Hội chứng đại tiện tắc nghẽn (Osbtructed defecation syndrome-ODS) có nguyên nhân là những tổn thương cơ học (giải phẫu và vật lý) tại vùng hậu môn trực tràng. Ngày nay với sự tiến bộ của y học, các thương tổn thường là ẩn này được chẩn đoán đầy đủ và chính xác chủ yếu dựa vào cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography).
Trang 1THỦ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN DO HỘI CHỨNG ĐẠI TIỆN TẮC
NGHẼN TẠI BỆNH VIỆN TRIỀU AN
Nguyễn Trung Vinh*, Cao Ngọc Khánh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Hội chứng đại tiện tắc nghẽn (Osbtructed defecation syndrome-ODS) có nguyên nhân là
những tổn thương cơ học (giải phẫu và vật lý) tại vùng hậu môn trực tràng Ngày nay với sự tiến bộ của y học, các thương tổn thường là ẩn này được chẩn đoán đầy đủ và chính xác chủ yếu dựa vào cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography) Trên thế giới, đã có nhiều phương pháp điều trị bệnh táo bón mạn tính, tuy nhiên kết quả phẫu thuật chưa thật khả quan, đặc biệt là kết quả dài hạn Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu các phương pháp thủ phẫu thuật điều trị các tổn thương gây ra chứng táo bón đại tiện tắc nghẽn ở người Việt Nam
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định kết quả điều trị dựa trên sự cải thiện triệu chứng lâm sàng
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ 2/2008 đến 10/2014 (80 tháng), 295 bệnh nhân (86 nam, 209
nữ), tuổi 18 – 90, vào khoa Sàn chậu niệu Bệnh viện Triều An TP.HCM với lý do nhập viện chính là táo bón mạn tính do hội chứng đại tiện tắc nghẽn + sa trĩ Xác định chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng (phân loại táo bón theo tiêu chuẩn ROME III), cộng hưởng từ động tống phân và trong lúc mổ Về điều trị, bao gồm các phương pháp phẫu thuật sửa chữa các tổn thương giải phẫu (sa trong trực tràng, sa trực tràng kiểu túi) và thủ thuật tiêm Botulinum toxin A Đánh giá kết quả thủ phẫu thuật dựa trên sự cải thiện của triệu chứng táo bón theo dõi định
kỳ sau mổ
Kết quả: 1)Ngắn và trung hạn:- Nhóm bệnh nhân nam (86 TH): kết quả thành công sau mổ là 90,2%.-
Nhóm bệnh nhân nữ (209 TH): kết quả này là 96,0%.Không tai biến trong mổ và rất ít biến chứng sau mổ 2) Kết quả dài hạn hết táo bón là 87,55% với thời gian theo dõi >36 tháng
Kết luận: Các phương pháp thủ phẫu thuật điều trị táo bón do đại tiện tắc nghẽn rất ít tai biến chứng trong
và sau mổ Tỷ lệ cải thiện triệu chứng táo bón dài hạn (nam, nữ) là >87,5% %
Từ khóa: táo bón, hội chứng đại tiện tắc nghẽn
ABSTRACT
ASSESSEMENT OF MULTIPROCEDURES IN MANAGEMENT CONSTIPATIONS DUE TO
OBSTRUCTED DEFECATION SYNDROME AT TRIỀU AN HOSPITAL
Nguyen Trung Vinh, Cao Ngoc Khanh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 415 - 420
Introduction: Evaluate the diagnosis and treatment outcomes for constipations due to obstructed defecation
syndrome (ODS) This retrospective study is conducted at Trieu An hospital, HCMC, Vietnam
Methods: From Feb 2008 to Oct 2014 (80 months), 209 female patients and 86 male patients (total 295)
