Bài viết mô tả các đặc điểm nhiễm HCV ở bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HIV về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng. Xác định tỉ lệ thải trừ HCV tự nhiên và mô tả một số yếu tố liên quan đến sự thải trừ này.
Trang 1NHIỄM SIÊU VI VIÊM GAN C Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS
TẠI CÁC PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TP HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Khổng Tường Minh * , Đông Thị Hoài Tâm ** , Võ Triều Lý ** , Trần Đăng Khoa ** , Võ Minh Quang ***
TÓM TẮT
Mở đầu: Đồng nhiễm HCV-HIV là một tình trạng thường gặp ở bệnh HIV/AIDS, với diễn biến bệnh phức
tạp Điều trị tình trạng nhiễm HCV ở những đối tượng này đóng vai trò quan trọng trong việc giảm đi các biến chứng gan Xác định tần suất các trường hợp được thải trừ HCV tự nhiên cũng như những yếu tố liên quan đến tình trạng thải trừ sẽ góp phần giúp cho việc xác định thời điểm can thiệp điều trị và nhu cầu điều trị Nghiên cứu được đặt ra để khảo sát những vấn đề thực tiễn này
Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm nhiễm HCV ở bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HIV về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm
sàng Xác định tỉ lệ thải trừ HCV tự nhiên và mô tả một số yếu tố liên quan đến sự thải trừ này
Phương pháp: Thiết kế mô tả cắt ngang, tiến cứu và hồi cứu Tuyển chọn các bệnh nhân nhiễm HIV>15
tuổi điều trị ngoại trú tại 4 phòng khám HIV, có xét nghiệm anti HCV (+) và chưa từng điều trị HCV trước đây
Kết quả: Với 159 bệnh nhân tham gia nghiên cứu: 90% nam giới; 80% lây nhiễm qua đường tiêm chích ma
túy; 39% bệnh nhân có giai đoạn lâm sàng 3 và 4; 8% có gan xơ hoá ở mức độ F4 tính theo điểm APRI Trung vị tải lượng viêm gan C là 6,4.10 4 (129-2,95.10 5 ) với 71,7% >1000 copies/ml Lúc vào nghiên cứu, tỉ lệ thải trừ HCV tự nhiên là 32,1% (51 ca) Các yếu tố liên quan đến thải trừ HCV tự nhiên trên bệnh nhân đồng nhiễm bao gồm: đồng nhiễm HBV (OR=4,66; KTC 95% 2,0–10,7, p=0,00), nhóm bệnh nhân không tăng AST (OR=2,67; KTC 95% 1,21–5,89; p=0,01)
Từ khóa: Đồng nhiễm HCV-HIV, thải trừ HCV tự nhiên, HCV RNA
ABSTRACT
CO-INFECTION WITH HEPATITIS C IN HIV/AIDS PATIENTS AT THE OUTCLINICS OF
HO CHI MINH CITY
Nguyen Khong Tuong Minh, Dong Thi Hoai Tam, Vo Trieu Ly, Tran Dang Khoa,
Vo Minh Quang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No 1 - 2017: 36 - 41
Background: Co-infection with Hepatitis C is a common feature observed in HIV/AIDS population, with a
rather complicated evolution Treatment of hepatitis C is very important, in term of reducing hepatitis complications as liver disease mortality or reducing the viral transmission Defining the prevalence of the natural clearance of hepatitis C and the related factors to this natural clearance will help to determine the necessity and the appropriated time for hepatitis C treatment The study was conducted to clarify these practical issues
Objectives: To describe the epidemiological, clinical and lab investigations of coinfected HCV-HIV patients
To identify the prevalence and the factors related to the natural clearance of hepatitis C among this population
Methods: A cross sectional descriptive study Patients are recruited retrospectively and prospectively from
