Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chảy máu não thất

Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chảy máu não thất được thực hiện nhằm mô tả đặc điểm hình ảnh chảy máu não thất trên cắt lớp vi tính, bước đầu mô tả một số nguyên nhân liên quan đến chảy máu não thất.

t t cao nh t trong các th  tai bi n, t  vong chung c a ch y máu não t  27%ậ ấ ể ế ử ủ ả ừ  

đ n 64,5%. Ch  có 38% b nh nhân CMN s ng sót sau năm đ u tiên vàế ỉ ệ ố ầ  

thường đ  l i di ch ng n ng n  v  th n kinh nh  v n đ ng, ch c năng,ể ạ ứ ặ ề ề ầ ư ậ ộ ứ  tinh th n [1].ầ

T i M , TBMMN là nguyên ạ ỹ nhân gây t  vong đ ng hàng th  ba sauử ứ ứ  

b nh ung th  và b nh tim m ch. Năm 2001, TBMMN gây t  vong choệ ư ệ ạ ử  kho n 163.000 ngả ưới  M , ỹ ước  tính c  15 trứ ường  h p t  vong do cácợ ử  nguyên nhân khác thì có m t trộ ường h p t  vong do TBMMN, trong đó 40%ợ ử  

đ  l i di ch ng th n kinh, ch  10% là ph c h i [2].ể ạ ứ ầ ỉ ụ ồ

T i Vi t Nam, theo th ng kê c a Nguy n Văn Đăng và c ng s  nămạ ệ ố ủ ễ ộ ự  

1995, d a vào m t đi u tra c a toàn dân   mi n B c, thì t  l  b  TBMMNự ộ ề ủ ở ề ắ ỷ ệ ị  

th ng não th t, bao g m hai lo i: ch y máu não th t nguyên phát và ch yố ấ ồ ạ ả ấ ả  

máu não th t th  phát. Ch y máu não th t nguyên phát hi m g p chi m tấ ứ ả ấ ế ặ ế ỷ 

l  kho ng 3% CMN ệ ả (Darby và c ng s  1996), nguyên nhân thộ ự ường do ch yả  máu t  lừ ưới m ch c a não th t. Ch y máu não th t th  phát hay g p h nạ ủ ấ ả ấ ứ ặ ơ  

do t n thổ ương ch y máu   khu v c khác tràn vào trong não th t, thả ở ự ấ ườ  ng

g p trong CMN vùng nhân xám trung ặ ương, ch y máuả não l n   thùy nãoớ ở  cũng có th  phát tri n và tràn vào h  th ng não th t.ể ể ệ ố ấ

Nguyên nhân ch y máu não th t th  phát cũng nh  nguyên nhân ch yả ấ ứ ư ả  máu não nói chung: Tăng huy t áp, phình đ ng m ch não, thông đ ng tĩnhế ộ ạ ộ  

m ch não, d  d ng m ch não, u não  ạ ị ạ ạ

Ch y máu não là nói chung hay ch y máu não th t nói riêng, là m t taiả ả ấ ộ  

bi n th n kinh đe d a tính m ng b nh nhân, vì v y c n đế ầ ọ ạ ệ ậ ầ ược ch n đoánẩ  nhanh chóng t c thì, áp d ng các phứ ụ ương pháp đi u tr  thích h p k p th i.ề ị ợ ị ờ  Ngày nay, cùng v i s  ti n b  c a y h c, các k  thu t ch n đoán hình  nhớ ự ế ộ ủ ọ ỹ ậ ẩ ả  ngày càng phát triển nh : ch p c t l p vi tính ư ụ ắ ớ đa dãy đ u dò (MSCT), ch pầ ụ  

m ch s  hoá xoá n n (DSA), ch p c ng hạ ố ề ụ ộ ưởng từ  (CHT)  thì vi c ch nệ ẩ  đoán và tìm nguyên nhân ch y máu não th t tr  nên d  dàng h n. Trong đóả ấ ở ễ ơ  

ch p CHT và c t l p vi tính (CLVT) là nh ng phụ ắ ớ ữ ương pháp hàng đ u trongầ  đánh giá ch y máu não th t chính xác nh t. Tuy nhiên, ch p CHT khôngả ấ ấ ụ  

ph i c  s  y t  nả ơ ở ế ào cũng s n có và nh ng ch ng ch  đ nh đ i v i b nhẵ ữ ố ỉ ị ố ớ ệ  nhân khi ti n hành ch p CHT,  chính vì v y ch p CLVT v n là ch  đ nhế ụ ậ ụ ẫ ỉ ị  hàng đ u, do s  trang b  khá r ng rãi   các c  s  y t  và chi phí h p lý.ầ ự ị ộ ở ơ ở ế ợ  Chi c máy ch p CLVT đ u tiên ra đ i năm 1971, t  đó đ n nay có nhi uế ụ ầ ờ ừ ế ề  

th  h  khác ra đ i, t  m t dãy đ u dò đ n đa dãy đ u dò cùng v i các ph nế ệ ờ ừ ộ ầ ế ầ ớ ầ  

m m hi n đ i ra đ i, cho phép c t l p m ng và tái t o trên nhi u m tề ệ ạ ờ ắ ớ ỏ ạ ề ặ  

ph ng, ch p m ch não có tiêm thu c c n quang m ch máu qua đẳ ụ ạ ố ả ạ ường tĩnh 

m ch góp ph n ạ ầ ch n đoán s m m c đ  t n thẩ ớ ứ ộ ổ ương, bước đ u tìm đầ ượ  cnguyên nhân ch y máu, t  đó có phả ừ ương pháp đi u tr  k p th i, theo dõi vàề ị ị ờ  tiên lượng b nh.ệ

 Vi t nam đã có nhi u công trình nghiên c u v  tai bi n m ch máu não

nói chung và ch y máu não nói riêng. Theo Lê Đ c Hinh (1993 – 1994) trongả ứ  nghiên c u tình hình t  vong do tai bi n m ch máu não t i B nh vi n B chứ ử ế ạ ạ ệ ệ ạ  Mai đã thông báo tình hình t  vong do ch y máu não là 67,3%. Tr n Vi t L cử ả ầ ế ự  (2000) “ Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, hình  nh ch p CLVT và ph ngứ ặ ể ả ụ ươ  

h ng đi u tr  ch y máu não th t không ch n th ng”. Đào Th  H ng H iướ ề ị ả ấ ấ ươ ị ồ ả  (2010) “ Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, hình  nh CLVT ch y máu não th tứ ặ ể ả ả ấ  

và m t s  y u t  tiên l ng ch y máu não th t th  phát   b nh nhân trên 50ộ ố ế ố ượ ả ấ ứ ở ệ  

tu iổ ”. Hi n nay ch a có nghiên c u nào sâu v  đ c đi m hình  nh CLVTệ ư ứ ề ặ ể ả  

ch y  máu não th t. ả ấ

Xu t phát t  th c t  nói trên chúng tôi nghiên c u đ  tài: ấ ừ ự ế ứ ề “Nghiên c uứ  

đ c đi m hình  nh c t l p vi tính trong ch n đoán ch y máu não th t”ặ ể ả ắ ớ ẩ ả ấ

Nh m các m c tiêu sau:ằ ụ

1 Mô t   đ c đi m hình  nh ch y máu não th t trên c t l p vi tính  ả ặ ể ả ả ấ ắ ớ

2  B ướ c đ u mô t   m t s  nguyên nhân liên quan đ n ch y máu não ầ ả ộ ố ế ả  

th t ấ

1.1. Tình hình tai bi n m ch não ­ Ch y máu não th tế ạ ả ấ

1.1.1. L ch s  nghiên c u ị ử ứ  [6]

T  nhi u th p k  qua, đã có nhi u công trình nghiên c u v  các khíaừ ề ậ ỷ ề ứ ề  

c nh khác nhau c a TBMN, làm phong phú thêm kinh nghi m lâm sàng,ạ ủ ệ  

ch n đoán, theo dõi và đi u tr ẩ ề ị

* Năm 1676 Willis đã phát hiện ra đa giác Willis m  đ u cho nh ngở ầ ữ  nghiên c u v  TBMN.ứ ề

Năm 1718 Dionis mô t  l n đ u tiên b nh c nh lâm sàng c a ch yả ầ ầ ệ ả ủ ả  máu dướ nh n.i  ệ

* Năm 1740 Haller, sau đó là Riser (1936), Lazorthes (1961), Guiraud (1974) đã nghiên c u v  gi i ph u, sinh lý c a tu n hoàn não.ứ ề ả ẫ ủ ầ

* Năm 1868, Charcot và Bouchart l n đ u tiên gi i thích c  ch  c aầ ầ ả ơ ế ủ  CMN là do v  các vi phình m ch.ỡ ạ