aging from 18 to 90, committing to Pelviperineology Department – Trieu An hospital with symtoms of chronic constipation due to ODS defined by Rome III criteria Diagnosis was determined by physical examination, MRI defecography and intra-operation examination Management was multiprocedures consisted of botulinum toxin A injection and/ or surgery There were 2 surgical approaches: 1) Male: Longo’s procedure and lifting handsew procedure; 2) Female: modified lifting handsew procedure Long-term outcomes were evaluated based on the
post-* Khoa Sàn chậu–Niệu bệnh viện Triều An TP.HCM
Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625 Email: ts.vinh@yahoo.com
Trang 2op clinical improvement
Results: Generally, less intra and post operation complications, good results for ODS were 90.2% for male,
96.0% for female and >87.5% excellent longterm outcomes
Conclusion: This is an efficient technique with less intra and post operation complications and promising
outcomes Need post-op MRI, further prospective studies or RCTs for better evaluation
Key words: constipation, obstructed defecation syndrome
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng đại tiện tắc nghẽn (Osbtructed
defecation syndrome-ODS) hay còn gọi là hội
chứng bế tắc đường ra (Outlet obstruction
syndrome-OOS) có nguyên nhân là những tổn
thương cơ học tại vùng hậu môn trực tràng bao
gồm các tổn thương như rối loạn vật lý cơ sàn
chậu (Pelvic dyssynergia): co cơ mu trực tràng
nghịch lý (CMTTNL) (Anismus), tăng trương lực
/ phì đại hệ cơ thắt hậu môn, và các tổn thương
giải phẫu như sa trực tràng kiểu túi (STTKT)
(Rectocele), sa trong trực tràng (STTT) (Internal
rectal prolapse),… Ngày nay với sự tiến bộ của y
học, các thương tổn này thường là ẩn, có thể
được chẩn đoán đầy đủ và chính xác chủ yếu
dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh,
đặc biệt là cộng hưởng từ động tống phân
Trên thế giới, đã có nhiều phương pháp điều
trị bệnh táo bón mạn tính như tiêm Botulinum
toxin A vào quai cơ mu trực tràng, phẫu thuật
khâu gấp nếp niêm mạc trực tràng của Shafik(11),
phẫu thuật STARR(2), Tuy nhiên kết quả phẫu
thuật của những phương pháp kể trên chưa thật
khả quan, đặc biệt là kết quả dài hạn Chúng tôi
nghiên cứu hồi cứu các phương pháp thủ phẫu
thuật điều trị các tổn thương gây ra chứng táo
bón đại tiện tắc nghẽn ở người Việt Nam
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả dựa trên sự cải thiện triệu
chứng lâm sàng của táo bón
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ 2/2008 đến 10/2014 (80 tháng), 295 bệnh
nhân (86 nam, 209 nữ) vào khoa Sàn chậu Bệnh
viện Triều An TP HCM với lý do nhập viện
chính là táo bón mạn tính do hội chứng đại tiện
tắc nghẽn+sa trĩ
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả cắt ngang
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân nữ nhập viện vì đại tiện khó hoặc táo bón chẩn đoán theo tiêu chuẩn Rome III (2006)(10)
Tiêu chuẩn loại trừ
Các nguyên nhân gây táo bón do u đại tràng,
u tiểu khung, dùng thuốc, nhược giáp, cường phó giáp, giảm động đại tràng,sa trực tràng kiểu túi mức nâng đỡ DeLancey I kích thước lớn (R>4 cm), sa ngoài trực tràng, trít hẹp / nhiễm trùng HMTT,
