Bài viết nhằm khảo sát sự khác biệt giữa HA ngoại biên và HA trung tâm trên bệnh nhân (BN) tăng huyết áp (THA) đang được điều trị.
Trang 1KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA HUYẾT ÁP NGOẠI BIÊN
VÀ HUYẾT ÁP TRUNG TÂM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
ĐANG ĐƯỢC THEO DÕI TẠI PHÒNG KHÁM
Nguyễn Thế Quyền*, Nguyễn Văn Trí*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Huyết áp (HA) động mạch trung tâm đóng vai trò quan trọng tuy nhiên HA trung tâm hiện
vẫn còn mới mẻ và chưa được ứng dụng nhiều trong thực hành lâm sàng do sự phức tạp trong tiếp cận đo đạc Thiết bị Agedio K520 được thiết kế và chuẩn hóa về độ tin cậy trong đo đạc gián tiếp HA trung tâm và vận tốc sóng mạch đã cho thấy có vai trò trong đánh giá về sự cứng mạch trong thực hành lâm sàng
Mục tiêu: Nhằm khảo sát sự khác biệt giữa HA ngoại biên và HA trung tâm trên bệnh nhân (BN) tăng
huyết áp (THA) đang được điều trị
Phương pháp: Cắt ngang, tiến cứu tất cả BN THA đang được điều trị tại phòng khám của 17 bệnh viện và
trung tâm tim mạch trên cả nước
Kết quả: Vận tốc sóng mạch được đo gián tiếp qua thiết bị cho thấy mức độ tương quan rất chặt so với tuổi
(r = 0,897) và trị số vận tốc sóng mạch trung bình ở người cao tuổi cũng cao hơn hẳn so với người trẻ (11 m/giây
so với 7,6 m/giây) Ngay cả khi người cao tuổi kiểm soát tốt HA tâm thu (HATT) ngoại biên (117,2 mmHg) thì HATT trung tâm vẫn chưa đạt mục tiêu điều trị (131,5 mmHg), đặc biệt hơn, vận tốc sóng mạch vẫn ở mức cao (10,8 m/giây) và không có khác biệt nhiều so với nhóm người cao tuổi chưa kiểm soát tốt HA (11,2 m/giây)
Kết luận: Nghiên cứu này nhấn mạnh vai trò của HA trung tâm không thể được thay thế bởi HA ngoại biên
trong điều trị THA trên người cao tuổi bởi sự phản ánh không chính xác của HA ngoại biên lên tình trạng cứng mạch – vốn là một yếu tố cốt lõi góp phần không nhỏ trong quá trình sinh bệnh và kết cục lâm sàng trên BN THA cao tuổi Sử dụng thuốc có chứng cứ làm giảm vận tốc sóng mạch và HA trung tâm là một ứng dụng thực tế cho bệnh nhân THA đặc biệt trên người cao tuổi
Từ khóa: THA - Tăng huyết áp HATT - Huyết áp tâm thu HATTr - Huyết áp tâm trương
ABSTRACT
ESTIMATING THE COLLERATION BETWEEN PERIPHERAL BLOOD PRESSURE AND CENTRAL
BLOOD PRESSURE IN HYPERTENSIVE PATIENTS IN HOSPITAL CLINICS
Nguyen The Quyen, Nguyen Van Tri
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 173 - 178
Introduction: Despite playing a crucial role, central arterial blood pressure currently considers as a new
method and is not commonly applied in clinical practice due to difficulties in approach Agedio K520 device which was designed and validated in indirectly measuring central blood pressure and pulse wave velocity demonstrated certain roles in estimating arterial stiffness in clinical application
Aim: Estimating the difference between peripheral blood pressure and central blood pressure in hypertensive
patients currently under treatment
Method: Cross-sectional, prospective study in all hypertensive patients currently under treatment in clinics
* Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 2of 17 hospitals and cardiology centers throughout the country
Results: Pulse wave velocity indirectly measured by the device showed a very high colleration with age (r =
