital split-thickness grafts demonstrated advantages in case of genital skin took on a large
scale However, taking care infections and interstitial fluid ooze
Key words: genital split-thickness grafts
MỞ ĐẦU
Các thương tổn gây mất da bìu- dương vật,
tuy hiếm gặp nhưng là một thương tổn để lại
hậu quả nặng nề, nhiều di chứng và ảnh hưởng
xấu đến đời sống bình thường của người bệnh
Tại Khoa Nam học Bệnh viện Bình Dân, từ
tháng 5/2013 đến 5/2015 đã tiếp nhận hơn 12
trường hợp nêu trên Nguyên nhân của các
thương tổn trên thường do tai nạn lao động: do
máy tuốt lúa, máy sục khí nuôi tôm quấn vào
quần, nhiễm trùng (Hoại tử Fournier), tai nạn
giao thông, bị động vật cắn và một dạng khác
mất da dương vật là bơm các dịch dầu Silicon
làm tăng kích thước dương vật (Cohen, 2002)(2)
Phẫu thuật ghép da mỏng che phủ bìu- dương
vật là một trong các lựa chọn đã chứng tỏ được
lợi thế trong điều trị mất da dương vật diện
hỏi sự chuyên nghiệp của phẫu thuật viên
chuyên ngành còn có sự phối hợp chặt chẽ trong
công tác chăm sóc điều dưỡng đặc biệt chăm sóc
người bệnh sau phẫu thuật
Do đó mục đích của bài báo cáo này nhằm
đánh giá lại công tác điều dưỡng trong việc theo
dõi và chăm sóc người bệnh được ghép da mỏng
bộ phận sinh dục ngoài ở nam giới cũng như
chia sẽ những kinh nghiệm thực tế mà hầu như
trong những bài học tại trường chưa được đề
cập đến
Định nghĩa ghép da rời
Ghép da rời là lấy một mảnh da ở nơi khác
rồi ghép lên chổ thiếu da Mảnh da ghép sống
được là nhờ sự thẩm thấu chất dinh dưỡng từ
nơi nhận
Các dạng ghép da rời
Che phủ toàn phần
Che phủ một phần: ghép da xen kẽ, ghép da
ngựa vằn, ghép da tem thư, ghép da lưới
Tính chất da ghép khi chọn lựa
Da ghép càng mỏng càng dễ dính, dễ sống, nhưng sẹo dễ co rút (Rosenstein, 2004) Da ghép càng dày càng khó dính, dễ chết
Điều kiện vùng da được ghép
Mô hạt mọc tốt bằng với nền da, không tụ dịch, không mủ, không có dấu hiệu nhiễm trùng
Điều kiện phẫu thuật thành công
Mạch máu phong phú tại nơi ghép và tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn
Kỹ thuật ghép da mỏng điều trị mất da bìu- dương vật
Phẫu thuật viên sử dụng da mỏng ở đùi hoặc bụng và ghép lên phần da dương vật cần được che phủ Độ dày da ghép vào khoãng 0,4mm (Armenakas, 1996)(1)
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng
Tất cả các trường hợp được ghép da mỏng
bộ phận sinh dục nam tại khoa Nam học Bệnh viện Bình Dân từ tháng 5 năm 2013 đến tháng 5 năm 2015
Phương pháp
Ngay sau phẫu thuật
Vết thương ghép da và vết thương vùng cho
da được che phủ bằng gạc Urgotul (gạc lưới Vaselin) và gạc bao phủ bên ngoài Băng ép chặt vừa phải để tạo áp lực cho mảnh ghép tiếp xúc với nền ghép tốt, mảnh ghép khỏi bị bóc ra hay
tụ máu, dịch dưới mảnh ghép
Ngày hậu phẫu thứ 1-2