* Năm 1891  Serve  phân chia ch y máu dả ưới nh n theo vùng ng pệ ậ  máu

* Năm 1960  Fisher  đã mô t  NMN gây thi u máu   vùng giáp ranhả ế ở  

gi a các khu v c c a các đông m ch não.ữ ự ủ ạ

* Năm 1971 Hounsfield và Ambrose phát minh ra máy ch p CLVT t oụ ạ  

m t bộ ước đ t phá trong ch n đoán y h c, mang l i nh ng k t qu  to l nộ ẩ ọ ạ ữ ế ả ớ  

trong ch n đoán và đi u tr  TBMN nói chung và ch y máu não th t nóiẩ ề ị ả ấ  riêng. Sau khi máy ch p CLVT s  não ra đ i nhi u công trình nghiên c uụ ọ ờ ề ứ  

ch y máu não th t đã đả ấ ược th c hi n. Năm 1985 P Kerr nghiên c u ch yự ệ ứ ả  máu não th t chi m 17,14% s  b nh nhân ch y máu trong s  Năm 1989ấ ế ố ệ ả ọ  Minoru Hayashi nghiên c u các bi n pháp x  trí ch y máu não th t và đ aứ ệ ử ả ấ ư  

ra b ng phân lo i ch y máu não th t d a vào k t qu  ch p CLVT s  não.ả ạ ả ấ ự ế ả ụ ọ

* Ở Vi t Nam nghiên c u v  TBMN nói chung và CMN nói riêng chệ ứ ề ỉ 

m i th c s  tiên hành t  năm 1960. Tháng 2 năm 1991, chi c máy ch pớ ự ự ừ ế ụ  CLVT đ u tiên c a nầ ủ ước ta b t đ u ho t đ ng t i B nh vi n H u Ngh ,ắ ầ ạ ộ ạ ệ ệ ữ ị  giúp cho vi c ch n đoán và đi u tr  ngày càng hi u qu    ệ ẩ ề ị ệ ả

1.1.2. D ch t  h c ị ễ ọ

­ Trên th  gi iế ớ   

Theo t  ch c Y t  Th  gi i (TCYTTG) năm 1979 c  100.000 dân m iổ ứ ế ế ớ ứ ỗ  năm có 127­746 b nh nhân TBMN. T  l  hi n m c b nh có s  khác bi tệ ỷ ệ ệ ắ ệ ự ệ  

gi a các nữ ước và khu v c trên th  gi i:ự ế ớ

T i Pháp t  l  hi n m c b nh TBMN là ạ ỷ ệ ệ ắ ệ 600/100.000 dân và hàng năm 

có 140.000 trường h p m i m c [3]. T i Hoa K  t  l  TBMN thợ ớ ắ ạ ỳ ỷ ệ ường g pặ  

là  794/100.000  dân, 5% dân s  trên 65 tu i b  TBMN, t  l  m i m c làố ổ ị ỷ ệ ớ ắ  135/100.000 dân [7]

Ở Châu Á t  lê hi n m c trung bình h ng năm có s  khác bi t, caoỷ ệ ắ ằ ự ệ  

nh t là Nh t B n ấ ậ ả 340­532/100.000 dân, Trung Qu c ố 219/100.000 dân, riêng 

th  đô B c Kinh là ủ ắ 370/100.000 dân [8]

T  l  TBMN   các nỷ ệ ở ước đang phát tri n tăng hàng năm trong các thể ập 

k  qua. T i Thái Lan năm 1930 t  l  m i m c là ỷ ạ ỷ ệ ớ ắ 137/100.000 dân, đ n nămế  

1984 t  l  này là ỷ ệ 187/100.000 dân.    n Đ  t  l  m c kho ng ở Ấ ộ ỷ ệ ắ ả 424/100.000 dân đên  842/100.000  dân và t  l  t  vong kho ng 17,2% s  ngỷ ệ ử ả ố ười m cắ  TBMN [8].

T  l  t  vong do TBMN thay đ i   các nỷ ệ ử ổ ở ước khác nhau. T  l  t  vongỷ ệ ử  cao nh t   Đông Âu và B  Đào Nha.   Hoa K  t  1972 đ n 1990 t  vongấ ở ồ ở ỳ ừ ế ử  

do TBMN gi m 5,5% m i năm và so v i năm 1972 t  l  t  vong đã gi mả ỗ ớ ỷ ệ ử ả  

t i 60%. Nh t B n có t c đ  gi m t  l  t  vong nhanh nh t (7% m i năm)ớ ậ ả ố ộ ả ỷ ệ ử ấ ỗ  [10]

S  gi m t  l  t  vong do TBMN nh ng năm g n đây nh  s  ra đ iự ả ỷ ệ ử ữ ầ ờ ự ờ  

c a ch p CLVT, giúp cho s  phân bi t nhanh chóng gi a ch y máu não vàủ ụ ự ệ ữ ả  

nh i máu não đ  có bi n pháp đi u tr  k p th i. Đ ng th i ch p CLVT giúpồ ể ệ ề ị ị ờ ồ ờ ụ  phát hi n nhi u trệ ề ường h p nh i máu não nh  mà trợ ồ ỏ ước đây không phát 

hi n đệ ược, đi u này gi i thích t  l  m c TBMN có tri u ch ng tăng lên.ề ả ỷ ệ ắ ệ ứTBMN tăng lên theo tu i, theo TCYTTG thì TBMN có th  g p   m iổ ể ặ ở ọ  

l a tu i nh ng ph  bi n nh t là 60­80 tu i,   Hoa K  ph n l n là sau tu iứ ổ ư ổ ế ấ ổ ở ỳ ầ ớ ổ  55

Theo nghiên c u đã đứ ược công b , CMN g p nhi u   tu i 50­60 và tố ặ ề ở ổ ỷ 

l  thệ ường th p h n NMN.   các nấ ơ ở ước phát tri n t  l  CMN chi m 10­15%ể ỷ ệ ế  TBMN, NMN chi m 85­90%. ế Ở Châu Á t  l  CMN cao h n nh ng khôngỷ ệ ơ ư  bao gi  chi m  u th  so v i NMN [11].ờ ế ư ế ớ

T  l  hi n m c đa d ng ph  thu c vào tu i, s c t c và đ a lý. Nghiênỷ ệ ệ ắ ạ ụ ộ ổ ắ ộ ị  

c u c  b n trong c ng đ ng g n đây nh t s  d ng ch p c t l p vi tính xácứ ơ ả ộ ồ ầ ấ ử ụ ụ ắ ớ  

đ nh t  l  ch y máu trong não chi m t  13 đ n 15 ị ỷ ệ ả ế ừ ế /100.000 dân, nam tr iộ  

h n n ơ ữ

­   Vi t NamỞ ệ

V n đ  d ch t  h c TBMN   Vi t Nam ch  m i đấ ề ị ễ ọ ở ệ ỉ ớ ược quan tâm từ 

nh ng năm 90 c a thữ ủ ế k  XX. T i các t nh mi n B c và mi n Trung t  lỷ ạ ỉ ề ắ ề ỷ ệ 

hi n m c kho ng ệ ắ ả 115/100.000 dân, t  l  t  vong kho ng ỷ ệ ử ả 21/100.000 dân [11]. Theo Lê Văn Thành và c ng s  CMN chi m 40,42%, NMN chi mộ ự ế ế  59,58%, t  l  t  vong chung c a TBMN là 30%.ỷ ệ ử ủ

T i Vi t Nam TBMN cũng tăng lên theo tu i nh t là sau tu i 50 vàạ ệ ổ ấ ổ  nam cao h n n , thành th  nhi u h n nông thôn, trong đó t  l  CMN dơ ữ ị ề ơ ỷ ệ ướ  i

50 tu i là 28,7%, trên 50 tu i là 71,2%, đ c bi t t  l  CMN cao nh t ổ ổ ặ ệ ỷ ệ ấ ở nhóm tu i 51­ 60 tu i.ổ ổ

T  l  m c và t  vong cao   các nỷ ệ ắ ử ở ước đang phát tri n để ược c i thi nả ệ  liên quan đ n vi c qu n lý các y u t  nguy c  Nhi u tác gi  cho r ng n uế ệ ả ế ố ơ ề ả ằ ế  

kh ng ch  tăng huy t áp thì t  l  t  vong do TBMN nói chung và CMNTố ế ế ỷ ệ ử  nói riêng   các nở ước đang phát tri n s  gi m.ể ẽ ả