0.897) and the mean pulse wave velocity was significantly higher in the elderly than in the young (11 m/sec versus 7.6 m/sec) Even when peripheral systolic blood pressure of the elderly was in control (117.2 mmHg), their central systolic blood pressure was beyond the target (131.5 mmHg) Especially, their pulse wave velocity was higher than the upper limit normal (10.8 m/sec) and quite equivelent to that of the uncontrolled hypertensive elderly group (11.2 m/sec)
Conclusions: The study emphasized the irreplaceable role of central blood pressure in hypertensive treatment
in the elderly due to the aberrant expression of peripheral blood pressure on the arterial stiffness which was considered one of the core factors in pathogenesis and clinical outcomes of hypertension in the elderly Using drugs which had evidence of decreasing pulse wave velocity and central blood pressure was a practial application
in the elderly with hypertension
Key words: CBP - Central blood pressure PWV - Pulse wave velocity
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong vài năm gần đây, mối quan tâm về
chức năng động mạch đã gia tăng đáng kể bởi
ngày càng có nhiều chứng cứ cho thấy sự thay
đổi chức năng động mạch có liên quan đến gia
tăng nguy cơ tim mạch và sự hình thành của
mảng xơ vữa Điều này đã được ủng hộ bởi Hội
Tăng HA Châu Âu và công nhận rằng sự cứng
thành động mạch nên được xem xét như một
yếu tố nguy cơ tim mạch nếu có thể(3) Vận tốc
sóng mạch là vận tốc lan truyền của sóng áp lực
dọc theo thành động mạch chủ và các động
mạch lớn trong suốt chu chuyển tim Vận tốc
sóng mạch là tiêu chuẩn vàng đánh giá sự cứng
mạch Vận tốc sóng mạch động mạch chủ tiên
lượng biến cố tim mạch ngay cả trên các đối
tượng có nguy cơ trung bình hoặc thấp HA trên
hệ thống động mạch khác nhau do sự khác biệt
của tình trạng cứng mạch và tác động của sóng
phản hồi, hơn nữa, HA trung tâm mới gây tác
động trực tiếp trên cơ quan đích chứ không phải
HA ngoại biên, do đó, HA trung tâm được xem
như một trong những phương pháp gián tiếp
đánh giá sự cứng mạch ngoài đánh giá trực tiếp
bằng vận tốc sóng mạch Chứng cứ ủng hộ HA
trung tâm là một yếu tố dự đoán nguy cơ tim
mạch mạnh hơn HA ngoại biên ngày càng rõ
ràng Nhiều thiết bị đã được phát triển nhằm
đánh giá gián tiếp HA trung tâm và vận tốc sóng
mạch không xâm lấn trong đó Agedio K520 là
một thiết bị đã được chứng minh về độ tin cậy trong đánh giá những thông số này Do đó, nghiên cứu này được thực hiện nhằm quan sát những khác biệt về HA ngoại biên so với HA trung tâm được đo gián tiếp qua thiết bị trên bệnh nhân tăng HA đang được điều trị
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định tỷ lệ bệnh nhân THA kiểm soát được HA ngoại biên đang được điều trị tại
phòng khám
Xác định mối tương quan giữa HA ngoại biên
và HA trung tâm ở nhóm bệnh nhân đã kiểm soát
tốt và chưa kiểm soát tốt HA ngoại biên
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Cắt ngang, tiến cứu
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân THA đang được điều trị tại phòng khám của 17 bệnh viện và trung tâm tim mạch trên cả nước từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2016
Cỡ mẫu nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân THA đang được điều trị tại phòng khám trong suốt thời gian nghiên cứu
