Tiên lượng điều trị thành công thai ngoài tử cung chưa vỡ với Methotrexate đơn liều bằng sự giảm nồng độ β-hCG từ ngày 1 đến ngày 4 tại Bệnh viện Từ Dũ

Bài viết xác định độ nhạy, độ đặc hiệu khi tiên lượng điều trị thành công TNTC chưa vỡ với nồng độ βhCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 sau khi tiêm MTX.

TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG THAI NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ VỚI METHOTREXATE ĐƠN LIỀU BẰNG SỰ GIẢM NỒNG ĐỘ β-hCG

TỪ NGÀY 1 ĐẾN NGÀY 4 TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Nguyễn Bá Mỹ Nhi*, Phạm Ngọc Bảo Trân*, Bùi Chí Thương*

TÓM TẮT

Mở đầu: Tại bệnh viện Từ Dũ, trong năm 2014, số trường hợp thai ngoài tử cung (TNTC) được điều trị nội

khoa bằng MTX là 1366/1547 trường hợp chiếm tỉ lệ 88,3% Bệnh nhân vẫn phải nằm viện ít nhất 7 ngày nếu điều trị thành công với liều MTX duy nhất và cho đến thời điểm hiện nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi nồng độ β-hCG vào ngày 1 và ngày 4 để tiên lượng sớm cho việc điều trị TNTC chưa vỡ sau khi tiêm Methotrexate (MTX) đơn liều

Mục tiêu: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu khi tiên lượng điều trị thành công TNTC chưa vỡ với nồng độ

β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 sau khi tiêm MTX

Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán, hồi cứu Nghiên cứu được thực

hiện trên 550 trường hợp được chẩn đoán TNTC chưa vỡ được chỉ định điều trị MTX đơn liều tại khoa Nội soi, bệnh viện Từ Dũ từ tháng 6/2014 đến tháng 12/2014

Kết quả: Giá trị tiên đoán dương điều trị thành công khi dựa vào nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15%

so với ngày 4 là 90,6% Giá trị tiên đoán dương điều trị thành công khi nồng độ β-hCG giảm vào ngày 4 là 86,5% Giá trị tiên đoán dương điều trị thành công khi dựa vào nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 là 93,4% Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ thành công hay thất bại khác biệt có ý nghĩa thống kê khi khảo sát cả 3 nhóm (p<0,001), điều này cho thấy “nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15% so với ngày 4” hay

“nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với ngày 1” hay “nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1” đều có giá trị tiên lượng điều trị thành công TNTC Các yếu tố: nhóm cân nặng ≤50 kg, tình trạng không đau bụng sau khi tiêm MTX và không có sự hiện diện dịch túi cùng trên siêu âm có liên quan đến thành công của điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều

Kết luận: Dựa theo phác đồ điều trị với MTX đơn liều hiện nay, chúng tôi ghi nhận giá trị tiên đoán dương

dự báo điều trị thành công TNTC chưa vỡ khi dựa vào sự giảm nồng độ β-hCG ≥15% vào ngày 7 so với ngày 4 là 89,7% Giá trị này tương đương giá trị tiên đoán dương khi nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 (93,4%) (p=0,057), và cao hơn so với giá trị tiên đoán dương khi nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với ngày 1 (86,5%) (p< 0,001) Vì vậy, ta có thể tiên lượng sớm sự thành công của việc điều trị TNTC chưa vỡ khi nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 với độ nhạy là 74,9% và độ đặc hiệu là 88,6%

Từ khóa: thai ngoài tử cung, Methotrexate

ABSTRACT

USING A DECLINE IN SERUM β-hCG BETWEEN DAYS 1-4 TO PREDICT ECTOPIC PREGNANCY TREATMENT SUCCESS AFTER SINGLE-DOSE METHOTREXATE AT TU DU HOSPITAL

Nguyen Ba My Nhi, Pham Ngoc Bao Tran, Bui Chi Thuong

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No 1 - 2017: 35 - 43

Background: At Tu Du hospital, in 2014, 1366/1547 cases of ectopic pregnancy were treated with

methotrexate, equivalent to 88.3% of cases Patients remain hospitalized for at least 7 days In Vietnam, no studies

*Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

have proposed a fall in serum hCG between days 0–4 to predict ectopic pregnancy treatment success early after single dose MTX

Objectives: Determine sensitivity, specificity to predict ectopic pregnancy treatment success after

single-dose MTX by a ≥20% fall in serum β-hCG between days 1-4 of treatment

Methods: We conducted a retrospective study of women (n=550) treated with single-dose methotrexate for

ectopic pregnancy at the Department of Endoscopy, Tu Du Hospital from December 2014 to June 2014

Results: In our study, the positive predictive value of the current clinical measure was 90.6% of cases A

falling serum hCG between days 0–4 predicted treatment success in 86.5% of cases and a ≥20% fall in serum hCG between days 0–4 predicted treatment success in 93.4% of cases The factors: ≤50 kg weight, no colic condition after MTX injection and without the presence of the fluid in the cul-de-sac on ultrasound related to the unrated ectopic pregnancy treatment success after single-dose MTX

Conclusion: The current treatment efficacy of single-dose methotrexate for ectopic pregnancy is a ≥15% fall

in serum hCG between days 4–7 of treatment The positive predictive value of this clinical measure was 90.6%

We have found that a ≥20% fallen serum hCG between days 0–4 after single-dose methotrexate treatment of ectopic pregnancy predicts treatment success in 93.4% of cases There was no significant difference in the ability

of these tests to predict medical treatment success (p=0.057) A falling serum hCG between days 0–4 give this measure a positive predictive value of 86.5%, it is different significantly The sensitivity and specificity of a ≥20% fallen serum hCG between days 0–4 to predict treatment success after single-dose methotrexate treatment were 64% and 73% respectively

Keyword: ectopic pregnancy, methotrexate

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai ngoài tử cung (TNTC) xảy ra khi phôi

làm tổ bên ngoài nội mạc tử cung, đây là bệnh

lý phụ khoa thường gặp, gây xuất huyết nội

đe dọa đến tính mạng và ảnh hưởng đến

tương lai sinh sản sau này của bệnh nhân

(BN) Theo thống kê tại bệnh viện Từ Dũ trong

năm 2014, số trường hợp TNTC là 1547 trong

đó có 1366 trường hợp được điều trị nội khoa

bằng MTX chiếm tỉ lệ 88,3%

Hiện nay, MTX là lựa chọn hàng đầu trong

điều trị nội khoa TNTC chưa vỡ do có nhiều lợi

ích cả về tính hiệu quả và tính dung nạp

Theo phương pháp sử dụng MTX đơn liều

để điều trị TNTC chưa vỡ của Stovall, điều trị

thành công khi nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ít

nhất 15% so với ngày 4 sau khi tiêm MTX

Một nghiên cứu khác có cỡ mẫu là 126

trường hợp do Agostini và cộng sự báo cáo

năm 2007 cho thấy sự giảm ≥20% nồng độ

β-hCG từ ngày 1 đến ngày 4 sau khi tiêm MTX

đơn liều giúp tiên lượng điều trị TNTC thành

công với giá trị tiên đoán dương là 97% (1) Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trong khoảng thời gian từ 2006 đến 2011 của Monika và cộng

sự với cỡ mẫu 206 BN cũng cho kết luận rằng

sự giảm nồng độ β-hCG ≥20% từ ngày 0 đến ngày 4 giúp tiên lượng điều trị thành công với giá trị tiên đoán dương là 94%(4)

Vấn đề tiên lượng sớm sự thành công của việc điều trị TNTC bằng β-hCG vào ngày thứ

4 sau khi tiêm MTX đơn liều có ý nghĩa lâm sàng vô cùng quan trọng, giúp rút ngắn thời gian nằm viện, giảm lo lắng và tiết kiệm chi phí cho BN Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tiên lượng điều trị thành công thai ngoài tử cung chưa vỡ với Methotrexate đơn liều bằng sự giảm nồng độ β-hCG từ ngày 1 đến ngày 4 tại bệnh viện Từ Dũ”

