Bài viết đánh giá tính khả thi, hiệu quả và an toàn của kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng đặt ống thông mũi mật (ENBD) trong nhiễm trùng đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG ĐẶT ỐNG THÔNG MŨI – MẬT (ENBD) TRONG NHIỄM TRÙNG
ĐƯỜNG MẬT CẤP TÍNH DO SỎI ỐNG MẬT CHỦ
Tạ Văn Ngọc Đức*, Nguyễn Ngọc Tuấn*, Nguyễn Văn Hùng*, Nguyễn Khôi*,
Trần Quang Trình*, Bùi Mạnh Côn**.
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Sỏi ống mật chủ có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, khởi đầu là những biến chứng cấp
tính như nhiễm trùng đường mật, viêm mủ đường mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, sốc nhiễm trùng đường mật; đây là những biến chứng nặng gây đe dọa đến tính mạng bệnh nhân Ngày nay, kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) phát triển trên khắp thế giới và được sử dụng như là phương pháp điều trị chính trong bệnh lý sỏi ống mật chủ cũng như biến chứng nhiễm trùng đường mật Kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), dẫn lưu đường mật trong bệnh lý nhiễm trùng đường mật do sỏi đường mật thường được thực hiện bằng đặt ống thông mũi mật (Endoscopic NasoBiliary Drainage – ENBD) có nhiều ưu điểm hơn đặt stent nhựa (Endoscopic Retrograde Biliary Drainage – ERBD)
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tính khả thi, hiệu quả và an toàn của kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng
đặt ống thông mũi mật (ENBD) trong nhiễm trùng đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca Thời gian nghiên cứu: 01/2011 đến 12/2013 Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân nhiễm trùng đường
mật nặng do sỏi ống mật chủ không đáp ứng với điều trị nội khoa tại khoa HSCC 1 BV Bình Dân có chỉ định giải
áp đường mật bằng nội soi mật tụy ngược dòng
Kết quả: Chúng tôi áp dụng kỹ thuật giải áp đường mật bằng nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) đặt
ống dẫn lưu mũi mật cho 75 bệnh nhân nhiễm trùng đường mật cấp do sỏi ống mật chủ trong thời gian nghiên
cứu Giới tính: có 27 bệnh nhân nam (36%) và 48 bệnh nhân nữ (64%).Tuổi: nhỏ nhất là 23 tuổi, lớn nhất là
93 tuổi, trung bình 58,85 ± 18,92 tuổi Sốc nhiễm trùng đường mật: có 1 bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, 2 bệnh
nhân dọa sốc nhiễm trùng và 3 bệnh nhân có thể rơi vào dọa sốc nhiễm trùng đường mật Trong 67 bệnh nhân chúng tôi chụp hình được đường mật: 52 bệnh nhân lấy được 1 phần sỏi , đặt ống dẫn lưu mũi mật, sau đó bệnh nhân được làm NSMTND lần 2 (sau ≥ 3 ngày để lấy hết sỏi mật) Trong đó có 2 bệnh nhân phải làm NSMTND lần 3 mới lấy hết sỏi; 15 bệnh nhân có sỏi ống mật chủ - ống gan chung lớn (> 25mm) hoặc vừa có sỏi lớn vừa nhiều sỏi không tán sỏi qua NSMTND được chúng tôi thoát lưu dịch mật nhiễm trùng, và đặt ống dẫn lưu mũi mật giải áp đường mật Tuy nhiên, có 4 bệnh nhân tự ý rút ống dẫn lưu mũi mật nên được phẫu thuật khẩn sau
2 – 6 giờ 11 bệnh nhân còn lại được phẫu thuật lấy sỏi , đặt ống dẫn lưu kehr sau 24 giờ làm NSMTND Tỉ lệ thành công: Giải áp đường mật thành công hoàn toàn bằng NSMTND: 52/75 = 69,3%, Giải áp đường mật ban đầu thành công bằng NSMTND (11 bệnh nhân sau đó được phẫu thuật lấy sỏi do sỏi to): 63/75 = 84% Tỉ lệ thất bại: do không đặt được guidewire vào đường mật: 8/75 = 10,7%, do bệnh nhân tự ý rút sonde mũi mật: 4/75
= 5,3% Biến chứng: Có 4 bệnh nhân bị viêm tụy cấp sau NSMTND cấp cứu 3 bệnh nhân viêm tụy cấp mức độ
nhẹ, được điều trị nội khoa trong 3 – 5 ngày , 1 bệnh nhân bị viêm tụy cấp mức độ vừa, được điều trị nội khoa trong 8 ngày Không có bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử trong nghiên cứu này
