Đánh giá kết quả mổ mở đặt thông Tenckhoff, dựa vào tỉ lệ thành công của lưu thông dịch (LTD) thẩm phân. Đánh giá tai biến và biến chứng của phương pháp đặt thông Tenckhoff có cắt mạc nối lớn (MNL) thường quy tại Bệnh Viện Trưng Vương, Thành phố Hồ Chí Minh.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ MỞ ĐẶT THÔNG TENCKHOFF
TRONG THẨM PHÂN PHÚC MẠC LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
Hoàng Như Lộc*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả mổ mở đặt thông Tenckhoff, dựa vào tỉ lệ thành công của lưu thông dịch (LTD)
thẩm phân Đánh giá tai biến và biến chứng của phương pháp đặt thông Tenckhoff có cắt mạc nối lớn (MNL)
thường quy tại Bệnh Viện Trưng Vương, Thành phố Hồ Chí Minh
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân mắc bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối
(STMGĐC) có chỉ định điều trị thay thế thận bằng thẩm phân phúc mạc liên tục(TPPM) từ ngày 17 tháng 7
năm 2013 đến ngày 17 tháng 7 năm 2017 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca
Kết quả: Tổng cộng 36 trường hợp, 22 nam (66,66%), 12 nữ (33,33%) Tuổi trung bình: 49,44 ± 15,106
(21 – 76 tuổi) Tất cả các trường hợp mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối, có ít nhất một bệnh kết hợp như tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, suy tim, thiếu máu mạn, đái tháo đường type 2 Kết quả LTD trong lần thay dịch thẩm phân đầu tiên: Tốt 34/36 trường hợp (TH) (94,44%) 1 TH (2,7%) có kết quả trung bình, dịch thẩm phân chảy ra âm trong những lần thay dịch đầu tiên nhưng sau đó LTD tốt trở lại 1 TH (2,77%) kết quả LTD kém do
sự di chuyển của thông Tenckhoff Kết quả điều trị trong 1 tháng sau mổ: Có 3/36 TH (8,33%) có kết quả điều trị trung bình Gồm: 1 TH (2,77%) bị nghẹt thông do thông di chuyển, phải phẫu thuật nội soi chỉnh sửa lại thông Tenckhoff, 2 TH (5,56%) viêm phúc mạc (VPM) sớm sau mổ, đáp ứng điều trị nội khoa Còn lại 33/36 TH
(91,66%) có kết quả điều trị tốt Sau đó tất cả 36 bệnh nhân (100%) được làm TPPM tại nhà
Kết luận: Là kỹ thuật khả thi, an toàn và hiệu quả Hoàn thiện kỹ thuật mổ là giải pháp hợp lý trong giai
đoạn hiện nay, góp phần rõ rệt vào việc điều trị bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Từ khóa: Thông Tenckhoff, Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, Thẩm phân phúc mạc, Cắt mạc nối lớn
ABSTRACT
EVALUATING RESULTS OF UNIQUE MINI‐OPEN‐ INCISION TENCKHOFF CATHETER
INSERTION SURGERY ON CAPD PATIENTS
Hoang Nhu Loc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 6- 2018: 61 – 70
Objectives: To evaluate the result of unique mini‐open‐ incision Tenckhoff catheter insertion surgery by
assessing the results of flows of dialysis solution To evaluate results of omentectomy‐related complications when omentectomy is routinely performed through the unique mini‐open‐ incision made for peritoneal dialysis catheter insertion
Patients and Methods: This was a cross – sectional descriptive and retroprospective and single‐center
study From July 17 th 2013 to July 17 th 2017, 36 patients with end‐stage renal disease underwent catheter insertion associated with routine omentectomy to do continuous ambulatory peritoneal dialysis at the Department
of Nephrology and Urology, Trung Vuong Hospital
Results: Of 36 patients, the mean age was 49.44 ±15.106 (21 – 76) years old with 24 male (66.66%) and 12
female (33.33%) The mean operative time was 66.7 ± 14.028 (40 ‐ 100) minutes All of patients had at least one accompanied disease such as hypertension, ischemic cardiomyopathy, heart failure, chronic anemia , type 2
* Khoa Ngoại Thận tiết niệu Bệnh viện Trưng Vương
Trang 2diabetes The operations were uneventful and smoothly Results of outflows of dialysis solution in the first time: Good results were in 34 of 36 cases (94.44%) 01 case (2.77%) was average result, outflow of dialysis solution came out slowly in the first time but it became better in the next times One case (2.77%) was bad result with catheter migration that was improved after repairing by transabdominal laparoscopic surgery Results of one month post‐operation: There were 3 cases (8.33%) were average results, which consisted of 1 case with catheter dislocation, that was repaired by transabdominal laparoscopic surgery and the 2 other cases were early peritonitis but they responded to conservative treatment 33 remaining cases (91.66%) were good results All of patients were on CAPD at home
Conclusions: This is a feasible, safe and effective technique If the surgeons are good trained, it is a proper
