Tinh thể niệu và bệnh thận liên quan tinh thể niệu

Tinh thể niệu được xác định dựa vào khảo sát cặn lắng nước tiểu dưới kính hiển vi quang học, hiếm khi dùng các phản ứng hóa học đặc trưng. Sự hiện diện kéo dài và/hoặc với số lượng đáng kể tinh thể niệu gợi ý bệnh lý thận. Bệnh thận tinh thể (BTTT) là nhóm bệnh gây ra chủ yếu do sự lắng đọng của tinh thể. Việc khảo sát tinh thể niệu giúp hoàn thiện thông tin tầm soát về bệnh thận trong đó có bệnh thận liên quan tinh thể

TINH THỂ NIỆU VÀ BỆNH THẬN LIÊN QUAN TINH THỂ NIỆU

Nguyễn Sơn Lâm * , Trần Thị Bích Hương *

TÓM TẮT

Tinh thể niệu được xác định dựa vào khảo sát cặn lắng nước tiểu dưới kính hiển vi quang học, hiếm khi dùng các phản ứng hóa học đặc trưng Sự hiện diện kéo dài và/hoặc với số lượng đáng kể tinh thể niệu gợi ý bệnh lý thận Bệnh thận tinh thể (BTTT) là nhóm bệnh gây ra chủ yếu do sự lắng đọng của tinh thể Việc khảo sát tinh thể niệu giúp hoàn thiện thông tin tầm soát về bệnh thận trong đó có bệnh thận liên quan tinh thể

Từ khóa: tinh thể trong nước tiểu, bệnh thận do tinh thể, siêu bão hòa

ABSTRACT

URINARY CRYSTALS AND CRYSTALLINE NEPHROPATHY Crystal identification is usually based on examination of urinary sediment on light microscopy, typical chemical reaction is rarely required Crystals presenting persistently and/or with a significant quantity in urine, indicate kidney diseases Crystalline nephropathy is a group of diseases mainly dued to crystal deposition Urinary crystal investigation helps improve information of screening for kidney disease including crystalline nephropathy

Keywords: urinary crystal, crystalline nephropathy, crystal related kidney disease, crystal induced kidney

injury, supersaturation

MỞ ĐẦU

Tinh thể niệu là 1 trong các thành phần cặn

lắng cần khảo sát trong trong quy trình khảo sát

kinh điển tổng phân tích nước tiểu Tinh thể niệu

chỉ được xác định thông qua khảo sát cặn lắng

nước tiểu dưới kính hiển vi quang học thủ công

hoặc thông qua máy đọc cặn lắng tự động

Tổng quan nhằm mục tiêu trình bày (1) tinh

thể trong nước tiểu: cách phát hiện và ý nghĩa

lâm sàng, và (2) Bệnh thận do tinh thể

TINH THỂ NIỆU

Sự hình thành tinh thể niệu

Tinh thể niệu là dạng chất rắn đồng nhất,

hình thành từ các phân tử hoặc nguyên tử chất

tan (muối vô cơ, muối hữu cơ, thuốc, lipid…)

trong nước tiểu (NT) Tinh thể có cấu trúc hằng

định Sự hình thành tinh thể niệu phụ thuộc

nhiều yếu tố Ba yếu tố quan trọng nhiệt độ, pH

và nồng độ chất tan trong NT Do trong cơ thể

nhiệt độ ít thay đổi, quá trình này phụ thuộc chủ

yếu vào pH và nồng độ chất tan Tuy nhiên, kết tủa dễ thành lập khi mẫu NT giữ ở nhiệt độ phòng hay giữ lạnh, nên việc khảo sát cặn lắng

sẽ chính xác khi dùng nước tiểu tươi (khảo sát trong 1 giờ sau khi lấy)(9)

pH nước tiểu

pH nước tiểu là yếu tố quan trọng Bình thường, pH NT thường acid nhẹ, dao động từ 4,5 đến 8 Chất nào tan nhiều trong pH acid sẽ ít tan trong pH kiềm và ngược lại Tinh thể trong

NT được phân thành 2 nhóm: tinh thể pH acid

và pH kiềm(5,10)