Kết luận: Nội soi mật tụy ngược dòng có vai trò quan trọng và là phương pháp được chọn để điều trị sỏi ống
mật chủ hiện nay Nhiễm trùng đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ là 1 cấp cứu thường gặp, nội soi mật tụy
* Bệnh Viện Bình Dân ** Bệnh Viện An Bình
Trang 2ngược dòng đặt ống thông mũi mật (ENBD) là phương pháp điều trị nhẹ nhàng, có hiệu quả và độ an toàn cao để dẫn lưu đường mật khi điều trị nội khoa nhiễm trùng đường mật thất bại
Từ khóa: Tắt nghẽn đường mật cấp tính, nội soi mật tụy ngược dòng, ống thông mũi mật, ống mật chủ
ABSTRACT
EVALUATIONS THE EFFICACY OF ENDOSCOPIC NASOBILIARY DRAINAGE (ENBD) IN ACUTE
OBSTRUCTIVE CHOLANGITIS DUE TO COMMON BILE DUCT STONES
Ta Van Ngoc Đuc, Nguyen Ngoc Tuan, Nguyen Van Hung, Nguyen Khoi, Tran Quang Trinh,
Bui Manh Con * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 5 - 2016: 60 - 67
Background: Acute obstructive cholangitis, especially supportive cholangitis due to common bile duct stones,
is an emergency that can cause septic shock with a high mortality and morbidity Biliary drainage is the cornerstone of the treatment of acute cholangitis, which is achieved by means of endoscopic drainage, percutaneous transhepatic drainage and surgery Recent advances in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) have made the effective treatment of acute obstructive cholangitis in a minimally invasive method
Aim: the purpose of this study was to evaluate the usefulness and safety of endoscopic nasobiliary drainage
(ENBD) in the treatment of acute cholangitis due to common bile duct stones
Methods: Between January 2011 and December 2013, 75 patients underwent emergency endoscopic
retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to treat acute cholangitis due to common bile duct stones with a nasobiliary catheter
Results: Our study have 75 patients: 27 males (36%) and 48 females (64%) with average ages is 58.85 ±
18.92 We performed successful ERCP for 67/75 patients, 52 patients had opportunity stone extraction and nasobiliary catheter drainage in emergency ERCP After some days, they underwent scheduled ERCP for complete stone extraction 15 patients had nasobiliary catheter drainage in emergency ERCP because of large stone (>25mm) 11 patients underwent scheduled surgery for stone extraction after some days 4 patients underwent emergency surgery because of accidental removal of nasobiliary catheter when they were confused ENBD successful ratio Complete ENBD and stone extraction: 52/75 = 69.3% Emergency ENBD: 63/75 = 84% ENBD unsuccessful ratio Unsuccessful cannulation of the common bile duct: 8/75 = 10.7 % Accidental removal of nasobiliary catheter: 4/75 = 5.3 % Complication: 3 patients had mild acute pancreatitis and 1 patient had moderate acute pancreatitis
Conclusion: ERCP have an important role in treatment of common bile duct stones ENBD is an effective,
safety treatment for patients with acute obstructive cholangitis due to common bile duct stones
Keywords: acute obstructive cholangitis, endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP),
nasobiliary catheter, common bile duct stones
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc mật do sỏi đường mật là bệnh lý ngoại
khoa rất phổ biến ở nước ta, trong đó đa số là
sỏi ở ống mật chủ - ống gan chung, có thể kèm
theo sỏi đường mật trong gan(8,9).Sỏi đường
mật hay gặp nhất là sỏi ống mật chủ có thể
gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, khởi đầu
là những biến chứng cấp tính như nhiễm
trùng đường mật, viêm mủ đường mật, viêm phúc mạc mật, sốc nhiễm trùng đường mật, chảy máu đường mật; đây là những biến chứng nặng gây đe dọa đến tính mạng bệnh nhân(8).Nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp tại BV Bình Dân.Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP – Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) được áp dụng đầu tiên tại