KẾT QUẢ
Có tổng cộng 610 bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Tỉ lệ nam nữ có THA là gần như tương đương Về tình trạng kiểm soát HA, nhìn chung
Trang 3BN trong nghiên cứu kiểm soát tốt HA ngoại
biên cả tâm thu lẫn tâm trương trong khi đó với
mục tiêu 130/90 mmHg thì dân số nghiên cứu
chưa kiểm soát tốt HATT trung tâm Vận tốc
sóng mạch cũng nằm trong giới hạn cho phép (<
10 m/giây) trong nhóm nghiên cứu
Nhìn chung, HATT ở nhóm người cao tuổi
cao hơn HATT ở người trẻ cả về chỉ số ngoại
biên lẫn trung tâm, trong khi HATTr cho điều
thấy ngược lại Người cao tuổi có vận tốc sóng
mạch cao (> 10 m/giây) cho thấy sự cứng mạch
đóng vai trò quan trọng
Bảng 1: Đặc điểm dân số
Bảng 2: Mối tương quan giữa tuổi và vận tốc sóng mạch
Biến số Hệ số tương quan P Mức độ tương quan
Biểu đồ 1: Tương quan giữa tuổi và vận tốc sóng mạch
Vận tốc sóng mạch tương quan chặt với tuổi
tác vì vậy, tuổi càng cao cho thấy vận tốc sóng
mạch cao tương ứng và do đó độ cứng mạch
cũng gia tăng theo tuổi
Bảng 3: So sánh giữa người trẻ và người cao tuổi
Biến số Tuổi < 60
n = 246
Tuổi ≥ 60
n = 364 p
HATT ngoại biên (mmHg)
129,3 ± 20,0 131,5 ± 19,8
< 0,001 HATTr ngoại
biên (mmHg)
94,1 ± 16,4 89,5 ± 14,5
< 0,001 HATT trung
tâm (mmHg)
140,9 ± 22,6 146,1 ± 22,4
< 0,001 HATTr trung
tâm (mmHg)
92,4 ± 16,1 87,7 ± 14,2 < 0,001 Vận tốc sóng
mạch (m/giây)
7,6 ± 1,3 11,0 ± 1,6 <0,001
Bảng 4: So sánh giữa kiểm soát tốt và chưa kiểm soát
tốt HATT ngoại biên
Biến số
HATT ngoại biên
< 140 mmHg
n = 419
HATT ngoại biên
≥ 140 mmHg
n = 191
p
HATT ngoại biên (mmHg)
120,4 ± 13,2 153,1 ± 11,8 < 0,001 HATTr ngoại
biên (mmHg)
85,0 ± 12,0 105,4 ± 12,7 < 0,001 HATT trung
tâm (mmHg)
133,1 ± 16,2
167,9 ± 14,8 < 0,001 HATTr trung
tâm (mmHg)
83,4 ± 11,7
103,2 ± 12,9 < 0,001 Vận tốc sóng
mạch (m/giây)
9,2 ± 2,2
10,6 ± 2,2 < 0,001
Không có sự khác biệt giữa tuổi và giới giữa
2 nhóm kiểm soát tốt và chưa kiểm soát tốt HATT ngoại biên Ở nhóm kiểm soát tốt HATT ngoại biên, vận tốc sóng mạch và HATTr trung tâm cũng được kiểm soát khá tốt tuy nhiên HATT trung tâm và HATTr ngoại biên vẫn chưa kiểm soát tốt
Ngược lại, nếu kiểm soát tốt HATTr ngoại biên thì cho thấy các thông số HA khác như HATT ngoại biên, HATT và HATTr trung tâm đều được kiểm soát tốt
BN chưa kiểm soát tốt HA ngoại biên có xu hướng ở độ tuổi cao hơn BN kiểm soát tốt HA ngoại biên thì cũng kiểm soát tốt HA trung tâm
Trang 4Dù kiểm soát tốt HA hay không thì vận tốc sóng
mạch vẫn ở ngưỡng cho phép (< 10 m/giây)
Nhóm kiểm soát tốt HA ngoại biên chưa kiểm soát tốt HATT trung tâm cũng như vận tốc sóng mạch
Bảng 5: So sánh giữa kiểm soát tốt và chưa kiểm soát tốt HATTr ngoại biên
Biến số HATTr ngoại biên < 90 mmHg
n = 279
HATTr ngoại biên ≥ 90 mmHg
Bảng 6: So sánh 2 nhóm kiểm soát tốt và chưa kiểm soát tốt HA ngoại biên ở người trẻ
Biến số Tuổi < 60 HA kiểm soát tốt
n = 85
Tuổi < 60 HA không kiểm soát
Bảng 7: So sánh 2 nhóm kiểm soát tốt và chưa kiểm soát tốt HA ngoại biên ở người cao tuổi
Biến số Tuổi ≥ 60 HA kiểm soát tốt
n = 175
Tuổi ≥ 60 HA không kiểm soát n
BÀN LUẬN
Tỷ lệ bệnh nhân THA kiểm soát được HA
ngoại biên
Nghiên cứu chúng tôi thu nhận 610 bệnh
nhân THA đang được điều trị tại phòng khám
Tỷ lệ nam nữ gần như tương đương trong nhóm
nghiên cứu Tuy nhiên, nếu xét ở nhóm người
