Đa hồng cầu trên bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Bài viết xác định tỉ lệ mắc đa hồng cầu và hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và ức chế thụ thể AT1 trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy.

ĐA HỒNG CẦU TRÊN BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN

TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Hoàng Khắc Chuẩn*, Thái Minh Sâm*

TÓM TẮT

Mở đầu: Đa hồng cầu là biến chứng thường gặp trên bệnh nhân sau ghép thận, có thể có liên quan đến tình trạng tăng huyết áp và thuyên tắc, được xác định khi hematocrit ≥ 51% hoặc Hemoglobin ≥ 160 g/L hoặc cả hai Mục tiêu: xác định tỉ lệ mắc đa hồng cầu và hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và ức chế thụ thể AT1 trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang, mô tả, được tiến hành trên 550 bệnh nhân

từ 01/01/2004 đến 31/01/2015 tại phòng khám Ghép thận, bệnh viện Chợ Rẫy

Kết quả: tỉ lệ mắc đa hồng cầu trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy 9,63% (53/550) (5 nữ (9%), 48 nam (91%)) với thời gian khởi phát trung bình sau ghép: 16,3 tháng (2,8 đến 67,4 tháng) Bệnh nhân được điều trị với ACEI và ức chế thụ thể AT1 có các giá trị trung bình của hồng cầu (HC), hemoglobin (Hb) và hematocrit (Hct) trước can thiệp lần lượt là: 6,08.10 6 /mm 3 , 172,8 g/L, 54,5%; sau can thiệp, các giá trị trên lần lượt là: 5,4.10 6 /mm 3 , 149,8 g/L, 47,4% với thời gian điều trị 9,35 tuần (có hiệu quả sớm nhất sau 1,3 tuần (9 ngày) và chậm nhất 23,6 tuần)

Kết luận: Đa hồng cầu sau ghép thận là một hiện tượng lành tính, xuất hiện ở nam nhiều hơn nữ, thường xảy ra sớm trong vòng 1 – 2 năm đầu sau ghép, có thể điều trị hiệu quả với thuốc ACEI và ức chế AT1

Từ khóa: đa hồng cầu, ghép thận, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể

ABSTRACT

ERYTHROCYTOSIS AFTER RENAL TRANSPLANTATION AT CHO RAY HOSPITAL

Hoang Khac Chuan, Thai Minh Sam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No 1 - 2016: 11 - 16 Introduction: Erythrocytosis, a common complication after kidney transplantation associated with hypertention and thrombosis, is considered when hematocrit level equal to or greater than 51%, or a hemoglobin level equal to or greater than 16o g/L, or both, without other causes

Objective: to sudy the prevalence of erythrocytosis after kidney transplantationat Cho Ray hospital as well

as the efficacy of treatment with angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) and angiotensin (AT) receptor antagonists

Methods: a cross-sectional descriptive study on 550 patients after kidney transplantation evaluated from January 2004 to January 2015 at Cho Ray hospital

Results: The prevalence of post-transplant erythrocytosis (PTE) at Cho Ray hospital was 9.63% (5 female (9%),

48 male (91%)), appeared at an average of 16.3 months (range, 2.8-67.4 months) after transplant Before treatment, mean red blood cell count (RBC), hemoglobin (Hb) and hematocrit (Hct) were: 6.08.10 6 /mm 3 , 172.8 g/L, 54.5%, respectively These patients underwent ACEI and AT receptor antagonists therapy in the average time of 9.35 weeks to decrease these erythrocyte indices to normal values (Hct<51%, Hb<160 g/L) At the time of last follow

up, the mean RBC, Hb and Hct were 5.4.10 6 /mm 3 , 149.8 g/L, 47.4%, respectively

Conclusion: Erythrocytosis, a benign phenomenon occurring mostly in male patients, is usually

* Khoa Ngoại Niệu, BV Chợ Rẫy

encountered within 1-2 years of post-renal transplant period and can be treated effectively and safely with ACEI and AT receptor antagonists