Trang 3BV Bình Dân vào năm 1993 và đã điều trị
thành công nhiều bệnh lý đường mật(9) Kỹ
thuật lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng đã góp phần điều trị thành công
bệnh lý sỏi đường mật, giúp bệnh nhân tránh
được cuộc phẫu thuật để lấy sỏi và hồi phục
sức khoẻ nhanh,trở lại làm việc, sinh hoạt bình
thường trong thời gian rất ngắn (1,2,5) Đặc biệt,
đối với những bệnh nhân nhiễm trùng đường
mật nặng kèm bệnh lý nội khoa khác gây
nhiều khó khăn cho phẫu thuật thì phương
pháp giải áp đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng sẽ là lựa chọn điều trị hiệu quả và
nhẹ nhàng cho bệnh nhân(1,2,3,4,6,10) Tại BV Bình
Dân trước đây đã có nhiều công trình nghiên
cứu về vai trò của nội soi mật tụy ngược dòng
trong bệnh lý sỏi đường mật nhưng chưa có
công trình nào đánh giá hiệu quả của phương
pháp này trong cấp cứu trên những bệnh nhân
nhiễm trùng đường mật nặng(9)
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá tính khả thi, hiệu quả và an toàn
của kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng đặt ống
thông mũi mật (Endoscopic NasoBiliary
Drainage – ENBD) trong nhiễm trùng đường
mật cấp tính do sỏi ống mật chủ
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả các trường hợp (Case
series study)
Thời gian nghiên cứu
Từ 01/2011 đến 12/2013
Đối tượng nghiên cứu:
Những bệnh nhân nhiễm trùng đường mật
nặng do sỏi ống mật chủ không đáp ứng với
điều trị nội khoa tại khoa HSCC 1 BV Bình Dân
có chỉ định giải áp đường mật bằng nội soi mật
tụy ngược dòng (NSMTND)
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Triệu chứng lâm sàng: tam chứng Charcot
(đau hạ sườn P, sốt, vàng da)
Cận lâm sàng: các xét nghiệm huyết học, sinh hoá và hình ảnh cho thấy có dấu hiệu nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ - sỏi ống gan chung (SA, CT scans, MRCP)
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đã được cắt bán phần dạ dày,có hẹp môn vị,hẹp tá tràng D1 – D2
Bệnh nhân có tình trạng viêm phúc mạc, viêm túi mật hoại tử kèm theo, hôn mê
Vật liệu
Hệ thống máy nội soi tá tràng ống kính ở mặt bên
Các dụng cụ thông vào đường mật: dây dẫn (giudewire), dây cắt cơ vòng, rọ tán sỏi cơ học(Basket Mechanical Lithotripsy) , rọ lấy sỏi thông thường (Dormia)
Ống dẫn lưu mũi – mật Wilson – Cook (dài 2400mm, đường kính 7 Fr, có 5 lỗ quanh đầu ống dẫn lưu)
Máy XQ có màn tăng sáng (C- arm), máy cắt đốt điện
Phương pháp thực hiện
Bệnh nhân được thực hiện NSMTND tại phòng mổ với 2 ê kíp:
Ê kíp nội soi: 1 Bác Sĩ và 2 kỹ thuật viên khoa Nội Soi Tiêu Hóa
Ê kíp gây mê: 1 Bác Sĩ và 1 kỹ thuật viên khoa Gây Mê Hồi Sức
1 Kỹ thuật viên X – Quang vận hành máy C – arm
Tiêu chuẩn thành công
Về mặt kỹ thuật: thông được catheter vào ống mật chủ, có thể cắt cơ vòng Oddi, đặt được ống thông mũi - mật lên cao trên chỗ tắc mật do sỏi để giải áp đường mật và ống dẫn lưu ra mật hằng ngày trong thời gian hậu phẫu
Về mặt triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân giảm sốt, mạch giảm, huyết áp tăng so với trước khi làm NSMTND (ở ngày hậu phẫu 1)
Trang 4Về mặt cận lâm sàng: số lượng Bạch Cầu
trong máu ,Bilirubin máu đều giảm so với trước
khi làm NSMTND (ở ngày hậu phẫu 1)
Theo dõi bệnh nhân: bệnh nhân sau khi
được giải áp đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng sẽ được hồi sức và điều trị ổn tình
trạng nhiễm trùng, chuẩn bị cho lần điều trị triệt
để như lấy hết sỏi đường mật qua nội soi mật
tụy ngược dòng hay qua phẫu thuật mở/ nội soi
ổ bụng
Theo dõi ống thông mũi - mật: số lượng và
màu sắc dịch mật, có bị nghẹt ống hay không?