option at the present and contribute significantly to the treatment of the end‐stage renal failure patients
Keywords: Tenckhoff catheter, End‐Stage Renal Disease, Peritoneal Dialysis, Omentectomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam theo thống kê vào năm 2007,
trong một triệu dân thì có khoảng 120 người mắc
bệnh suy thận mạn, trong đó có khoảng 10.000
bệnh nhân cần phải điều trị thay thế thận(12)
Bệnh suy thận mạn trên thế giới cũng có khuynh
hướng ngày càng gia tăng, tỷ lệ mới mắc bệnh
suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) hàng
năm tăng cao theo tuổi, lên đến 1300 bệnh nhân
trong một triệu dân ở những người trên 65
tuổi(4) Có 3 phương pháp thích hợp cho điều trị
thay thế thận là: Ghép thận, lọc máu định kỳ
bằng máy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc
(TPPM) Ghép thận là phương pháp hiệu quả tối
ưu nhất cho bệnh nhân Hiện tại Bệnh viện
Trưng Vương chưa thực hiện được ghép thận
Lọc máu định kỳ thì bệnh nhân lệ thuộc vào
máy thận nhân tạo và sự lây nhiễm chéo cao(9)
TPPM là một phương pháp điều trị đơn giản,
hiệu quả, an toàn, tránh lây nhiễm chéo, có thể
thực hiện tại nhà, với chi phí thấp hơn lọc máu
bằng thận nhân tạo định kỳ(9,10), thuận tiện cho
những bệnh nhân sống ở vùng sâu, vùng xa
Bệnh nhân vừa TPPM vừa học tập, lao động và
làm việc(10) Ngoài ra TPPM là lựa chọn cuối
cùng đối với những bệnh nhân không làm được
shunt động tĩnh mạch, không có chỉ định ghép
thận, và những bệnh nhân suy tim nặng Phẫu
thuật mổ mở đặt thông Tenckhoff đã thực hiện
và hoàn thiện kỹ thuật cũng như chất lượng của
ống thông ổn định vào năm 1968 bởi Tenkhoff(12)
Đến nay kỹ thuật mổ nội soi ngày càng phát
triển(1,3,16) Có nhiều nghiên cứu phẫu thuật nội
soi đặt thông Tenkhoff, bao gồm: Mổ nội soi hoặc nội soi tối thiểu Cắt mạc nối lớn (MNL) thường quy(11) Cắt MNL không thường quy(15,16) Phẫu thuật mổ mở đặt thông Tenckhoff ở Việt Nam được thực hiện vào năm 2004 tại Bệnh Viện Nhân Dân 115(11,12) và Bệnh Viện Chợ Rẫy Phẫu thuật nội soi(16) và nội soi tối thiểu(2,15) để đặt thông Tenckhoff ngày càng phát triển ở nước ta Tuy nhiên phẫu thuật mổ mở vẫn còn là sự lựa chọn của nhiều trung tâm(8,11,12,16,17) Tác giả Hussain MI (2013), phương pháp mổ mở đặt thông Tenckhoff để TPPM là đơn giản, an toàn
và hiệu quả với 1 tỉ lệ biến chứng có thể chấp nhận được(6) Tác giả Jiang C (2014), phương pháp phẫu thuật mổ mở cải biên đặt thông Tenckhoff để TPPM là phương pháp đáng tin cậy(7) Tác giả Trần Vinh (2013), phẫu thuật cho
370 trường hợp đặt thông Tenckhoff để TPPM, lựa chọn phương pháp mổ, hoàn thiện kỹ thuật
mổ mở - một giải pháp hợp lý(16) Tác giả Phạm Văn Bùi (2010)(11), thấy cắt MNL thường quy giúp phòng ngừa tắc thông do MNL Kỹ thuật tương đối an toàn và không khó khăn lắm Tác giả Trần Ngọc Sinh (2010)(14), cùng nhiều tác giả khác đã đề nghị đặt thông Tenckhoff kèm với cắt MNL Vì vậy chúng tôi đã chọn phương pháp
mổ mở đặt thông Tenckhoff kèm cắt một phần MNL thường quy tại Bệnh Viện Trưng Vương
Mục tiêu
Đánh giá kết quả của mổ mở dựa vào tỉ lệ thành công lưu thông dịch lọc của thông
Tenckhoff
Đánh giá tai biến và biến chứng của phẫu thuật
Trang 3ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân STMGĐC có
chỉ định đặt thông Tenckhoff để làm TPPM tại
Bệnh viện Trưng Vương trong thời gian từ tháng
7/2013 đến tháng 7/2017
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân STMGĐC có chỉ định tuyệt đối
và chỉ định tương đối cho TPPM Bệnh nhân tự
nguyện tham gia nghiên cứu Có hồ sơ ghi chép
đầy đủ số liệu nghiên cứu Theo dõi và tái khám
định kỳ tại bệnh viện Trung Vương
Tiêu chuẩn loại trừ
Có chống chỉ định tuyệt đối hoặc chống chỉ
định tương đối của phẫu thuật:
Thu thập dữ kiện
Thăm khám lâm sàng ghi nhận: Họ và tên,
tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số nhập viện,
ngày mổ, ngày ra viện, cân nặng, chiều cao
Những tiền căn bệnh lý nội - ngoại khoa Tiền sử
lọc máu Kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện
cũng như lúc mổ: huyết đồ, Hematocrite, BUN,
creatinin, Kali máu, TP- TCA, Albumin…
Trong quá trình phẫu thuật ghi nhận:
Phương pháp mổ Phương pháp vô cảm Cắt
mạc nối lớn Chảy máu, chạm thương các tạng
trong ổ bụng Thời gian mổ Tình trạng phúc
mạc Tình trạng MNL…
Các biến chứng: Chảy máu trong ổ bụng, rò
rỉ dịch chân ống, thông kém chức năng, viêm vị
trí lổ ra của thông, viêm phúc mạc sau mổ vả các
biến chứng khác Thởi điểm rút bỏ thông
Kỹ thuật
Chuẩn bị trước mổ
Bệnh nhân được tham vấn kỹ về phương
pháp phẫu thuật, các bước tiến hành và những