Xác định và phân loại chẩn đoán STTKT và CMTTNL dựa trên thăm khám lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ động tống phân Xác định và phân loại STTT trong lúc mổ
Phương pháp điều trị gồm:
1/ thủ thuật tiêm Botulinum toxin A 300 UI–
500 UI vào quai cơ mu trực tràng hoặc vào khe gian cơ thắt hậu môn;
2/ phương pháp phẫu thuật sửa chữa các tổn thương giải phẫu (STTKT, STTT) của chứng táo bón cơ học do đại tiện tắc nghẽn Do sự khác biệt
về cấu trúc giải phẫu của vùng sàn chậu nam, nữ nên phương pháp phẫu thuật điều trị cũng khác nhau:
2.1) Nam: phẫu thuật Longo + khâu treo điều trị sa trong trực tràng;
2.2) Nữ: phẫu thuật khâu treo cải biên điều trị sa trực tràng kiểu túi + sa trong trực tràng Đánh giá kết quả điều trị dựa trên sự cải thiện triệu chứng táo bón của phương pháp kết hợp thủ phẫu thuật trong điều trị táo bón do hội chứng bế tắc đường ra
Trang 3KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng trước mổ
Bảng 1: đặc điểm lâm sàng trước mổ
Dữ liệu Nhĩm nghiên cứu
Thời gian thu thập dữ liệu
Số bệnh nhân
Nam / Nữ
Độ tuổi Trung bình (năm)
Thời gian theo dõi (tháng)
2/2008 - 10/2014 (80 tháng)
295
86 / 209 (41,15%)
47 (18-90)
>36 tháng (2008 - 2014)
Đặc điểm chẩn đốn trước và trong mổ
Bảng 2: Đặc điểm chẩn đốn trước và trong mổ
STTKT + STTT STTT+STTT+ CMTTNL
STTT STTT + CMTTNL
189
20
59
27 Phân loại sa trực tràng kiểu túi theo 3 mức nâng đỡ DeLancey(4) dựa trên thăm khám lâm sàng và hình ảnh Cộng hưởng từ động tống phân trước mổ: STTKT mức I: 109 bệnh nhân (52,15%); mức II: 76 (36,36%); mức III: 24 (11,48%)
Hình 1: (A) Sa trực tràng kiểu túi mức DeLancey I (cao) (B)Sa trực tràng kiểu túi mức DeLancey II (giữa)
(C) Sa trực tràng kiểu túi mức DeLancey III (thấp)
Phân loại co cơ mu trực tràng nghịch lý dựa
trên thăm khám lâm sàng và hình ảnh cộng
hưởng từ động tống phân(9) trước mổ: 20 bệnh nhân Nữ (6,80%); 27 bệnh nhân Nam (9,15%)
Hình 2: Hình ảnh cộng hưởng từ động tống phân của co cơ mu trực tràng nghịch lý
Rặn Nghỉ
Trang 4Chẩn đoán sa trong trực tràng
Chẩn đoán trên phim cộng hưởng từ động
tống phân trước mổ: 69/295 bệnh nhân (23,39%)
Chẩn đoán trong mổ: 226/295 bệnh nhân (76,61%) Phân độ: STTT(9) độ I: 181 bệnh nhân (61,36%); độ II: 96 (32,54%); độ III: 18 (6,10%)
Hình 3: Sa trong trực tràng chẩn đoán trong mổ, A độ II; B độ III
Chẩn đoán triệu chứng táo bón sau mổ (theo
tiêu chuẩn Rome III): 100%
Đánh giá kết quảphẫu thuật
Bảng 3: Cải thiện triệu chứng táo bónsau mổ (theo tiêu chuẩn Rome III)
Tiêu chuẩn ROME III Trước mổ
Nữ Nam
Cải thiện sau mổ
Nữ Nam
Tỷ lệ %
Nữ Nam
Cảm giác đại tiện không hết phân* 209 86 202 80 96,693,0
Hỗ trợ đại tiện bằng tay / thụt tháo* 202 82 202 82 100,0100,0
Số lần đại tiện < 3 lần/tuần 200 82 192 74 96,0 90,2
≥ 25% số lần đại tiện
Bảng 4: Cải thiện co thắt cơ mu trực tràng nghịch lý
sau tiêm Botulinum toxin A
Co thắt cơ mu trực
tràng nghịch lý
(Anismus)
Trước mổ Nữ-Nam
Cải thiện sau
mổ Nữ-Nam
Tỷ lệ % Nữ-Nam
Số BN 20-27 20-27 100,0-100,0
Kết quả dài hạn hết táo bón với thời gian
theo dõi >36 tháng: số BN tái khám 137/295
(46,45%) gồm Nữ 97/209 (46,4%), Nam 40/86
(46,5%)
Bảng 5: Cải thiện triệu chứng táo bón sau tiêm
Botulinum toxin A
Rối loạn đại tiện
(Táo bón)
Trước mổ Nữ-Nam