cao tuổi, tỉ lệ nữ giới cao hơn rõ rệt so với nam
giới (59,9% so với 40,1%) Điều này có thể là do
tuổi thọ của nữ giới cao hơn ở nam giới trong
dân số người cao tuổi
Trong dân số người trẻ, có đến 65,4% BN không kiểm soát tốt HA Con số vẫn không có nhiều thay đổi so với số liệu về THA toàn quốc năm 2015 khi mà báo cáo này công bố rằng có 68,7% BN không kiểm soát tốt HA(2) Điều này cho thấy công tác điều trị và kiểm soát HA trong thực hành lâm sàng vẫn chưa đạt được những cải thiện đáng kể trong những năm qua
Trong nhóm người cao tuổi, tỷ lệ BN không kiểm soát tốt HA có chiều hướng thấp hơn so với người trẻ (51,9%) Điều này có lẽ mục tiêu
HA ở nhóm này đã được nâng lên cao hơn so
Trang 5với người trẻ (150/90 mmHg ở người cao tuổi và
140/90 mmHg ở người trẻ) Một quan sát tại
Malaysia năm 2015 trên 1107 BN cao tuổi cũng
ghi nhận số liệu tương tự với 51,7% BN không
thể đạt HA mục tiêu(1) Điều này có lẽ do tình
trạng tuân thủ kém hơn ở đối tượng cao tuổi
cũng như khả năng kiểm soát HATT ở nhóm cao
tuổi có vẻ khó khăn hơn do tình trạng cứng
mạch cũng như sự dè dặt của thầy thuốc khi sử
dụng liều cao hay nhiều loại thuốc hạ áp cùng
lúc Chúng ta đều biết rằng, qua thử nghiệm
HYVET(4), điều trị hạ áp đạt mục tiêu trên đối
tượng BN cao tuổi sẽ cải thiện rõ rệt các kết cục
lâm sàng lớn về tim mạch và tử vong Do đó,
việc kiểm soát tốt HA ngoại biên ở người cao
tuổi là thật sự cần thiết và mang lại nhiều lợi ích
Tuy nhiên, ngoài việc đạt mục tiêu, cần chú ý
đến khả năng đáp ứng của người cao tuổi với
mức HA mục tiêu bởi đây cũng chính là những
đối tượng rất nhạy cảm với tình trạng hạ HA
quá mức và nếu có triệu chứng, có thể dẫn đến
những biến cố ngoại ý bất lợi Do đó, kiểm soát
HA ngoại biên trên người cao tuổi ngoài việc cố
gắng đạt mục tiêu điều trị còn cần phải cá thể
hóa từng mục tiêu HA riêng biệt trên từng BN
cụ thể
Mối tương quan giữa HA ngoại biên và HA
trung tâm
Chúng ta đã biết vận tốc sóng mạch là tiêu
chuẩn vàng trong đánh giá sự cứng thành mạch
và trong nghiên cứu của chúng tôi, vận tốc sóng
mạch được đo gián tiếp qua thiết bị cho thấy
mức độ tương quan rất chặt so với tuổi (r = 0,897)
và trị số vận tốc sóng mạch trung bình ở người
cao tuổi cũng cao hơn hẳn so với người trẻ (11
m/giây so với 7,6 m/giây), nghĩa là tuổi càng cao
BN có vận tốc sóng mạch càng lớn đồng nghĩa
với việc thành mạch ngày càng cứng hơn theo
tuổi Điều này được biểu hiện rõ ràng ở việc
HATT ở người cao tuổi cao hơn rõ rệt so với
người trẻ (129 mmHg so với 131 mmHg đối với
HATT ngoại biên và 140 mmHg so với 146
mmHg đối với HATT trung tâm) trong khi đó
HATTr lại không có sự khác biệt đáng kể giữa 2
nhóm tuổi Do đó, sự cứng mạch, biểu hiện qua vận tốc sóng mạch và gián tiếp làm tăng HATT ở
cả trung tâm lẫn ngoại biên là một đặc điểm nổi bật và riêng biệt trong THA ở người cao tuổi Vận tốc sóng mạch trung bình trong nhóm người cao tuổi ở mức cao hơn so với mục tiêu (<
10 m/giây) dù cho có kiểm soát tốt HA ngoại biên hay không chứng tỏ rằng sự cứng mạch luôn hiện diện
Điều này càng thể hiện rõ ràng hơn khi chúng tôi phân tích riêng nhóm trẻ tuổi và cao tuổi Cụ thể, ở người trẻ, khi kiểm soát tốt HA ngoại biên (109,7 mmHg) thì HA trung tâm cũng được kiểm soát tốt (119,7 mmHg) và vận tốc sóng mạch vẫn ở mức rất tốt (6,7 m/giây) Số liệu này cho thấy sự cứng mạch không đóng vai trò
