Mục tiêu: Nhằm nêu kết quả bước đầu trong chẩn đoán và xử trí xoắn một phần mạc nối lớn nguyên phát. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp đau bụng cấp do xoắn một phần mạc nối lớn nguyên phát được điều trị tại khoa Ngoại Tổng Hợp, bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 6/2012 đến 12/2017.
Trang 1XOẮNMẠC NỐI LỚN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Lê Sĩ Phong*, Trần Thanh Trí*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhằm nêu kết quả bước đầu trong chẩn đoán và xử trí xoắn một phần mạc nối lớn nguyên phát Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp đau bụng cấp do xoắn một phần mạc nối lớn nguyên
phát được điều trị tại khoa Ngoại Tổng Hợp, bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 6/2012 đến 12/2017
Kết quả: Có 38 bệnh nhân bao gồm 21 nam và 17 nữ, tuổi trung bình 6,82 ± 1,95 tuổi (từ 3,5 đến 11,5 tuổi) Biểu hiện lâm sàng gồm: đau hố chậu (P) trong 30 trường hợp (78,9%), đề kháng thành bụng trong 38 trường hợp (100%) Về cận lâm sàng, 100% các trường hợp có bạch cầu máu tăng > 11000/mm 3 Siêu âm bụng ghi nhận mạc nối bất thường trong 15 trường hợp (39,5%) Tất cả bệnh nhân tiền sử bệnh không ghi nhận gì bất thường Tất cả đều được mổ nội soi và chẩn đoán xác định khi mổ Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3,4 ngày Không biến chứng và không có trường hợp nào tử vong
Kết luận: Xoắn một phần mạc nối lớn nguyên phát là nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp và thường
chẩn đoán lầm với viêm ruột thừa Bệnh thường được chẩn đoán lúc mổ và điều trị là cắt bỏ phần mạc nối lớn bị xoắn Kết quả đều tốt
Từ khóa: Xoắn mạc nối lớn, đau bụng cấp
ABSTRACT
PRIMARY OMETAL TORSION IN CHILDREN
Le Si Phong, Tran Thanh Tri
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 134- 138
Objectives: We report our initial results in diagnosis and treatment of acute abdomen pain caused by
torsion of the segmental greater omentum
Methods: Having retrospectively studied of torsion segmental of the greater omentum treated at the second
Children hospital, General Surgery Department from June 2012 to December 2017
Results: There were 38 patients including 21 males and 17 females, mean age 6,82 ± 1,95 (3.5 to 11) years;
Clinical manifestations were included: right lower quadrant pain in 30 cases (78.9%), abdominal tenderness in 38 cases (100%) In all cases, WBC above 11000/mm 3 Abdominal ultrasound noted omental unnormal in 15 cases (39.5%) All patients were underwent laparoscopic surgery The median hospital stay was 3, 4 days, and the patient recovered uneventfully
Conclusions: Primary segmental torsion of the greater omentum is a rare cause of acute abdominal pain
Pain is the most frequent symptom, and the condition resembles acute appendicitis It is often established during
laparoscopy operation and is treated by the removal of the affected omentum segment The result is good when
correct treatment is applied, even when delayed
Key words: Primary torsion of the greater omentum, acute abdominal pain
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xoắn một phần mạc nối lớn là một bệnh
hiếm gặp Xoắn hoại tử mạc nối lớn xảy ra khi
mạc nối lớn bị xoắn quanh trục của nó, dẫn đến