Không thay băng vết thương ghép da và vết thương vùng cho da
- Nếu băng vết thương thấm dịch tiết nhiều, chỉ thay lớp gạc ngoài cùng
Trang 3- Nếu băng che phủ quá khô, giữ ẩm vết
thương ghép da bằng cách nhỏ ướt băng bằng
dung dịch nước muối sinh lý pha Povidin 1% 2-3
lần/ ngày
Từ ngày hậu phẫu thứ 3: Tiến hành thay
băng vết thương ghép da
- Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau trước 30
phút
- Cần thấm ướt toàn bộ vết thương với nước
muối sinh lý trước khi tháo băng từ 15-30 phút
- Tháo băng : nhẹ nhàng bóc từng lớp gạc
bên ngoài Có thể tiếp tục vừa nhỏ nước muối
sinh lý vừa tháo băng và nếu lớp gạc Urgotul
vẫn còn bám dính Tuyệt đối không cố gắng tháo
băng vì có thể sẽ làm bong tróc mảnh da ghép
- Rửa vết thương :
+ Rửa vết thương nhẹ nhàng theo đúng kỹ
thuật thay băng vết thương bằng dung dịch
nước muối sinh lý
+ Ấn nhẹ ở những vùng da phồng nước (nếu
có) giúp thoát dịch
+ Cắt lọc bớt những mảnh da hoại tử khô
cứng (nếu có)
+ Băng phủ vết thương với gạc Urgotul (gạc
lưới vaselin)
+ Băng ép vừa phải bên ngoài bằng gạc tẩm
dung dịch nước muối sinh lý pha Povidin 1%
- Theo dõi và phát hiện sớm các dấu hiệu
nhiễm khuẩn:
* Tình trạng toàn thân :
+ Mạch, nhiệt độ, huyết áp
+ Đau tăng nhiều nơi vết thương ?
* Tình trạng vết thương:
+ Dịch thấm băng đổi màu, có mùi hôi
+ Màu sắc mảnh da ghép (tím tái, đen) ; tụ
máu, dịch, bóng khí dưới mảnh ghép
* Các thay chỉ số tổng phân tích công thức
máu
Chăm sóc vết thương vùng cho da
- Không thay băng đến ngày hậu phẫu thứ
7-8
- Nếu băng thấm nhiều dịch tiết thì chỉ thay lớp băng ngoài cùng
- Băng ép vết thương với áp lực vừa phải giúp giảm sưng nề và giúp sẹo phẳng hơn
- Hướng dẫn người bệnh không tự ý tháo băng
Chăm sóc thuốc
Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh, kháng viêm, giảm đau và nâng tổng trạng
Chăm sóc thông niệu đạo
- Chăm sóc thông tiểu thường quy
- Luôn chú ý lau rửa đầu lổ sáo 2 lần / ngày với nước muối sinh lý nhằm tránh nguy cơ nhiểm trùng ngược dòng và nhiễm trùng lên vết thương ghép da
- Thông tiểu thường được rút vào ngày hậu phẫu thứ 6
Chăm sóc toàn thân
- Dinh dưỡng: người bệnh cần được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ: protide, vitamin, khoáng chất và nước
- Dặn dò người bệnh không hút thuốc lá vì thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ chậm lành mảnh
da ghép (*)
- Hướng dẫn người bệnh vận động, xoay trở, ngồi dậy sớm và đi lại quanh phòng 48 giờ sau
mổ
- Vệ sinh thân thể ngăn ngừa bệnh ngoài da Thay quần áo khô sạch hằng ngày và không mặc quần lót
- Nhắc nhở thân nhân, người chăm sóc cần tuân thủ việc kiểm soát nhiễm khuẩn (rửa tay, mang găng) nhằm ngăn ngừa tình trạng nhiễm khuẩn chéo
KẾT QUẢ
Tổng số người bệnh : 08 trường hợp, trong đó:
- Vị trí vết thương mất da : + Mất da dương vật: 04 trường hợp