1.2. Ch y máu não th t ­ Tai bi n m ch não ả ấ ế ạ

1.2.1. Khái ni m ệ  [8]

Tai bi n m ch não (TCYTTG 1990) là m t h i ch ng thi u sót ch cế ạ ộ ộ ứ ế ứ  năng não khu trú h n là lan to , x y ra đ t ng t, t n t i quá 24 gi  ho c tơ ả ả ộ ộ ồ ạ ờ ặ ử vong trong vòng 24 gi , lo i tr  nguyên nhân sang ch n não.ờ ạ ừ ấ

TBMN g m có hai th  chính: ch y máu não và nh i máu não.ồ ể ả ồ

Ch y máu não là hi n tả ệ ượng máu ch y ra kh i thành m ch đ ng l iả ỏ ạ ọ ạ  trong mô não

bình thường c a d ch não ­ t y, qua não th t IV đ  vào các bu ng não th t.ủ ị ủ ấ ể ồ ấFindlay và cs [4] cho r ng máu ch y ngằ ả ượ ừc t  khoang dưới nh n quaệ  não th t IV vào trong các bu ng não th t có th  coi là ch y máu não th tấ ồ ấ ể ả ấ  

th  phát (ch y máu não th t trào ngứ ả ấ ược). Tuy nhiên máu trong khoang dướ  i

nh n cũng có th  do máu trong não th t đi vào các b  não theo vòng tu nệ ể ấ ể ầ  hoàn bình thường c a d ch não ­ t y, và vì th  máu trong b  não không nh tủ ị ủ ế ể ấ  thi t ch  ra m t t n thế ỉ ộ ổ ương m ch máu n m ngoài não th t.ạ ằ ấ

1.2.2. S  l ơ ượ c gi i ph u và sinh lý tu n hoàn não ả ẫ ầ

m t, có tên là đ ng m ch m t và ti p đó chia thành b n ngành t n: đ ngắ ộ ạ ắ ế ố ậ ộ  

m ch não trạ ước, đ ng m ch não gi a (đ ng m ch Sylvius), đ ng m chộ ạ ữ ộ ạ ộ ạ  

m ch m c trạ ạ ước và đ ng m ch thông sau.ộ ạ

*  Đ ng m ch não tr ộ ạ ướ  (hình 1.1) c

­ Ngành sâu (đ ng m ch đ u ­ vân gi a): c p máu cho đ u nhân đuôiộ ạ ậ ữ ấ ầ  

và cánh tay trước bao trong

­ Ngành nông: c p máu cho b n ph n năm m t trong bán c u, c cấ ố ầ ặ ầ ự  

trán và ph n trầ ướ ủc c a th  chai.ể

* Đ ng m ch não gi a:ộ ạ ữ

­ Ngành sâu (đ ng m ch đ u ­ vân bên): c p máu cho nhân đ u, n aộ ạ ậ ấ ậ ử  ngoài th  nh t, cánh tay sau bao trong và nhân đuôi. Đ ng m ch Charcotể ạ ộ ạ  (còn g i đ ng m ch ch y máu) thu c đ ng m ch não gi a, hay b  v  doọ ộ ạ ả ộ ộ ạ ữ ị ỡ  tăng huy t áp gây ch y máu não l n c  đi n.ế ả ớ ổ ể

­ Ngành nông: c p máu cho m t ngoài bán c u, m t dấ ặ ầ ặ ưới thùy trán

* Đ ng m ch thông sau:ộ ạ  là thành ph n c u t o nên đa giác ầ ấ ạ Willis

*  Đ ng m ch m ch m c trộ ạ ạ ạ ước:  c p máu cho ph n trong bèo nh t,ấ ầ ạ  

ph n dầ ướ ủi c a hai ph n ba sau cánh tay sau bao trong.ầ

Đ c đi m quan tr ngặ ể ọ : Khu v c nông   ngo i vi và khu v c sâu khôngự ở ạ ự  

lệ thu c nhau. Các ngành nông n i v i nhau t o màng lộ ố ớ ạ ưới ph  kh p vủ ắ ỏ não, do s  chia nhánh nhi u, ch u áp l c th p nên thự ề ị ự ấ ường gây nhũn não. Các ngành sâu (ngành trung ương) có các nhánh t n không n i thông nhau,ậ ố  

thường ph i ch u áp l c cao nên khi v  hay gây ch y máu não   v  trí sâu.ả ị ự ỡ ả ở ị

­ H  th ng đ ng m ch đ t s ng ­ thân n nệ ố ộ ạ ố ố ề

Có hai đ ng m ch đ t s ng, đi vào l  m m ngang c a đ t s ng c , điộ ạ ố ố ỗ ỏ ủ ố ố ổ  quanh đ t đ i đi ti p vào l  ch m, t i đây cung c p máu cho nhánh đ ngố ộ ế ỗ ẩ ạ ấ ộ  

m ch ti u não sau dạ ể ưới, các nhánh cho m t bên hành tặ ủ  Hai đ ng m chy ộ ạ  

đ t s ng g p nhau t i rãnh hành ­ c u làm thành đ ng m ch thân n n.ố ố ặ ạ ầ ộ ạ ề

* Đ ng m ch thân n n:ộ ạ ề  Có hai nhánh t n là hai đ ng m ch não sau.ậ ộ ạ

* Đ ng m ch não sau:ộ ạ

T  đo n cu i c a đ ng m ch thân n n, chia thành hai đ ng m ch nãoừ ạ ố ủ ộ ạ ề ộ ạ  sau, v a r i kh i ch  b t g p đ ng m ch thông sau, n i v i đ ng m chừ ờ ỏ ỗ ắ ặ ộ ạ ố ớ ộ ạ  não gi a. Đ ng m ch não sau chia thành các nhánh:ữ ộ ạ

Nh ng nhánh bàng h  tữ ệ ưới máu cho não và đ i th , đ ng m ch m chồ ị ộ ạ ạ  

m c sau nh ng nhánh t n tạ ữ ậ ưới máu m t dặ ưới và trong thùy thái dương, 

ph n sau c a thùy chai, th  g i ngoài và m t trong thùy ch m (rãnh c a).ầ ủ ể ố ặ ẩ ự

Nh ng con đữ ường b  sung b ng ba cáchổ ằ

S  b  trí t  nhiên c a h  th ng m ch máu nh m đ m b o cho sự ố ự ủ ệ ố ạ ằ ả ả ự 

tu n hoàn đầ ược thích h p, nh  nh ng con đợ ờ ữ ường b  sung b ng ba cách:ổ ằ

* Vòng Willis (hình 1.1)

­Đ ng m ch thông trộ ạ ước n i thông hai đ ng m ch não trố ộ ạ ước

­Đ ng m ch thông sau n i hai h  đ ng m ch c nh trong và đ ngộ ạ ố ệ ộ ạ ả ộ  

m ch đ tạ ố  ­ thân n n.ề

Hình 1.1. H  th ng m ch máu não nhìn t  m t d ệ ố ạ ừ ặ ướ ủ i c a não

(Theo Frank H. Netter, Atlas gi i ph u ng i, Nguy n Quang Quy n d ch, 1997 ả ẫ ườ ễ ề ị

* N i đ ng m ch c nh ngoài v i đ ng m ch c nh trong qua h  đ ngố ộ ạ ả ớ ộ ạ ả ệ ộ  

m ch m t và đ ng m ch hàm trongạ ắ ộ ạ

* Nh ng đữ ường n i trên v  não bán c uố ỏ ầ

Trên các vùng khác nhau c a v  não đủ ỏ ược n i thông b ng t n t n,ố ằ ậ ậ  

ho c b ng chia các nhánh các đ ng m ch khác nhau đan l i.ặ ằ ộ ạ ạ  Nh  các conờ  

đường n i thông này, khi m t đ ng m ch não nào đó bố ộ ộ ạ ị  t c ngh n, hắ ẽ ệ 

th ng khác có th  d n máu t i b  sung.ố ể ẫ ớ ổ

•S ng trán: ừ  Trong là vách trong su t,ố  phía ngoài là đ u nhân đuôi.ầ+ Thành trên hay vòm  ng v i m t dứ ớ ặ ưới lõm c a thân th  chai.ủ ể

+ Thành dưới liên quan đ u nhân đuôi, g i th  chai.ầ ố ể

+ Thành trong là vách trong su t có hình d u ph y.ố ấ ả

+ B  ngoài   ch  n i c a m t d i th  trai và ph n l i c a đ u nhânờ ở ỗ ố ủ ặ ướ ể ầ ồ ủ ầ  đuôi

