Nội soi mềm ngược chiều niệu quản thận là một phương pháp nội soi ít xâm hại, nhằm tán sỏi trong thận. Bài viết phân tích tai biến- biến chứng qua loạt 60 trường hợp (TH) được áp dụng nội soi mềm ngược chiều niệu quản thận tại khoa Nội soi Niệu, Bệnh viện Bình Dân, nhằm góp phần đánh giá mức độ an toàn và khả thi của kỹ thuật nội soi này.
Trang 1ĐÁNH GIÁ ĐỘ AN TOÀN CỦA NỘI SOI MỀM NGƯỢC CHIỀU NIỆU QUẢN
- THẬN QUA TỈ LỆ TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG SỚM CỦA 60 TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Phan Trường Bảo*, Vũ Hồng Thịnh**, Nguyễn Tuấn Vinh***, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng****,
Vũ Lê Chuyên*****
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nội soi mềm ngược chiều niệu quản thận là một phương pháp nội soi ít xâm hại, nhằm tán sỏi
trong thận Chúng tôi phân tích tai biến- biến chứng qua loạt 60 trường hợp (TH) được áp dụng nội soi mềm ngược chiều niệu quản thận tại khoa Nội soi Niệu, Bệnh viện Bình Dân, nhằm góp phần đánh giá mức độ an toàn
và khả thi của kỹ thuật nội soi này
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Chúng tôi tiến
hành thu thập số liệu, phân tích qua 60 TH có sỏi thận Chúng tôi sử dụng bảng phân độ Clavien cải biên để đánh giá xếp loại sau mổ về các TH có tai biến-biến chứng
Kết quả: Có 60 TH được đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình: 53,2±10,7 (27- 75 tuổi) Nam có 26 TH
(43,3%), nữ có 34 TH (56,7%) Trung bình kích thước sỏi thận là 10,7± 3,5 mm (6- 20 mm) Trung bình số sỏi thận cho 1 bệnh nhân (BN) là 1,7±0,9 (từ 1-4 sỏi) Trung bình thời gian cuộc mổ là 79,0±27,7(phút) Số BN có đặt thông JJ trước mổ là 49 (81,7%) Tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ sau 3 tháng là 75% Trung bình thời gian nằm viện sau mổ là 3,9±1,5( ngày) Không mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa đặt thông JJ trước mổ với các TH có tai biến, biến chứng (p=0,670) Kết quả có 49 TH hoàn toàn không có tai biến-biến chứng gì, xếp loại Clavien độ 0 (81,7%); 4 TH được xếp loại Clavien độ 2 (6,7%), gồm 3 TH có sốt cao sau mổ và 1 TH có tổn thương niệu mạc gây tiểu máu mức độ trung bình ngay lúc mổ; 7 TH có tiểu máu đại thể kéo dài sau mổ được xếp loại Clavien độ 1 (11,6%); không có TH biến chứng nặng, hoặc tử vong (Clavien độ 4 và độ 5) So sánh trung bình thời gian mổ giữa nhóm không biến chứng là 73,8±23,9 (phút) và nhóm có biến chứng là 102,3±32,5( phút), có khác biệt ý nghĩa thống kê (p=0,0008) So sánh trung bình thời gian nằm viện sau mổ giữa nhóm không biến chứng (49 TH)
là 3,4±1,1 (ngày) và nhóm có biến chứng (11 TH) là 5,9±1,3 (ngày) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,0001)
Kết luận: Mặc dù có 6,7 % TH có biến chứng mức độ nhẹ sau mổ ( Clavien độ 2), có kéo dài ngày nằm viện
hơn, nhưng nội soi mềm ngược chiều niệu quản- thận điều trị sỏi trong thận vẫn có độ an toàn cao
Từ khóa: nội soi mềm ngược chiều niệu quản - thận, sỏi thận, tán sỏi trong thận
ABSTRACT
EVALUATING THE SAFETY OF FLEXIBLE RETROGRADE URETERORENOSCOPY
BY ANALYZING POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF 60 RENAL STONES CASES TREATED AT
BINH DAN HOSPITAL
Phan Truong Bao, Vu Hong Thinh, Nguyen Tuan Vinh, Nguyen Phuc Cam Hoang, Vu Le Chuyen
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 137 - 141
Purpose: Flexible retrograde ureterorenoscopy (FURS) is the less invasive endourological approach to
