Bài viết trình bày khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.
Trang 1KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP - BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Phan Quang Khải*, Đặng Nguyễn Đoan Trang*
TÓM TẮT
Mở đầu: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh lý hô hấp thường gặp và là một trong những
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới Đợt cấp COPD là nguyên nhân chính của việc thăm khám bác sĩ, nhập viện và tử vong ở bệnh nhân COPD Bên cạnh việc cải thiện chức năng hô hấp, điều trị nhiễm khuẩn luôn là vấn đề hàng đầu trong điều trị đợt cấp COPD
Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại khoa Nội tổng hợp Bệnh
viện Đại học Y Dược TP HCM
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang trên 150 bệnh nhân nội trú được chẩn đoán đợt
cấp COPD tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện ĐH Y Dược TP HCM từ tháng 01/2015 đến tháng 04/2015
Kết quả: Bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 76,13 ± 11,03; chủ yếu là nam giới (79,3%)
Hơn một nửa bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá Bệnh mắc kèm hay gặp nhất bao gồm tăng huyết áp, Cushing do thuốc và viêm phổi Triệu chứng lâm sàng gặp ở tất cả các bệnh nhân là tăng khó thở Tỷ lệ cấy đàm dương tính thấp (31,9%) Tác nhân gây bệnh được phân lập phổ biến nhất là Streptococcus spp Sự đề kháng được ghi nhận ở tất cả các kháng sinh được chỉ định làm kháng sinh đồ Nhóm kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất là fluoroquinolon Phối hợp kháng sinh ban đầu được chỉ định nhiều nhất là levofloxacin - ceftazidim Có 42% bệnh nhân cần phải thay đổi phác đồ điều trị ban đầu Tỷ lệ điều trị thành công chiếm 83,3% Chỉ định nhập ICU là yếu tố duy nhất có liên quan với hiệu quả điều trị
Kết luận: Bệnh viện cần xây dựng phác đồ điều trị đợt cấp COPD dựa trên tình hình đề kháng của
riêng bệnh viện Tiền sử bệnh cần được khai thác kĩ hơn nhằm hỗ trợ việc đánh giá độ nặng đợt cấp và chỉ định kháng sinh
Từ khóa: COPD, đợt cấp COPD, kháng sinh
ABSTRACT
INVESTIGATION ON ANTIBIOTIC USE IN ACUTE EXACERBATIONS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE
PULMONARY DISEASE AT THE DEPARTMENT OF GENERAL INTERNAL MEDICINE, UNIVERSITY MEDICAL CENTER HCMC
Phan Quang Khai, Dang Nguyen Doan Trang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 183 - 187
Background: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD), a common respiratory condition, is one of the
leading causes of death worldwide Acute exacerbations of COPD are the major cause of frequent outpatient clinic visits, hospitalization and high mortality In addition to improving lung function, antibiotic therapy is the mainstay of management of COPD exacerbations
Objectives: To investigate the use of antibiotics in COPD exacerbations at the Department of General
Trang 2Internal Medicine, University Medical Center HCMC
Methods: Descriptive cross-sectional study on 150 in-patients diagnosed with COPD exacerbations
admitted to Department of General Internal Medicine, University Medical Center HCMC from 01/2015 to
04/2015
Results: The mean age of the study population was 76.13 ± 11.03; 119 (79,3%) were male Over half of the