•Thân não th t bên: ấ  d t t  trên xu ng dẹ ừ ố ưới

+ Thành trên lõm quay xu ng dố ướ ừ ưới t  tr c ra sau, t o thành b i m tạ ở ặ  

dướ ủi c a thân th  chai.ể

+ Thành d i liên quan thân nhân đuôi, m t trên đ i th , m t trên th  tamướ ặ ồ ị ặ ể  giác

+ Thành  trong là m t b  d c theo độ ờ ọ ường n i c a th  chai và thố ủ ể ể tam giác. Ở phía trước, ch  n i v i thàỗ ố ớ nh dưới có l  Monro.   đây đámỗ ở  

r i m ch m c gi a n i ti p v i đám r i m ch m c bên, tĩnh m ch thố ạ ạ ữ ố ế ớ ố ạ ạ ạ ể vân n i vào tĩnh m ch c a vách trong su t và tố ạ ủ ố ĩnh m ch m ch m c bênạ ạ ạ  

+ Thành dưới trong : l i ra ngoài và liên quan v i h i h i mã.ồ ớ ồ ả

+ B  ngoài có bó liên h p d c dờ ợ ọ ưới (bó ch m ­ trán).ẩ

+ B  trong là màng  ng n i t y.ờ ố ộ ủ

­ Não th t IIIấ

Là não th t gi a,   trung tâm não, gi a hai đ i th ,   dấ ữ ở ữ ồ ị ở ưới các mép liên bán c u và màng m ch m c trên,   trên vùng dầ ạ ạ ở ướ ồi đ i th ị  Thông v i nãoớ  

th t bên qua l  Monro và não th t IV qua c ng Sylvius.ấ ỗ ấ ố

­ Não th t IVấ

Là s  giãn to c a  ng n i t y, gi a hành t y và c u não   phía trự ủ ố ộ ủ ữ ủ ầ ở ướ  c,

ti u não   phía sau. Não th t IV thông   phía trên v i não th t III qua c ngể ở ấ ở ớ ấ ố  Sylvius và   dở ướ ớ ối v i  ng n i t y c a t y s ng. Nó cũng thông v i khoangộ ủ ủ ủ ố ớ  

dưới nh n qua l  Magendie và Luschka. Sàn não th t IV là n i t p trungệ ỗ ấ ơ ậ  các nhân dây th n kinh s ,   c nh đầ ọ ở ạ ường gi a là nhân v n đ ng, ngoàiữ ậ ộ  cùng là nhân c m giác, còn b n c t nhân   gi a là thu c v  th n kinh th cả ố ộ ở ữ ộ ề ầ ự  

v t, đ c bi t là c t nhân dây X. Hai góc bên c a não th t IV có đám r iậ ặ ệ ộ ủ ấ ố  

m ch m c tham gia vi c đi u ti t d ch não­ tạ ạ ệ ề ế ị ủ y

Hình 1.2: H  ệ th ngố  não th t nhìn t  m t trong c a não.ấ ừ ặ ủ

1.2.2.2 Đi u hoà cung l ề ượ ng máu não [7]

Bayliss (1902) đã mô t  c  ch  t  đi u hoà cung lả ơ ế ự ề ượng máu não (hi uệ  

ng Bayliss): c  ch  này sinh ra t  c  tr n thành m ch, t

huy t áp trong lòng m ch. Ngế ạ ườ ình thi b ường cung lượng máu não luôn cố 

đ nh là 55ml/100g/1phút. Cung lị ượng này không bi n đ i theo cung lế ổ ượ  ngtim. Khi huy t áp tăng cao, máu lên não nhi u thì các c  tr n thành m ch coế ề ơ ơ ạ  

l i và ngạ ượ ạc l i khi huy t áp h  các m ch l i giãn ra đ  máu lên đ  h n.ế ạ ạ ạ ể ủ ơ  

lượng tim. Cung lượng máu não còn ch u  nh hị ả ưởng c a đ m đ  COủ ậ ộ 2, H+, 

O2 trong máu và s  đi u hoà th n kinh giao c m m ch máu.ự ề ầ ả ạ

1.2.2.4. Sinh lý tu n hoàn d ch não t y [7] ầ ị ủ

­ L u thông d ch não – tư ị ủ : D ch não – t y đy ị ủ ược ti t ra trung bế ình 0,2 

đ n 0,35 mế l/phút, ph n l n là do các đám r i màng m ch c a não th t, chầ ớ ố ạ ủ ấ ủ 

y u là t  não th t bên và não th t IV.   ngế ừ ấ ấ Ở ười kho  m nh, dung tích c aẻ ạ ủ  não th t bên và não th t III là 20 ấ ấ ml. T ng lổ ượng d ch não ­ t y c a ngị ủ ủ ườ  i

l n là 120ớ  ml. T  các đám r i màng m ch, d ch não t y vào não th t bên,ừ ố ạ ị ủ ấ  qua l  Monro, não th t III, c ng ỗ ấ ố Sylvius, não th t IV, qua l  ấ ỗ Luschka và lỗ Magendie đ  vào khoang dể ưới nh n quanh não, t i các h t màng nh n,ệ ớ ạ ệ  xoang c ng và cu i cùng vào d n l u tứ ố ẫ ư ĩnh m ch. T i đây d ch não ­ t yạ ạ ị ủ  

được h p thu tr  l i. Nh  v y có hai khoang d ch não – tấ ở ạ ư ậ ị ủ : m t   sâu lày ộ ở  các não th t n i ti t ra d ch, và m t   nông dấ ơ ế ị ộ ở ưới nh n là n i tiêu đi [14].ệ ơ

Hình 1.3: S  đ  l u thông d ch não t y ơ ồ ư ị ủ

(Theo Frank H. Netter, Atlas gi i ph u ng ả ẫ ườ i, Nguy n Quang Quy n d ch, 1997) ễ ề ị

1.2.3. C  ch  b nh sinh gây ch y máu não­ch y máu não th t ơ ế ệ ả ả ấ

Cho đ n nay, có hai thuy t chính gi i thích c  ch  sinh bế ế ả ơ ế ệnh c aủ  CMN: [12] [6]

•Thuy t v  phình m ch vi th : ế ỡ ạ ể do Charcot J.M và Bouchard.C đ aư  ra.

Năm 1868 Charcot và Bouchard mô t  nh ng vi phình m ch d ng h tả ữ ạ ạ ạ  

kê (mililary aneurysm) trên tiêu b n não nh ng bả ữ ệnh nhân ch y máu não doả  tăng huy t áp. Tăng huy t áp kéo dài làm t n thế ế ổ ương l p n i m c m chớ ộ ạ ạ  máu, ch  y u các đ ng m ch nh  có đủ ế ộ ạ ỏ ường kính dưới 250 nm. T i cácạ  

m ch máu này có s  thoái bi n ạ ự ế kính và Fibrin t o các vi phình m ch. ạ ạ Khi huy t áp tăng đ t ng t, các vi phình m ch này d  b  v  gây ra ch y máuế ộ ộ ạ ễ ị ỡ ả  não. Bên c nh nh ng phình m ch đạ ữ ạ ược t o thành do t n thạ ổ ương thành 

m ch trong tăng huy t áp, kho ng 7% đ n 20% nh ng vi phình m ch cóạ ế ả ế ữ ạ  

th  g p   ngể ặ ở ười không tăng huy t áp. Khi chúng v  ra cũng gây ch y máuế ỡ ả  não

•Thuy t xuyên m ch (Rouchoux, 1884).ế ạ

Thuy t này gi i thích c  ch  ch y máu não   nh ng vùng trế ả ơ ế ả ở ữ ước đó đã 

b  nh i máu não. Khi tu n hoàn vùng thi u máu đị ồ ầ ế ược tái l p, h ng c uậ ồ ầ  thoát ra kh i thành m ch c a nh ng m ch máu đã b  t n thỏ ạ ủ ữ ạ ị ổ ương do thi uế  máu vào nhu mô não, bi n m t   nh i máu nh t thành nh i máu đ  (nh iế ộ ổ ồ ạ ồ ỏ ồ  máu ch y máu). Thuy t này đã đả ế ược kh ng đ nh b ng th c nghi m.ẳ ị ằ ự ệ

Tuy có nh ng đi m khác nhau nh ng c  hai thuy t đ u th ng nh t vaiữ ể ư ả ế ề ố ấ  trò c a thành m ch. C  hai thuy t v n t n t i, b  sung cho nhau trong gi iủ ạ ả ế ẫ ồ ạ ổ ả  thích c  ch  ch y máu não.ơ ế ả