Cải thiện sau mổ Nữ-Nam
Tỷ lệ % Nữ-Nam
Số BN 97-40 85-35 87,6-87,5
Cộng 137/295 120/137 87,55
BÀN LUẬN Các phương pháp thủ phẫu thuật điều trị đồng thời STTKT, STTTvà CMTTNL
Theo Theobald PV và cộng sự có 3 cơ chế gây chứng đại tiện tắc nghẽn(15): 1) Áp lực từ bên ngoài đè vào: các túi sa vùng đỉnh âm đạo (mỡ mạc nối, ruột non, đại tràng sigma); 2) Gây thoát lực lòng HMTT khi rặn: sa trực tràng kiểu túi (rectoceles); 3) Nút chặn: sa trong trực tràng (Internal rectal prolapse), co cơ mu trực tràng nghịch lý (anismus) Các tổn thương cơ học tại vùng hậu môn trực tràng này được phân làm 2: tổn thương giải phẫu (túi sa vùng đỉnh, STTKT, STTT) và tổn thương vật lý (CMTTNL)(3)
Trong lô nghiên cứu này, chẩn đoán STTT trên phim cộng hưởng từ động tống phân trước mổ: 69/295 bệnh nhân (23,39%);chẩn
Trang 5đoán trong mổ: 226/295 bệnh nhân (76,61%)
gặp ở cả 2 phái: nam (86 TH) và nữ (209 TH)
Điều này cho thấy tổn thương chính ở nữ là
STTKT cùng với STTT ở mức độ nào đó +
CMTTNL đi kèm, còn ở nam là STTT +
CMTTNL đều có thể gây đại tiện tắc
nghẽn.Cho đến nay, điều trị CMTTNL (bất
đồng vận cơ sàn chậu) ở người lớn, tiêm
Botulinum toxin A (Dysport®, Botox®) vẫn
mang lại hiệu quả khả quan(7,15) Về điều trị
phẫu thuật,do cấu trúc giải phẫu của vùng sàn
chậu nam, nữ có nhiểu điểm khác biệt nên cơ
chế của chứng táo bón do đại tiện tắc nghẽn ở
2 phái cũng khác nhau Vì vậy, phương pháp
phẫu thuật sửa chữa các tổn thương giải phẫu
gây táo bón cũng khác nhau(3,9)
Trong y văn, các phương pháp phẫu thuật đã
được áp dụng để điều trị đồng thời 2 tổn thương
giải phẫu STTKT và STTT là phẫu thuật
Delorme(1900), phẫu thuật khâu xếp nếp niêm
mạc trực tràng của Shafik A (1997)(11),… Tuy
nhiên, các phương pháp này đều có nhiều tai
biến chứng và kết quả trung dài hạn kém(8) Gần
đây, phẫu thuật STARR (2004)(2) sử dụng 2 máy
khâu bấm cắt bỏ toàn bộ một khoanh đoạn thấp
trực tràng qua ngõ hậu môn (Staplers Transanal
Rectal Resection - STARR) đã đạt được kết quả
ngắn và trung hạn rất khả quan(1,5), tuy nhiên
nhược điểm của STARR là giá thiết bị quá đắt và
kết quả dài hạn kém dần(6) Đối với những sa
trực tràng kiểu túi có kích thước lớn (R > 4 cm),
nhất là STTKT cao, thường tổn thương xảy ra ở
cả hai thành trước trực tràng và thành sau âm
đạo nên việc sửa chữa tổn thương phải đi theo cả
hai đường âm đạo (sửa chữa tổn thương thành
sau âm đạo) và trực tràng (sửa chữa tổn thương
thành trước trực tràng) thì kết quả dài hạn mới
đảm bảo(3,9) Như vậy, phẫu thuật STARR không
thể chỉ định cho mọi túi sa của thành trước trực
tràng như đã thực hiện lâu nay; điều này giải
thích lý do vì sao kết quả dài hạn của phẫu thuật
STARR kém dần
Phẫu thuật khâu treo được mô tả đầu tiên
bởi Nguyễn Trung Vinh (2001)(9) trong điều trị trĩ
nội sa độ 3, 4 đã được chấp nhận tại Việt Nam Sau đó, phẫu thuật khâu treo cải biên áp dụng cho nữ với nguyên tắc phẫu thuật: (1) Khâu bít toàn thành túi thoát vị thành trước trực tràng (R