Keywords: Erythrocytosis, renal transplant, angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists, post-transplant erythrocytosis

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đa hồng cầu sau ghép thận là một trong các

biến chứng thường gặp sau với tỉ lệ dao động từ

8-15%, cá biệt có nghiên cứu cho thấy tỉ lệ này

lên đến 22,2% thường xuất hiện trong 8-24 tháng

đầu tiên sau ghép(5,12,20) Biến chứng này có thể tự

hồi phục khoảng 25% trong tổng số các trường

hợp, các bệnh nhân còn lại sẽ có tình trạng tăng

Hct kéo dài hoặc tăng cho đến khi thải ghép Sự

tăng tạo hồng cầu có thể làm tăng độ nhớt của

máu và gây ra nguy cơ thuyên tắc Một nghiên

cứu của Wickre và cộng sự cho thấy PTE làm

tăng nguy cơ thuyên tắc lên 18,9% so với bệnh

nhân không có PTE, tuy vậy những nghiên cứu

khác lại không tìm thấy mối liên quan này(8,21)

Mặc dù cơ chế bệnh sinh của đa hồng cầu sau

ghép chưa rõ, nhưng các nhà nghiên cứu cho

rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến đa

hồng cầu sau ghép thận như: hẹp động mạch

thận ghép, giai đoạn thải ghép cấp, tổng hợp

erythropoietin (EPO) của thận gốc, viêm thận,

tổng hợp EPO từ gan, độc thận ghép từ CsA,

bệnh nhân giới tính nam (6,21) Cơ chế gây đa

hồng cầu trên nhóm bệnh nhân có nồng độ EPO

bình thường được cho là do đáp ứng quá mức

của các yếu tố tiền thân kích thích tủy xương tạo

hồng cầu (medullar erythroid precursors) Trong

khi đó, hematocrit lại giảm trong suốt quá trình

điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển mà

không cần xác định nồng độ EPO, có thể do

nhóm thuốc này gây ức chế tủy hoặc thúc đẩy

quá trình rút ngắn đời sống hồng cầu Việc chẩn

đoán sớm và điều trị đa hồng cầu sau ghép là

cần thiết nhằm hạn chế các biến chứng có thể

dẫn đến tử vong Cho đến nay, tại Việt Nam các

nghiên cứu bàn về tình hình đa hồng cầu và các

biện pháp điều trị còn hạn chế, chính vì thế,

chúng tôi thực hiện nghiên cứu Đa hồng cầu trên

bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy

Mục tiêu

Xác định tỉ lệ mắc đa hồng cầu trên bệnh

nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy Đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và ức chế thụ thể AT1 điều trị đa hồng cầu trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 550 bệnh nhân sau ghép thận đang được theo dõi, điều trị ngoại trú tại phòng khám ghép thận, khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy, từ 1/1/2004 đến 31/1/2015

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được ghép thận tối thiểu là 3 tháng tại bệnh viện Chợ Rẫy và các trung tâm ghép thận trong và ngoài nước, đang được theo dõi, điều trị ngoại trú tại phòng khám ghép thận, khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy, đồng

ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán đa hồng cầu sau ghép:

Bệnh nhân có hematocrit ≥ 51% hoặc Hemoglobin ≥ 160g/L hoặc cả hai

Tiêu chuẩn loại trừ

Những trường hợp có tiền sử đa hồng cầu trước ghép (Hct >51%), bệnh phổi tắc nghẽn, suy tim

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang, mô tả

Các bước tiến hành

Các đối tượng nghiên cứu được khám sức khỏe tổng quát bao gồm : đo huyết áp, siêu âm bụng tổng quát, X-quang tim phổi, siêu âm doppler thận ghép, ghi điện tim

