Trên thế gới siêu âm đã được công nhận là phương pháp có độ tin cậy cao trong kiểm tra đánh giá hạch cổ trước khi phẫu thuật, nghiên cứu này tiến hành siêu âm lâp bản đồ hạch trước mổ cho bệnh nhân để đánh giá tình trạng di căn hạch với mục đích: Xác định độ nhậy độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính của siêu âm, định hướng cho phẫu thuật trong việc nạo vét hạch.
Trang 1GIÁ TRỊ SIÊU ÂM BẢN ĐỒ HẠCH CỔ
TRONG UNG THƢ TUYẾN GIÁP
NGUYỄN VĂN HƢNG
BÙI VĂN GIANG TT.CĐHA Bệnh viện K 3
hinhanhykhoa.com
Trang 2• Xác định độ nhậy độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính của siêu âm
• Định hướng cho phẫu thuật trong việc nạo vét hạch
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
• Ung thƣ tuyến giáp là ung thƣ ít gặp, nhƣng đứng đầu về tỷ lệ mắc
và gây chết trong ung thƣ nội tiết
•Đối với nữ giới tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và đứng thứ 6 trong các
ung thƣ hay gặp
• Ung thƣ thể nhú (PTC) chiếm 80 % các loại ung thƣ giáp và rất
nhạy cảm với Idoe, tỷ lệ di căn hạch loại này từ 20 -50%
• Thời gian sống sau 5 năm giảm đi 50% nếu có hạch cùng bên, 75%
nếu di căn hạch đối bên
hinhanhykhoa.com
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
• Điều trị UTTG
• Chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ và nạo vét hạch
• Đối với PTC khi có di căn hạch hạch cổ cần điều trị bổ sung bằng I – 131, để tiêu diệt các tế bào giáp còn sót lại trong cơ thể
• Trong thực hành điều trị việc nạo vét hạch cổ vẫn còn gây tranh cãi đối với các hạch chƣa có bằng chứng di căn, các hạch nhóm cổ bên ( II, III, IV) vì
• Gia tăng nguy cơ biến chứng nhƣ tụ máu, khàn tiếng, suy cận giáp…
• Các hạch nhỏ, chƣa chắc chắc di căn cũng sẽ bị tiêu diệt khi điều trị I –
131
Trang 5TỔNG QUAN
• Hạch hay hạch bạch huyết là cơ quan nhỏ có cấu trúc hình tròn
hay hạt đậu, hạch bạch huyết thường có kích thước khoảng 1-1,5
cm nằm trên đường đi của hệ thống bạch huyết
• Hạch bạch huyết có nhiệm vụ sản xuất kháng thể và các đại thực
bào có nhiệm vụ dọn sạch các mảnh vụn
• Xung quanh hạch là lớp collagene, có những chỗ lõm vào gọi là
rốn hạch là nơi các bó mạch đi vào, ra
hinhanhykhoa.com
Trang 6TỔNG QUAN
Cấu trúc của hạch lympho gồm có 2 vùng:
- Vùng vỏ: chứa các nang lympho tròn, phía ngoài là các tế bào lympho dày đặc sẫm màu Ở giữa là vùng trung tâm mầm chứa các nguyên bào lympho xếp thưa hơn, sáng hơn Các xoang
vỏ ngoại vi dưới bao tiếp nhận bạch huyết đi tới, qua xoang trung gian tới xoang tủy
- Vùng tủy: được bao quanh bởi vùng vỏ, được cấu tạo bởi một lớp tế bào liên võng, đại thực bào, các dây tủy chứa tế bào lympho
Trang 7TỔNG QUAN
• Có nhiều cách phân chia các nhóm hạch cổ:
• Phân chia theo các lớp giải phẫu: Cổ nông, sâu, cạnh tạng
• Phân chia theo Reyt và Ringhini…
• Phân chia theo Robbins hay đƣợc dùng nhất vì có sự liên quan đến mốc
phẫu thuật, đồng nhất với cách phân chia của phẫu thuật viên, có hạn chế là nhóm hạch trung tâm khó quan sát trên siêu âm đòi hỏi máy độ phân giải
cao và quan sát kỹ khi siêu âm
Trang 8PHÂN LOẠI HẠCH CỔ THEO ROBINS
Trang 10TỔNG QUAN
Chỉ số S/L và Trục ngắn S
hinhanhykhoa.com
Trang 11TỔNG QUAN
Hạch bình thường
Trang 12TỔNG QUAN
Các đặc điểm hạch di căn
• Hình dạng hạch có xu hướng hình tròn
• Vỏ hạch dày, bờ không rõ, thâm nhiễm xung quanh
• Kích thước gia tăng nhanh( Chỉ có giá trị theo dõi )
• Mất cấu trúc rốn hạch Thay đổi cấu trúc âm (Tăng âm, nang hóa)
• Tăng sinh mạch ngoại vi
• Vi vôi hóa
• Gia tăng kích thước trục ngắn
Trang 13TỔNG QUAN