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chính

Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu khi tiên lượng điều trị thành công TNTC chưa vỡ với nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 sau khi

tiêm MTX

Mục tiêu phụ

Xác định tỉ lệ thành công của MTX đơn liều

trong điều trị TNTC chưa vỡ

Xác định mối liên quan giữa các yếu tố kinh

tế xã hội, tiền căn sản phụ khoa, đặc điểm bệnh

lý TNTC của BN và tỉ lệ thành công của MTX

đơn liều trong điều trị TNTC chưa vỡ

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán, hồi cứu

Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Những BN được chẩn đoán TNTC chưa vỡ

Dân số nghiên cứu

Những BN được chẩn đoán TNTC chưa vỡ,

có chỉ định điều trị MTX đơn liều tại bệnh viện

Từ Dũ

Dân số chọn mẫu

Những BN được nhập viện tại bệnh viện Từ

Dũ được chẩn đoán TNTC chưa vỡ, được định

lượng β-hCG và được chỉ định điều trị MTX đơn

liều từ tháng 06/2014 đến tháng 12/2014

Cỡ mẫu và qui trình chọn mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Với TP: dương tính thật (true positive) FN: âm tính giả

(false negative) α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 5%

= 1,96

p se : độ nhạy, qua tham khảo y văn p se = 40% (3)

W: sai số chấp nhận cho ước lượng độ nhạy (chọn khoảng

5%) p dis : tỉ lệ BN TNTC điều trị MTX đơn liều thành công

trong số BN bị TNTC, qua tham khảo y văn p dis =70% (3)

Vậy cỡ mẫu của nghiên cứu là 527

Chúng tôi đánh giá 3 nhóm:

Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15%

so với ngày 4

Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với ngày 1

Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20%

so với ngày 1

KẾT QUẢ

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại bệnh viện Từ Dũ với cỡ mẫu là 550 trường hợp TNTC chưa vỡ được điều trị Methotrexate Chúng tôi hồi cứu các hồ sơ bênh nhân trong khoảng thời gian từ tháng 6/2014 đến tháng 12/2014 và ghi nhận được các kết quả như sau:

Bảng 1: Đặc điểm kinh tế xã hội

Đăc điểm Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%)

Tuổi: trung bình 29,7 ± 6,2

Nghề nghiệp

Cân nặng:

trung bình 50,9 ± 6,7 kg

Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 29,7 ± 6,2 tuổi, đa số phụ nữ trong độ tuổi sinh sản từ 20-40 tuổi chiếm tỉ lệ 90,0%

Hơn 1/2 (58,9%) đối tượng nghiên cứu không

ở thành phố Hồ Chí Minh

Về nghề nghiệp, đa số phụ nữ trong nghiên cứu là công nhân viên và nội trợ chiếm tỉ lệ lần lượt là 28,0% và 27,6%

Cân nặng trung bình của đối tượng nghiên cứu là 50,9 ± 6,7 kg Đa số phụ nữ trong nghiên cứu có cân nặng ≤50 kg, chiếm tỉ lệ 55,5%

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 79,3% phụ nữ chưa đủ con Có 58,4% phụ nữ trong nghiên cứu chưa từng sinh ngả âm đạo và đa

số phụ nữ không có tiền căn mổ lấy thai chiếm

tỉ lệ 79,8%

Bảng 2: Đặc điểm về tiền căn sản khoa

Đặc điểm Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%)

Số con

Số lần sinh ngả

âm đạo

Số lần mổ lấy thai

Đa số phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt đều

chiếm tỉ lệ 68,5%

Chúng tôi ghi nhận có 13,8% BN đã từng bị

TNTC trước đây, trong đó có 3,8% BN đã từng bị

TNTC 2 lần, có 6,9% phụ nữ đã từng điều trị

TNTC bằng MTX và 8,9% BN có tiền căn phẫu thuật vì TNTC

Đa số phụ nữ trong nghiên cứu không có tiền căn phẫu thuật phụ khoa, chiếm tỉ lệ 92,9% Chúng tôi ghi nhận có 4,2% phụ nữ bị TNTC có tiền căn phẫu thuật vì vô sinh, chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các tiền căn phẫu thuật phụ khoa trước đây