Nếu có nghẹt ống thì bơm rửa nhẹ bằng nước
ấm để thông ống dẫn lưu mũi mật lại
KẾT QU
Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu
Giới tính và tuổi
Có 75 bệnh nhân trong nghiên cứu
Giới tính : 27 bệnh nhân nam (36%) và 48
bệnh nhân nữ (64%)
Tuổi: nhỏ nhất là 23 tuổi, lớn nhất là 93 tuổi,
trung bình 58,85 ± 18,92 tuổi
Bảng 1: Bảng phân bố độ tuổi và giới trong nghiên
cứu
Độ tuổi Nam Nữ Tổng số Tỉ lệ %
Tiền căn phẫu thuật đường mật
Bảng 2: Tỉ lệ tiền căn phẫu thuật đường mật
Tiền căn phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Mở OMC lấy sỏi ± cắt túi mật 20 26,7
Mở OMC lấy sỏi +
ERCP lấy sỏi tái phát sau đó 5 6,7
Chỉ được làm ERCP lấy sỏi 7 9.3
Bảng 3 :Bảng phân bố số bệnh nhân với số lần phẫu
thuật đường mật và số lần ERCP lấy sỏi
Số lần ERCP lấy sỏi Tổng số
bệnh nhân
Số lần phẫu thuật đường mật
Qua 2 bảng trên, chúng tôi có 34 bệnh nhân chưa được làm phẫu thuật hay ERCP điều trị sỏi mật, 9 bệnh nhân đã được cắt túi mật do sỏi túi mật đơn thuần Như vậy, còn 32 bệnh nhân đã được làm phẫu thuật hay ERCP lấy sỏi đường mật, tỉ lệ bệnh nhân có sỏi đường mật tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi là 32/75 = 42,66 %
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện
Tri giác
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều còn tỉnh táo khi nhập viện, không bị lơ mơ hay hôn mê
Huyết áp
Thấp nhất 70 mmHg, cao nhất 170 mmHg, trung bình 118,4 ± 17,2 mmHg
Bảng 4: huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện
Huyết áp lúc nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Như vậy, có 1 bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, 2 bệnh nhân dọa sốc nhiễm trùng và 3 bệnh nhân có thể rơi vào dọa sốc nhiễm trùng đường mật
Nhiệt độ
Bảng 5:Nhiệt độ bệnh nhân lúc nhập viện
Nhiệt độ lúc nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Trang 5Nhiệt độ lúc nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Vàng da
có 46 bệnh nhân vàng da – vàng mắt , 12
bệnh nhân chỉ bị vàng mắt không vàng da, 17
bệnh nhân không vàng da không vàng mắt
Kháng sinh điều trị nhiễm trùng đường mật lúc nhập
viện
Bảng 6: Kháng sinh điều trị lúc nhập viện
Kháng sinh điều trị
lúc nhập viện
Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Cephalosporin III 23 30,7 %
Cephalosporin III + Aminoglycoside 15 20 %
Cephalosporin III + Metronidazole 26 34,7 %
Thời gian điều trị hồi sức nội khoa trước khi làm
NSMTND
Nhanh nhất là 02 giờ, lâu nhất 72 giờ, trung
bình 12,45 ± 11,7 giờ
Bảng 7: thời gian điều trị nội khoa trước khi
NSMTND
Thời gian điều tri nội khoa trước
Kết quả NSMTND giải áp đường mật
Đặt được thông catheter vào đường mật và
chụp hình đường mật
Chúng tôi đặt được guidewire, thông
catheter vào đường mật và chụp hình đường
mật ở 67 bệnh nhân, còn 8 bệnh nhân không đặt
được guidewire do dị dạng vùng nhú Vater (nhú
Vater nằm trong túi thừa tá tràng D2 lớn, nhú
Vater nằm lệch vị trí so với camera ống soi , xơ
hẹp nhú Vater)
NSMTND lấy được sỏi và đặt ống thông mũi -
mật
Trong 67 bệnh nhân chúng tôi thông được
catheter vào đường mật:
52 bệnh nhân lấy được 1 phần sỏi , đặt ống thông mũi - mật, sau đó bệnh nhân được làm NSMTND lần 2 (sau ≥ 3 ngày để lấy hết sỏi mật) Trong đó có 2 bệnh nhân phải làm NSMTND lần
3 mới lấy hết sỏi
15 bệnh nhân có sỏi ống mật chủ - ống gan chung lớn (> 25mm) hoặc vừa có sỏi lớn vừa nhiều sỏi không tán sỏi qua NSMTND được chúng tôi thoát lưu dịch mật nhiễm trùng, và đặt ống thông mũi - mậtgiải áp đường mật
Tuy nhiên, có 4 bệnh nhân tự ý rút ống thông mũi - mậtnên được phẫu thuật khẩn sau 2 – 6 giờ
11 bệnh nhân còn lại được phẫu thuật lấy sỏi , đặt ống dẫn lưu kehr sau 24 giờ làm NSMTND
Tình trạng bệnh nhân sau làm NSMTNDđặt ống thông mũi - mậtở ngày hậu phẫu 1
Nhiệt độ
Bảng 8: nhiệt độ bệnh nhân sau NSMTND
Nhiệt độ sau NSMTND Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Dùng phép kiểm chi bình phương ( 2 test) so sánh nhiệt độ bệnh nhân trước và sau khi làm NSMTND , kết quả p < 0,001, như vậy
sự khác biệt về nhiệt độ bệnh nhân trước và sau NSMTND có ý nghĩa thống kê, NSMTND dẫn lưu mũi - mật làm giảm nhiệt độ bệnh nhân hiệu quả
Dịch mật qua ống thông mũi mật
Ít nhất 50 ml, nhiều nhất 150 ml, trung bình 97,6 ± 23 ml
Mạch
Chậm nhất 78 lần/ phút, nhanh nhất 140 lần/ phút , trung bình 88.2 ± 9,6 lần / phút
Huyết áp tâm thu
Thấp nhất 90 mmHg, cao nhất 160 mmHg, trung bình 116,8 ± 11,7 mmHg
Trang 6Bạch cầu trong máu
Thấp nhất 4970/mm3 , cao nhất 28500/mm3,
trung bình 11640 ± 4357,5/mm3
Bilirubin trong máu toàn phần
Thấp nhất 4,7 µmol/dl , cao nhất 223
µmol/dl, trung bình 56,7 ± 47,1 µmol/dl
Bilirubin trực tiếp trong máu
Thấp nhất 4 µmol/dl , cao nhất 156 µmol/dl,
trung bình 39,1 ± 36 µmol/dl
So sánh với tình trạng bệnh nhân trước
NSMTND , dùng phép kiểm T – test chúng tôi có
kết quả sau
Bảng 9:So sánh tình trạng bệnh nhân trước và sau
NSMTND
Tình trạng
Mạch 97,3 ± 11,2 88,2 ± 9,6 < 0,001
Huyết áp 117,5 ± 16,9 116,8 ± 11,7 0,748
Bạch cầu 16343 ± 5866,8 11623 ± 4357,5 < 0,001
BilirubinTP 90,4 ± 67,7 56,7 ± 47,1 < 0,001
BilirubinTT 69,1 ± 57,1 39,1 ± 36 < 0,001
Sự khác biệt về huyết áp tâm thu bệnh nhân
trước và sau NSMTND không có ý nghĩa thống
kê là do trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1
bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng (huyết áp < 80
mmHg) và 2 bệnh nhân dọa sốc nhiễm trùng
(huyết áp 80 – 90 mmHg), nên sự khác biệt về
huyết áp trước và sau NSMTND không đáng kể
Sự khác biệt giữa mạch, bạch cầu, bilirubin
toàn phần – trực tiếp trong máu bệnh nhân trước
và sau NSMTND có ý nghĩa thống kê
Điều trị cho những bệnh nhân không làm
NSMTND được
8 bệnh nhân chúng tôi không đặt ống thông
vào đường mật được phẩu thuật mở ống mật
chủ lấy sỏi và dẫn lưu Kehr, nhanh nhất là 01 giờ
sau NSMTND , chậm nhất là 06 giờ sau
NSMTND Nhờ phẫu thuật kịp thời và hồi sức
tích cực nên bệnh nhân hồi phục, không có
trường hợp nào tử vong
Biến chứng
Có 4 bệnh nhân bị viêm tụy cấp sau
NSMTND cấp cứu , tỉ lệ 5,33%
3 bệnh nhân viêm tụy cấp mức độ nhẹ, được điều trị nội khoa trong 3 – 5 ngày
1 bệnh nhân bị viêm tụy cấp mức độ vừa, được điều trị nội khoa trong 8 ngày