Các yếu tố nguy cơ được đánh giá trong

nghiên cứu bao gồm: tuổi, giới tính, thuốc ức chế

miễn dịch, thói quen hút thuốc, tăng huyết áp,

đái tháo đường, hẹp động mạch thận ghép, cắt

thận gốc

Các thông số huyết học được đánh giá bằng

(Hematology system 33 thông số) bao gồm: số

lượng hồng cầu, Hematocrit, Hemoglobin (Hb),

Kỹ thuật định lượng creatinine: phương

pháp động học Jaffe với máy phân tích tự động

HITACHI 917, sử dụng bộ thuốc thử có chứng

nhận IVD

Xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê bằng

phần mềm SPSS 16.0

KẾT QUẢ

Tỉ lệ đa hồng cầu sau ghép

Nghiên cứu được thực hiện trên 550 bệnh

nhân đang theo dõi và điều trị tại bệnh viện

Chợ Rẫy, trong đó 53/550 bệnh nhân, chiếm tỉ

lệ 9,63% bệnh nhân có biến chứng đa hồng cầu

sau ghép

Trong 53 bệnh nhân đa hồng cầu sau ghép

thận có 5 nữ (9%), 48 nam (91%)

Bảng 1 Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân đa

hồng cầu sau ghép thận

Chỉ số Nhóm BN Đa hồng cầu sau ghép Tuổi (năm) 37 tuổi

Thời gian khởi phát (tháng)

16,3 tháng (2,8-67,4 tháng) HATT (mmHg) 132mmHg HATTr (mmHg) 82mmHg Creatinin (mg%) 1,23mg%

Bảng 2 Nhóm công thức ức chế miễn dịch sử dụng trên nhóm bệnh nhân đa hồng cầu sau ghép

Công thức thuốc ức chế miễn dịch* Tỉ lệ

FK + MMF + Prednisone 28/53 (52,8%) CsA + MMF + Prednisone 22/53 (41,5%)

FK + MMF 2/53 (3,8%)

FK + Imuran + Prednison 1/53 (1,9%)

Nhận xét: Hai công thức ức chế miễn dịch

được sử dụng nhiều nhất là FK + MMF + Prednisone và CsA + MMF + Prednisone

Sự thay đổi các chỉ số huyết học sau khi

sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển

Bảng 3 Đặc điểm các chỉ số huyết học trên bênh nhân

đa hồng cầu sau ghép thận

Chung (N=53) Nam (n=48) Nữ (n=5) Hồng cầu (106/mm3) 6,08 6,11 5,792 * Hct (%) 54,5 54,35 55,9

Hb (g/L) 172,8 173,3 168 **

*p<0,05 **p<0,01

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

về số lượng hồng cầu và Hb giữa nhóm nam và nhóm nữ đa hồng cầu sau ghép thận

Bảng 4 Sự thay đổi các chỉ số huyết học sau khi sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển

Trước sử dụng nhóm ACEI Sau khi sử dụng nhóm ACEI Thời gian (T) T0 (N=53) T1 1 tuần

(n= 8)

T2 1 tháng (n=53)

T3 2 tháng (n=53)

T4 3 tháng (n=53)

T5 Thời điểm các chỉ số huyết học về bình thường Hồng cầu (106/mm3) 6,08 5,71 5,692* 5, 45* 5,25 5,4

Hct (%) 54,5 52,9 53.54 47,9** 46,2 47, 4

Hb (g/L) 172,8 168,7 168* 149,9* 147,4 149,8

*P < 0.05 ** P<0.01

Nhận xét: Thời gian điều trị trung bình 9,35

tuần để các chỉ số huyết học về bình thường

(có hiệu quả sớm nhất sau 1,3 tuần (9 ngày) và

chậm nhất 23,6 tuần) Có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê về số lượng hồng cầu sau khi

sử dụng nhóm ACEI T2 so với T0, T3 so với T2 Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về Hematocrit giữa T3 so với T2 Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê về Hb ở T2 so với T0 và T3 so với T2