Tại thời điểm nhập viện vì TNTC, chúng tôi ghi nhận có 4,7% phụ nữ bị viêm âm đạo, viêm

cổ tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các bệnh

lý phụ khoa

Về vấn đề thụ thai lần này, chúng tôi ghi nhận đa số BN có thai tự nhiên chiếm tỉ lệ 98,7%,

có 0,7% phụ nữ được bơm tinh trùng và 0,5% phụ nữ bị TNTC đã được chuyển phôi sau thụ tinh trong ống nghiệm

Bảng 3: Đặc điểm về tiền căn phụ khoa

Tiền căn TNTC

Tiền căn điều trị TNTC

bằng MTX

Tiền căn phẫu thuật vì

TNTC

Tiền căn phẫu thuật

phụ khoa khác

Bệnh lý phụ khoa đang

mắc

Phương pháp thụ thai

Đa số phụ nữ bị TNTC trong nghiên cứu của

chúng tôi đã có gia đình chiếm tỉ lệ 90,4%, phụ

nữ độc thân có quan hệ trong nghiên cứu này

chiếm tỉ lệ nhỏ là 9,6%

Về các BPTT, chúng tôi ghi nhận gần 1/4

(28,5%) BN bị TNTC thất bại với các BPTT, trong

đó giao hợp gián đoạn là BPTT có tỉ lệ cao nhất trong các BPTT được BN áp dụng chiếm 7,3% Chúng tôi nhận thấy gần 1/2 (42,2%) số BN trong nghiên cứu có tiền căn sẩy thai hay nạo

phá thai, 21,5% phụ nữ đã từng phá thai nội

khoa và 15,5% phụ nữ có tiền căn phá thai

ngoại khoa

Bảng 4: Đặc điểm về tiền căn kế hoạch hóa gia đình

(n = 550)

Tỉ lệ (%) Tình trạng hôn nhân

Biện pháp tránh thai

Tiền căn sẩy thai, nạo phá thai

Tiền căn phá thai nội khoa

Tiền căn phá thai ngoại khoa

Bảng 5: Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu

Lý do

đến khám

Ra huyết âm

Số ngày trễ

kinh

Đau bụng

Ra huyết âm

đạo bất

thường

Đa số BN đến khám vì ra huyết âm đạo bất

thường chiếm tỉ lệ 41,6%, có 37,3% phụ nữ đến khám vì đau bụng và có 21,1% BN đến khám vì trễ kinh

Hơn 1/2 (53,2%) BN nhập viện khi đã trễ kinh 1 đến 2 tuần

Có 67,1% BN có triệu chứng đau bụng và có 84,0% BN bị ra huyết âm đạo bất thường

Bảng 6: Đặc điểm siêu âm của đối tượng nghiên cứu

Bề dày nội mạc tử cung

Đường kính lớn nhất của khối TNTC

Dịch cùng

đồ

Kết quả SÂ của BN nhập viện vì TNTC trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bề dày nội mạc tử cung của BN trung bình là 7,9 ± 3,5 mm,

đa số nội mạc tử cung có bề dày ≤8 mm chiếm 67,8% các trường hợp

Đường kính lớn nhất của khối TNTC trung bình là 21,4 ± 6,2 mm

Đa số BN có dịch ở cùng đồ sau chiếm tỉ lệ 73,8%, bề dày dịch cùng đồ trung bình 16,5 ± 6,7 mm