study population was found with smoking history The most common comorbidities include hypertension, drug-induced Cushing and pneumonia All of the patients had increased dyspnea The rate of positive sputum culture was low (31,9%) The most commonly isolated pathogen was Streptococcus spp Resistance to the pathogens isolated was observed in all antibiotics indicated for antimicrobial susceptibility test The most common class of antibiotic indicated was fluoroquinolon; levofloxacin-ceftazidim was the most common combination of first-line antibiotics empirically indicated Change in antibiotic regimen was recorded in 42% of the hospital profiles Indication for ICU admission was the only factor significantly associated with treatment outcome
Conclusion: Guidelines for the treatment of acute exacerbations of COPD should be established at
University Medical Center HCMC based on local patterns of antibiotic resistance Patients’ medical history should be taken more closely into account for severity assessment and indication of antibiotics
Key words: COPD, acute exacerbation of COPD, antibiotics
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là
một bệnh lý rất phổ biến và có xu hướng ngày
càng gia tăng, đặc biệt ở các nước đang phát
triển Trên thế giới hiện nay có khoảng 600 triệu
người mắc bệnh(4) Việt Nam là nước có tỉ lệ
COPD cao nhất khu vực châu Á Thái Bình
Dương với hơn 4 triệu người mắc theo ước tính
năm 2003(7)
Đợt cấp COPD là nguyên nhân thường gặp
nhất của việc thăm khám bác sĩ, nhập viện và tử
vong ở bệnh nhân COPD(6) Số liệu thống kê ở
Việt Nam năm 2011 cho thấy bệnh nhân COPD
thường chiếm 25% số giường trong các khoa hô
hấp, trong phòng chăm sóc tích cực lúc nào cũng
có bệnh nhân COPD thở máy và tỷ lệ tử vong tại
khoa hồi sức cấp cứu lên đến 32,6%(5) Ngay cả
sau khi đã giải quyết đợt cấp, sự suy giảm về
chức năng hô hấp, thể chất và tinh thần có thể
kéo tiếp tục kéo dài dai dẳng Thời gian hồi phục
hoàn toàn do đợt cấp trung bình mất hơn 3
tháng(2) Những bệnh nhân có đợt cấp xảy ra
thường xuyên bị giảm chất lượng sống và tăng
ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe người bệnh
Tại Việt Nam, vấn đề sử dụng thuốc trong điều trị đợt cấp COPD, cụ thể là khu vực thành phố Hồ Chí Minh, vẫn còn chưa được nghiên cứu, báo cáo và cập nhật thường xuyên(5)
Trên cơ sở đó, nghiên cứu được tiến hành với mục đích khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
150 bệnh nhân nội trú được chẩn đoán đợt cấp COPD tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Dược Tp HCM từ tháng 01/2015 đến tháng 04/2015 dựa trên các tiêu chuẩn:
- Khó thở với các đặc điểm: nặng dần (đặc biệt khi vận động) và dai dẳng
- Ho mạn tính có thể không có đàm, tăng dần gần đây
- Số lượng đàm tăng và có thể có đàm mủ (đàm đổi màu từ trắng sang vàng hoặc xanh)
Trang 3Phương pháp nghiên cứu:
Mô tả cắt ngang
Xử lý số liệu
Tất cả các phép kiểm thống kê được thực
hiện với phần mềm SPSS20, các thông số được
coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
Việc đánh giá các yếu tố liên quan đến tình
trạng bệnh lúc xuất viện được phân tích bằng
phương trình hồi quy logistic đa biến
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (N =
150)
Giới (%) Nam
Nữ Tuổi trung bình (năm)
Tiền sử (%) Hút thuốc lá Hen phế quản
Thời gian mắc COPD (trên 1 năm)
Bệnh lý kèm theo (%)
Tăng huyết áp
Cushing do thuốc
Viêm phổi Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Đái tháo đường týp II
Suy tim Yếu tố nguy cơ nhiễm các chủng vi khuẩn
Gram âm đa đề kháng* (%)
Có Không Bệnh nhân có chỉ định nhập ICU (%)
Triệu chứng cơ năng điển hình (%)
Tăng khó thở
Tăng tiết đàm
Tăng đàm mủ
79,3 20,7 76,1 11,0 54,7 10,0 58,0 63,3 55,3 55,3 44,7 10,0 8,0 78,0 22,0 10,7
100
80 31,2
*Yếu tố nguy cơ nhiễm các chủng vi khuẩn
Gram âm đa đề kháng bao gồm: Nhập viện ≥ 2