HIV/AIDS patients coming to 4 outpatient clinics of Ho Chi Minh City Participants criteria: adults >15 years old, having the serology anti HCV (+), without previous hepatitis C treatment
Results: 159 HIV patients participated in the study: 90% were male; 80% were drug users; 39% were
*Bộ môn Nhiềm, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch **Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược Tp.HCM
*** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới
Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Khổng Tường Minh ĐT: 0936010765 Email: tuongminhy06pnt@yahoo.com
Trang 2clinical stage 3 and 4; 8% had liver fibrosis degree F4 (APRI score).The median load of hepatitis C is 6.4.10 4
(129–2.9.10 5 ) with 71.7% > 1000 copies/ml At the beginning of our research, the percentage of HCV spontaneous clearance was 32.1% (51 cases) Factors related to the natural elimination of hepatitis C in co-infected patients were: HBV co-infection (OR=4.66, 95% CI 2.0–10.7, p=0.00), normal AST level (OR=2.67; 95% CI 1.21–5.89; p=0.01)
Key word: HCV-HIV co-infection, spontaneous clearance of hepatitis C virus, HCV RNA
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tình trạng nhiễm HIV và đồng
nhiễm HIV-HCV đang là vấn đề sức khỏe quan
trọng trên toàn thế giới, đặc biệt là ở vùng châu
Á - Thái Bình Dương(6), với 4-5 triệu người trong
tổng số 33 triệu người nhiễm HIV vào năm
2008(6) Bệnh lý gan do HCV lại trở thành lý do
tử vong quan trọng ở bệnh nhân này: suy gan,
xơ gan hoặc ung thư gan Việc điều trị tình trạng
nhiễm HCV được đặt ra, giảm biến chứng bệnh
gan, cải thiện sống còn cho bệnh nhân và giảm tỉ
lệ lây lan của HCV Việc điều trị HCV ở các đối
tượng nhiễm HIV cần được cân nhắc: tình trạng
đáp ứng miễn dịch sau ARV, ARV còn có thể
làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan(5) Do đó việc
xác định được thời điểm can thiệp điều trị và
nhu cầu điều trị sẽ góp phần quan trọng vào vấn
đề xử trí cho bệnh nhân Theo y văn, có khoảng
15-40% các trường hợp có thể đào thải HCV tự
nhiên Sự đào thải HCV tự nhiên này là một điều
thuận lợi và tránh cho bệnh nhân việc điều trị
lâu dài và phức tạp Tuy nhiên, ở bệnh nhân
đồng nhiễm HIV/HCV, tỉ lệ tự thải trừ HCV
chưa được biết rõ Những nghiên cứu trên thế
giới về vấn đề này còn những điểm chưa
thống nhất
Từ tháng 7/2013, BV Bệnh Nhiệt Đới đã
phối hợp với Trung Tâm Kiểm Soát Phòng
Ngừa Dịch Bệnh Hoa Kỳ (CDC) thực hiện một
chương trình nghiên cứu theo dõi một đoàn hệ
bệnh nhân HIV có hoặc không đồng nhiễm với
viêm gan B và viêm gan C, triển khai tại một
số phòng khám ngoại trú HIV thuộc TP HCM
Chương trình hỗ trợ các xét nghiệm về tải
lượng siêu vi định kỳ cho bệnh nhân Căn cứ
vào những dữ liệu của chương trình này,
chúng tôi thực hiện đề tài “Nhiễm siêu vi
Viêm gan C ở bệnh nhân HIV/AIDS tại các
phòng khám ngoại trú TP HCM” với hy vọng rằng việc tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như tình trạng thải trừ HCV tự nhiên ở những đối tượng này, sẽ giúp cho các bác sĩ lâm sàng thêm được thông tin cho việc quản lý điều trị bệnh nhân đồng nhiễm
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu và hồi cứu
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Phòng khám ngoại trú HIV tại BV Bệnh Nhiệt Đới, quận Bình Tân, quận 4 và huyện Bình Chánh Bắt đầu tuyển chọn, khám theo dõi bệnh