ưu thế trong cơ chế sinh bệnh THA ở người trẻ Tuy nhiên, điều này lại tỏ ra ngược lại hoàn toàn khi xét trên phương diện người cao tuổi Cụ thể,
số liệu của chúng tôi cho thấy, ngay cả khi người cao tuổi kiểm soát tốt HATT ngoại biên (117,2 mmHg) thì HATT trung tâm vẫn chưa đạt mục tiêu điều trị (131,5 mmHg), đặc biệt hơn, vận tốc sóng mạch vẫn ở mức cao (10,8 m/giây) và không có khác biệt nhiều so với nhóm người cao tuổi chưa kiểm soát tốt HA (11,2 m/giây) Do đó, qua những con số này, có thể nhận xét rằng, kiểm soát tốt HA ngoại biên ở người cao tuổi không đồng nghĩa với việc kiểm soát tốt sự cứng mạch và vận tốc sóng mạch và qua đó, nguy cơ tim mạch trên BN THA cao tuổi vẫn giảm không đáng kể bởi chúng ta chỉ mới thay đổi về con số
HA chứ chưa xem xét đến cơ chế sinh bệnh thật
sự Vì vậy, trong điều trị THA trên người cao tuổi, không phải chỉ đơn thuần kiểm soát con số
HA mà đồng thời phải chọn lựa những nhóm thuốc hạ áp có tác động tốt lên sự cứng mạch và vận tốc sóng mạch Đó có lẽ cũng là nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt về kết cục lâm sàng trong thử nghiệm CAFE khi so sánh 2 nhóm thuốc hạ áp amlodipine + perindopril và atenolol + bendroflumethiazide(5) Hiệu quả và lợi ích lâm sàng sau 6 năm theo dõi nghiêng hẳn về nhóm
sử dụng amlodipine và perindopril bởi 2 loại
Trang 6thuốc này vốn có tác dụng dãn mạch gây giảm
rõ rệt tình trạng cứng mạch và vận tốc sóng
mạch trong khi đó atenolol gây co mạch còn lợi
tiểu thiazide có tác động trung tính lên thành
mạch Do đó, những tác động có lợi lên sự cứng
mạch và qua đó cải thiện vận tốc sóng mạch đã
tạo nên những khác biệt có lợi đáng kể trong các
kết cục lâm sàng
KẾT LUẬN
Tuy đây mới chỉ là một nghiên cứu quan sát
mở đầu về đánh giá HA trung tâm và vận tốc
sóng mạch qua đó phản ánh tình trạng cứng
mạch nhưng nghiên cứu của chúng tôi cũng đã
thể hiện phần nào vai trò và sự khác biệt khi đo
HA trung tâm và HA ngoại biên trên BN THA
đặc biệt là BN THA cao tuổi Qua đó, nghiên cứu
này nhấn mạnh vai trò của HA trung tâm không
thể được thay thế bởi HA ngoại biên trong điều
trị THA trên người cao tuổi bởi sự phản ánh
không chính xác của HA ngoại biên lên tình
trạng cứng mạch – vốn là một yếu tố cốt lõi góp
phần không nhỏ trong quá trình sinh bệnh và
kết cục lâm sàng trên BN THA cao tuổi Sử dụng
thuốc có chứng cứ làm giảm vận tốc sóng mạch
và HA trung tâm là một ứng dụng thực tế cho bệnh nhân THA đặc biệt trên người cao tuổi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cheong AT, et al (2015) “Poor blood pressure control and its associated factors among older people with hypertension: A cross-sectional study in six public primary care clinics in
Malaysia”, Malays Fam Physician, 10(1), pp 19-25
2 Dự án phòng chống Tăng HA (2015), Chương trình mục tiêu quốc gia y tế, Bộ Y tế
management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC)”, J Hypertens, 31(7), pp 1281-1357
4 Nigel S, et al (2008) “Treatment of Hypertension in Patients 80
Years of Age or Older”, N Engl J Med, 358, pp 1887-1898
5 Williams B, et al (2006) “Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation
(CAFE) study”, Circulation, 113(9), pp 1213-1225
Ngày nhận bài báo: 24/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/3/2018