***** BM Ngoại ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, TPHCM
Trang 2intrarenal nephrolithotripsy We have analized postoperative complications of the initial serie of 60 cases applying retrograde intrarenal surgery at Endourology Department, Binh Dan hospital, contributing to management the safety and feasibility of the endological surgery
Materials and methods: a prospective study, with described a serie of 60 patients.We apply the Clavien
modifield classification to manage the postoperative complications
Results: 60 patients, including 26 males (43.3%), 34 females (56.7%), average age was 53.2 ± 10.7 (years)
Average s renal stones size was 10.7 ± 3.5mm, average renal stone number for each patient was 1.7±0.9 (range:1-4) Operating duration was 79.0±27.7 (min) 49 cases (81.7%) with pre-op double J ureteral stenting Overall stone-free rate after 3 month follow-up was 75% Average postoperative hospitalized duration was 3.9±1.5(day) Not stastictical significance between ptre-op ureteral stenting and the postoperative complicated rate (entering Clavien modifield classification), respectively (p=0.670) We had 49 patients with no complication surgery, meaning Clavien grade 0 (81.7%); 4 patients classified Clavien grade II (6.7%), included post-op high fever
≥39°C but no- evidene of urinary infectious bacteria (3 patients) and 1 cas with moderated hematuria resulting from urological mucosa damage need to operative arrest immediately but not changing in hematologic formula and hemodynamic status; 7 patients with postoperative hematuria but conventional discharge, Clavien grade I (11.6%) No major complications (Clavien grade IV, V) Comparing about operative duration time between the post-op complicated group and the others with no complication, we realized the stastictical significant difference (p=0.0008) It was stastictical significance (p<0.0001) respectively, when we compared about post-op hospitalized duration between the post-op complicated group and no complication patient group
Conclusions: Despite having 6.7% cases with post-op minor complications (Clavien grade II), and more
longtime hospitalization but now FURS also is the one of most safety approach for renal stones
Key words: Flexible retrograde ureterorenoscopy, renal stones, intrarenal nephrolithotripsy
MỞ ĐẦU
Sỏi thận tái phát và sót sỏi trong thận sau mổ
vẫn còn là thách thức trong điều trị sỏi niệu Vấn
đề tâm lý của bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến
lựa chọn phương pháp phù hợp Mặc dù, nội soi
mềm ngược chiều NQ thận được đánh giá là ít
xâm hại, chỉ sau TSNCT nhưng NSM không nên
là lựa chọn đầu tiên điều trị sỏi thận, NSM là lựa
chọn dự phòng cho TH còn các mảnh sỏi sau
TSNCT(13)
NSM ngược chiều từ NQ lên thận, nên có thể
gặp hết các biến chứng của nội soi niệu quản,
cộng thêm các tai biến biến chứng có thể xảy ra
khi tán sỏi trong bể thận, đài thận
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành áp dụng kỹ thuật nội soi
mềm ngược chiều NQ thận tại BVBD, thu thập
số liệu nghiên cứu tán sỏi thận từ tháng 3/2009
đến 3/2014, được 60 TH tán sỏi trong thận với
laser Holmium Phương pháp tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp
Đánh giá tai biến- biến chứng của phẫu thuật theo bảng phân độ Clavien cải biên (2004)(6)