và lấy số liệu: tháng 03/2015, chấm dứt lấy số liệu: tháng 05/2016
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ≥15 tuổi được chẩn đoán nhiễm HIV có xét nghiệm anti HCV (+) và chưa từng điều trị HCV
Tiêu chuẩn loại trừ
Không có kết quả HCV RNA
Đã hoặc đang điều trị HCV
Các bước thu thập số liệu
Tại phòng khám ngoại trú HIV: tham khảo
hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thoả điều kiện nghiên cứu, ghi nhận các dữ liệu cần cho nghiên cứu đồng thời tham gia theo dõi, điều trị bệnh nhân Phân tích số liệu với phần mềm IBM SPSS Statistics 20.0, với p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê
Biến số sử dụng trong nghiên cứu
Biến số nền: tuổi; giới tính; BMI; cơ địa: đồng nhiễm HBV, tiêm chích ma tuý, nghiện rượu, đái tháo đường, rối loạn chuyển hoá mỡ; đường lây nhiễm HIV; GĐLS của bệnh nhiễm HIV; GĐMD
Trang 3của bệnh nhiễm HIV; NTCH
Biến số độc lập: tải lượng HIV RNA, HCV
RNA, HBV DNA, số lượng tế bào TCD4, đáp
ứng điều trị với ARV, các trị số AST, ALT,
cholesterol, triglyceride, độ xơ hoá gan (thang
điểm APRI, Fibroscan)
Biến phụ thuộc: tình trạng thải trừ HCV tự
nhiên
KẾT QUẢ
Có 159 trường hợp thỏa tiêu chuẩn vào
nghiên cứu
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm dân số - xã hội
Bảng 1.Đặc điểm dân số - xã hội (n=159)
Đặc điểm n %
Nhóm tuổi
BMI
Tuổi trung vị: 34 (IQR 31–36) chứng tỏ là
nhóm dân số còn trẻ, với thể trạng gầy hoặc
trung bình (91,2%)
Tình trạng nhiễm HIV và bệnh nền
Trung vị TCD4 (IQR): 140 (36–309) và trung
vị HIV RNA (IQR): 6,4.104 (129-2,95.105) chứng
minh đây là nhóm dân số có tình trạng miễn
dịch kém, có tải lượng HIV cao
Bảng 2 Phân bố đường lây nhiễm HIV, giai đoạn
lâm sàng và nhiễm trùng cơ hội, số lượng TCD4 và
tải lượng HIV RNA (n=159)
Đặc điểm n %
Đường lây nhiễm HIV
GĐLS nhiễm HIV
Bệnh liên quan đến Lao 45 69,2
Đặc điểm n %
Nhiễm trùng cơ hội khác 8 12,3
Số lượng TCD4
QHTD: quan hệ tình dục, TCMT: tiêm chích ma túy Bảng 3 Đặc điểm bệnh lý kèm theo: nhiễm HBV và
nghiện rượu (n=159)
Đặc điểm N %
Tỷ lệ đồng nhiễm không cao nhưng tải lượng HBV cao (trung vị HBV DNA (IQR): 466 (0–6,67.107)
Bảng 4 Trị số xét nghiệm sinh hoá ban đầu và mức
độ xơ hóa gan tính theo APRI (n=159)
Đặc điểm N %
AST (U/L)
Trung vị (IQR): 39(29–59)
ALT (U/L)
Trung vị (IQR): 35 (22-54)
Mức độ xơ hóa gan
Đường huyếtTrung vị (IQR):4,13(3,6-4,82)mmol/l Triglycerid Trung vị (IQR):1,47(1,08-2,09)mmol/l CholesterolTrung vị (IQR):3,94(3,26-4,67)mmol/l
Dân số nghiên cứu có men gan cao không nhiều, và các trị số sinh hóa trong giới hạn bình thường
Bảng 5 Tỉ lệ tự thải trừ HCV lúc đầu (n = 159)
n %
Trang 4Có 108 ca có HCV RNA (+) mang tải lượng
HCV RNA cao trung vị (IQR): 4,47.106 (1,08.106
-1,17.107)
Các yếu tố liên quan đến thải trừ HCV tự
nhiên
Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến
thải trừ HCV tự nhiên
Bảng 6 Ảnh hưởng của các đặc điểm dân số nền đối
với việc thải trừ HCV tự nhiên (n = 159)
Đặc điểm
Thải trừ HCV tự nhiên
p
(n=108)
Đường lây
c
Mức độ uống
c
Đồng nhiễm
c
a : Mann-Whitney Test b : Fisher’s Exact Test c: 2 Tests
Bảng 7 Ảnh hưởng của các đặc điểm xét nghiệm
sinh hoá, số lượng tế bào TCD4 và mức độ xơ hoá gan
đối với việc thải trừ HCV tự nhiên (n = 159)
Đặc điểm
Thải trừ HCV tự nhiên
p
(n=108)
Mức độ xơ
c
b : Fisher’s Exact Test c: 2 Test
Bảng 8 Ảnh hưởng của nồng độ siêu vi HBV, HIV