Không có bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử hay
tử vong trong nghiên cứu
BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu:
Cũng như các nghiên cứu về bệnh sỏi mật của các tác giả trong và ngoài nước, các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có các đặc điểm gần tương tự(3,8,9,4,5,6,7,10)
Số bệnh nhân nữ chiếm đa số (64%) , gần gấp đôi số bệnh nhân nam (36%)
Độ tuổi thường gặp là trên 50 tuổi (64%), còn nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi là 50,67%, ngoài ra
có 2 bệnh nhân trên 90 tuổi
Tỉ lệ sỏi đường mật tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi ở mức độ cao 42,66%, nhiều hơn một chút so với tỉ lệ sỏi đường mật tái phát chung của nước ta là 20 – 40 %, có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi còn ít bệnh nhân
Kết quả thực hiện
Tình trạng bệnh nhân khi thực hiện NSMTND
Chúng tôi có 1 bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, 2 bệnh nhân dọa sốc nhiễm trùng và 3 bệnh nhân có thể rơi vào dọa sốc nhiễm trùng đường mật Nếu tính cả 6 bệnh nhân này thuộc nhóm sốc và dọa sốc nhiễm trùng chiếm
tỉ lệ 8% So với các nghiên cứu của các tác giả Gul Javid, Ru – ling Zhang, M.K Goenka(3,4,10) ,
tỉ lệ này từ 10 – 20 %
Ngày nay, nhờ sự tiến bộ về kỹ thuật gây mê – hồi sức trước trong và sau khi phẫu thuật kết hợp với dùng kháng sinh mạnh theo phương pháp “ xuống thang ” ngay từ đầu, việc phẫu thuật hay NSMTND điều trị cho những bệnh nhân sốc nhiễm trùng đường mật có thể tiến hành khẩn ngay, không cần phải trì hoãn 1 thời gian hồi sức tích cực nội khoa như trước đây
Trang 7nữa, nên tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm trùng đường
mật đã giảm đi rất nhiều(2,8,5,6)
Thời gian điều trị nội khoa trước khi làm
NSMTND
Chúng tôi tiến hành NSMTND khẩn cho 2
bệnh nhân sốc – dọa sốc nhiễm trùng đường mật
sau khi nhập viện 2 giờ và 29 bệnh nhân (38,7%)
nhiễm trùng đường mật sau 3 – 6 giờ nhập viện
Theo Tokyo Guidelines(6), các tác giả Nhật Bản
khuyến cáo nên thực hiện NSMTND giải áp
đường mật càng sớm càng tốt cho những trường
hợp nhiễm trùng đường mật nặng trong vòng 6
giờ sau khi nhập viện, chậm nhất là 12 giờ Còn
đối với những trường hợp nhiễm trùng đường
mật mức độ vừa thì khuyến cáo được đưa ra là
nên can thiệp trong vòng 24 giờ sau khi nhập
viện, tốt nhất là quanh khoảng 12 giờ
Theo nhận xét của chúng tôi trong mẫu
nghiên cứu, những bệnh nhân nhiễm trùng
đường mật với vàng da vàng mắt rõ và sốt
quanh 39oC thì nên can thiệp NSMTND sớm
trong vòng 6 giờ vì thường điều trị kháng sinh
không hiệu quả
Đặt được thông catheter vào đường mật
67/75 bệnh nhân được chúng tôi đặt được
guidewire, thông cathetervào đường mật, tỉ lệ
89,3% 8 bệnh nhân không đặt guidewire vào
đường mật được do dị dạng vùng nhú Vater
(nhú Vater nằm trong túi thừa tá tràng D2 lớn,
nhú Vater nằm lệch vị trí so với camera ống soi ,
xơ cứng nhú Vater) Tỉ lệ thành công tương
đương với các tác giả ở Ấn Độ, Trung Quốc,
Hồng Công, Nhật Bản khoảng 90%(2,3,6,7,10)
NSMTND giải áp đường mật
67 bệnh nhân được đặt guidewire và chụp