Trang 4+ Mất toàn bộ da dương vật- bìu : 04 trường
hợp
- Nguyên nhân tổn thương mất da dương
vật - bìu:
+ Do cánh quạt máy đuôi tôm quấn vào
quần: 03 trường hợp
+ Hoại tử Fournier : 01 trường hợp
+ Paraffinoma và sẹo co rút sau hậu phẫu
Parafifinoma: 03 trường hợp
+ Hoại tử da dương vật sau phẫu thuật nối
dương vật do tự cắt đứt lìa dương vật : 01 trường
hợp
Tuổi
Tuổi nhỏ nhất là 20, lớn nhất là 59 Tuổi
trung bình trong nhóm nghiên cứu là 42
Nghề nghiệp
Đa số làm ngư nghiệp (07 trường hợp), công
nhân 01 trường hợp
Số ngày nằm viện hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu trung bình là 17 ngày,
ngắn nhất là 9 ngày và dài nhất là 17 ngày
Vết thương ghép da lành khô và bắt đầu
lên mô hạt tốt
Đa số từ ngày hậu phẫu thứ 5-6 (06 trường
hợp), chậm hơn là ngày hậu phẫu thứ 7 (01
trường hợp) và sớm nhất là ngày hậu phẫu thứ 4
(01 trường hợp)
Vùng cho da khô và lành tốt
Từ ngày hậu phẫu thứ 6-7 (8/8 trường hợp)
Biến chứng hậu phẫu
Tỉ lệ chậm lành vết thương (rỉ ít dịch gốc
dương vật) khi xuất viện 4/8 trường hợp
Sự hài lòng người bệnh (ghi nhận khi tái
khám)
Về thẩm mỹ và chức năng (cương - xìu):
100% (8/8 trường hợp)
BÀN LUẬN
Ghép da mỏng để che phủ dương vật là một
trong các lựa chọn đã chứng tỏ có lợi thế để điều
trị các tổn thương gây mất da dương vật-bìu do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông hay do nhiễm trùng (Hoại tử Fournier), do bơm các chất Silicon làm lớn kích thước dương vật: Thời gian nằm viện ngắn (2-3 tuần), da ghép
dễ lành, đạt hiệu quả về thẩm mỹ và chức năng (cương - xìu) tuy để lại sẹo ở vùng cho da Theo dõi và chăm sóc người bệnh được phẫu thuật ghép da mỏng bộ phận sinh dục ngoài nam nhìn chung cũng giống như chăm sóc ghép
da những vùng khác cơ thể Thay băng vết thương ghép da được tiến hành sau ghép da 3-5 ngày (Young và Fowler, 1998) vì mảnh da ghép trong 2 ngày đầu sống chủ yếu bằng hiện tượng thẩm thấu từ nền ghép, sau đó có sự phát triển của mao mạch từ nền ghép đến mảnh ghép Băng kín ẩm vết thương với gạc lưới Vaselin (Urgotul) bao phủ mảnh ghép và các lớp gạc bên ngoài luôn được tẩm ướt bằng dung dịch nước muối sinh lý pha Povidin 1% giúp giữ lại chất tiết và dể dàng lấy bỏ bông gạc khi thay băng Theo cơ chế của băng vết thương, dịch từ vết thương vùng băng kín tạo điều kiện thuận lợi cho sự tăng sinh tế bào xơ non, tỉ lệ biểu bì hóa thường nhanh hơn khi băng kín và sự dính của các băng bín có thể lấy đi các lớp biểu bì mới hình thành Băng kín ẩm còn giúp ngăn ngừa sự xâm nhập của vi khuẩn vào vết thương Tuy nhiên, dịch tiết quá mức có thể ngăn chặn các mảnh ghép bám dính vào nền ghép, nên người điều dưỡng chăm sóc luôn chú ý thay băng khi thấy dịch tiết thấm nhiều (những ngày đầu chỉ thay lớp gạc ngoài giữ lại lớp gạc lưới Vaselin) Các động tác khi rửa vết thương cũng chú ý hết sức nhẹ nhàng và tỉ mỉ Quan sát và đánh giá các nốt phồng, bóng khí, tụ máu, dịch dưới mảnh ghép vì điều này sẽ ảnh hưởng đến sự bám dính của mảnh ghép