Độ 0: không có bất kỳ thay đổi bất thường nào trong lúc mổ và sau mổ Đối với NS niệu: soi NQ được đánh giá là không có biến chứng khi không có hay có sang chấn tối thiểu trên NQ, không hay có tối thiểu việc nong NQ (7)
Độ 1: bất kỳ thay đổi nào xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu mà không cần phẫu thuật, nội soi hay can thiệp của chẩn đoán hình ảnh Cho phép dùng thuốc giảm đau, chống nôn, hạ sốt, lợi tiểu,
bổ sung điện giải và vật lý trị liệu, bao gồm cả vết thương hở sau mổ lúc còn nằm viện
Độ 2: cần dùng thuốc điều trị khác với các thuốc trong độ I Cần truyền máu, hoặc nuôi ăn đường tĩnh mạch
Độ 3: biến chứng cần phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp chẩn đoán hình ảnh
Trang 33a: can thiệp mà không cần vô cảm toàn
than
3b: can thiệp cần vô cảm toàn than
Độ 4: biến chứng đe doạ sinh mạng bệnh
nhân (tính luôn biến chứng trên hệ thần kinh
trung ương), cần điều trị tại khoa hồi sức tăng
cường
4a: suy chức năng một cơ quan (bao gồm cần
lọc máu)
4b: suy chức năng nhiều cơ quan
Độ 5: bệnh nhân tử vong hậu phẫu
KẾT QUẢ
60 TH nội soi mềm tán sỏi trong thận
Tuổi trung bình: 53,2±10,7 (27- 75 tuổi) Nam
có 26 TH (43,3%), nữ có 34 TH (56,7%)
Trung bình kích thước sỏi thận là 10,7± 3,5
mm (6- 20 mm) Trung bình số sỏi thận cho 1 BN
là 1,7±0,9 (từ 1-4 sỏi)
Trung bình thời gian cuộc mổ là
79,0±27,7(phút) Trung bình thời gian sử dụng
máy soi mềm là: 56,9±25,5 (phút)
Số BN có đặt ống đỡ máy soi mềm (ureteral access sheath) là 57 (95%) Số BN có đặt thông JJ trước mổ là 49 (81,7%).Trung bình thời gian nằm viện sau mổ là 3,9±1,5 (ngày)
49 TH (81,7%) không có diễn biến bất thường nào trong lúc mổ và sau mổ đến khi xuất viện, xếp loại Clavien độ 0
11 TH (18,3%) có biến chứng: gồm:
4 TH: thực sự là biến chứng nhẹ (Clavien độ 2) chiếm tỉ lệ 6,7%, như sau
Gồm 3 TH có sốt cao sau mổ, cấy máu và cấy nước tiểu không phân lập được vi khuẩn, phải đổi kháng sinh điều trị mạnh hơn; 1 TH tiểu máu đại thể nặng lúc mổ do tổn thương niệu mạc trong thận phải dừng cuộc mổ sớm, thời gian nằm viện sau mổ dài ngày hơn
7 TH (11,6%) đánh giá xếp loại Clavien độ 1: gồm: tiểu máu đại thể mức độ từ nhẹ đến trung bình sau mổ, dùng thêm dịch truyền sau mổ, dùng thêm thuốc giảm đau dài ngày, hoặc có dùng thuốc cầm máu ngay sau mổ
Bảng 1
Tổng (BN) Clavien độ 0 (TH) Clavien độ 1 và 2 (TH) Giá trị p
≥10mm
17
43
16
33
1
10
0,155
≥2 sỏi
32
28
26
23
6
5
0,929
Số sỏi thận đài dưới/BN
1 sỏi
≥2 sỏi
52
24
28
19
23
5
5
0,530
Đặt thông JJ trước mổ
Có
Không
Odd ratio =2,6
49
11
39
10
10
1
0,670
0,380
Không
57
3
47
2
10
1
0,462
Clavien độ 0 Clavien độ 1 và 2
BÀN LUẬN
Dindo và Clavien (2004)(6) phối hợp đã đưa
ra bảng phân loại Clavien cải biên, dựa trên một
nghiên cứu đoàn hệ có mẫu rất lớn: theo dõi kết
quả điều trị của 6336 bệnh nhân được phẫu thuật nói chung Đến nay, các biến chứng sau
mổ tiết niệu cũng được đánh giá cũng không ngoài bảng phân loại Clavien cải biên này(10)
Trang 4Đặt ống đỡ MSM là một thì quan trọng trước
khi đặt máy soi mềm vào đường tiết niệu trên
Hơn nữa, việc đặt ống soi bán cứng NQ trước
khi NSM nhằm khảo sát có hẹp NQ và các bất
thường khác trên NQ để quyết định chọn loại
kích cỡ ống đỡ MSM(3) Stern và cộng sự (CS)
(2007) cho rằng cần thiết phải đặt ống đỡ MSM
cho các TH tán sỏi thận lớn, sỏi đài dưới, thời
gian mổ dự kiến kéo dài(12) Ống đỡ MSM có vai
trò giúp OSM vào lại thận nhiều lần khi bắt sỏi,
tránh việc đưa MSM trực tiếp vào lại NQ nhiều
lần sẽ mất thời gian, dễ hư hại MSM(2,3,12)