đối với việc thải trừ HCV tự nhiên (n = 159)
Đặc điểm
Thải trừ HCV tự nhiên
p
(n=108)
c: 2 Test
Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến thải trừ HCV tự nhiên
Bảng 9 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến
thải trừ HCV tự nhiên:
Đặc điểm p OR (KTC 95%)
Chỉ có 2 yếu tố ảnh hưởng đến sự thải trừ HCV RNA: AST thấp và có đồng nhiễm HBV
BÀN LUẬN Giới tính
Trong dân số nghiên cứu, nam giới chiếm ưu thế (91,8) (Bảng 1), tương tự với nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai của tác giả V.T.T.Vân năm 2009-2011 (94,6%) (14), nhưng cao hơn so với các nghiên cứu tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới của tác giả P.V.Thọ và cs năm 2011 (74,7%)(8) Sự chênh lệch về tỉ lệ nam giới này có thể có thể liên quan đến đường lây nhiễm HIV: có 78,6% dân số nhiễm HIV liên quan đến đường tiêm chích ma tuý (Bảng 2), là đường lây thường gặp ở nam giới hơn nữ giới, và cũng chính là đường lây dễ gặp ở bệnh nhân nhiễm HCV, trong khi trong nghiên cứu của tác giả P.V.Thọ và H.V.Hùng, tỉ
lệ bệnh nhân liên quan đến tiêm chích ma tuý lần lượt là 40,8% và 44,8%(2,8) Chúng tôi không thấy sự khác biệt về giới tính đối với thải trừ HCV tự nhiên (Bảng 6) Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của tác giả Busch MP và cs khi nghiên cứu trên những người hiến máu(1), của tác giả Zhang M và cs khi nghiên cứu trên những bệnh nhân bị bệnh máu khó đông(15) và đặc biệt của tác giả Soriano và cs khi nghiên cứu
về thải trừ HCV tự nhiên ở những người nhiễm HIV có anti HCV (+)(12)
Tuổi
Tuổi trung vị của mẫu nghiên cứu là 34 tuổi, tuổi lớn nhất là 50 và tuổi nhỏ nhất là 22 (Bảng 1) Tuổi trung vị này tương tự như mẫu nghiên cứu tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2011(8), nghiên cứu tại Hà Nội của tác giả N.T.Hoà(7) và của tác giả Soriano và cs(12) Trung vị tuổi không
Trang 5có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm
thải trừ và không thải trừ HCV tự nhiên
(Bảng 6) Kết quả này tương tự với nghiên cứu
trên dân số Trung Quốc không đồng nhiễm HIV
vào năm 2014 của tác giả Fei Kong và cs, nghiên
cứu vào năm 2004 của tác giả Piasecki BA và cs
về vấn đề thải trừ HCV tự nhiên trên dân số Mỹ
và của tác giả Soriano và cs năm 2008(3,9,12)
BMI
145 bệnh nhân (91,2%) có thể trạng từ gầy
đến trung bình (Bảng 1) do bệnh lý HIV đã tiến
đến giai đoạn nặng (39% đã vào giai đoạn lâm
sàng III hoặc IV, và 56,6% có TCD4 <200 khi
được tuyển vào nghiên cứu (Bảng 2) Sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm
BMI ≥23 với BMI <23 đối với tự thải trừ HCV
(Bảng 6)
Độ uống rượu
Mức độ uống rượu không liên đến thải trừ
HCV tự nhiên (32,7% so với 31,0%) (Bảng 6) Kết
quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Fei
Kong và cs(3)
Tình trạng mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội
Khoảng 41% bị nhiễm trùng cơ hội và trong
số này, các bệnh lý liên quan đến Lao chiếm tỉ lệ
đến 69,2%, riêng lao phổi chiếm 57,8% (Bảng 2)
Nhiễm nấm (Nấm miệng, nấm toàn thân) và các
bệnh nhiễm trùng cơ hội khác (Herpes môi,
Zona, Viêm não do Toxoplasma gondii) chiếm tỉ lệ
thấp hơn Có 6 bệnh nhân mắc từ 2 bệnh nhiễm
trùng cơ hội trở lên (chiếm 9,2%) Không có sự
liên quan giữa tình trạng mắc bệnh nhiễm trùng
cơ hội và việc thải trừ HCV (Bảng 6)
Số lượng tế bào TCD4 và tải lượng HIV
RNA
148 bệnh nhân (93,1%) có số lượng TCD4