Kết quả điều trị

Sơ đồ 1: Kết quả điều trị

Hình 1: Diễn tiến nồng độ β-hCG các trường hợp điều trị thất bại

Hình 2: Diễn tiến nồng độ β-hCG các trường hợp điều trị thành công

Chúng tôi ghi nhận nồng độ β-hCG vào

ngày 4 so với ngày 1 sau khi tiêm MTX thường

có xu hướng giảm trong các trường hợp điều trị

thành công và tăng trong các trường hợp điều trị

thất bại

Tiên lượng kết quả điều trị

Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX

đơn liều giữa nhóm có nồng độ β-hCG ngày 7

giảm ≥15% so với ngày 4 và nhóm còn lại khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001)

Trong nghiên cứu có 1 trường hợp nồng độ

β-hCG vào ngày 7 giảm 14,8% so với ngày 4 và

không được chỉ định tiêm MTX liều 2, BN này sau đó được theo dõi và có nồng độ β-hCG về

âm tính mà không cần thêm bất cứ can thiệp điều trị nào

Bảng 7: Tiên lượng kết quả điều trị khi β-hcg ngày 5

giảm ≥15% so với ngày 4

Hiệu quả MTX Thất bại Thành công

β-hCG ngày 7

(*) Kiểm định chi bình phương; NPV: 99,2%, PPV: 90,6%, 2 =377,2, p<0,001, OR=1266,0; KTC 95%: 172,2-9305,1 Sp: 77,2% , Se: 99,7%

Bảng 8: Tiên lượng kết quả điều trị khi β-HCG ngày

4 giảm so với ngày 1

Hiệu quả MTX Thất bại Thành công

β-hCG

ngày 4

p<0,001 OR=18,8 KTC 95%:

11,9-29,6

(*) Kiểm định chi bình phương; NPV:74,5%, PPV:

86,5% Sp: 70,3%, Se: 88,8% 2 =198,4 p<0,001;

OR=18,8 KTC 95%: 11,9-29,6

Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX

đơn liều giữa nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4

giảm so với ngày 1 và nhóm có nồng độ β-hCG

ngày 4 tăng so với ngày 1 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001)

Bảng 9: Tiên lượng kết quả điều trị khi β-hcg ngày 4

giảm ≥20% so với ngày 1

Hiệu quả MTX Thất bại Thành công

β-hCG ngày 4

(*) Kiểm định chi bình phương; NPV:62,2%, PPV: 93,4% Sp: 88,6%, Se: 74,9% 2 =194,2 p<0,001

OR=23,2 KTC95%: 13,8-39,0

Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều giữa nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 và nhóm còn lại khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001)

Bảng 10: Các yếu tố liên quan đến điều trị thành công thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng MTX đơn liều

Thất bại(%) Thành công(%)

Nhóm cân nặng (kg)

Đau bụng sau khi tiêm MTX

Nồng độ β-hCG ngày 1 (mIU/ml)

Dịch túi cùng

(*) Hồi quy logistic đa biến

Nhóm cân nặng, tình trạng đau bụng sau khi

tiêm MTX và sự hiện diện dịch túi cùng trên SÂ

có liên quan đến hiệu quả điều trị MTX

BÀN LUẬN

Kết quả điều trị

Tỉ lệ thành công khi điều trị TNTC bằng

MTX đơn liều trong nghiên cứu của chúng tôi

là 68,2% Theo định nghĩa về tiêu chuẩn điều

trị thành công, chúng tôi đánh giá điều trị

thành công khi nồng độ β-hCG giảm đến <25

mIU/ml và không cần phải can thiệp thêm, các

trường hợp BN ngừng điều trị vì tác dụng phụ

của MTX, phải tiêm lặp lại liều MTX hay phẫu

thuật được xếp vào nhóm thất bại điều trị Chúng tôi lựa chọn tiêu chuẩn thành công như vậy vì 2 lý do:

Định nghĩa này cung cấp thông tin rõ ràng

về kết quả nghiên cứu BN có nồng độ β-hCG không giảm ≥15% giữa ngày 4 và ngày 7 sẽ được điều trị không thống nhất, một số BN tiếp tục điều trị nội khoa, sử dụng liều MTX thứ 2 và cũng có một số BN muốn được phẫu thuật vì không muốn tiếp tục theo dõi dù họ có đủ chỉ định để tiếp tục điều trị bằng MTX Vì vậy, chúng tôi áp dụng định nghĩa của mình để thống nhất về kết quả nghiên cứu