BÀN LUẬN

Tỉ lệ đa hồng cầu sau ghép và các yếu tố

liên quan

Trong số 550 bệnh nhân sau ghép thận được

theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy, 53 bệnh nhân có

biến chứng đa hồng cầu sau ghép, chiếm tỉ lệ

9,63%, với thời gian khởi phát biến chứng trung

bình 16,3 tháng sau ghép, trong đó nam giới

chiếm 91% Chúng tôi ghi nhận trong suốt quá

trình phát hiện và điều trị biến chứng đa hồng

cầu, chức năng thận vẫn ổn định, sau 3 tháng sử

dụng nhóm thuốc ACEI, creatinine huyết thanh

1,2mg%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê so với khi mới bắt bầu khởi phát biến chứng

đa hồng cầu Ngoài ra, chúng tôi không phát

hiện biến chứng thuyên tắc mạch do đa hồng

cầu Kết quả này gần tương đồng với các nghiên

cứu của Kiberd với tỉ lệ đa hồng cầu sau ghép

thận từ 1997-2006 là 8,1 % so với 18,7% trong giai

đoạn từ 1993-1996, trong đó bệnh nhân nam giới

làm tăng nguy cơ biến chứng lên 3,72 (95% CI

1,54-9,0; p = 0,003)(12) Einollahi nghiên cứu trên

500 bệnh nhân sau ghép thận cho thấy tỉ lệ đa

hồng cầu sau ghép là (20,2%) xuất hiện đa số ở

nam (82,2%), xuất hiện chủ yếu từ 2 đến 50 tháng

sau ghép (trung bình 11,2 +/- 8,9 tháng), trong đó

nhiều nhất 24 tháng đầu tiên (86%) với tỉ lệ bệnh

nhân có chức năng thận bình thường 82,2% (<1,5

mg/dL)(4) Một nghiên cứu của Saima Ahmed

trên 200 bệnh nhân sau ghép thận cho thấy tỉ lệ

đa hồng cầu là 20%, khởi phát sau 9,5 ± 2,5 tháng

sau ghép với chức năng thận ghép 1,06 ± 0,29,

xuất hiện chủ yếu ở nam với tỉ lệ 95%(18) Trong

một nghiên cứu của Basri trên 1655 bệnh nhân

sau ghép thận nhận xét tỉ lệ đa hồng cầu 9,6%,

với tỉ lệ nam giới chiếm 96,9%(2)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 9,63% bệnh

nhân có biến chứng đa hồng cầu, trong đó 94,3%

được áp dụng công thức thuốc ức chế miễn dịch

FK506/CsA + MMF + Prednisone Trong nghiên

cứu của Saima Ahmed, công thức thuốc ức chế

miễn dịch áp dụng chủ yếu là CsA +

Azathioprine + Prednisone cho thấy tỉ lệ đa hồng

cầu là 20%(18) Phải chăng khác nhau về công thức

ức chế miễn dịch sẽ làm thay đổi tỉ lệ biến chứng hồng cầu sau ghép? Perazella và cộng sự cho rằng nhóm sử dụng cyclosporine A có tỉ lệ đa hồng cầu cao hơn nhóm sử dụng azathioprine(17), tuy nhiên, trong nghiên cứu của Koziak lại không chứng minh được có sự khác nhau về Hct

và Hb giữa các nhóm bệnh nhân sử dụng AZA +

nghiên cứu của Augustine và cộng sự lại cho thấy rằng nồng độ Hb cũng như tỉ lệ đa hồng cầu ở nhóm sử dụng nhóm Sirolimus (Rapamune) cao hơn so với MMF(1) Tương tự, Kiberd cho thấy rằng nhóm MMF làm giảm nguy cơ biến chứng đa hồng cầu xuống còn 0,49, 95% (CI 0,237-0,99, p = 0,049)(12)

Hiệu quả của nhóm thuốc ức chế men chuyển trên biến chứng đa hồng cầu

Khi Hct > 55% sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng của đa hồng cầu, do đó các phương pháp điều trị được đề nghị để nhằm hạn chế các nguy

cơ trên nhất là vấn đề tắc mạch(9) (Kazory A) Trong đó, nhóm thuốc ức chế men chuyển và nhóm thuốc ức chế thụ thể được xem là có hiệu quả tốt trong điều trị biến chứng đa hồng cầu sau ghép thận, tuy nhiên vấn đề vẫn còn ít nhiều tranh cãi Ức chế men chuyển là nhóm thuốc làm giảm kháng lực mạch ở tiểu động mạch ra, tăng cường sự oxy hóa vùng quanh ống thận và do