< 4 cm) (sửa chữa cơ chế thoát lực) (2) Khâu gấp nếp niêm-niêm thành sau trực tràng để loại bỏ khối lồng do sa trong trực tràng (sửa chữa cơ chế nút chặn) Riêng ở nam, tổn thương giải phẫu gây đại tiện tắc nghẽn chủ yếu do STTT với lương niêm sa khá nhiều, nếu chỉ dùng 1 stapler hoặc Pt khâu treo đơn thuần thì không thể mang lại hiệu quả như ý muốn; vì vậy, chúng tôi kết hợp 2 phẫu thuật này để giải quyết hết lương niêm sa gây nên táo bón do cơ chế nút chặn này
Đánh giá sự cải thiện triệu chứng táo bón sau mổ
Hiện nay, trên thế giới và trong nước, xu hướng chung về chẩn đoán và đánh giá triệu chứng táo bón là dựa theo tiêu chuẩn Rome III (2006) Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cải thiện của các triệu chứng táo bón theo tiêu chuẩn Rome III với kết quả dài hạn chung là 87,55% Điều này cho thấy kết hợp thủ-phẫu thuật điều trị táo bón do hội chứng đại tiện tắc nghẽn (STTKT + STTT+CCMTTNL) có nhiều ưu điểm: ít xâm hại, ít tai biến chứng, chi phí giảm thiểu do không sử dụng thiết bị và thời gian hồi
phục sớm hơn
KẾT LUẬN
Các phương pháp thủ phẫu thuật điều trị táo bón do đại tiện tắc nghẽn rất ít tai biến chứng trong và sau mổ Tỷ lệ cải thiện triệu chứng táo bón dài hạn (nam, nữ) là >87,5% % Tuy nhiên, nghiên cứu cần nhóm chứng, chụp lại MRI sau
mổ, số lượng bệnh nhân đông và theo dõi dài hạn hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Arroyo A., et al (2007), Evalution of the stapled transanal rectal resection technique with two stapled in the treatment of obstruction defecation syndrome, J Am Coll Surg, Jan, 204(1),
pp 56-63
2 Boccasanta P et al.(2004), Stapled Transanal Rectal Resection for Outlet Obstruction: A Prospective Multicenter Trial Dis Colon Rectum 24 August 2004, pp 1-24
Trang 63 Davila WG (2006), Surgical treatment of rectocele:
Gynecologic approaches, In: Wexner D Steven and Duthie S
Graeme (Eds), Constipation: Etiology, evaluation, and
management, Springer-Verlag London Limited, 2nd ed, pp
185-192
4 DeLancey JOL (1999), Structural anatomy of the posterior
pelvic compartment as it relates to rectocele, Am J Obstet
Gynecol, 180, pp 815-823
5 Hasan HM (2012), Stapled transanal rectal resection for the
surgical treatment of obstructed defecation syndrome
associated with rectocele and rectal intussusception, ISRN
Surgery Volume 2012, Article ID 652345, 6 pages,
doi:10.5402/2012/652345
6 Kohler K et al (2012), Results in the long-term course after
stapled transanal rectal resection (STARR) Langenbecks Arch
Surg 2012
7 Mellgren AF, Zetterström J, López A (2005), Rectocele,
Complex Anorectal Disorders, Springer, pp 446-459
8 Nguyễn Đình Hối, Dương Phước Hưng và cs (2005) Đánh giá
kết quả phẫu thuật điều trị chứng táo bón do sa trực tràng
kiểu túi Y học TP Hồ Chí Minh Hội nghị KHKT lần thứ 22.; 9(1): tr 10-16
9 Nguyễn Trung Vinh và cs (2015), Sa thành âm đạo trực tràng
và Sa hậu môn trực tràng, Sàn chậu học, nhà xuất bản y học, trang 393- 420 và tr 441- 474
10 Rome Foundation Appendix (2006), Rome III Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders, pp 890
11 Shafik A (1997), Mucosal plication in the treatment of partial rectal prolapse Pediatr Surg Int Jul; 12 (5-6): pp 386-8
12 Theobald PV, Zimmerman CW, Davila GW, (2011) New Techniques in Genital Prolapse Surgery, Springer- Verlag London, 1 st Edition
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016