nguy cơ Bệnh nhân được tắm và sát khuẩn
vùng mổ bằng Betadin đêm trước ngày chuyển
vào phòng mổ Kháng sinh dự phòng được cho
trước mổ ít nhất 60 phút Đặt thông tiểu trước
mổ Chuẩn bị bộ dụng cụ phẫu thuật mổ mở và
bộ thông Tenkhoff tiêu chuẩn có 2 nút chặn Dacron, loại thông đầu cong Dàn máy nội soi ổ bụng có sẵn tại phòng mổ, khi cần sẽ dùng đến Tất cả các TH chúng tôi cố gắng điều trị bệnh nền thật ổn trước mổ Tất cả các TH chuẩn bị
như một cuộc mổ chương trình
Các bước tiến hành Bước 1: Bệnh nhân nằm ngữa, gây mê nội khí
quản hoặc gây tê tủy sống
Bước 2: Xác định vị trí và rạch da: Đặt bờ
dưới đầu cong của thông Tenkhoff nằm dưới khớp vệ 2 -3 cm, vị trí nút chặn trong của thông Tenkhoff trên thành bụng cũng là điểm giữa của vết mổ Rạch da dài 3 - 4 cm song song với đường giữa bên trái rốn ngang qua vị trí đã xác định này, sao cho vị trí này nằm giữa vết mổ Rạch da bên trái nếu bệnh nhân thuận tay phải
và ngược lại Mở lá trước cân cơ thẳng bụng theo chiều ngang, bóc tách theo chiều dọc cơ thẳng bụng, mở lá sau cân cơ thẳng bụng theo chiều ngang và mở phúc mạc để vào ổ bụng Khâu 2 sợi chỉ chờ bằng Vicryl 4.0 kim tam giác ở 2 mép bên của lổ mở phúc mạc
Bước 3: Cắt mạc nối lớn: Cắt một phần MNL
thường quy Kéo nhẹ nhàng MNL ra ngoài ổ bụng Kẹp - cắt - cột 2 lần mạc nối lớn bằng chỉ Silk 3.0 Cắt MNL từ trái sang phải, nếu đường
mổ bên trái và ngược lại Trường hợp MNL quá dày thì kéo từng phần MNL ra ngoài, cắt - cột và đưa lại vào ổ bụng và tiếp tục kéo phần tiếp theo
ra ngoài cắt cột và tiếp tục làm như vậy Thường cắt MNL cho đến khi nhìn thấy được ruột non bên dưới và không kéo được MNL ra ngoài được nữa thì dừng cắt Kiểm tra cầm máu kỹ Nếu xác định có điểm chảy máu, phải đốt MNL
vị trí đó và cột bổ sung Chú ý tránh cắt phạm vào ruột non và đại tràng
Bước 4: Đặt thông Tenckhoff: Thông
Tenckhoff với nòng dẫn đưa qua vết mổ hướng đến túi cùng bàng quang- trực tràng ở nam và túi cùng Douglas ở nữ Khi nòng dẫn vướng lại
ở túi cùng thì hạ đuôi nòng dẫn thấp xuống, (chú ý không được dùng lực đẩy sẽ làm tổn
Trang 4thương tạng trong ổ bụng) di động đuôi nòng
dẫn qua lại vài lần để chắc chắn đầu nòng dẫn
đã đúng vị trí, sau đó đẩy thông Tenckhoff vào
và vừa rút nòng dẫn ra
Bước 5: Khâu phúc mạc với nút chặn trong:
Hai sợi chỉ Vicryl 4.0 khâu chờ ban đầu đóng
nhỏ lổ mở phúc mạc bằng mũi khâu vắt Sau đó
khâu vắt đính phúc mạc vào nút chặn trong
Kiểm tra kỹ nếu còn vị trí rách trên phúc mạc thì
phải khâu bổ sung Đảm bảo phúc mạc phải
được khâu kín
Bước 6: Tạo khoang tiền phúc mạc: Bóc tách
phúc mạc xung quanh vị trí nút chặn trong,
vừa đủ rộng để tạo khoang tiền phúc mạc
Chú ý bóc tách nhẹ nhàng để tránh chảy máu
và rách phúc mạc
Bước 7: Tạo đường hầm ra da: Dùng dụng cụ
dùi xuyên qua các lớp cân -cơ - mỡ ra da, đi
chếch thẳng xuống dưới, từ sau ra trước, lổ thoát
ra da của thông cách vết mổ 5cm hoặc hơn, nút
chặn ngoài sẽ nằm trước phúc mạc và sau lá cân sau cơ thẳng bụng, đoạn thẳng giữa 2 nút chặn trong và nút chặn ngoài tạo thành hình chữ U ngược xuống dưới, tạo thành 1 cái neo định hướng đi đúng cho thông Tenckhoff Cách này thì nút chặn ngoài cách lổ thoát ra da sẽ dài ra (≥
7 cm) Chú ý: Mũi nhọn của dùi phải được kiểm
soát bằng ngón tay trỏ của phẫu thuật viên, tránh xuyên thủng qua phúc mạc Không được
dùng dao rạch rộng lổ thoát ra da của thông
Bước 8: Kiểm tra sự lưu thông của thông
Tenckhoff: Sử dụng Natri Chlorua 0,9 % 500ml
pha 500 UI Heparin, cho chảy qua thông khoảng 200ml, sau đó cho nước chảy ra, nếu nước chảy
ra thành dòng với số lượng tương đương số lượng chảy vào là được Làm test nước 2 lần, sau khi đóng phúc mạc và sau khi đưa thông
Tenckhoff qua đường hầm ra da
Bước 9: Đóng vết mổ: Khâu các lớp cân cơ
bằng chỉ Vicryl 2.0 và khâu da bằng chỉ daflon 2.0 Liệt kê và định nghĩa biến số
Bảng 1: Định nghĩa biến số
1 Lưu thông dịch Là tình trạng dịch lọc chảy vào và
chảy ra khỏi khoang phúc mạc
Dịch lọc chảy thành dòng Số lượng dịch vào
và ra ngang bằng nhau
Dịch lọc chảy thành dòng Có một số biến chứng ngoại khoa nhưng khắc phục được
Dịch lọc lưu thông kém cần can thiệp hoặc có các biến chứng ngoại khoa cần rút bỏ thông
Nhiễm trùng, đáp ứng nội
khoa
Nhiễm trùng cần can thiệp ngoại khoa
Rò rỉ dịch, can thiệp nội khoa ổn định
Rò rỉ dịch, nhiễm trùng cần can thiệp ngoại khoa rút bỏ thông
trên Xquang
Là vị trí bóng cản quang của thông Tenckhoff trên Xquang bụng đứng
Đúng vị trí trong khung chậu bé
Vị trí không đúng trong khung chậu bé
mạc trong mổ
Là tình trạng của phúc mạc, có thuận lợi cho việc khâu nối, thao tác trên phúc mạc hay không?