đó làm giảm tín hiệu trong cơ chế của erythropoietin Ac-SDKP là một protein gồm 4 chuỗi peptide, bình thường có vai trò ức chế sự

đi vào của các tế bào gốc trong pha S, bị chuyển hóa bởi men chuyển (ACE) Với sự có mặt của thuốc ức chế men chuyển, Ac-SDKP bị tích tụ lại,

do đó sẽ làm giảm sự tạo hồng cầu(19) Ức chế thụ thể có thể làm giảm sản xuất erythropoietin trong thận ghép hoặc làm giảm sự nhạy cảm của các tế bào gốc dòng hồng cầu với erythropoietin Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian để các chỉ số hồng cầu trở về bình thường sau sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển là 9,35 tuần, trong đó có 8 bệnh nhân được xét nghiệm lại sau

1 tuần đầu tiên đã cho thấy có sự giảm các chỉ số

hồng cầu, và các chỉ số này giảm rõ có ý nghĩa

thống kê sau 1 và 2 tháng Trong nghiên cứu của

Kiberd cho thấy nhóm ACEI và nhóm ARBS có

khả năng làm giảm biến chứng đa hồng cầu

xuống chỉ còn 0,176, (95% CI 0,040-0,71, p =

0,016)(12) Trong khi đó Basri cho rằng biến chứng

đa hồng cầu có thể điều trị tốt bằng phương

pháp trích máu hay dùng nhóm thuốc ACEI và

nhóm ARBS(2) Một nghiên cứu của Montanaro

và cộng sự cho thấy chỉ số Hb giảm rõ sau 12

tháng và Hct giảm rõ sau 6 tháng sử dụng ACEI,

trong khi nồng độ erythropoietin giảm có ý

nghĩa sau tháng đầu tiên(14) Mustabic lại cho

rằng nhóm thuốc ACEI và nhóm ARBS làm giảm

Hct ở 90% bệnh nhân đa hồng cầu trong vòng từ

2 đến 6 tuần(16)

Biểu đồ sự thay đổi nồng độ Hemoglobin theo thời gian

130.0

135.0

140.0

145.0

150.0

155.0

160.0

165.0

170.0

175.0

Thời gian

Hb

Sự thay đổi Hematocrit theo thời gian

42.0

44.0

46.0

48.0

50.0

52.0

54.0

56.0

Thời gian

Hct

Cơ chế bệnh sinh của PTE bao gồm nhiều

yếu tố Trong nhiều trường hợp, sự tạo thành

hồng cầu do sự kích thích quá mức của (EPO)

từ thận cũ(7,10) Trong nghiên cứu này, chúng

tôi không xét nghiệm nồng độ erythropoietin

do các vấn đề không thuận tiện Tuy nhiên,

trong một nghiên cứu của Brox và cộng sự cho

thấy nồng độ EPO trong huyết tương dường

như không phải là một xét nghiệm đáng tin

cậy để nói rằng EPO tăng cao gây ra PTE khi

mà nồng độ EPO giống nhau giữa nhóm bệnh

nghiên cứu của Mossuz P cho thấy nồng độ erythropoietin bình thường hoặc tăng trên nhóm bệnh nhân có đa hồng cầu(15) Những yếu tố không liên quan đến EPO gây PTE (khi nồng độ EPO bình thường hoặc thấp) có thể là

do làm tăng tính nhạy cảm với EPO hoặc kích thích trực tiếp lên sự tạo hồng cầu(11)