dưới 500/mm3 và 56,6% bệnh nhân suy giảm
miễn dịch nặng với TCD4 < 200/mm3 (Bảng 2)
Tải lượng siêu vi HIV RNA khá cao, trên 103
cps/ml với trung vị là 6,4.104 cps/ml 114
(71,7%) bệnh nhân có tải lượng HIV RNA trên
103 cps/ml (Bảng 2) Có 37 bệnh nhân (23,3%) không phát hiện HIV RNA trong máu Những bệnh nhân này đã được điều trị theo phác đồ bậc 1 cũ trước khi vào nghiên cứu Khi phân tích, chúng tôi không thấy có sự liên quan giữa HIV RNA và số lượng tế bào TCD4 với sự đào thải HCV tự nhiên (Bảng 7 và 8)
Đồng nhiễm HBV
37,1% bệnh nhân có đồng nhiễm HBV (Bảng3) Khi tiến hành phân tích đơn biến và đa biến, chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa đồng nhiễm HBV đối với thải trừ HCV tự nhiên (Bảng 6, Bảng 8 và Bảng 9) Trong nghiên cứu của chúng tôi, đồng nhiễm HBV làm tăng khả năng thải trừ HCV tự nhiên (54,2%) so với 19% ở nhóm bệnh nhân không nhiễm HBV: OR=4,66; KTC 95% 2,0–10,7, p=0,00) Kết luận về mối liên quan này của chúng tôi tương tự với kết quả của tác giả Fei Kong trên dân số Trung Quốc không nhiễm HIV (OR=5,51; KTC 95% 2,43-12,52; p
<0,001)(3), và cũng tương tự kết quả của tác giả Soriano (43% so với 21%; aOR=2,91; KTC 95% 1,94-4,38)(12) và một số nghiên cứu khác(9,13) Mối liên này có thể giải thích do hiện tượng ức chế qua lại sự nhân lên của siêu vi(10,11) hoặc gián tiếp qua trung gian miễn dịch do việc tăng biểu hiện của interferon-γ và TNF-α của các tế bào viêm của cơ thể để đáp ứng lại việc đồng nhiễm thêm
1 loại siêu vi viêm gan(4)
Đặc điểm về chuyển hoá
Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa trị số đường huyết, triglyceride và cholesterol với thải trừ HCV tự nhiên (Bảng 7)
Đặc điểm về mức độ tổn thương gan
Khi tiến hành phân tích đơn biến và đa biến, chúng tôi nhận thấy ALT và mức độ xơ hoá gan không liên quan đến thải trừ HCV tự nhiên, tuy nhiên lại có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa trị số của AST và tự đào thải HCV (Bảng 7
và bảng 9) Nhóm bệnh nhân không tăng AST có
tỉ lệ thải trừ HCV cao hơn nhóm có tăng AST (40,4% so với 21,4%; p=0,01; OR=2,67; KTC 95%
Trang 61,21-5,89) Chúng tôi nghĩ rằng bản chất giảm
AST không giúp cho việc thải trừ HCV dễ dàng
hơn mà là do ở những bệnh nhân đã tự đào thải
HCV, gan giảm đi được một áp lực gây tổn
thương, thế nên AST giảm một cách có ý nghĩa
thống kê ở nhóm bệnh nhân không còn tồn tại
HCV RNA trong máu
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 159 bệnh nhân đồng nhiễm
HIV-HCV tại các phòng khám HIV ngoại trú,
chúng tôi đã rút ra được những nhận xét
như sau:
Có 51 bệnh nhân có thải trừ tự nhiên HCV: tỉ
lệ này là 32,1%
Các yếu tố liên quan đến thải trừ HCV tự
nhiên ở bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HIV:
Đồng nhiễm HBV làm tăng khả năng thải trừ
HCV tự nhiên (54,2% so với 19%; OR=4,66; KTC
95% 2,0-10,7, p=0,00)
Nhóm bệnh nhân không tăng AST có tỉ lệ
thải trừ HCV cao hơn nhóm có tăng AST
(40,4% so với 21,4%; OR=2,67; KTC 95%
1,21-5,89; p=0,01)
Với những kết luận trên, chúng tôi nghĩ
rằng đối với những trường hợp đồng nhiễm
HCV-HBV trên cơ địa HIV cần xem xét khả
năng thải trừ VG C tự nhiên trước khi điều trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
(2006), "Correlates of hepatitis C virus (HCV) RNA negativity
among HCV-seropositive blood donors".Transfusion,46(3), pp
469-75.