sự khiếm khuyết về tính thấm và tổn hại về mạch máu Điều đó có thể dẫn đến sự hủy hoại
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
Trang 2thay đổi từ phù nề đơn thuần đến thiếu máu và
hoại tử của mạc nối
Xoắn mạc nối lớn có biểu hiện lâm sàng
giống như viêm ruột thừa, viêm túi mật cấp, cơn
đau quặn thận, hoặc viêm túi thừa, tùy thuộc
vào vị trí của nó Eitel báo cáo trường hợp đầu
tiên của xoắn hoại tử mạc nối lớn năm
1899(2,7,14,16) Mặc dù được mô tả hơn 100 năm
trước đây, chẩn đoán xoắn hoại tử mạc nối lớn
vẫn còn là một thử thách
Mục tiêu nghiên cứu
Nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu trong
chẩn đoán và xử trí xoắn một phần mạc nối lớn
nguyên phát
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu tất cả những trường hợp
đau bụng cấp do xoắn một phần mạc nối lớn
được phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng Hợp bệnh
viện Nhi Đồng 2 từ 6/2012 đến 12/2013
Các dữ kiện thu thập bao gồm: tuổi, giới,
tình trạng dinh dưỡng, thời gian đau bụng, công
thức bạch cầu, siêu âm bụng, chẩn đoán trước
sau mổ, xử trí, tai biến biến chứng
Các số liệu được phân tích thống kê dựa vào
phần mềm SPSS 16
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu mô tả hàng loạt ca
KẾT QUẢ
Có 21 nam và 17 nữ (1,2:1), trung bình tuổi:
6,5 tuổi, tỉ lệ béo phì 52,6%
Triệu chứng lâm sàng
Bảng 1 Thời gian đau bụng
Số bệnh nhân (n=38) Tỉ lệ %
Thời gian đau bụng trung bình là ngày, ngắn
nhất là 1 ngày, lâu nhất là 4 ngày Tất cả bệnh
nhân nhập viện vì đau bụng
Bảng 2 Vị trí đau
Vị trí đau Số bệnh nhân (n=38) Tỉ lệ %
Đa số bệnh nhi đau vùng bụng phải
Bảng 3 Đặc điểm lâm sàng
Số bệnh nhân (n=38) Tỉ lệ %
Tất cả bệnh nhi đều có đề kháng thành bụng tại thời điểm nhập viện
Bảng 4 Đặc điểm cận lâm sàng
Số bệnh nhân (n = 38)
Tỉ lệ %
Bạch cầu 11000 – 15000 30 78,9
Siêu âm bụng
Không bất thường 9 23,7 Mạc nối lớn viêm dày,
phù nề
Ghi nhận cấu trúc ruột thừa viêm
Tất cả bệnh nhi có công thức máu với bạch cầu trên 11.000/mm3 và chủ yếu đa nhân
Hơn một nửa số bệnh có bất thường khi siêu
âm bụng là mạc nối viêm dày, phù nề (39,5%)và
có dịch ổ bụng (13,2%)
Bảng 5 Chẩn đoán trước mổ
Số bệnh nhân (n=38) Tỉ lệ %
Tất cả các trường hợp đều được chẩn đoán là viêm ruột thừa trước khi được phẫu thuật
Bảng 6 Đặc điểm mạc nối lớn xoắn và điều trị
Số bệnh nhân (n = 38)
Tỉ lệ %
Dịch ổ bụng Dịch hồng 16 42,1
Không ghi nhận 5 13,2
Vị trí mạc nối lớn xoắn
Dưới gan phải 31 81,6
Phương pháp mổ
PTNS cắt mạc nối lớn 23 60,5 PTNS cắt mạc nối lớn
+ cắt ruột thừa 15 39,5
Trang 3Tất cả các truờng hợp đều được phẫu thuật
cặt mạc nối lớn qua ngả nội soi và không có tai
biến khi mổ và biến chứng sau mổ
Kết quả giải phẫu bệnh 5 trường hợp, tất cả
là mạc nối lớn xuất huyết sau xoắn Thời gian
nằm viện sau mổ trung bình 3,4 ngày, ngắn nhất
là 2 ngày, lâu nhất là 5 ngày
BÀN LUẬN
Xoắn hoại tử mạc nối lớn là nguyên nhân
hiếm gặp của đau bụng cấp, thường xảy ra ở tuổi
trung niên và hiếm khi ảnh hưởng tới trẻ em
Trong một số báo cáo, lứa tuổi thường gặp ở trẻ
em từ 9-16 tuổi(4), lớn hơn tuổi trung bình của
bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,5
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ số mắc bệnh
nam: nữ là 1.2:1 tương tự báo cáo của nhiều tác