ngày trong vòng 90 ngày trước, sử dụng kháng
sinh trong vòng 3 tháng trước, sử dụng corticoid
toàn thân dài ngày (COPD lâu năm, biểu hiện
Cushing), COPD mức độ nặng (FEV1< 50% dự
đoán), các chủng vi khuẩn Gram âm đa đề kháng thường trú trong giai đoạn ổn định hoặc phân lập được trong đợt cấp trước đó
Độ nặng đợt cấp COPD
Dựa trên tiêu chuẩn phân loại về độ nặng của đợt cấp COPD theo Anthonisen(1), các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được phân thành 3 nhóm:
Typ I (nặng): 20,6%
Týp II (trung bình): 54,7%
Týp III (nhẹ): 24,7%
Các tác nhân gây nhiễm khuẩn
Trong 150 hồ sơ bệnh án khảo sát, có 113 trường hợp được chỉ định lấy mẫu bệnh phẩm
để định danh vi khuẩn (qua các kĩ thuật nhuộm Gram và cấy đàm) Tuy nhiên, tỷ lệ cấy đàm dương tính còn thấp (31,9%) Trong các vi khuẩn phân lập được, vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ
cao (61%), thường gặp nhất là Acinetobacter
baumannii (27,8%) và Pseudomonas aeruginosa
(13,9%) Vi khuẩn gram dương gặp chủ yếu là
Streptococcus spp (33,3%)
Sự đề kháng được ghi nhận ở tất cả các kháng sinh được chỉ định làm kháng sinh đồ
Tình hình sử dụng kháng sinh
148/150 số bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong đợt cấp COPD
Các nhóm kháng sinh được sử dụng với tỷ lệ cao bao gồm fluoroquinolon, cephalosporin (thế
hệ II và III), carbapenem và penicillin, trong đó levofloxacin (24,6%) và ceftazidim (10,8%) là 2 kháng sinh thường được ưu tiên chỉ định
Tỷ lệ chỉ định kháng sinh đơn trị ban đầu là 46,6%, tỷ lệ chỉ định kháng sinh phối hợp ban đầu là 53,4%
Trang 40,7 0,7 0,7 0,7 1,3 3,3 5,3 5,4 6,0 7,3
14,7
Ertapenem Cefixim Cefoperazon/sulbactam
Ceftazidim Amoxicillin/clavulanat
Levofloxacin
Tỷ lệ (%)
Hình 1: Các phác đồ kháng sinh đơn trị ban đầu
0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 2,0 2,7 2,7 2,7 3,3 3,3 4,0
8,0
10,7
Meropenem+vancomycin Ceftriaxon+azithromycin Ceftazidim+amikacin Amoxicillin/clavulanat+ciprofloxacin
Moxifloxacin+meropenem Meropenem+amikacin Ceftazidim+clarithromycin Piperacillin/tazobactam+moxifloxacin
Ceftazidim+moxifloxacin Cefoperazon/sulbactam+levofloxacin
Ceftriaxon+levofloxacin
Tỷ lệ (%)
Hình 2: Các phác đồ kháng sinh phối hợp ban đầu
Có 42% bệnh nhân cần phải thay đổi phác đồ
điều trị ban đầu bao gồm việc lên thang kháng
sinh (61,3%), xuống thang kháng sinh (12,9%) và
thay thế kháng sinh cùng nhóm và có phổ tác
động tương tự (25,8%) Lý do chính của việc thay
đổi kháng sinh là tình trạng lâm sàng chưa cải
thiện của bệnh nhân
Hiệu quả điều trị
Trong nghiên cứu này, tình trạng lúc xuất
viện dựa trên hồ sơ bệnh án được lựa chọn để
đánh giá hiệu quả điều trị Tình trạng lúc xuất
Kết quả khảo sát cho thấy tình trạng cải thiện lúc xuất viện chiếm tỷ lệ cao (83,3%) Thời gian nằm viện trung bình là 9,9 ± 6,5 ngày, thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 8,9 ± 4,1 ngày Khi xét mối quan hệ đơn lẻ của từng yếu
tố với hiệu quả điều trị, kết quả phân tích gợi ý các yếu tố giới tính, chỉ định nhập ICU và tổng
số kháng sinh sử dụng có liên quan với hiệu quả điều trị Trong khi đó, kết quả phân tích chưa cho thấy mối liên quan giữa hiệu quả điều trị với các yếu tố tuổi, tiền sử hút thuốc lá, độ nặng của
Trang 5các biến và giúp cho việc đánh giá chính xác mối
liên quan của tất cả các biến với hiệu quả điều
trị, các biến liên quan được phân tích trong mô
hình hồi quy logistic đa biến Kết quả phân tích
cho thấy chỉ định nhập ICU là yếu tố duy nhất có
liên quan với hiệu quả điều trị (OR=9,78; p=0,01)
BÀN LUẬN