Mềm mại- chắc – đàn hồi tốt Khâu với nút trong của thông Tenckhoff
dễ dàng
Mềm mại- Khâu với nút trong của thông khó khăn- có rách phúc mạc quanh ống thông
Qúa mỏng không khâu với nút trong của thông Tenckhoff được
nối lớn
Là tình trạng MNL, có thuận lợi cho việc cắt MNL qua vết mổ nhỏ
hay không?
chuyển hóa mỡ
7 Chảy máu ổ bụng Là tình trạng chảy máu vào trong khoang màng bụng sau mổ Không có Có, theo dõi điều trị nội khoa Có, cần can thiệp ngoại khoa
tạng rỗng
Là tình trạng thủng tạng rỗng sau
mổ, do sai sót kỹ thuật trong lúc
mổ
khoa
9 Viêm phúc mạc sau mổ Là tình trạng VPM sớm ≤ 1tháng, và muộn > 3 tháng sau mổ Không viêm Viêm, đáp ứng với điều trị nội khoa Viêm, điều trị nội thất bại và rút bỏ thông
Trang 5Xử lý và phân tích dữ kiện
Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS for
Window 16.0
Phân loại kết quả phẫu thuật
Tốt: Dịch lọc chảy vào – chảy ra thành dòng,
dịch ra vào số lượng bằng nhau Không có biến
chứng của phẫu thuật trong mổ, ngay sau mổ và
sau khi ra viện
Trung bình: Dịch lọc chảy vào – chảy ra tốt
Có một số biến chứng ngoại khoa nhưng khắc
phục được như: rò dịch chân ống, nhiễm trùng
vết mổ, viêm phúc mạc, tắc thông do thông di
chuyển…
Kém: Dịch lọc chảy vào – chảy ra kém cần
can thiệp ngoại khoa hoặc có các biến chứng
ngoại khoa cần rút bỏ thông như: Tắc thông do
xoắn gập, chảy máu ổ bụng, chạm thương tạng
rỗng…
KẾT QUẢ
Đặc điểm bệnh nhân: Tổng số có 36 TH
phẫu thuật từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2017
Trong đó nam chiếm 66,66% (n = 24), nữ chiếm
33,33% (n = 12) Tuổi trung bình là 49,44 ± 15,106
tuổi (21 – 76 tuổi) Tất cả các TH mắc STMGĐC
nhập viện trong tình trạng cấp cứu hoặc bệnh
nhân đang lọc máu chuyển sang làm TPPM, có
bệnh kèm như: tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim,
suy tim, thiếu máu mạn, đái tháo đường type 2
Độ lọc cầu thận trung bình lúc nhập viện là 7 ±
3,071 ml/phút Tất cả các bệnh nhân đều có độ
lọc cầu thận ≤ 15 ml/phút Hemoglobin trước mổ
là 9,64 ± 1,825 g/dl (Đã có bệnh nhân được
truyền hồng cầu lắng) Chỉ số BMI lúc nhập viện
là 21,48 ± 2,988
Bảng 2: Những thống kê mô tả tình trạng bệnh nhân
(n= 36)
Số TH Nhỏ nhất
Lớn nhất
Trung bình
Độ lệch
Độ thanh thải
Creatnine
Hemoglubine
trước mổ
36
Bảng 3: Bệnh kết hợp (n= 36)
Bệnh kết hợp Số trường hợp Tỉ lệ %
THA-ĐTĐ-TMM-ST-TMCT
THA: tăng huyết áp ĐTĐ 2: đái tháo đường Type 2 TMM: thiếu máu mạn ST: suy tim TMCT: thiếu máu cơ tim
Có 35 trường hợp THA, 26 trường hợp TMM, 12 trường hợp ĐTĐ Type 2, 10 trường hợp ST, 9 trường hợp TMCT Đa số các TH có thiếu máu mạn được truyền máu trước mổ Tình trạng phẫu thuật vùng bụng trước mổ: có 1 TH (2,77%) mổ ruột thừa đường MacBurney, 1 TH (2,77%) mổ bắt con đường giữa dưới rốn
Kỹ thuật đặt thông Tenckhoff cắt mạc nối lớn thường quy
Mê nội khí quản trong 24/36 TH (66,66%), 12/36 TH (33,33%) tê tủy sống Thời gian mổ trung bình 66,7 ± 14,028 phút, ngắn nhất là 40 phút, dài nhất là 100 phút Cắt mạc nối lớn trong 28/36 TH (77,78%) Có 8 TH không tìm thấy mạc nối lớn, chúng tôi đã nội soi ổ bụng ngay lúc đó, thấy mạc nối lớn dính vào dây chằng liềm của gan hoặc dính vào thành bụng tầng trên hoặc mạc nối lớn quá ngắn, những TH này thì không cắt mạc nối lớn Mạc nối dày khoảng 17/36 TH (47,22%) Tạo hình chữ U ngược tiền phúc mạc được 32/36 TH (88,88%) Vị trí thông trên phim bụng đứng sau mổ đúng vị trí, bóng cản quang của thông nằm trong khung chậu bé trong 30/36
TH (83,33%) 5 TH (13,88%) thông lệch qua hố chậu phải và hố chậu trái, tuy nhiên lưu thông
Trang 6dịch lọc vẫn tốt, không bị nghẹt thông Có 1 TH
(2,77%) thông nằm ở vị trí góc đại tràng trái, do
thông di chuyển, bị mạc nối lớn góc đại tràng
trái quấn quanh gây nghẹt thông, phải phẫu
thuật nội soi để cứu thông
Kết quả mổ mở đặt thông Tenckhoff cắt MNL
thường quy
Thời gian theo dõi sau mổ và làm TPPM
ngắn nhất là 3 tháng, dài nhất là 48 tháng Thời
gian tồn tại thông trung bình 23 ± 13,592 tháng
Bảng 4: Kết quả điều trị của phương pháp mổ mở
này (n= 36)
Kết quả
điều trị
Số
TH Nguyên nhân
Tỉ lệ %/ Số tháng
tháng Trung
bình
1
2
- Nghẹt thông
- VPM đáp điều trị nội khoa
8,33/ 48 tháng
Kém
3
1
1
- VPM không đáp ứng điều trị
nội khoa (3 ca)