giả
Xoắn hoại tử mạc nối lớn có thể nguyên phát
hoặc thứ phát Xoắn mạc nối lớn thứ phát
thường gặp hơn nguyên phát(7,14) Yếu tố thuận
lợi của xoắn mạc nối thứ phát là: tiền căn phẫu
thuật trước đó, chấn thương, sự viêm dính, nang
hoặc khối u trong bụng, hoặc thoát vị(2,14) Trong
khi đó, sinh bệnh học của xoắn hoại tử mạc nối
lớn nguyên phát vẫn còn chưa được rõ ràng Tuy
nhiên, một số yếu tố có liên quan như: hình thái
bất thường của mạc nối như mạc nối phì đại với
cuống hẹp, mạc nối đôi; tĩnh mạch mạc nối giãn
trong khi động mạch bình thường; hoặc áp lực ổ
bụng tăng cao do vận động quá mức, thay đổi tư
thế đột ngột, ho và sau đó co thể dẫn đến thay
đổi vị trí mạc nối lớn(2,4,16) Trong nghiên cứu của
chúng tôi, bệnh nhân không có tiền căn phẫu
thuật trước đó, và ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân béo
phì 52,6%, có thể là 1 yếu tố thuận lợi của xoắn
mạc nối lớn nguyên phát
Về lâm sàng, đau bụng là triệu chứng nổi
bật, và vị trí đau phụ thuộc vào vị trí mạc nối
xoắn Trong hầu hết các báo cáo, vị trí đau
thường nằm ở hố chậu phải, và thường đau âm ỉ,
liên tục Bệnh nhân có thể kèm theo chán ăn,
buồn nôn, nôn nhưng ít gặp(15,7) Thăm khám lâm
sàng bệnh nhân có ấn đau, đề kháng bụng phải,
có thể sờ được một khối(14) kèm sốt và tăng nhẹ bạch cầu máu(15,7) Triệu chứng lâm sàng thường không rầm rộ
Xoắn hoại tử mạc nối lớn thường có biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân nhập viện từ 2-4 ngày sau khi đau bụng (68,5%), vị trí đau hầu như khu trú hố chậu phải (78,9%) tương tự nhiều báo cáo khác Triệu chứng đi kèm sốt (23,7%), ói (18,4%), bạch cầu tăng nhẹ
Cũng như nhiều báo cáo khác(5,8,10,17), tất cả bệnh nhân điều được mổ với chẩn đoán viêm ruột thừa (100%), phương pháp mổ nội soi ổ bụng Tại thời diểm phẫu thuật, ruột thừa trên đại thể bình thường, ghi nhận dịch ổ bụng (86,8%), và mạc nối lớn xoắn hoại tử được thấy
rõ trong mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân thường được chỉ định siêu âm bụng Kết quả siêu âm bụng cũng không đặc hiệu, ghi nhận dịch ổ bụng (13,2%) và mạc nối viêm dày, phù
nề vùng bụng phải (39,5%) Tuy nhiên, trong nhiều báo cáo, nêu lên vai trò của siêu âm bụng
và CT-Scanner bụng trong chẩn đoán bệnh xoắn mạc nối lớn, từ đó có hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân
Trên siêu âm có hình ảnh khối hình ovan và thường dính vào thành bụng trước(4) Trong nghiên cứu của chúng tôi có ghi nhận bất thường mạc nối viêm dày, phù nề (39,5%) Tuy nhiên, vấn đề phẫu thuật vẫn được đặt ra do chúng tôi vẫn dựa trên thăm khám lâm sàng và vẫn không loại trừ khả năng viêm ruột thừa CT- scan bụng được nhiều tác giả đưa ra nhiều hơn trong việc giúp chẩn đoán bệnh(1,2,12,13,14) CT thì nhạy trong chẩn đoán nhiều trường hợp bụng cấp, bao gồm cả xoắn mạc nối lớn Trên CT, dấu (vascular pedicle sign) và dấu
“xoáy nước” (whirl) là hai dấu hiệu nhạy nhất cho chẩn đoán Dấu hiệu “cuống mạch” (vascular pedicle sign) gồm một điểm tăng âm ở trung tâm mạch máu mạch treo được bao quanh bởi nhiều nhánh mach máu mac treo nhỏ xoắn
Trang 4vào nhau Dấu “xoáy nước” tương ứng với hình
ảnh một khối mỡ mơ hồ đồng tâm tuyến tính và
sự xoắn các mạch máu trong mạc nối lớn, xoáy
xung quanh dây mạch máu trung tâm Mạc nối