Chúng tôi có 57 TH có đặt ống đỡ này trong
NQ (95%), 3 TH còn lại đều là BN nữ, có tiền sử
nội soi tán sỏi NQ, có đặt thông JJ trong NQ
trước mổ nên chúng tôi thử đặt trực tiếp MSM
theo dây dẫn mềm, loại ưa nước (hydrophilic
wire) vào trực tiếp miệng NQ, từ đó đưa MSM
vào NQ và lên thận
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 11 TH
có biến chứng mức độ nhẹ, được xếp loại
Clavien độ 1 và 2; trong đó 4 TH (6,7%), đánh giá
Clavien độ 2; có 7 TH (11,6%) xếp Clavien độ 1
Theo Mandal và CS(2012), sau nội soi niệu
ngược chiều có đến 98% các TH biến chứng
được xếp vào Clavien độ 1 và 2; còn <2% có biến
chứng Clavien độ 4(10) Hyams và CS(2010) báo
cáo 120 TH nội soi mềm ngược dòng tán sỏi thận
lớn, có kích thước sỏi trung bình là 2,4±0,3 cm;
với chỉ 6% có đặt thông JJ niệu quản trước mổ,
67% có đặt ống đỡ MSM; 84% TH làm NSM một
lần, có 57 BN (48%) chọn NSM tán sỏi sau khi
được tư vấn về các phương pháp điều trị sỏi, với
tỉ lệ biến chứng toàn bộ chỉ có 6,7%(8)
Một nghiên cứu lâm sàng toàn cầu về nội soi
Niệu trên 11885 BN do De la Rosette (2014)(4)
thống kê về các biến chứng sau mổ thấp (3,4%);
trong đó sốt (1,8%), tiểu máu nặng (0,4%), hẹp
NQ sau mổ phải nhập viện lại là 0,3% Y văn cho
thấy tỉ lệ tiểu máu nặng sau mổ là 2%(14), trong
khi trước đó, Johnson và Pearle (2004) báo cáo tỉ
lệ có biến chứng là 4% và 96% TH nghiên cứu
xếp loại Clavien độ 0(9)
Vanlangendonck và CS (2004) cho rằng dù có bằng chứng rõ ràng dùng ống đỡ MSM bảo vệ niệu đạo, BQ và NQ chậu trong quá trình nội soi, nhưng phải chú ý thiếu máu cục bộ NQ do sức
đè ép lên thành NQ do ống đỡ MSM gây ra[15] Schuster và CS (2001) phân tích các yếu tố tiên đoán xảy ra biến chứng sau nội soi Niệu, cho rằng thời gian mổ nội soi Niệu càng kéo dài càng gắn mạnh mẽ nguy cơ thủng rách và đứt rời NQ Các TH thủng rách NQ xảy ra khi dùng kềm hay
rọ bắt sỏi khảm bám chặt lên thành NQ hoặc khi
cố gắng đẩy ống đỡ MSM lên NQ thêm nữa và gặp kháng lực trên NQ(11)
Nghiên cứu của Traxer và CS (2013) báo cáo 359 BN được làm nội soi mềm ngược chiều tán sỏi trong thận; có 167 BN có tổn thương
NQ nhiều mức độ, chiếm đến 46,5%, trong đó tổn thương nặng lớp cơ trơn NQ (Clavien độ
2, 3a) chiếm 13,3%(13) Ngoài ra, khác biệt tỉ lệ biến chứng giữa nam và nữ (p=0,024) có ý nghĩa thông kê, giữa BN trẻ và lớn tuổi (p=0,018) Tiên đoán các TH tổn thương nặng
NQ ở các BN không đặt thông JJ NQ trước khi làm NSM (p< 0,0001)(13)
Hẹp NQ là biến chứng muộn có thể xảy ra sau đó, Johnson và Pearle (2004) đồng ý là hẹp
NQ xảy ra sau sang chấn NQ do dụng cụ lôi sỏi hoặc do sỏi khảm, với tỉ lệ <1% TH, còn biến chứng hẹp NQ toàn bộ tính chung là < 4%(9) Delvecchio và CS(2003) báo cáo 62 BN có 71 lần làm NSM (có 9 BN làm NSM tán sỏi 2 thận), đều đặt ống đỡ MSM cho mỗi lần mổ, kết quả 1,4%
có hẹp NQ Nguy cơ tiềm ẩn hẹp NQ ở các TH đặt ống đỡ MSM có khẩu kính lớn (14F,16F) và keó dài cuộc mổ có ống đỡ MSM(5) Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian cuộc mổ và thời gian sử dụng MSM ở 11 TH có biến chứng, rõ ràng kéo dài hơn có ý nghĩa thống kê so nhóm 49
TH không có biến chứng
Delvecchio cho rằng khó đồng ý với theo dõi bằng chẩn đoán hình ảnh trong 3 tháng là đủ phát hiện ra hết các TH có hẹp NQ ở 71 lần có đặt ống đỡ MSM(5) Cetti và CS (2011) báo cáo tỉ
lệ thủng NQ sau nội soi là 4,6%, được phát hiện
Trang 5qua ngược dòng bơm thuốc vào NQ thấy thuốc