Các giá trị dấu hiệu di căn hạch
• Các dấu hiệu gợi ý di căn hạch cổ
• Vi vôi hóa ( Sen 5- 69%; Spec 93-100%; NPV 33-60 %; PPV 88- 100%)
• Nang hóa một phần ( Sen 10- 34%; Spec 91-100%; NPV 33-66%; ; PPV 100%)
77-• Tưới máu ngoại vi/ Mất cấu trúc rốn hạch (Sen 40-86%; Spec 57-93%; NPV 31-70%; PPV 77-80% )
• Tăng âm ( Sen 30-87%; Spec 43 -95%; NPV 38-84%; PPV 66-96%)
• Mất hình dạng bình thường, có xu hướng tròn ( Sen 37%; Spec 70%; NPV 45; PPV 63%)
Trang 14TỔNG QUAN
Liên quan di căn các nhóm hạch
• Nhóm I: Hạch dưới cằm và dưới hàm dẫn lưu khoang miệng, môi, da mặt vùng thấp
• Nhóm II: Dẫn lưu cho tuyến mang tai, vòm hầu bao gồm đáy lưỡi, lưỡi
• Nhóm III: Dẫn lưu hạ hầu tuyến giáp
• Nhóm IV:Dẫn lưu hạch hạ hầu, thanh quản, tuyến giáp, nếu không thuộc vùng cổ: Phổi, vú, dạ dày – ruột, tiết niệu – sinh dục
• Nhóm V: Dẫn lưu da đầu, vòm hầu, lympho
• Nhóm VI: Dẫn lưu hạch cạnh khí quản, hạ hầu, tuyến giáp
Trang 15TỔNG QUAN
Hạch di căn trên siêu âm
Trang 16TỔNG QUAN Hạch di căn trên siêu âm
Trang 17ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
• Các bệnh nhân chẩn đoán là ung thư tuyến giáp, được phẫu thuật
và có kết quả mô bệnh học của hạch nạo vét
• Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang
• Mẫu thuận tiện không hạn chế về số lượng
10/2017 -Bệnh viện K Tân Triều -6/2018
Trang 18PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH
• Các bệnh nhân được chẩn đoán u giáp sẽ được siêu âm lập bản
đồ hạch cổ theo phân nhóm Robbins
• Các hạch có 1 dấu hiệu nghi ngờ trở lên đều được ghi nhận
• Đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
• Thu thập số liệu và xử lý trên SPSS 20.0
Trang 19PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH
• Bệnh nhân được siêu âm lập bản đồ hạch cổ trên máy Logiq S8
• Hình ảnh và thông tin bệnh nhân được lưu trên PACs
• Tính độ nhậy
• Độ đặc hiệu
• Giá trị dự báo dương tính
Trang 20Quy trình siêu âm hạch cổ
• Máy siêu âm có đầu dò liner, tần số từ 7- 10 Mhz
• Bệnh nhân nằm ngửa, ƣỡn cổ tối đa
• Siêu âm bắt đầu từ nhóm I, II kết thúc ở nhóm VI
• Đánh dấu hạch nghi ngờ trên bản đồ
• Gửi bản đố hạch đến phẫu thuật viên
hinhanhykhoa.com
Trang 23KẾT QUẢ
• Phân bố hạch trên bản đồ siêu âm
• Số lượng hạch bất thường trên siêu âm nhiều nhất nhóm III, nhóm VI ít nhất do hạn chế về mặt giải phẫu
Nhóm VI IV III
Trang 24KẾT QUẢ
• Đặc điểm di căn trên trên siêu âm
• Các hạch bất thường được ghi nhận ở nhóm III,IV đều có đặc điểm chung ĐK trục ngắn ≥ 3 mm, mất cấu trúc rốn hạch, tăng
âm hoặc nang hóa, vôi hóa trong hạch
• Nhóm VI đặc điểm duy nhất ghi nhận được là ĐK trục ngắn >4
mm
Trang 25Các đặc điểm di căn hạch trên siêu âm
• Theo Kycharyan và cộng sự
•
Đặc điểm di căn ĐK ngang Tăng âm hoặc nang
hóa
Mất cấu trúc rốn hạch Vôi hóa
Trung tâm VI >4 mm Không xác định Không xác định Không xác
định
Trang 27Kocharyan và cộng sự đưa ra giá trị dự đoán dương tính cho nhóm VI là 80,5%; nhóm III, IV là 85,8%; chung là 83,8%
Trang 29PID: 183043460
Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thường
GPB: Hạch thứ phát nhóm VI
Trang 31PID: 183066403
Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thường
GPB: Hạch thứ phát nhóm VI
Trang 33PID: 183067444
Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thường
GPB: Hạch thứ phát nhóm VI
Trang 35PID: 183064850
Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thường
GPB: Hạch thứ phát nhóm VI
hinhanhykhoa.com
Trang 37PID: 183057574
Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thường GPB: Hạch thứ phát nhóm VI