lớn xoắn thường nằm ở phía trước của phần
bụng giữa hoặc dưới(4) Tuy nhiên, dấu hiệu xoáy
nước trên CT cũng có thể được tìm thấy trên các
trường hợp khác bao gồm u mỡ (lipoma),
liposarcoma, viêm bờm mỡ (epiploic
appendagitis), và loạn dưỡng mỡ mạc treo
(mesenteric lipodystrophy)(14) Và mặc dù CT có
sự mô tả tốt giúp ích trong chẩn đoán, điều quan
trọng nhất vẫn là việc kết hợp nó vào chẩn đoán
lâm sàng giúp ích trong chẩn đoán bệnh
Một dấu hiệu quan trọng khác là việc ghi
nhận có huyết thanh (serosanguinous) và ruột
thừa bình thường khi phẫu thuật, trong trường
hợp như vậy chúng ta thường phải thám sát toàn
bộ ổ bụng Chúng tôi chỉ ghi nhận 33 (86,8%)
dịch trong ổ bụng trong khi phẫu thuật
Trong điều trị, có hai chiến lược điều trị
xoắn mạc nối lớn: điều trị bảo tồn nội khoa và
can thiệp phẫu thuật bằng nội soi ổ bụng
Điều trị nội chỉ bao gồm việc dùng thuốc giảm
đau có kèm kháng sinh hoặc không, và việc
này không có nguy cơ biến chứng(1,11,12) Nhiều
tác giả ủng hộ việc đó là phương thức tiếp cận
ban đầu cho tất cả bệnh nhân, nội soi ổ bụng
vẫn được chọn lựa cho những trường hợp
triệu chứng vẫn không thuyên giảm hoặc xấu
hơn(6,14) Ngược lại, nhiều tác giả ủng hộ can
thiệp bằng phẫu thuật nôi soi ổ bụng là
phương thức tiếp cận chính cho xoắn mạc nối
lớn cả trong chẩn đoán và điều trị(3,5,15,17,16)
Thêm đó, CT (có vai trò quan trọng trong chẩn
đoán bệnh) cũng không thể được thực hiện
thường quy trong tất cả trường hợp đau bụng
cấp, do đó “điều trị bảo tồn” không dùng
thuốc không phải lúc nào cũng tiếp cận được
Khi có chỉ định phẫu thuật thì nội soi ổ bụng
được ủng hộ vì có thể thuận lợi thám sát toàn bộ
ổ bụng, giúp ích nhiều trong việc chẩn đoán xác
định và điều trị Nó có ưu điểm ít biến chứng,
rút ngắn thời gian hồi phục của bệnh nhân và
thẩm mĩ cao Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất
cả bệnh nhân điều được phẫu thuật bằng nội soi Trong trường hợp chẩn đoán được xác định khi nội soi: một số tác giả chủ trương cắt phần mạc nối xoắn(2,9,10,14,16), số khác thực hiện cả hai phẫu thuật: cắt mạc nối xoắn và cắt ruột thừa(15,7,8,17) Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân đươc thực hiện cả hai phẫu thuật, tùy thuộc đánh giá trong mổ của phẫu thuật viên Tất cả đều ghi nhận mạc nối xoắn đơn thuần kèm theo ruột thừa sung huyết hoặc không, không phát hiện bất thường khác đi kèm Hầu như bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau mổ
và không có biến chứng
Cho đến nay vẫn chưa có phác đồ chuẩn trong điều trị xoắn mạc nối lớn, vì vậy hầu hết các trường hợp điều được điều trị phẫu thuật Chúng tôi ủng hộ việc tiếp cận bằng nội soi ổ bụng trong hầu hết các trường hợp đau bụng cấp
KẾT LUẬN
Xoắn hoại tử mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp, và thường chẩn đoán lầm với viêm ruột thừa Sinh bệnh học của xoắn mạc nối lớn nguyên phát vẫn chưa được xác định Ở trẻ em, xoắn mạc nối lớn là nguyên phát, cơ địa bệnh nhân béo phì là yếu
tố thuận lợi
Triệu chứng thường không đặc hiệu với đau bụng là lý do thường gặp nhất đưa bệnh nhân đến khám bệnh Chẩn đoán trước mổ khó khăn và thường chỉ được xác định trong khi phẫu thuật
Nội soi ổ bụng vẫn được chọn là phương pháp đầu tiên cho chẩn đoán và điều trị xoắn mạc nối lớn và viêm ruột thừa Phương pháp