Kết quả khảo sát trên 150 bệnh nhân nội trú
được chẩn đoán đợt cấp COPD cho thấy tỷ lệ cấy
đàm dương tính thấp (31,9%), các tác nhân gây
bệnh thường gặp trong đợt cấp COPD như
Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis không
được tìm thấy trong khảo sát Điều này phản ánh
sự kém tin cậy của kết quả cấy đàm trong việc
định danh vi khuẩn gây bệnh trong đợt cấp
COPD Theo khuyến cáo của GOLD, cấy đàm chỉ
có ích ở đối tượng bệnh nhân nghi ngờ cao có
nhiễm khuẩn và không đáp ứng với phác đồ
kháng sinh ban đầu (4)
Tác nhân gây bệnh được phân lập phổ biến
nhất là Streptococcus spp Sự đề kháng được ghi
nhận ở tất cả các kháng sinh được chỉ định làm
kháng sinh đồ Fluoroquinolon và cephalosporin
thế hệ 3 là 2 nhóm kháng sinh được sử dụng
nhiều nhất (34,9% và 29,3%) Theo hướng dẫn
của Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD), Bộ Y tế cũng như một số
hướng dẫn điều trị đợt cấp COPD khác, đây là 2
nhóm kháng sinh thường được khuyến cáo, đặc
biệt trong đợt cấp mức độ trung bình và nặng(3,4)
Kết quả khảo sát cũng cho thấy tiền sử bệnh
và tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân chưa
được khai thác đầy đủ trong hồ sơ bệnh án dẫn
đến việc đánh giá chưa chính xác độ nặng của
đợt cấp và việc chỉ định kháng sinh chưa phù
hợp Tại thời điểm khảo sát, việc điều trị đợt cấp
của COPD tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP
HCM vẫn chủ yếu dựa trên hướng dẫn của
GOLD Các hướng dẫn điều trị đợt cấp COPD
dựa trên tình hình đề kháng tại bệnh viện vẫn
chưa được thiết lập, gây nhiều khó khăn cho
công tác điều trị
KẾT LUẬN
Đề tài đã khảo sát được các đặc điểm chung,
độ nặng, tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh của 150 bệnh nhân nội trú được chẩn đoán đợt cấp COPD tại Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM từ tháng 01/2015 đến tháng 04/2015 Kết quả thu được cho thấy để tăng cường hiệu quả điều trị đợt cấp của COPD
và hạn chế sự đề kháng kháng sinh, bệnh viện cần khai thác đầy đủ các thông tin về tiền sử bệnh, đặc biệt là tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, tiến hành chỉ định sớm việc thực hiện kháng sinh đồ và sử dụng thuốc dựa trên kháng sinh đồ Bệnh viện cũng cần định kỳ khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh để có căn cứ xây dựng và cập nhật các hướng dẫn điều trị Các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và nghiên cứu tiến cứu cần được tiến hành để xác định chính xác hơn mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ
và hiệu quả điều trị đợt cấp của COPD
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Anthonisen NR, et al (1987) Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease,
Ann Intern Med., 106 (2), pp 196-204.
2 Anzueto A (2010) Impact of exacerbations on COPD, Eur
Respir Re 19: 113-118
3 Bộ Y tế (2015) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015)
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2015) Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised 2015
5 Lê Thị Tuyết Lan (2011) The actuality of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Viet Nam, J Fran Viet Pneu.,
02: 1-86
6 O'Donnell de AS, Bourbeau J, et al (2003) State of the art compendium: Canadian Thoracic Society recommendations for the management of chronic obstructive pulmonary
disease, Can Respir J., 1:3B - 59B
7 Wanc T, et al (2003) COPD prevalence in 12 Asia-Pacific
countries and regions, Respirology, 8: 192-198
Ngày nhận bài báo: 30/10/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2016