Trang 39PID: 183051947
Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thường GPB: Hạch thứ phát nhóm VI
Trang 41PID: 183062954
Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thường GPB: Hạch thứ phát nhóm VI
Trang 43PID: 183062954
Siêu âm bản đồ hạch: Không có hạch bất thường GPB: Hạch thứ phát nhóm VI
Trang 45PID: 183064001
Siêu âm bản đồ hạch: Hạch bất thường nhóm VI
GPB: Hạch thứ phát nhóm VI
Trang 47PID:183063538
Siêu âm bản đồ hạch: Hạch bất thường nhóm
IV
GPB: Hạch thứ phát nhóm IV và VI
Trang 49PID: 183003294
Siêu âm bản đồ hạch: hạch bất thường nhóm III
GPB: Hạch thứ phát nhóm III và VI
Trang 51PID:183038112
Siêu âm bản đồ hạch: Hạch bất
thường nhóm III, IV trái
GPB: Hạch thứ phát nhóm III, IV và VI
Trang 53PID:183038112
Siêu âm bản đồ hạch: Hạch bất thường nhóm III phải
GPB: Hạch thứ phát nhóm III và VI
Trang 55PID:183069104
Siêu âm bản đồ hạch: Hạch bất thường nhóm IV phải
GPB: Hạch thứ phát nhóm IV và VI
Trang 57PID:183060844
Siêu âm bản đồ hạch: Hạch bất
thường nhóm VI, III trái
GPB: Hạch thứ phát nhóm , III và VI
Trang 60BÀN LUẬN
• Trong nghiên cứu của Davit Kycharyan, các hạch đƣợc nhóm theo
số dấu hiệu nghi ngờ, trong nghiên cứu của chúng tôi đối với các nhóm hạch cổ bên các dấu hiệu nghi ngờ xuất hiện song song, kết hợp các yếu tố nghi ngờ cho độ nhậy và đô đặc hiệu rất cao
• Đối với nhóm VI dấu hiệu nghi ngờ duy nhất là quan sát đƣợc trên siêu âm với Đk ngang >4mm, các dấu hiệu hình ảnh khác có thể có nhƣng việc đánh giá trên siêu âm là không thể
Trang 61BÀN LUẬN
• Độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính trong nghiên cứu đều cao hơn so với nghiên cứu của Hwangs, Kocharyan, và có sự tương đồng với nghiên cứu của Roh JL và cộng sự
• Tuy nghiên trong nghiên cứu của Hwangs thì các nhóm cổ bên có
độ đặc hiệu 100%
• Như vậy bản đồ siêu âm hạch cổ rất giá trị trong phát hiện và dự báo di căn hạch trong ung thư tuyến giáp
Trang 62BÀN LUẬN
• Điều trị ung thƣ tuyến giáp vẫn chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ và nạo vét hạch tối đa, điều trị bổ trợ I – 131 khi có di căn hạch cổ trong PTC
• Các hạch âm tính trên siêu âm ở nhóm cổ bên và nhóm hạch bên đối diện thì cũng âm tính trên giải phẫu bệnh, do đó nạo vét hạch tối đa cũng chƣa chắc cải thiện tiên lƣợng của bệnh nhân nhƣng chắc chắn làm tăng nguy cơ biến chứng
• Bản đồ hạch cổ giúp theo dõi tái phát sau mổ chính xác hơn
Trang 63KẾT LUẬN
• Bản đồ siêu âm dễ dàng thực hành trên lâm sàng, chuẩn hóa các nhóm hạch cổ và các hạch bất thường, từ đó định hướng cho các phẫu thuật viên
• Độ tin cậy cao nên có thể dùng để định hướng nạo vét hạch cổ trong phẫu thuật nhằm giảm thiểu tối đa biến chứng cho người bệnh
• Trong thực hành tại BV K3 nên làm bản đồ hạch trước phẫu thuật cho tất cả các bệnh nhân
Trang 64Tài liệu tham khảo
• H S Hwang và L A Orloff (2011) Efficacy of preoperative neck ultrasound in the
detection of cervical lymph node metastasis from thyroid cancer The Laryngoscope, 121
(3), 487-491
• D Kocharyan, F Schwenter, M Bélair và cộng sự (2016) The relevance of preoperative
ultrasound cervical mapping in patients with thyroid cancer Canadian Journal of Surgery,
59 (2), 113
• J L Roh, J Y Park, J M Kim và cộng sự (2009) Use of preoperative ultrasonography
as guidance for neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma Journal of
surgical oncology, 99 (1), 28-31
• Nguyễn Bá Đức (2010) Báo cáo sơ bộ kết quả thực hiện dự án quốc gia về phòng chống
ung thƣ giai đoạn 2008 - 2010 Tạp chí ung thƣ học Việt Nam (Số 1)