KẾT LUẬN

Đa hồng cầu sau ghép thận là một hiện tượng lành tính, tỉ lệ mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự các nghiên cứu khác trên các đối tượng có chức năng thận ổn định, xuất hiện ở nam nhiều hơn nữ, thường xảy ra sớm trong vòng 1 – 2 năm đầu sau ghép

và có thể điều trị hiệu quả với thuốc ACEI hoặc ức chế AT1

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Augustine JJ, et al (2004), Comparative Effects of Sirolimus and Mycophenolate Mofetil on Erythropoiesis in Kidney

Transplant, American Journal of Transplantation; 4: 2001–2006

2 Basri N, et al (2007), Posttransplant erythrocytosis in renal transplant recipients at Jeddah Kidney Center, Kingdom of Saudi Arabia, Exp Clin Transplant, 5(1):607-9

3 Brox AG, et al (1998), Erythrocytosis after renal transplantation represents an abnormality of insulin like

growth factor- I and its binding proteins Transplantation, 66: p

1053

4 Einollahi B, Lessan-Pezeshki M, Nafar M, et al (2005), Erythrocytosis after renal transplantation: review of 101 cases,

Transplant Proc, 37(7):3101-2

5 Friman S, Nyberg G, and Blohme I (1990), Erythrocytosis after renal transplantation, treatment by removal of the native

kidneys Nephrol Dial Transplant, 5: p 969

6 Gaston RS, Julian BA, Curtis JJ (1994), Posttransplant

Erythrocytosis: an enigma revisited, Am J Kidney Dis, 24, pp

1-11

7 Ilan Y, et al (1994), Erythrocytosis after renal transplantation

The response to theophilline treatment Transplantation, 57: p

661

8 Kasiske BL (2000), Cardiovascular disease after renal

transplantation Sem Nephrol, 2: p 176

9 Kazory A, (2004), Post-transplant erythrocytosis and the

thromboembolic events: an eror Nephrol Dial Transplant, 19,

pp 260

10 Kedzierska K, et al (2008), Influence of angiotensin I-converting enzyme polymorphism on development of

post-transplant erythrocytosis in renal graft recipients Clin

Transplant, 22: p 156

11 Kessler M, et al (1996), Factors predisposing to post-renal transplant erythrocytosis A prospective matched - pair

control study Clin Nephrol, 45: p 83

12 Kiberd BA (2009), Post-transplant erythrocytosis: a

disappearing phenomenon Clin Transplant, 23: p 800

13 Koziak K, et al (1995), Does erythropoietin production after

kidney transplantation depend on the type of

immunosuppression, Nephron, 71, pp 236-237

14 Montanaro D, Groupuzzo M, Boscutti G, Risaliti A, Bresadola

F, Mioni G (2000), Long-term therapy for postrenal transplant

erythrocytosis with ACE inhibitors: efficacy, safety and action

mechanisms, Clin Nephrol, 53(4):suppl 47-51

15 Mossuz P, et al (2004), Diagnostic value of serum

erythropoietin level in patients with absolute erythrocytosis,

Haematologica, 89, 1194-1198

16 Mustapić Z, Basić-Jukić N, Lovcić V, Kes P (2011),

Post-transplant erythrocytosis, Acta Med Croatica, 65(4):331-6

17 Perazella M, et al (1995), Enalapril treatment of post transplant

erythrocytosis: Efficacy independent of circulating

erythropoietin levels, Am J of Kidney Dis, 26, pp 495-500

18 Saima Ahmed, et al (2012), Evaluation of contributing factors

of post transplant erythrocytosis in renal transplant patients, J

Pak Med Assoc, Vol 62 No 12, pp 1326- 1329

19 Stigant CE, et al (2000), ACE inhibitors and angiotensin II antagonists in renal transplantation: an analysis of safety and

efficacy Am J Kidney Dis, 35: p 58

20 Vlahakos DV, et al (2003), Post-transplant erythrocytosis

Kidney Int, 63: p 1187

21 Wickre CG, Bennison A, Berry JM, Bennet WM (1983), Postrenal transplant erythrocytosis: a review of 53 patients,

Kidney Int, 23: p 731