Định nghĩa này tương tự với các nghiên cứu

của các tác giả Nguyen Q (2010), Monika S

(2011), (2013), Ebru Ç (2012), sẽ dễ dàng trong việc

so sánh với các nghiên cứu khác và thống nhất

trong việc tiên lượng điều trị MTX(2,4,5,6)

Vì vậy, chúng tôi chỉ so sánh tỉ lệ thành công

của MTX đơn liều với các nghiên cứu tương tự

Tỉ lệ thành công khi điều trị MTX đơn liều trong

nghiên cứu của chúng tôi tương tự với tỉ lệ thành

công là 70,9% trong nghiên cứu của Monika S

(2013) (p=0,160)(5), thấp hơn so với tỉ lệ điều trị

thành công trong một nghiên cứu khác của

Monika S (2011) là 76,0% (p<0,001) và nghiên

cứu của Ebru Ç (2012) là 76,3% (p<0,001)(2,4) Sự

khác biệt này có lẽ do nhiều yếu tố Nghiên cứu

của chúng tôi và nghiên cứu của Monika S

(2013) có cỡ mẫu lần lượt là 550 BN và 206 BN,

trong khi đó 2 nghiên cứu của Monika S (2011)

và Ebru Ç (2012) có cỡ mẫu ít hơn lần lượt là 45

BN và 93 BN, cỡ mẫu khác nhau nên tỉ lệ thành

công khi điều trị MTX đơn liều cũng khác nhau

Ngoài ra, kết quả nghiên cứu còn có thể tùy

thuộc vào nhiều yếu tố khác như đặc điểm mẫu

nghiên cứu, nồng độ β-hCG trước điều trị, kích

thước khối thai…

Tiên lượng kết quả điều trị

Các nghiên cứu của Nguyen Q (2010),

Monika S (2011), Ebru Ç (2012) cho thấy sự

giảm nồng độ β-hCG vào ngày 4 so với ngày 1

sau khi tiêm MTX có giá trị tiên lượng điều trị

thành công TNTC chưa vỡ với giá trị tiên đoán

dương từ 88-100%(2,4,6) Các nghiên cứu của

Agostini (2007) và Monika S (2013) ghi nhận sự

giảm nồng độ β-hCG ≥20% vào ngày 4 so với

ngày 1 có giá trị tiên đoán dương điều trị thành

công TNTC từ 94-97%(1,5) Vì vậy chúng tôi tiến

hành khảo sát 3 nhóm:

Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15%

so với ngày 4

Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với

ngày 1

Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20%

so với ngày 1

Từ đó so sánh các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán

âm giữa các nhóm để xác định khả năng tiên lượng sớm thành công điều trị TNTC vào ngày 4 sau khi tiêm MTX Chúng tôi ghi nhận được kết quả như sau:

Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ thành công hay thất bại khác biệt có ý nghĩa thống kê khi khảo sát cả 3 nhóm (p<0,001), điều này cho thấy

“nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15% so với ngày 4” hay “nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với ngày 1” hay “nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1” đều có giá trị tiên lượng điều trị thành công TNTC

Dựa theo phác đồ điều trị với MTX đơn liều hiện nay, chúng tôi ghi nhận giá trị tiên đoán dương dự báo điều trị thành công TNTC chưa

vỡ khi dựa vào sự giảm nồng độ β-hCG ≥15% vào ngày 7 so với ngày 4 là 90,6% Giá trị này tương đương giá trị tiên đoán dương khi nồng

độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 (93,4%) (p=0,057), và cao hơn so với giá trị tiên đoán dương khi nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với ngày 1 (86,5%) (p< 0,001) Vì vậy, ta có thể tiên lượng sớm sự thành công của việc điều trị TNTC chưa vỡ khi nồng độ β-hCG ngày 4 giảm