Chú ý kỹ thuật băng và cố định đúng quy cách để tránh làm trượt mảnh ghép
Đối với người bệnh của chúng tôi, ghép da mỏng bộ phận sinh dục ngoài, vấn đề nhiễm khuẩn được đặc biệt chú ý - Nhiễm khuẩn sẽ
Trang 5làm tan rã mảnh ghép- Vì cơ quan này là nơi khá
nhạy cảm, nhiều đầu dây thần kinh, mạch máu
và nơi tăng tiết nhiều mồ hôi Điều dưỡng chăm
sóc luôn theo dõi và phát hiện sớm các dấu hiệu
nhiễm khuẩn như, nhiệt độ người bệnh tăng cao,
đau nhiều nơi vết thương, màu sắc tình trạng
mảnh ghép, dịch tiết thấm băng đổi màu, có mùi
hôi và sự thay đổi các chỉ số xét nghiệm công
thức máu
Hướng dẫn người bệnh và gia đình hiểu
được tình trạng của vết thương của người bệnh
để chăm sóc giữ vệ sinh thân thể và chấp hành
việc bất động 48 giờ sau mổ Việc đi lại sớm có
thể gây các nốt phồng, chảy máu và làm hư hại
mảnh ghép Điều này lý giải một phần về tỉ lệ
chậm lành của người bệnh ghép da mỏng dương
vật (còn rỉ ít dịch vết thương gốc dương vật)
2 Đối với vùng cho da, duy trì băng kín ẩm
ép chặt với áp lực vừa phải sẽ ức chế sự hình
thành vảy tiết, lớp biểu bì di chuyển nhanh trên
đáy vết thương, giúp người bệnh sẽ có được sẹo
nông hơn, nhỏ hơn, nhẵn hơn và mềm mại hơn
3 Chế độ dinh dưỡng, người bệnh cần được
cung cấp chế độ ăn giàu protein, chất xơ và
nước Protein sẽ giúp cho mảnh ghép bám tốt,
lành nhanh vùng cho da, giảm nguy cơ nhiễm
khuẫn Chất xơ giúp tiêu hóa tốt tránh táo bón,
ảnh hưởng đến vết thương ghép da
Một phòng bệnh vô khuẩn, hạn chế thăm viếng và quần áo người bệnh được hấp vô khuẩn dành cho người bệnh sau ghép da là những điều mà Khoa chúng tôi hướng tới nhưng chưa thực hiện được
KẾT LUẬN
Việc ghép da mỏng chứng tỏ được lợi thế trong trường hợp mất da sinh dục trên diện rộng Chăm sóc người bệnh được ghép da mỏng
bộ phận sinh dục ngoài ở nam cần chú ý nhiều
về kỹ thuật chăm sóc vết thương-đặc biệt giữ ẩm vết thương ghép da với gạc vaselin và vấn đề chống nhiễm khuẩn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Armenakas NA, McAninch JW (1996) Genital reconstruction after major shin loss Tn McAninch Traumatic ang reconstructive urology, Saunders, Philadelphia,, 699-713
2 Cohen JL, Keoleian CM, Krull EA (2002) Penile paraffinoma:L sefl-injection with meneral oil J Am Acad Dermatol, Nov;47(5 Suppl): S251-3
3 Nguyễn Thành Như, Nam khoa lâm sàng, Nxb Tổng hợp Tp.Hồ Chí Minh
4 Young, T, Fowler A (1998) Nursing management of skin grafts
and donor sites British Journal of Nursing; 7: 6, 324–334
Ngày nhận bài báo: 30/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016