thoát thành NQ ra ngoài, nhưng không có BN
nào được quan sát có lỗ rách đại thể trên NQ(3)
Cetti cho rằng điều này không có nghĩa là có
xuất hiện biến chứng muộn trên NQ như hẹp
NQ vì theo dõi sau 3 tháng, siêu âm kiểm tra
không thấy tăng mức độ ứ nước thận so trước
mổ(3) Adiyat và Monga (2009) lưu ý các TH có
hẹp NQ âm thầm xảy ra khi có hơn 1 yếu tố
nguy cơ: TH có nong bóng trong NQ ngay lúc
NS; TH khó soi qua chỗ bề mặt niêm mạc NQ trơ
hoặc NQ có thành dày; TH có tổn thương rách,
đứt hoặc thủng niêm mạc NQ(1) Các TH được
chọn lọc làm chẩn đoán hình ảnh sau mổ NSM
như: sỏi khảm, có sang chấn trên NQ nhận ra
ngay sau mô, các TH cần dùng bong bóng nong
ngay khi mổ do hẹp NQ hoặc các TH đau hông
lưng sau khi rút thông NQ lúc tái khám(1)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Adiyat KT, Meuleners R, Monga M(2009) Selective
postoperative imaging after ureteroscopy Urology by Elsevier
Inc;73:490-493
2 Bach T, Netch C, Hermann TRW, Gross AJ (2011) Objective
asseeement of working tool impact on irrigation flow and
visibility in flexible ureterorenoscopes J of EndoUrol by Mary
Ann Liebert;25(7):1125-1129
3 Cetti RJ, Biers S, Keoghan SR (2011) The difficult ureter:what
is the incidence of pre-stenting? Ann R Coll Surg Engl;92:31-33
4 De la Rosette J, Denstedt D, Geavlete P, Keeley F, Matsuda T,
Pearle M, Preminger G, Traxer O (2014) The clinical research
office of the endourological society ureteroscopy global study
in 11885 patients J of Endourol, February 2014 by Mary Ann
Liebert, Inc;28(2):131-139
5 Delvecchio FC, Auge BK, Brizuela RM, Weizer AZ, Silverstein
AD, Lallas CD, Pietrow BK, Albala DM, Preminger GM
(2003) Assessement of stricture formation with the ureteral
access sheath Urol by Elsevier Science Inc;61: 518- 522
6 Dindo D, Demartines N, Clavien PA (2004) Classification of surgery complications: a new proposal with evaluation in a
cohort of 6336 patients and results of a survey Ann Surg;240:
205- 213
7 Haleblian G, Kijvikai K, De la Rosette J, Preminger G (2008) Ureteral stenting and urinary stone management: a systematic
review The Journal of Urol by AUA ;179:424-430
8 Hyams ES, Munver R, Bird VG, Uberoi J, Shah O (2010) Fexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to
3cm: A multi-institutional expirience J of Endourol, by Mary
Ann Liebert Inc; 24(10):1583-1588
9 Johnson DB, Pearle MS (2004) Complications of ureteroscopy
Urol Clin North Am ;31:157-171
10 Mandal S, Goel A, Singh MK, et al (2012) Clavien clssification
of semirigid ureteroscopy complications: A prospective
study.Urology;80:995-1001
11 Schuster TG, Hollenbeck BK, Faeber GJ, Stuart Wolf Jr (2001) Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors
The Journal of Urology by AUA;166:538-540
12 Stern JM, Yiee J, Park S (2007) Safety and efficacy of ureteral
access sheath J of Urol ; 21(2):119- 123
13 Traxer O, Thomas A (2013) Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion
of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal
surgery The Journal of Urol;189:580- 584
14 Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C (2014) Guidelines on Urolithiasis; Arnhem, The
Netherlands: European Association of Urology, Limited Update
April 2014;7-96
15 Vanlangendonck R, Landman J (2004) Ureteral access strategies: pro-access sheaths Urol Clin North Am; 31:71- 81
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/12/2015