≥20% so với ngày 1 với độ nhạy là 74,9% và độ đặc hiệu là 88,6% Chúng tôi chọn ngưỡng nghiên cứu là sự giảm nồng độ β-hCG ≥20% vào ngày 4 so với ngày 1 để thuận lợi so sánh với các nghiên cứu trước đây

Việc chờ đợi kết quả điều trị đến ngày 7 sau khi tiêm liều MTX đầu tiên là 1 quá trình đòi hỏi

sự kiên trì của BN và các BS điều trị, tuy nhiên,

sự lo lắng và áp lực tâm lý của BN chính là nguyên nhân thúc đẩy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại Việt Nam Nghiên cứu này chỉ xem xét sự giảm nồng độ β-hCG vào ngày 4

so với ngày 1 nên hoàn toàn không ảnh hưởng đến phác đồ điều trị hiện tại

Việc tiên lượng điều trị thành công TNTC bằng sự giảm nồng độ β-hCG ≥20% vào ngày 4

so với ngày 1 có độ nhạy là 74,9% và độ đặc hiệu

là 88,6% Giá trị này có thể được chấp nhận đối

với 1 xét nghiệm chẩn đoán Tuy nhiên, chỉ có

54,7% trường hợp TNTC có nồng độ β-hCG

giảm ≥20% vào ngày 4, vì vậy, giá trị của đề tài

cũng còn hạn chế, chỉ có thể tiên lượng được đối

với khoảng 1/2 các trường hợp TNTC điều trị

MTX, các trường hợp còn lại vẫn cần theo dõi

theo phác đồ thông thường

KẾT LUẬN

Qua phân tích 550 BN bị TNTC chưa vỡ và

đủ điều kiện điều trị MTX tại bệnh viện Từ Dũ

từ tháng 6/2014 đến tháng 12/2014, điểm cắt

chúng tôi chọn là sự giảm nồng độ β-hCG ≥20%

vào ngày 4 so với ngày 1, chúng tôi ghi nhận

được các kết quả sau:

Tiên lượng điều trị thành công TNTC chưa

vỡ với nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với

ngày 1 sau khi tiêm MTX có độ nhạy là 74,9% và

độ đặc hiệu là 88,6%

Tỉ lệ điều trị thành công TNTC chưa vỡ với

MTX đơn liều là 68,7%

Các yếu tố: nhóm cân nặng ≤50 kg, tình trạng

không đau bụng sau khi tiêm MTX và không có

sự hiện diện dịch túi cùng trên SÂ có liên quan

đến thành công của điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Agostini A, Blanc K, Ronda I, Romain F, Capelle M, Blanc B (2007) Prognostic value of human chorionic gonadotropin changes after methotrexate injection for ectopic

pregnancy.Fertil Steril, 88(2): pp.504–506

2 Ebru Ç, Türkçüoğlu I, Abdullah K, et al (2013) Assessment of early decline in the percentage of β-hCG values between days

0 and 4 after methotrexate therapy in ectopic pregnancy for

the prediction of treatment success J Turkish-German Gynecol

Assoc, 14: pp.125-129

3 Fernandez H, Lesavre M, Curinier S, et al (2015) Treatment of

tubal ectopic pregnancy by methotrexate J Gynecol Obstet Biol

Reprod, 44(3): pp.212-219

4 Monika S, Li J, Wallace EM, Tong S, (2011) Decline in beta hCG levels between days 0 and 4 after a single dose of methotrexate for ectopic pregnancy predicts treatment

success: a retrospective cohort study.BJOG, 118(13): pp.1665–

1668

5 Monika S, Philip D, (2013) Using a decline in serum hCG between days 0–4 to predict ectopic pregnancy treatment success after single-dose methotrexate: a retrospective cohort

study BMJ pregnancy and childbird, 13: pp.30

6 Nguyen Q, Kapitz M, (2010), “Are early human chorionic gonadotropin levels after methotrexate therapy a predictor of

response in ectopic pregnancy?”, Am J Obstet Gynecol, 202(6),

pp.630-635

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017