Nh n xét v  hai thuy t này, Boudouresques (1970) cho r ng thuy tậ ề ế ằ ế  Rouchoux đã xóa nhòa ranh gi i gi a ch y máu và nh i máu vì đó ch  làớ ữ ả ồ ỉ  hai giai đo n c a mạ ủ ột hi n tệ ượng. Thuy t này còn là c  s  cho ch  đ nhế ơ ở ỉ ị  

ph u thu t n i m ch và đi u tr  ch ng đông trong nh i máu não. Tuy cóẫ ậ ố ạ ề ị ố ồ  

nh ng đi m khác nhau trong hai thuy t trên nh ng l i có nh ng đi mữ ể ế ư ạ ữ ể  

th ng nh t r t quan tr ng là y u t  thành m ch b  v  do các túi phình viố ấ ấ ọ ế ố ạ ị ỡ  

th , h u qu  c a thoái hoá do tăng huy t áp và thành m ch kém ch tể ậ ả ủ ế ạ ấ  

lượng đ  thoát bào h ng c u.ể ồ ầ

1.2.4. Nguyên nhân gây ch y máu não th t ả ấ

* Ch y máu não do tăng huy t áp:ả ế  Ch y máu não do tăng HA hayả  

g p nh t là ch y máu đ i th , ch y máu th  vân ­ bao trong, ít g p trongặ ấ ả ồ ị ả ể ặ  

ch y máu thùy. Nh ng v  trí sau đây thả ữ ị ường gây ch y máu não th t thả ấ ứ phát: (Theo phân lo i c a Chung và cs)ạ ủ  [15] [17]

­Ch y máu đ i th  ả ồ ị

+ Th  trể ướ  (x y ra trong vùng c a đ ng m ch c  ­ đ i th ): máu t c ả ủ ộ ạ ủ ồ ị ụ 

v  vào s ng trỡ ừ ướ ủc c a não th t bên.ấ

+ Th  sauể  ­ gi a ữ  (các đ ng m ch c nh gi a đ i th ­ộ ạ ạ ữ ồ ị  dướ ồi đ i): máu 

t  v  vào não th t III.ụ ỡ ấ

+ Th  sau ể  ­ bên (đ ng m ch g i đ i th ): máu t  kích th c l n, luônộ ạ ố ồ ị ụ ướ ớ  

v  vào s ng sau c a não th t bên.ỡ ừ ủ ấ

+ Th  toàn th :ể ể  x y ra   toàn b  đ i th , thả ở ộ ồ ị ường v  vào não th t doỡ ấ  

th  tích máu t  l n.ể ụ ớ

­Ch y máu th  vânả ể

+ Th  tr ể ướ  (Đ ng m ch Heubner: 11%): Ch y máu   đ u ho c thân c ộ ạ ả ở ầ ặ  nhân đuôi. Máu t  vùng này v  vào não th t bên, nh t là s ng trán.ụ ỡ ấ ấ ừ

+ Th  sau­ bênể  (Ngành sau gi a c a đông m ch đữ ủ ạ ậu vân bên: 33%): 

T n thổ ương ph n sau c a nhân đ u và cánh tay sau bao trong. H u h t máuầ ủ ậ ầ ế  

+ Th  l n ể ớ  (24%): Ch y máu toàn b  vùng th  vân ­ bao trong, th ngả ộ ể ườ  lan t i nhân đuôi và cánh tay tr c bao trong. Đa s    máu t  v  vào s ngớ ướ ố ổ ụ ỡ ừ  

tr c.ướ

­Ch y máu ti u não:ả ể  Ch y máu thùy nh ng ti u não h u nh  luônả ộ ể ầ ư  luôn thông tr c ti p v i não th t IV qua ph n mái. Ch y máu bán c u ti uự ế ớ ấ ầ ả ầ ể  não cũng có th  tràn máu vào não th t IVể ấ  [2], [18]

­Ch y máu thân não:ả   nh t là ch y máu c u não thấ ả ầ ường kèm theo 

ch y máu vào não th t IV.ả ấ

*  Phình m ch ạ : V  phình m ch trong s  có th  gây ch y máu não th tỡ ạ ọ ể ả ấ  

th  phát t  ch y máu dứ ừ ả ưới nh n ho c ch y máu trong nhu mô não. Phìnhệ ặ ả  

m ch   b t c  v  trí nào cũng có th  là nguyên nhân c a ch y máu não th tạ ở ấ ứ ị ể ủ ả ấ  

th  phát, nh ng thứ ư ường g p nh t là các phình m ch   đ ng m ch thôngặ ấ ạ ở ộ ạ  

trước. Khi v  phình m ch c a đ ng m ch thông trỡ ạ ủ ộ ạ ước, máu có th  v  tr cể ỡ ự  

ti p qua l p m ng   ph n l ng đ  vào não th t III ho c có th  qua ph nế ớ ỏ ở ầ ư ể ấ ặ ể ầ  

th p phía trên và sau đó là phía dấ ướ ủi c a m  th  chai, lách vào trong váchỏ ể  trong su t, làm căng ph ng vách này cho đ n khi m t ho c c  hai thành bố ồ ế ộ ặ ả ị 

v  và máu s  tràn vào não th t bên. Nh  v y, trong ch y máu thùy trán doỡ ẽ ấ ư ậ ả  

v  phình m ch, máu cũng có th  v  tr c ti p vào s ng trán c a não th tỡ ạ ể ỡ ự ế ừ ủ ấ  bên

Các phình m ch   n n s  có th  v  tr c ti p qua vùng dạ ở ề ọ ể ỡ ự ế ướ ồ ể i đ i đvào não th t III, luôn luôn đ  l i nh ng h u qu  n ng n  Phình m ch túiấ ể ạ ữ ậ ả ặ ề ạ  cũng có th  gây ch y máu não th t th  phát khi ch y máu m c đ  l n, c tể ả ấ ứ ả ứ ộ ớ ắ  qua nhu mô não đ  đ n não th t [4].ể ế ấ

Theo Hayashi và cs [19], ch y máu dả ưới nh n do v  phình m ch cóệ ỡ ạ  

28% ch y máu vào não th t, trong đó v  phình m ch c a đ ng m ch thôngả ấ ỡ ạ ủ ộ ạ  

trước chi m 48%, c a đ ng m ch não trế ủ ộ ạ ước 11%, đ ng m ch c nh trongộ ạ ả  21%, đ ng m ch não gi a 25% và đ ng m ch s ng­ n n là 14%ộ ạ ữ ộ ạ ố ề

­ D  d ng m ch ị ạ ạ  Nguyên nhân này chi m 5% trong s  nguyên nhânế ố  

ch y máu não. Ngả ười tr  t  l  này cao h n nhi u (40%). D  d ng m chẻ ỷ ệ ơ ề ị ạ ạ  não bao g m nhi u typ khác nhau.ồ ề

­  Thông đ ng ­ ộ   tĩnh m ch não ạ :  là m t shunt (dòng ch y t t) b tộ ả ắ ấ  

thường gi a m t đ ng m ch và m t tĩnh m ch không qua giữ ộ ộ ạ ộ ạ ường mao 

m ch thông thạ ường, tu i thổ ường g p 20­40.ặ

­ U máu tĩnh m ch: ạ  G p   b t k  tu i nào, nam nhi u h n n  G p ặ ở ấ ỳ ổ ề ơ ữ ặ ở vùng trên l u 65%, dề ướ ềi l u 35%. V  m t gi i ph u b nh có giãn các tĩnhề ặ ả ẫ ệ  

m ch d n l u máu   v  não, nhu mô não n m gi a các tĩnh m ch d n l uạ ẫ ư ở ỏ ằ ữ ạ ẫ ư  bình thường

­ Cacvenoma (u m ch th  hang): trên gi i ph u b nh  là u mô th aạ ể ả ẫ ệ ừ  

m ch máu b m sinh g m các xoang tĩnh m ch. Ngoài các s n ph m c aạ ẩ ồ ạ ả ẩ ủ  

ch y máu và thoái giáng   các giai đo n khác nhau, còn th y có ch t vôi vàả ở ạ ấ ấ  tăng sinh th n kinh đ m kèm theo. Cacvenoma đầ ệ ược phát hi n v i t  lệ ớ ỷ ệ 15% trong s  các d  d ng m ch não khi m  t  thi, đ i đa s  các trố ị ạ ạ ổ ử ạ ố ường h pợ  

x y ra khu  v c  trên l u (80%). Kho ng  1/3 các  trả ự ề ả ường   h p  có  nhi uợ ề  

thương  t n,  đôi   khi    xoang  màng   c ng  Cacvenoma  là   m t  trong  cácổ ở ứ ộ  nguyên nhân gây ch y máu hay g p   ngả ặ ở ười  dưới 40 tu i, không  u tiênổ ư  

gi i.ớ

* U não

* Đ t qu  tuy n yên ộ ỵ ế (Pituitary apoplexy)