hình đường mật, chúng tôi lấy được 1 phần sỏi
mật, thoát lưu được dịch mật nhiễm trùng, bơm
rửa nhẹ đường mật sạch mủ mật (25 bệnh nhân
có mủ mật) và đặt ống thông mũi - mật giải áp
52 bệnh nhân được điều trị thành công bằng
NSMTND lần thứ 2, thứ 3 lấy sỏi còn lại sau ≥ 3
ngày Cũng như các tác giả khác trên thế
giới(1,2,3,4,6,10) , chúng tôi không cố gắng lấy hết sỏi
mật trong khi NSMTND cấp cứu, chỉ lấy phần sỏi ở đoạn cuối ống mật chủ, làm thông thoáng đoạn 1/3 dưới ống mật chủ - Oddi để dịch mật có thể tự thoát xuống tá tràng hay thoát qua ống thông mũi - mật Rút ngắn thời gian NSMTND cấp cứu, thuốc gây mê được sử dụng với liều lượng ít Bệnh nhân được hồi sức tích cực sau NSMTND cấp cứu, điều trị ổn định các bệnh nội khoa kèm theo và chuẩn bị kỹ để được thực hiện NSMTND lần 2, lần 3 sau đó nhằm lấy hết sỏi đường mật
11 bệnh nhân có sỏi ống mật chủ - ống gan chung lớn (> 25mm) hoặc vừa có sỏi lớn vừa nhiều sỏi không tán sỏi qua NSMTND, được chúng tôi thoát lưu dịch mật nhiễm trùng và đặt ống dẫn lưu mũi mật Những bệnh nhân này đều cải thiện được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như bớt sốt, mạch giảm, bạch cầu - bilirubin trong máu giảm Sau đó, những bệnh nhân này được phẫu thuật lấy sỏi đường mật và dẫn lưu Kehr Theo Tokyo Guidelines(6), các tác giả khuyến cáo không nên cố gắng tán sỏi hay lấy những viên sỏi lớn trong những trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng mà chỉ cần làm sạch đường mật, thoát lưu hết mủ mật ,
có thể cắt cơ vòng Oddi để dịch mật thoát xuống
tá tràng tốt hơn, rút ngắn thời gian làm NSMTND càng sớm càng tốt Khi bệnh nhân ổn định, có thể hội chẩn để quyết định phương pháp điều trị tối ưu cho những bệnh nhân có sỏi đường mật lớn này như tán sỏi qua ống nội soi con (baby scope)(7) , lấy sỏi qua da, phẫu thuật lấy sỏi (mở hay nội soi)
Tại Bệnh Viện Bình Dân, chúng tôi thường dẫn lưu giải áp đường mật đối với bệnh lý nhiễm trùng đường mật do sỏi bằng đặt ống dẫn lưu mũi mật (Endoscopic NasoBiliary Drainage - ENBD) hơn là đặt stent nhựa (Endoscopic Retrograde Biliary Drainage – ERBD) vì:
Ưu điểm của dẫn lưu mũi mật: theo dõi lượng mật dẫn lưu ra được, ghi nhận tính chất dịch mật cấy dịch mật tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ bơm rửa đường mật, bơm
Trang 8rửa ống dẫn lưu mũi mật, tránh tắc nghẽn ống
dẫn lưu
Nhược điểm của stent nhựa: tuột stent vào tá
tràng, stent di lệch và trôi hẳn lên ống mật
chủnếu stent bị nghẹt thì không bơm rửa thông
stent được
Những bệnh nhân được đặt stent nhựa mà ở
các tỉnh ở xa hay quên tái khám theo hẹn để rút
stent, nếu thời gian trên 2 tháng thìstent nhựa sẽ
là tác nhân gây tạo sỏi trong lòng ống mật chủ
gây ra tắc mật tái phát
Tránh những trường hợp bệnh nhân muốn
được xuất viện sau khi hết tình trạng nhiễm
trùng đường mật do được đặt stent nhựa giải áp
trong cấp cứu nhưng vẫn còn sỏi trong ống mật
chủ
Hiện nay trên thế giới, các tác giả vẫn còn
tranh luận nên dùng kỹ thuật nào để dẫn lưu
giải áp đường mật cho những trường hợp nhiễm
trùng đường mật nặng(2,3,4,6,10).Theo Tokyo