- Thoát dịch qua khe cơ hoành phải (1 ca)
- Rò rỉ dịch qua chân ống (1
ca)
13,88/ 48 tháng
Có 3 TH (8,33%) cho kết quả điều trị trung
bình Đây là những bệnh nhân mắc những biến
chứng sớm trong vòng 1 tháng sau mổ Trong
đó: 1 TH (2,77%) bị nghẹt thông do thông di lệch
vị trí Còn lại 2 TH (5,55%) VPM đáp ứng điều trị
nội khoa, thời gian < 1 tháng sau mổ Có 5 TH
(13,88%) cho kết quả điều trị kém, bệnh nhân đó
đều mắc các biến chứng muộn của phương pháp
này, phải rút bỏ thông vào tháng thứ 4, 8, 16, 19
và 24 Còn lại 28/36 TH (77,77%) cho kết quả
điều trị tốt
Kết quả lưu thông dịch
Bảng 5: Kết quả lưu thông dịch
Lưu thông dịch Số trường hợp(n= 36) Tỉ lệ %
Kết quả LTD cũng tương tự các tác giả khác:
Tốt trong 34/36 TH (94,44%) 1 TH (2,77%) có kết
quả LTD trung bình 1 TH (2,77%) cho kết quả
LTD kém, đó là TH thông di lệch sai vị trí
Kết quả điều trị trong vòng 1 tháng sau mổ
Bảng 6: Kết quả điều trị trong vòng 01 tháng sau mổ
Kết quả điều trị
Số trường hợp (n=36) Nguyên nhân Tỉ lệ%
1
VPM đáp ứng nội khoa Tắc thông do thông di chuyển
5,55 2,77
Có 33/36 TH (91,66%) cho kết quả tốt 3 TH (8,33%) cho kết quả trung bình, trong đó 2 TH viêm phúc mạc nhưng đáp ứng điều trị nội khoa
và 1 TH nghẹt thông do thông di chuyển
Biến chứng sớm của phương pháp
Bảng 7: Biến chứng sớm sau mổ (n= 36)
Các biến chứng Số trường hợp Tỉ lệ %
Tắc thông do thông di chuyển+
mạc nối lớn bám vào
Vêm phúc mạc sớm ≤ 1 tháng
sau mổ
Có 3 TH có biến chứng sớm, thời gian ≤ 1 tháng sau mổ Trong đó: 1 TH (2,77%) nghẹt thông, do thông di lệch sai vị trí, mạc nối lớn góc đại tràng trái quấn quanh 2 TH (5,55%) viêm phúc mạc đáp ứng với nội khoa
Biến chứng muộn
Bảng 8: Biến chứng muộn sau mổ (n= 36)
Các biến chứng Số trường hợp Tỉ lệ %
Có 5 TH (13,88%) có biến chứng muộn, phải
rút bỏ thông, bao gồm: 3 TH viêm phúc mạc kháng trị nội khoa 1 TH bị rò rỉ dịch chân ống, viêm đường hầm không đáp ứng điều trị nội khoa Còn lại 1 TH do thoát dịch qua khe cơ hoành phải 4/5 TH này quay lại lọc máu bằng thận nhân tạo, 1 TH tử vong sau đó do bệnh lý kết hợp nhồi máu não tái phát, viêm phổi
Xử trí biến chứng
Tắc thông do thông di lệch kèm MNL bám dính gây tắc
1 TH (2,77%), phải phẫu thuật nội soi chỉnh sửa lại thông Tenckhoff Trường hợp này được ghép thận đầu năm 2017 TH này cho kết quả
điều trị trung bình
Trang 7Viêm phúc mạc
Có 5 TH (13,88%) VPM, trong đó: 2 TH
(5,55%) VPM là biến chứng sớm, đáp ứng điều
trị nội khoa, cho kết quả điều trị trung bình Còn
lại 3 TH (8,33%) VPM là do biến chứng muộn
sau mổ, không đáp ứng điều trị nội khoa phải
rút bỏ thông
Biến chứng mất thông do các nguyên nhân
khác
Có 8 TH (22,22%) bệnh nhân tử vong vì các
nguyên nhân khác không liên quan gì đến thông
Tenckhoff
Bảng 9: Biến chứng mất thông do các nguyên nhân
Nguyên nhân Số trường hợp
(n= 36) Tỉ lệ %
Thoát dịch qua khe cơ hoành
Bệnh nhân tử vong do các
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu có 8 TH
mất thông do bệnh nhân tử vong vì các nguyên
nhân: suy tim, nhồi máu cơ tim, viêm phổi, nhồi
máu não Có 28 TH (77,77%) còn tồn tại Có 23
thông Tenkhoff (63,88%) còn tồn tại Chuyển
sang lọc máu bằng thận nhân tạo 4 TH (11,11%),
Chuyển sang ghép thận 1 TH (2,77%) Kết quả
điều trị đến lúc kết thúc nghiên cứu: Tốt trong 28
TH (77,77%), 3 TH (8,33%) cho kết quả điều trị
trung bình, 5 TH cho kết quả điều trị kém chiếm
tỉ lệ 13,88%
BÀN LUẬN
Kỹ thuật đặt thông Tenckhoff cắt mạc nối lớn
thường quy
Tình trạng bệnh nhân
Đa số bệnh nhân mắc ít nhất 1 bệnh kết hợp
là tăng huyết áp, còn lại mắc ít nhất là 2 hoặc 3
bệnh kết hợp trở lên như THA + TMM, hoặc
THA + ĐTĐ hoặc THA + ST hoặc THA + ST +
ĐTĐ… và 1 bệnh nhân mắc nhiều bệnh kết hợp
nhất là THA – ĐTĐ – TMM – ST - TMCT Có
nhiều bệnh nhân nhất, 11/36 bệnh nhân (30,55%)
có nhóm bệnh kết hợp là THA - TMM Đa số bệnh nhân thiếu máu mạn được truyền máu
trước mổ
Vết mổ cũ thành bụng
Với các trường hợp bệnh nhân có vét mổ cũ, chúng tôi không gặp khó khăn trong việc đặt thông Tenckhoff vào túi cùng Douglas hoặc túi cùng bàng quang - trực tràng
Vị trí vết mổ
Có 36 trường hợp (100%) bệnh nhân thuận
tay phải, vị trí mổ bên trái song song với đường
trắng giữa Vị trí bên trái thuận tiện hơn cho bệnh nhân thuận tay phải Theo Trần Ngọc