* R i lo n đông máu.ố ạ

* Viêm m ch.ạ

* Nh i máu ch y máuồ ả : Ch y máu não th  phát t    nh i máu có thả ứ ừ ổ ồ ể 

v  vào não th t [20].ỡ ấ

* Ch n thấ ương s  não:ọ  Ch n thấ ương s  não kín ít khi gây ch y máuọ ả  não th t đ n thu n, mà ph n l n k t h p v i ch y máu ho c d p nhu môấ ơ ầ ầ ớ ế ợ ớ ả ặ ậ  não [20]. Ch y máu não th t do ch n thả ấ ấ ương s  não h  x y ra khi thànhọ ở ả  não th t b  rách do xấ ị ương ho c nh ng mặ ữ ảnh b n ra. Trong ch y máu nãoắ ả  

th t sau ch n thấ ấ ương s  não, 80% có máu trong m t ho c c  hai não th tọ ộ ặ ả ấ  bên, 40% có máu trong nhi u bu ng não th t. Hi m khi g p ch y máu đ nề ồ ấ ế ặ ả ơ  thu n trong não th t III ho c não th t IV. M c đ  ch y máu trong não th tầ ấ ặ ấ ứ ộ ả ấ  

thường nh , ít khi có đ y máu trong não th t và ít g p bi n ch ng tràn d chẹ ầ ấ ặ ế ứ ị  não [4]

* Bi n ch ng sau ph u thu t. ế ứ ẫ ậ

    Do lu n ho c rút  ng d n l u não th t não th t, x y ra khi  ng d nồ ặ ố ẫ ư ấ ấ ả ố ẫ  

l u m c vào đám r i m ch m cư ắ ố ạ ạ  [6]

m ch (22%), t  phát (18%), d  d ng m ch (12%) và ch n thạ ự ị ạ ạ ấ ương (4%)

1.2.5. Các y u t  nguy c  gây ch y máu não ­ não th t ế ố ơ ả ấ

­ Nhóm không c i bi n đả ế ượ  tu i, gi i, ch ng t c và di truy n.c: ổ ớ ủ ộ ềQua nhi u nghiên c u ngoài và trong nề ứ ước đã đ a ra k t lu n. TBMNư ế ậ  

tăng d n theo l a tu i và tăng cao   l a tu i trên 50. Nam gi i nhi u h nầ ứ ổ ở ứ ổ ớ ề ơ  

n  gi i t  1,5 đ n 2 l n.   Hoa K , ngữ ớ ừ ế ầ Ở ỳ ười da đen có t n su t TBMN 1,5ầ ấ  

l n   nam, cao h n ầ ở ơ ngườ  da tr ng. Có th  coi tu i, gi i, ti n s  gia đình lài ắ ể ổ ớ ề ử  

nh ng y u t  nh n d ng khá quan tr ng m c dù không th  nào thay đ iữ ế ố ậ ạ ọ ặ ể ổ  

được nh ng giúp cho chúng ta t m soát tích c c h n các y u t  nguy cư ầ ự ơ ế ố ơ khác [7]

l n   nam gi i và 2,9 l n   n  gi i [8].ầ ở ớ ầ ở ữ ớ

Tăng huy t áp là m t y u t  nguy c  cao đ i v i tai bi n m ch nãoế ộ ế ố ơ ố ớ ế ạ  không nh ng   các nữ ở ước công nghi p phát tri n mà ngay t i   Vi t Nam.ệ ể ạ ở ệ

* B nh đái tháo đệ ường: đái tháo đ ng là y u t  nguy c  c a t t cườ ế ố ơ ủ ấ ả các lo i TBMN. Đái tháo đạ ường làm tăng nguy c  TBMN 1,8 l n   namơ ầ ở  [23]

N u đái tháo đế ường k t h p v i tăng huy t áp thì nguy c  TBMN tăngế ợ ớ ế ơ  lên r t cao. Ki m soát t t đấ ể ố ường huy t làm gi m nh  m c đ  tr m tr ngế ả ẹ ứ ộ ầ ọ  

c a các t n thủ ổ ương não trong giai đo n c p c a TBMN.ạ ấ ủ

*  Các b nh lýệ   tim m chạ : h p van hai lá ho c và rung nhĩ do th pẹ ặ ấ  tim là y u t  nguy c  quan tr ng sinh nh i máu não.ế ố ơ ọ ồ

Nghiên c u ứ Framingham, sau 36 năm theo dõi th y 80.8% tai bi n doấ ế  tăng huy t áp, 32,7% do b nh m ch vành, 14,5% do suy tim, 14,5% do rungế ệ ạ  

nhĩ và ch  13,6% không ph i các b nh trên.[24]ỉ ả ệ

* C n thi u máu c c b  thoáng qua và TBMN cũ: ơ ế ụ ộ thi u máu nãoế  

c c b  thoáng qua và TBMN cũ là các y u t  nguy c  quan tr ng c a t t cụ ộ ế ố ơ ọ ủ ấ ả các lo i TBMN. ạ Hill và c ng s  th y ch y máu não tiên phát là y u t  nguyộ ự ấ ả ế ố  

c  c a ch y máu não tái phát và ơ ủ ả nh i máu não. Ch y máu thùy làm tăng 3,8ồ ả  

l n nguy c  ch y máu tái phát [24].ầ ơ ả

* Béo phì: không tr c ti p gây TBMN mà có l  thông qua các b nhự ế ẽ ệ  tim m ch. Theo ạ AG. Shaper, SG.Wannamethee, M.Walker tăng tr ng lọ ượ  ngquá m c trên 30% làm gia tăng nguy c  TBMN. Nguy c  TBMN tứ ơ ơ ương đ iố   

ở nhóm có ch  s  kh i c  th  (BMI) cao là 2,33 so v i ỉ ố ố ơ ể ớ nhóm ch  s  kh i cỉ ố ố ơ 

th  th p khi nghiên c u trên 28.643 nam [7].ể ấ ứ

* Rượ : Hansagi H và c ng s  nghiên c u trên 15.077 ngu ộ ự ứ ười trong hai 

mươi năm th y thói quen u ng rấ ố ượu có liên quan v i t  l  t  vong do ớ ỷ ệ ử nh iồ  máu não. Các nghiên c u   Hoa K  cho th y u ng rứ ở ỳ ấ ố ượu nhi u là y u tề ế ố nguy c  c a c  ch y máu não và ơ ủ ả ả nh i máu não [6].ồ

* Thu c lá:ố  hút thu c làm tăng nguy c  TBMN thêm 40%   nam gi iố ơ ở ớ  

và thêm 60%   n  gi i. C  ch  c a hút thu c lá  nh hở ữ ớ ơ ế ủ ố ả ưởng đ i v i TBMNố ớ  

ch a th c s  rõ ràng, có th  hút thu c làm tăng sinh và làm dày thành đ ngư ự ự ể ố ộ  

m ch c nh. Thu c lá làm bi n đ i n ng đ  lipid mà quan tr ng là làmạ ả ố ế ổ ồ ộ ọ  

gi m y u t  b o v  ả ế ố ả ệ Cholesterol  HDL, còn làm tăng  fibrinogen,  tăng tính đông máu, đ  nh t máu, tăng k t dính ti u c u [24].ộ ớ ế ể ầ

* R i lo n lipid máu:ố ạ  Vai trò c a tăng ủ cholesterol máu là môt y u tế ố nguy c  gây b nh đơ ệ ược bi t rõ t  lâu v i các b nh tim gây thi u máu,ế ừ ớ ệ ế  

nh ng v i tai bi n m ch não còn nhi u tranh lu n. M t công trư ớ ế ạ ề ậ ộ ình nghiên 

c u v  nguy c  tai bi n m ch não   nh ng ngứ ề ơ ế ạ ở ữ ười có cholesterol tăng cao trên 220 mg/l cho th y nguy c  này là 2,9 so v i ngấ ơ ớ ười bình thường.