Guidelines(6), các tác giả đưa ra những quan
điểm đồng thuận rằng:
Dùng kỹ thuật ENBD hay ERBD tùy thuộc
vào kỹ năng của người thực hiện NSMTND,
quan trọng là phải chắc chắn rằng sẽ dẫn lưu
đường mật hiệu quả
Một số tác giả vừa đặt stent nhựa vừa đặt
ống dẫn lưu mũi – mật nhưng chúng tôi cho
rằng cách này tốn nhiều thời gian trong khi tình
trạng bệnh nhân nặng, cần phải kết thúc thủ
thuật sớm
KẾT LUẬN
Nội soi mật tụy ngược dòng có vai trò quan
trọng và là phương pháp được chọn để điều trị
sỏi ống mật chủ hiện nay
Nhiễm trùng đường mật cấp tính do sỏi ống
mật chủ là 1 cấp cứu thường gặp, nội soi mật tụy
ngược dòng đặt ống thông mũi - mật (ENBD) là phương pháp điều trị nhẹ nhàng, có hiệu quả và
độ an toàn cao để dẫn lưu đường mật khi điều trị nội khoa nhiễm trùng đường mật thất bại
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Behrns KE, Ashley SW, Hunter JG, David CL (2008): Early
ERCP for gallstone pancreatitis: for whom and when ?, Journal
of Gastrointestinal Surgery, Vol 12, pp 629 – 633
2 Cotton PB, Joseph L (2005): Advanced Digestive Endoscopy: ERCP, Blackwell Publishing Ltd, first published
3 Goenka M.K, Bhasin D.K, Kochhar R, Nagi B, Rungta U, Das
K, Singh K (1997): Endoscopic Nasobiliary Drainage in the Management of Acute Cholangitis: An Experience in 143
Patients, Diagnostic and Therapeutic Endoscopy, Vol 3, pp 161 –
170
4 Javid G, Ali ZS, Suhail K, Gulzar GM et al (2010): Surgery versus Endoscopic Nasobiliary Drainge for Acute Obstructive Suppurative Cholangitis due to Choledocholithiasis – A
Prospective Randomized Trial , Journal of Digestive Endoscopy,
vol 1: pp 8 – 13
5 Lukens FJ, Howell DA, Sunil U, Sheth SG (2009): ERCP in very elderly: Outcomes among patients older than eighty,
Digestive Disease Science, Vol 10, pp 784 – 788
6 Nagino M, Tadahiro T, Yoshifumi K, Yuji N, Yamashita
Yuichi et al (2007): Methodsand timing of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines, J Hepatobiliary Pancreat Surg,
14: 68 – 77
7 Nakajima M, Kenjiro Y, Eisai C, Hidekazu M (1997): Endoscopic Sphincterotomy and mechanical basket lithotripsy
for management of difficult common bile duct stones, Journal Hepato- Biliary – Pancreatology Surgery, 4: pp 5 – 10
8 Nguyễn Đình Hối (2002): Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi mật, tạp chí ngoại khoa – hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, Huế 9 – 10/5/2002, trang 5 – 19
9 Phạm Xuân Hội, Nguyễn Ngọc Tuấn, Nguyễn Cao Cương (1998): Nội soi mật tụy ngược dòng và cắt cơ vòng Oddi để lấy sỏi sót đường mật sau mổ, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật Bệnh viện Bình Dân số 9: trang 130 – 137
10 Ru–ling Z, Cheng L, Xiao – bo C, Hang Z, Feng Z, Xin – jian
W (2013): Comparision of the safety and effectiveness of endoscopic biliary decompression by nasobiliary catheter and
plastic stent placement in acute obstructive cholangitis, Swiss Medical Weekly, 143: w13823
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/08/2016 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2016