đồng nhiễm và kiểu gen HCV ở bệnh nhân nhiễm HIV".Tạp chí
Y - Dược học Quân sự,38(4), pp 74-77
al (2014), "Factors Associated with Spontaneous Clearance of
Hepatitis C Virus in Chinese Population".BioMed Research
International,2014, pp 6
4 Liaw YF, Yeh CT,Tsai SL (2000), "Impact of acute hepatitis B
virus superinfection on chronic hepatitis C virus infection".Am
J Gastroenterol,95(10), pp 2978-80
R, et al (2004), "Impact of antiretroviral treatment on progression of hepatic fibrosis in HIV/hepatitis C virus
co-infected patients".Aids,18(16), pp 2163-70
coinfection".J Gastroenterol Hepatol,23(7 Pt 1), pp 1000-8
và yếu tố liên quan ở một số nhóm nguy cơ cao tại Hà Nội,
2008 - 2010", Luận án Tiến sĩ Y học, Viện vệ sinh dịch tễ trung
ương
Huy,Cao Ngọc Nga (2010), "Đồng nhiễm HBV, HCV ở bệnh
nhân nhiễm HIV tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới".Tạp chí Y học
thành phố Hồ Chí Minh,14, pp 467
(2004), "Influence of alcohol use, race, and viral coinfections on
population".Hepatology,40(4), pp 892-9
10 Sagnelli E, Coppola N, Scolastico C, Filippini P, Santantonio T,
et al (2000), "Virologic and clinical expressions of reciprocal inhibitory effect of hepatitis B, C, and delta viruses in patients
with chronic hepatitis".Hepatology,32(5), pp 1106-10
11 Saravanan S, Velu V, Nandakumar S, Madhavan V, Shanmugasundaram U, et al (2009), "Hepatitis B virus and hepatitis C virus dual infection among patients with chronic
liver disease".J Microbiol Immunol Infect,42(2), pp 122-8
12 Soriano V, Mocroft A, Rockstroh J, Ledergerber B, Knysz B, et
al (2008), "Spontaneous viral clearance, viral load, and genotype distribution of hepatitis C virus (HCV) in
HIV-infected patients with anti-HCV antibodies in Europe".J Infect
Dis,198(9), pp 1337-44
13 van den Berg CH, Grady BP, Schinkel J, van de Laar T, Molenkamp R, et al (2011), "Female sex and IL28B, a synergism for spontaneous viral clearance in hepatitis C virus (HCV)
seroconverters from a community-based cohort".PLoS
One,6(11), pp e27555
14 Vũ Thị Tường Vân, Đoàn Mai Phương (2011), "Nghiên cứu tình hình đồng nhiễm virus Viêm gan C ở bệnh nhân HIV
dương tính tại bệnh viện Bạch Mai (2009-2010)".Y học lâm
sàng,62, pp 34-39
15 Zhang M, Rosenberg PS, Brown DL, Preiss L, Konkle BA, et al (2006), "Correlates of spontaneous clearance of hepatitis C
virus among people with hemophilia".Blood,107(3), pp 892-7