Bên c nh tác h i c a tăng ạ ạ ủ Cholesterol máu, người ta th y h  quá m cấ ạ ứ  cholesterol máu làm t  l  m i m c ch y máu não tăng lên.ỷ ệ ớ ắ ả

Cholesterol máu dưới 160mg/l có liên quan đ n s  gia tăng ch y máuế ự ả  não được th y trong Đ i chi n Th  gi i l n th  hai   nông dân Nh t B n,ấ ạ ế ế ớ ầ ứ ở ậ ả  

nh t là s  ph i h p tăng huy t áp tâm trấ ự ố ợ ế ương v i gi m ớ ả Cholesterol thì dễ gây ch y máu trong s  [4]ả ọ , [6], [24]

* Thu c ng a thai:ố ừ  vào th p niên 70 c a th  k  XX nguy c  TBMNậ ủ ế ỷ ơ  tăng năm l n   nhóm n  s  d ng thu c ng a thai, đ c bi t trên 35 tu i,ầ ở ữ ử ụ ố ừ ặ ệ ổ  kèm theo tăng huy t áp. Thế ường ch  y u gây nh i máu não. Nguy củ ế ồ ơ TBMN tương đ i là 2,99   nhóm ngố ở ười huy t áp bình thế ường, còn nhóm 

người tăng huy t áp là 10,7.ế

*  Ho t đ ng th  l c:ạ ộ ể ự   nhi u nghiên c u, đã ch ng minh r ng ít v nề ứ ứ ằ ậ  đông th  l c làm tăng nguy c  TBMN cho c  hai gi i và không phân bi tể ự ơ ả ớ ệ  

ch ng tủ ộc

•M t s  y u t  khácộ ố ế ố : r t nhi u y u t  nguy c  đã đấ ề ế ố ơ ược nghiên c uứ  

có kh  năng d n đ n TBMN đó là: đi u ki n kinh t  xã h i, khí h u, thóiả ẫ ế ề ệ ế ộ ậ  quen ăn m n, tăng ặ acid uric máu, tăng k t t p ti u c u, tăng ế ậ ể ầ hematocrit, g nầ  đây cũng được quan tâm nghiên c u nh  tăng ứ ư fibrinogen, tăng homocystein, tăng ng ng t p ti u c u, ho t hoá ư ậ ể ầ ạ glycoprotein Ilb/ IlIa các y u t  này ph nế ố ầ  

l n liên hớ ệ m t thi t v i b t thậ ế ớ ấ ường v  gen.ề

1.2.6 Phân lo i b nh m ch máu não ạ ệ ạ

Tai bi n m ch máu não bao g m ch y máu não (CMN) và nh i máuế ạ ồ ả ồ  

não (NMN). Theo B ng Phân lo i b nh Qu c t  l n th  10 (ICD 10) c aả ạ ệ ố ế ầ ứ ủ  

T  ch c ổ ứ Y t  Th  gi iế ế ớ  (1992): CMN có mã s  I.61, NMN có mã s  I.63ố ố  [13]

 Theo phân lo i bênh t t qu c t  l n th  X:ạ ậ ố ế ầ ứ

I.61.1: ch y máu bán c u đ i não   v  não.ả ầ ạ ở ỏ

I.61.2: ch y máu bán c u đ i não không xác đ nh.ả ầ ạ ị

•Ch y máu dả ướ ềi l u

+ Ch y máu thân não: cu ng não, c u não, hàả ố ầ nh não

+ Ch y máu ti u nãoả ể

•Ch y máu trong não th t thu n túy.ả ấ ầ

1.2.7. Bi u hi n lâm sàng ch y máu não th t th  phát ể ệ ả ấ ứ

­ Ch y máu não th t trả ấ ước h t có các đ c đi m c a ch y máu não nóiế ặ ể ủ ả  chung, bi u hi n: [6]ể ệ , [7], [8]

* Ti n s : Thề ử ường có tăng huy t áp trong ti n s  và lúc đ t qu  não.ế ề ử ộ ỵ

* Kh i phát đ t ng t: Nh c đ u, nôn, r i lo n ý th cở ộ ộ ứ ầ ố ạ ứ

* D u hi u màng não:ấ ệ

+ Gáy c ngứ

+ Có d u hi u ấ ệ Kernig

+ B nh ệ nhân n m t  th  “ cò súng”, s  ánh sáng, tăng c m giác đau ằ ư ế ợ ả+ V ch màng não dạ ương tính

* D u hi u th n kinh khu trú: tùy thu c vào v  trí kh i máu t  gây trànấ ệ ầ ộ ị ố ụ  máu não th t:ấ

+ Ch y máu   vùng h ch n n: thả ở ạ ề ường g p nh t là ch y máu nhân bèoặ ấ ả  

s m, bao trong. Đ c đi m là li t n a ngẫ ặ ể ệ ử ười đ i bên, m t c m giác n aố ấ ả ử  

ngườ ối đ i bên, lãng quên n a ngử ười, n u ch y máu   cánh tay sau bao trongế ả ở  

có m t ngôn ng , gi m l u loát và kh  năng hi u. Ch y máu nhân đuôi v iấ ữ ả ư ả ể ả ớ  tràn máu não th t th  phát gây nh c đ u d  d i, vô c m v  l i nói, ýấ ứ ứ ầ ữ ộ ả ề ờ  

tưởng, v n đ ng và có th  y u n a ngậ ộ ể ế ử ườ ối đ i bên. Ch y máu đ i th  v iả ồ ị ớ  tri u ch ng m t c m giác, giác quan n a ngệ ứ ấ ả ử ười, y u n a ngế ử ườ ối đ i bên, 

r i lo n ch c năng nhìn, ố ạ ứ

+ Ch y máu thùy não: ch y máu thùy trán, thùy thái dả ả ương, thùy đ nh,ỉ  thùy ch m có th  có c n đ ng kinh, có khuy t th  trẩ ể ơ ộ ế ị ường. Ch y máu thùyả  trán, thùy thái dương có tri u ch ng th n kinh v n đ ng hay r i lo n c mệ ứ ầ ậ ộ ố ạ ả  giác sâu

+ Ch y máu vùng h  sau: r i lo n đi u ph i, li t t  chi, li t v n nhãn,ả ố ố ạ ề ố ệ ứ ệ ậ  

đ ng t  thu nh , hôn mê, co c ng m t não, ồ ử ỏ ứ ấ

* D u hi u th n kinh th c v t tùy thu c vào m c đ  c a b nh: s t,ấ ệ ầ ự ậ ộ ứ ộ ủ ệ ố  huy t áp dao đ ng, m ch nhanh nh , r i lo n nh p th , ế ộ ạ ỏ ố ạ ị ở

­Ngoài các đ c đi m chung, b nh nhân CMNT th  phát thặ ể ệ ứ ường có r iố  

lo n ý th c n ng h n, kèm theo d u hi u kích thích màng não rõ.ạ ứ ặ ơ ấ ệ

Tuy nhiên trong m t nghiên c u trên 90 b nh nhân CMNT (tiên phát vàộ ứ ệ  

th  phát), Bilinska và cs [25] l i không tìm th y d u hi u lâm sàng nào đ cứ ạ ấ ấ ệ ặ  

tr ng cho ch y máu não th t.ư ả ấ

1.2.8. Các ph ươ ng pháp ch n đoán hình  nh ẩ ả

1.2.8.1.Ch p c ng h ụ ộ ưở ng t  (CHT) s  não ừ ọ

Nguyên lý t o  nh c a c ng hạ ả ủ ộ ưởng t  là t o  nh b ng t  trừ ạ ả ằ ừ ường và sóng Radio. Có nhi u lo i máy tùy theo m c đ  t  trề ạ ứ ộ ừ ường mà người ta chia ra: t  trừ ường th p dấ ưới 0,5 Tesla, t  trừ ường trung bình 0,5 ­ 1 Tesla, từ 

trường cao trên 1 Tesla

So v i ch p c t l p vi tính phớ ụ ắ ớ ương pháp ch p c ng hụ ộ ưởng t  h từ ạ  nhân cho hình  nh rõ nét h n, đ c bi t t n thả ơ ặ ệ ổ ương   h  sau não và đáy não.ở ố  

Nó có kh  năng phát hi n các   ch y máu nh  vùng h  sau, các h c não,ả ệ ổ ả ỏ ố ố  

t n thổ ương thân não mà ch p c t l p vi tính không th y đụ ắ ớ ấ ược

H ng   c u   ch a  ồ ầ ứ oxyhemoglobin,  giáng   hoá   thành   deoxyhemoglobin, Methemoglobin và cu i cùng là ố hemosiderin. Đây là nh ng ch t có tính ch tữ ấ ấ  

ái t , đ c tr ng cho s  thay đ i tín hi u theo th i gian c a kh i máu t ừ ặ ư ự ổ ệ ờ ủ ố ụ

­T  1­2 gi  đ u, oxyhemoglobin đ ng tín hi u v i nhu mô não cừ ờ ầ ồ ệ ớ ả thì T1 và T2. 