Sinh(15) và đa số các tác giả khác thì đường mổ bên làm giảm nguy cơ rò rỉ dịch lọc sau mổ, do
vị trí này nằm trong hoặc dưới lớp cơ thẳng bụng, nó giúp mô tế bào dễ mọc quanh nút chặn trong và vị trí bên của thông, giúp cố định thông tốt hơn(5)
Vị trí nút chặn ngoài và lổ thoát ra da
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đặt 2 nút chặn trong và nút chặn ngoài nằm trước phúc mạc và sau cơ thẳng bụng Nút chặn ngoài sau
cơ thẳng, đường hầm ra da đi chếch thẳng xuống dưới, từ sau ra trước, lổ ra da cách vết mổ
5 cm, do đó độ dài từ nút chặn ngoài đến lổ ra
da sẽ dài hơn Tác giả Phạm Văn Bùi (2010)(11), đặt 2 nút chặn trong và nút chặn ngoài nằm trước phúc mạc và sau cơ thẳng, 2 nút chặn và đoạn thông giữa 2 nút chặn tạo thành dạng hình chữ U ngược xuống dưới Lổ ra da cách bờ dưới vết mổ 3 cm Chúng tôi cố gắng đưa lổ ra da cách bờ dưới vết mổ ≥ 5 cm, do đó độ dài từ nút chặn ngoài đến lổ ra da thường dài hơn (≥ 7 cm), cùng với hình chữ U ngược tạo thành một cái
neo định hướng đi đúng cho thông Tenckhoff
Cách làm này thì nút chặn ngoài được cố định rất chắc, không thể bị trồi ra da, tránh gây nhiễm trùng đường hầm và mất thông Có 04 trường hợp chúng tôi không thể khâu nút chặn trong vào phúc mạc, do phúc mạc quá mỏng, độ đàn hồi kém và rách Nên phải đóng phúc mạc và lá cân sau của cơ thẳng bụng vào với nút chặn
Trang 8trong Đưa thông xuyên cơ thẳng bụng và nút
ngoài nằm dưới da 1/4 trường hợp này thông đi
lệch, tắc thông do mạc nối lớn vị trí góc đại tràng
trái Có 1/4 trường hợp rò rỉ dịch chân ống phải
rút bỏ thông vào tháng thứ 4 Do đó nên tạo
khoang tiền phúc mạc, khâu phúc mạc vào nút
chặn trong và phải đảm bảo phúc mạc phải
được khâu thật kín
Vấn đề cắt mạc nối lớn
Chúng tôi cắt MNL trong 28/36 trường hợp
(77,77%) Trong 8 trường hợp còn lại không
tìm thấy MNL chiếm tỉ lệ 22,22%, chúng tôi nội
soi ổ bụng ngay trong lúc mổ và thấy là do
MNL quá ngắn hoặc MNL dính lên thành
bụng tầng trên hoặc dính lên dây chằng liềm
của gan Tác giả Phạm Văn Bùi ghi nhận tỉ lệ
tắc thông sau mổ do MNL là 2%(11) Trong 2
trường hợp này không tìm thấy MNL trong
mổ, sau mổ thông bị tắc do MNL, phải phẫu
thuật nội soi để cứu thông sau đó Tác giả Trần
Ngọc Sinh ghi nhận 6 trường hợp tắc thông
sau mổ chiếm tỉ lệ 4,8% Phải phẫu thuật nội
soi cứu thông được 3 trường hợp, 3 trường
hợp còn lại do VPM, viêm dính nhiều trong ổ
bụng, không tạo được khoang vào ổ bụng,
phải rút bỏ thông, chuyển sang lọc máu bằng
thận nhân tạo(15) Tác giả Nicholson M.L ghi
nhận 235 trường hợp, 38% trường hợp được
cắt MNL bán phần và được theo dõi trong 2
năm làm TPPM, thấy rằng nhóm có cắt MNL
bán phần có chức năng thông làm TPPM là cao
hơn nhóm không cắt với p = 0,002(9) Như vậy,
đa số các tác giả ghi nhận vấn đề tắc thông sau
mổ là do MNL quấn quanh, một biến chứng
thường gặp của phương pháp đặt thông
Tencckhoff để TPPM
Về kỹ thuật mổ
Hiện nay vấn đề kỹ thuật đặt thông
Tenckhoff có nhiều tác giả áp dụng các kỹ thuật
khác nhau Mục tiêu chung là làm cho kết quả
lưu thông dịch tốt hơn, thời gian thông tồn tại
thông kéo dài hơn Bệnh nhân phẫu thuật đặt
thông Tenckhoff là bệnh nhân STMGĐC có
nhiều bệnh kết hợp, chúng tôi cố gắng điều trị
bệnh kết hợp, chỉnh các chỉ số huyết học, sinh hóa về gần chỉ số bình thường trước mổ Như truyền máu, truyền Albumin Trong nghiên cứu này 24/36 TH gây mê nội khí quản chiếm tỉ lệ 66,66%, 12/36 TH gây tê tủy sống chiếm tỉ lệ 33,33%, không có TH tử vong sau mổ Mê nội khí quản, hoặc tê tủy sống làm thành bụng mềm, kèm với phúc mạc không quá mỏng, chắc, độ đàn hồi tốt, làm dễ cho cắt – cột mạc nối lớn, đóng nút trong của thông với phúc mạc, tạo hình chữ U ngược giữa 2 nút chặn và tạo được đường hầm dài hơn từ nút chặn ngoài trước phúc mạc ra da Nên làm thêm dụng cụ dùi đưa đầu ngoài của thông ra da có góc mở ≥ 160 độ,
để dễ tạo đường hầm dài hơn từ nút chặn ngoài đến da Đây cũng xem như cải biên nhỏ trong kỹ thuật của phương pháp mổ này
Về biến chứng
Thông kém chức năng