là cắt bỏ phần mạc nối xoắn hoại tử Bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn với tỉ lệ biến chứng thấp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abadir JS, Cohen AJ, Wilson SE (2004), Accurate diagnosis of infarction of omentum and appendices epiploicae by computed
tomography Am Surg, 70(10): pp 854-7
2 Ceribelli C, Manto O, Chiaretti M, Negro P, Tuscano D, (2011) Primary omental torsion (POT): a review of literature and case
Trang 5report World J Emerg Surg, 6: pp 6
3 Chan KW, Chow CS, Tam YH, Lee KH (2007) Laparoscopy: an
excellent tool in the management of primary omental torsion in
children J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 17(6): pp 821-4
4 Chen CD, Chen XM, Wu SC (2012), A Child with the Rare
Diagnosis of Acute Appendicitis and Omental Torsion HK J
Paediatr, 17: pp 254-257
5 Costi R, Cecchini S., Randone B, Violi V, Roncoroni L, Sarli L
(2008), Laparoscopic diagnosis and treatment of primary torsion
of the greater omentum Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,
18(1): pp 102-5
6 Itenberg E, Mariadason J, Khersonsky J, Wallack M, (2010)
Modern management of omental torsion and omental infarction:
a surgeon's perspective J Surg Educ, 67(1): pp 44-7
7 Jeganathan R, Epanomeritakis E, Diamond T (2002), Primary
torsion of the omentum The Ulster Medical Journal, 71(1): pp
76-77
8 Kurguzov OP (2005) On omentum torsion Khirurgiia (Mosk),
(7): pp 46-9
9 López-Colombo A, Montiel-Jarquín A, García-Carrasco M, Nava
A, Arcega-Domínguez A, Martínez-Fernández R,
Suárez-Cuayahuitl I (2010)., Torsion of the omentum A rare cause of
acute abdomen Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 48(5): pp 549-52
10 Mallick MS, Al-Bassam AA (2006), Primary omental torsion in
children The pre-disposing factors and role of laparoscopy in
diagnosis and treatment Saudi Med J 27(2): pp 194-7
11 Miguel Perelló J1, Aguayo Albasini JL, Soria Aledo V, Aguilar
Jiménez J, Flores Pastor B, Candel Arenas MF, Girela Baena E
(2002), Omental torsion: imaging techniques can prevent
unnecessary surgical interventions Gastroenterol Hepatol, 25(8):
pp 493-6
12 Modaghegh MH, Jafarzadeh R (2011), Primary omental torsion
in an old woman: imaging techniques can prevent unnecessary
surgical interventions Case Rep Med, 541324
13 Moore PJ., Nash GF (2007)., A simple case of appendicitis? An
increasingly recognised pitfall The Royal College of Surgeons of
England 89, pp.228-229
14 Peirce C, Martin ST, Hyland JM (2011), The use of minimally invasive surgery in the management of idiopathic omental
torsion Int J Surg Case Rep, 2(6): pp 125–127
15 Reyhan E, Çetinkünar S, Irkörücü O (2012), A Rare Cause of Lower Right Quadrant Pain in Adults: Torsion-Related Omental
Infarct European Journal of Surgical Sciences, 3(3): pp 208-210
16 Tsail YM, Yul JC, Chan DC, and Chen CJ (2011), Omental Torsion Mimicking Acute Appendicitis: A Diagnostic Pitfall of
Acute Abdomen J Med Sci 31(3): pp 129-131
17 Vázquez BJ, Thomas R, Pfluke J, Doski J, Cofer B, Robertson F, Kidd J (2010), Clinical presentation and treatment considerations
in children with acute omental torsion: a retrospective review
Am Surg, 76(4): pp 385-8