­T  1­7 ngày, deoxyhemoglobin đ ng tín hi u   thì T1, gi m   thì T2.ừ ồ ệ ở ả ở

­ Sau b y ngày cho đ n nhi u tháng sau, methemoglobin tăng tín hi uả ế ề ệ  trên thì T1, tăng tín hi u trên thì T2 n u   trong t  bào và ph n   ngoài tệ ế ở ế ầ ở ế bào có th  gi m tín hi u ho c đ ng tín hi u. Ch p CHT m ch não có thể ả ệ ặ ồ ệ ụ ạ ể phát hi n đệ ược d  d ng m ch máu não.ị ạ ạ

1.2.8.2. Ch p m ch não và ch p m ch não s  hoá xoá n n: ụ ạ ụ ạ ố ề

­ Ch p m ch não: K  thu t ch p c t l p v i đa dãy đ u dò, có t c đụ ạ ỹ ậ ụ ắ ớ ớ ầ ố ộ 

ch p nhanh, ph n m m tái t o hình  nh ch t lụ ầ ề ạ ả ấ ượng cao   nhi u m t c t vàở ề ặ ắ  hình  nh ba chi u. Ch p đ ng m ch cho th y các t n thả ề ụ ộ ạ ấ ổ ương m ch máuạ  

não nh  h p, t c, bóc tách, phình đ ng m ch, thông đ ng ­ tĩnh m ch não ư ẹ ắ ộ ạ ộ ạ

­ Ch p m ch não s  hoá xoá n n ụ ạ ố ề (DSA): là k  thu t ghi hình m chỹ ậ ạ  máu s  d ng máy X quang k  thu t s  và tri t tiêu đ  c n quang c a cácử ụ ỹ ậ ố ệ ộ ả ủ  

mô xung quanh (n n), k t qu  thu đề ế ả ược là hình  nh đ ng c a m t “câyả ộ ủ ộ  

m ch máu” đ n thu n. Nh  có ch p c t l p vi tính m ch máu v i máyạ ơ ầ ờ ụ ắ ớ ạ ớ  

xo n  c có nhi u dãy c m nh n, ch p c ng hắ ố ề ả ậ ụ ộ ưởng t  m ch não là nh ngừ ạ ữ  

phương pháp thăm dò không xâm h i, có đ  nh y và đ  đ c hi u cao giúpạ ộ ạ ộ ặ ệ  ích nhi u cho vi c ch n đoán các d  d ng c a m ch máu não nên hi n nayề ệ ẩ ị ạ ủ ạ ệ  

có xu hướng ch  dùng phỉ ương pháp ch p m ch s  hoá xoá n n đ  canụ ạ ố ề ể  thi p n i m ch.ệ ộ ạ

Là phương pháp tiêm thu c c n quang vào đố ả ường d n vào não đ  làmẫ ể  

rõ các m ch máu não, xem các b t hạ ấ ường   m ch máu cũng nh  vùng tở ạ ư ướ  imáu c a các m ch não. ủ ạ

Năm 1953 Seldinger đã dùng  ng thông đi t  đ ng m ch đùi hay làố ừ ộ ạ  

đ ng m ch ngo i biên khác nh  đ ng m ch quay đ a lên đ ng m ch nãoộ ạ ạ ư ộ ạ ư ộ ạ  

đ  b m thu c c n quang. Hi n nay ngể ơ ố ả ệ ười ta còn dùng phương pháp này để 

đi u tr  can thi p k t h p v i máy truy n hình tăng sáng và máy ch p m chề ị ệ ế ợ ớ ề ụ ạ  

s  hoá xoá n n cho phép hoàn thi n k  thu t này. Chính vì v y  ch n đoánố ề ệ ỹ ậ ậ ẩ  chính xác h n nh ng m ch máu b  t n thơ ữ ạ ị ổ ương và nguyên nhân gây ra ch yả  máu VD : nh  v  phình m ch.ư ỡ ạ

1.2.8.6. Ch p c t l p vi tính (CLVT) s  não ụ ắ ớ ọ

Năm 1971,  Hounsfield  đã phát  minh  ra phương pháp ch p CLVT.ụ  

Đ n 1973, ế J.Ambrose là người đ u tiên  ng d ng ch p CLVT vào ch nầ ứ ụ ụ ẩ  đoán các b nh trong s , ch p CLVT đã giúp cho viêc ch n đoán phân bi tệ ọ ụ ẩ ệ  nhanh chóng ch y máu não và nh i máu não h n n a còn xác đ nh đả ồ ơ ữ ị ượ  c

v  trí, kích thị ước vùng t n thổ ương, góp ph n vào vi c đi u tr , tiên lầ ệ ề ị ượ  ngtai biên m ch não t t h n.ạ ố ơ

D a vào s  đo t  tr ng trung bình c a mô lành ngự ố ỷ ọ ủ ười ta chia làm ba 

tr ng. Qua ch p CLVT còn có th  ọ ụ ể ướ ược l ng th  tích kh i máu t  N u cóể ố ụ ế  

ch y máu vào khoang dả ưới nh n trên ch p CLVT s  não là tình tr ng tăngệ ụ ọ ạ  

t  tr ng   các khoang d ch não ­ t y, nh  b  trên yên, b  liên bán c u, rãỷ ọ ở ị ủ ư ể ể ầ nh Sylvius và các rãnh cu n não.ộ

Các giai đo n ti n tri n c a máu t  trên phim ch p CLVT: quá trạ ế ể ủ ụ ụ ình 

h p thu và phân hu  c a máu t  đấ ỷ ủ ụ ược ti n hành theo cách hế ướng tâm. 

Đường kính và t  tr ng gi m d n, tr  lên đ ng t  tr ng sau kho ng baỷ ọ ả ầ ở ồ ỷ ọ ả  

tu n:ầ

­ Giai đo n c p ạ ấ   (dưới 72 gi ): tăng t  tr ng so v i mô não bìnhờ ỷ ọ ớ  

thường, phù não xung quanh c c máu.ụ

­ Giai đo n bán c p ạ ấ  (t  4 đ n 7 ngày): t  tr ng gi m trung bình 1,5ừ ế ỷ ọ ả  

HU m i ngày.ỗ

Kho ng gi a tu n th  nh t đ n tu n th  sáu, máu t  tr  nên đ ng tả ữ ầ ứ ấ ế ầ ứ ụ ở ồ ỷ 

c m nh n, b ng chả ậ ằ ương trình  tái t o  nh có th  d ng l i hình  nh hạ ả ể ự ạ ả ệ 

th ng đ ng, tĩnh m ch não, phát hi n đố ộ ạ ệ ược các d  d ng m ch não nhị ạ ạ ư phình đ ng m ch não, thông đ ng ­ tĩnh m ch não v i đ  nh y và đ  đ cộ ạ ộ ạ ớ ộ ạ ộ ặ  

hi u cao.ệ

Hình CMNT trên phim có b n d ng:ố ạ

­ Hình máu chi m toàn b  não th t, rõ nh t là hai não th t bên.ế ộ ấ ấ ấ

­ Hình máu máu đ ng   các s ng, ch  y u   s ng sau t oọ ở ừ ủ ế ở ừ ạ  

m c d ch t y máu.ứ ị ủ

­ Hình máu t  tròn trong NT.ụ

­ Hình dây mảnh d c theo ọ NT bên

+ Ch p c t l p s  não chu n: ụ ắ ớ ọ ẩ

Ch p CLVT đ n thu n không tiêm thu c c n quangụ ơ ầ ố ả

Các l p c t 3mm cho vùng dớ ắ ướ ềi l u và 8mm cho vùng trên l u theoề  

đường OM, nh  v y t ng s  l p c t cho m t s  não không tiêm thu c c nư ậ ổ ố ớ ắ ộ ọ ố ả  quang là kho ng 20 l p c t.ả ớ ắ

+ Tiêm thu c c n quang:  Tiêm thu c b ng b m tiêm đi n.ố ả ố ằ ơ ệ

 ­ Trong trường h p nghi ng  ch y máu não­não th t do m ch máu thìợ ờ ả ấ ạ  

ch p CLVT l p m ng (đ  dày lát c t 0.6mm), tái t o 3D đ  tái t o m chụ ớ ỏ ộ ắ ạ ể ạ ạ  máu não tìm nguyên nhân ch y máu ả

­ N u ph i tiêm trong các trế ả ường h p này thì dùng lo i thu c c nợ ạ ố ả  quang có đ  th m th u th p nh : Ultravist, Herxabrix, Iopamidol…  ộ ẩ ấ ấ ư

­ Li u tiêm là 1ml/kg tr ng lề ọ ượng c  th , t c đ  3ml/giây.ơ ể ố ộ

B  trên yên ể

C u não ầ

L u ti u não ề ể Não th t IV ấ

Ti u não ể

Thu  trán ỳ

Khe liên bán 

c u ầ Não th t III ấ

B  liên cu ng  ể ố não

Cu ng não ố

Ti u não ể