Có một TH (2,77%) do thông di chuyển sai vị trí và tắc thông do MNL vị trí góc đại tràng trái bám dính Trường hợp tắc thông này bệnh nhân nằm lâu sau mổ, vì nhiễm trùng huyết từ Catheter lọc máu Trường hợp này không khâu được nút chặn trong với phúc mạc, mà phải khâu nút chặn trong vào phúc mạc và lá sau cơ thẳng bụng, không tạo được khoang tiền phúc mạc và đưa nút chặn ngoài ra dưới da, nên có lẽ không tạo được 1 cái neo định hướng đi đúng
cho thông Tác giả Phạm Văn Bùi thông kém
chức năng chiếm tỉ lệ 2%(11) Trong TPPM, sự thông thương của thông là quan trọng, quyết định sự thành công của TPPM Để giảm thiểu nguy cơ gây bế tắc đường thoát của thông, người ta đã thay đổi hình dạng các đầu trong bụng của thông, có thể kể các loại như: thông TWH, thông T- Fluted, thông Ash, thông Coiled Tenckhoff Dù vậy, tỷ lệ nghẹt đường ra cũng là khoảng 17% Tác giả Phạm Văn Bùi đã sử dụng loại thông Tenckhoff đầu cuộn tròn (Coiled Tenckhoff catheter) Tuy nhiên, cũng có 3 trường hợp nghẹt đường ra, trong đó có 2 trường hợp
do MNL quấn quanh vì lúc mổ đặt thông đã không cắt được MNL Trong các trường hợp làm
Trang 9TPPM đầu tiên trong năm 1998, cũng có 02
trường hợp tắc đường ra cũng do MNL quấn
quanh Ngược lại, trong tất cả các trường hợp đã
cắt mạc nối, không có trường hợp nào bị tắc
đường ra Ngoài ra, tác giả Phạm Văn Bùi cũng
có 3 trường hợp thông di chuyển, nhưng nhờ đã
cắt MNL nên trong cả 3 trường hợp, thông đều
hoạt động tốt, bảo đảm siêu lọc Y văn đề cập
đến vai trò của cắt MNL trong TPPM và tác giả
Nicholson ML, đã thực hiện mổ mở để đặt thông
Tenckhoff làm TPPM cho 300 trường hợp trong
vòng 5 năm với 138 trường hợp chiếm tỉ lệ 38%,
có kết hợp với cắt một phần MNL, tác giả nhận
thấy kỹ thuật này đã giúp kéo dài thời gian sử
dụng và phòng ngừa tắc thông do MNL quấn
quanh một cách có ý nghĩa thống kê(9) Tác giả
Phạm Văn Bùi, có 2 trường hợp VPM kháng trị
nội khoa, mổ để rút bỏ thông(11), khi mổ lại thấy
rằng mặc dầu cắt MNL chỉ thực hiện qua một lổ
phúc mạc nhỏ trên đường mổ dài khoảng 3-4cm
để đặt thông, nhưng gần như toàn thể MNL đã
được cắt bỏ đến sát bờ đại tràng Trong 1 trường
hợp chúng tôi phẫu thuật nội soi cứu thông cũng
thấy tình trạng mạc nối lớn bị cắt gần sát bờ đại
tràng ngang Tác giả Trần Ngọc Sinh (2010)(14),
tháng 6/2004 Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành đặt
thông Tenckhoff không cắt MNL thường qui, để
TPPM điều cho 304 trường hợp STMGĐC Có 38
bệnh nhân bị tắc ống thông Tenckhoff được
phẫu thuật nội soi để chỉnh sửa thông Tenckhoff
Trong tổng số 38 bệnh nhân, có 6 bệnh nhân mổ
nội soi 2 lần, tổng số lần mổ do nghẹt thông là
44 Biến chứng sau mổ và thường gặp nhất là tắc
ống thông 44/304 trường hợp chiếm tỉ lệ 14,47%,
đa số do MNL bám vào ống thông Đây cũng là
biến chứng thường gặp ở tất cả các trung tâm có
làm TPPM, tỉ lệ tùy từng tác giả và có thể lên đến
31% Để cải thiện tình trạng này, nhiều tác giả đã
đề nghị đặt thông kèm cắt MNL Trong nghiên
cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp đều
được cắt bỏ MNL, trừ 8 trường hợp không tìm
thấy MNL, đã nội soi ổ bụng kiểm tra Kết quả
LTD sau mổ của chúng tôi tương tự các tác giả
khác, chỉ 01 trường hợp (2,77%) bị tắc thông do
thông di lệch sai vị trí và bị MNL góc đại tràng trái bám dính Phòng ngừa tắc thông do MNL quấn quanh, một trong những biến chứng thường gặp và gây phiền phức cho bệnh nhân lẫn thầy thuốc, nên cắt bỏ MNL lúc đặt thông
Tenckhoff
Viêm phúc mạc
Có 2 trường hợp (5,56%), VPM sau những
lần thay dịch đầu tiên, biến chứng sớm trong
vòng 1 tháng sau mổ, điều trị nội khoa ổn định
Có 3 trường hợp (8,33%) biến chứng muộn sau
mổ hơn 3 tháng, VPM kháng trị nội khoa phải rút bỏ thông vào tháng thứ 8,16 và 24 Tỉ lệ VPM muộn trong nghiên cứu này là 05/36 trường hợp tương đương 13,88%/48 tháng Tác giả Phạm Văn Bùi 2005, mổ hở có cắt MNL, ti lệ VPM là 23,5%/98 tháng(11) Tác giả Trần Ngọc Sinh 2013
mổ nội soi tối thiểu có cắt MNL không thường quy, tỉ lệ VPM là 4,8%/24 tháng(15) Theo tác giả Hussain MI (2013), VPM sau phẫu thuật đặt thông là 9,2%/47 tháng(6) Biến chứng VPM sớm sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi đã không gây mất thông Những biến chứng gây mất thông diễn ra trên những bệnh nhân viêm phúc mạc muộn sau mổ, có lẽ có liên quan đến
vấn đề vệ sinh lúc thay dịch tại nhà
Rò dịch qua chân ống ra da
Chúng tôi gặp 1 trường hợp (2,77%) rò rỉ dịch ra da, sau 4 tháng phải rút bỏ thông do nhiễm trùng chân ống Tác giả Trần Ngọc Sinh tỉ
lệ này là 2,4%, tuy nhiên các trường hợp này tự lành, không mất thông(15) Như vậy, phải đảm
bảo phúc mạc phải được khâu kín, nút ngoài tiền phúc mạc, đường hầm xuyên cơ thẳng bụng
ra da dài, có thể tránh được rò rỉ dịch thẩm phân
ra da, tránh trồi nút chặn ngoài ra da, nhiễm trùng chân ống thông, nhiễm trùng đường hầm,
dẫn đến mất thông
Chảy máu trong ổ bụng sau mổ
Chúng tôi không gặp trường hợp nào Tác giả Trần Ngọc Sinh ghi nhận 2 trường hợp tỉ lệ là 1,6% Tuy nhiên chỉ điều trị nội khoa(15)
Trang 10KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy
phẫu thuật mổ mở đặt thông Tenckhoff có cắt
MNL thường quy là phương pháp đơn giản, an
toàn và hiệu quả Phẫu thuật này đã làm cải
thiện rõ rệt chức năng lưu thông dịch lọc của
thông Tenckhoff với tỉ lệ lưu thông dịch tốt là
97,22% Kết quả điều trị trong vòng ≤ 01 tháng
sau mổ: Tốt trong 33/36 trường hợp (91,66%),
trung bình trong 3/36 trường hợp (8,33%) Đây là
kỹ thuật không mấy khó khăn, chỉ cần tỉ mỉ
Không có tai biến, biến chứng nghiêm trọng và
mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân
Có thể áp dụng kỹ thuật này ở tất cả các
bệnh viện mà phòng mổ có trang bị máy gây mê
và đội ngũ phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại
Tổng quát hoặc chuyên khoa ngoại Tiết niệu
Làm thêm dụng cụ dùi đưa đầu ngoài của
thông ra da có góc mở ≥ 160 độ, để dễ tạo đường
hầm dài hơn từ nút chặn ngoài trước phúc mạc
ra da
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tenckhoff catheterfor the treatment of end stage renal failure:
8(3): 174-178
đặt thông Tenckhoff trong điều trị thẩm phân phúc mạc liên
tục lưu động tại Bệnh Viện Chợ Rẫy Tạp chí Y học Việt Nam,
375: 528-533
access: a comparison of peritoneoscopic and surgical insertion
techniques Scan J Urol Nehrol Scand 32: 405–408
technique In: Davidson A, Cameron S, Ritz E et al Oxford
Textbook of clinical Nephrology, 3th ED, Oxford University
Press
and exit-site practices toward optimum peritoneal access: 1998
Update Perit Dial Int, 18:11–33
open Tenckhoff catheter insertions: 5 years experience in a
major tertiary central Saudi Arabia J Ayub Med Coll
Abbotttabad, 25(3-4):12-15
modified-open surgery for peritoneal dialysis catheter
placement decreases catheter malfuntion Perit Dial Int, 34(4):
358- 367
(1992) Result of lower paramedian inserted of Tenckhoff
catheter Journal of the Hong Kong Medical Associations Vol 44,
No.3,159-163
(2005) Tình trạng lây nhiễm vi rút viêm gan C và biện pháp phòng ngừa lây chéo tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch
Mai 2011- 2012 Tạp chí Y Học Việt Nam, số đặt biệt (chuyên đề tiết
niệu – thận học),348 -358
10 Phạm Văn Bùi (2008) Ưu điểm của thẩm phân phúc mạc so với thận nhân tạo trong điều trị suy thận mạn giai doạn cuối
Tạp chí Y Học Thực Hành- chuyên đề thận học và tiết niệu học
2006-2007, số 631+632, 248-253
11 Phạm Văn Bùi (2010) Cắt mạc nối lớn thường quy khi đặt
catheter làm thẩm phân phúc mạc Y học thành phố Hồ Chí
Minh, 14 20-26
12 Phạm Văn Bùi (2008) How peritoneal dialysis has developed
in Việt Nam, Perit Dial Int, Vol 28, supplement 3, 63-66
13 Tenckhoff J, Schechter HA: Bacteriologically safe peritoneal access device Trans A Soc Artif Intern Organs 14:181–187,
1968
14 Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2010) Kết quả phẫu thuật nội soi ổ
bụng cứu thông Tenckhoff ngặt Y học thành phố Hồ Chí Minh,
14 143-146
15 Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2013) Nghiên cứu hiệu quả của
phẫu thuật nội soi tối thiểu đặt thông Tenkhoff Y học thành phố
Hồ Chí Minh, 17 119-130
16 Trần Vinh (2013) Đánh giá kết quả đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc trong điều trị bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối Y học thành phố Hồ Chí Minh, 17 147- 152
17 Trương Hoàng Minh (2012) Đánh giá vai trò của cắt mạc nối lớn trong phẫu thuật đặt thông Tenckhoff thẩm phân phúc
mạc tại Bệnh viện Nhân Dân 115 Y học thành phố Hồ Chí Minh,
16 472- 476
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/08/2018