Nồng độ chất tan

Nồng độ chất tan trong NT càng cao, càng dễ kết tủa và hình thành tinh thể(2), như khi nồng độ Calci-Oxalate cao hơn 4 lần bình thường (đạt siêu bão hòa, SBH) sẽ tạo tinh thể Calci-Oxalate Nồng độ này cao hơn 7-11 lần bình thường sẽ tạo thành nhân sỏi pH acid thuận lợi tạo sỏi Calci oxalate, pH kiềm ngăn ngừa tạo sỏi Calci Oxalate(10,16)

*Phân môn Thận, Bộ Môn Nội Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Sơn Lâm ĐT: 0986300686 Email: Sonlam3006@gmail.com

Hình 1: Nồng độ Calci và oxalate trong nước tiểu

Vùng Hypercalciuria: Nồng độ Calci nước tiểu tăng, không

tăng oxalate sẽ tạo các sỏi Ca-P trong mội trường kiềm,

Vùng Hyperoxaluria: Khi chỉ có nồng độ Oxalate nước tiểu

tăng, khả năng tạo sỏi Calci-Oxalate thấp Vùng

Hypercalciuria + Hyperoxaluria: Hầu như tất cả các trường

hợp (90%) có tăng nồng độ Ca và Oxalate nước tiểu đều

hình thành tinh thể Scientific reports 2017;7(1):1798

Phương pháp xác định tinh thể niệu

Việc xác định tinh thể dựa vào quan sát chủ

quan bằng kính hiển vi (KHV) quang học, hoặc

khách quan dựa trên phản ứng hóa học đặc

trưng cho từng loại tinh thể(9)

Khảo sát dưới kính hiển vi quang học

3 yếu tố giúp xác định tinh thể là hình thái

học, tính phân cực với ánh sáng và độ tan

- Mỗi loại tinh thể thường có hình thái

(hình kim, hình hoa, hình bầu dục, hình đa

diện ) và màu sắc nhất định (không màu,

vàng, nâu, đỏ gạch…)

- Mỗi loại tinh thể có tính phân cực với ánh

sáng hằng định bất kể kích thước

- Độ tan của tinh thể chịu ảnh hưởng của

nhiệt độ: tinh thể urate và phosphate vô định

hình gần giống nhau, nhưng ở nhiệt độ >60oC

tinh thể urate tan còn phosphate thì không(1,9)

Trên lâm sàng, để xác định loại tinh thể, đầu

tiên cần xác định pH nước tiểu (bằng giấy

nhúng) sau đó, khảo sát dưới KHV quang học Bản chất tinh thể được khảo sát ở quang trường (QT) 40, số lượng tinh thể được đếm và trả lời kết quả trên QT10

Dùng phản ứng hóa học đặc trưng

Hòa tan với acid acetic (để phát hiện tinh thể Calcium carbonate), phản ứng diazosulphanilic acid (đặc trưng tinh thể Sulfonamode), phản ứng Cyanide-nitroprusside (phát hiện tinh thể Cystine), phản ứng Ferric chloride hoặc Nitroso

– naphtol (phát hiện tinh thể Tyrosine)…

Các tinh thể trong nước tiểu người bình thường

Người bình thường có thể có tinh thể trong

NT (Hình 2)(9) Các tinh thể này xuất hiện ở người uống ít nước, mất nước do bệnh lý, người già, chế độ ăn mặn, nhiều oxalic acid, nhiều protein Các tinh thể biến mất khi các yếu tố trên được điều chỉnh(5) Sự tồn tại kéo dài của tinh thể trong nhiều lần xét nghiệm, ngay cả khi đã thay đổi chế độ sinh hoạt, ăn uống, là báo hiệu của bất thường hệ niệu cần

tầm soát và chẩn đoán xác định

pH nước tiểu acid

Có 2 nhóm tinh thể niệu thường thấy ở pH acid: nhóm tinh thể Acid Uric và Urate (Urate vô định hình, Urate acid) và ít thấy hơn là tinh thể

Calci Oxalate (CaOx) (Bảng 1)

pH nước tiểu kiềm

Ở pH kiềm, các tinh thể niệu thường gặp là tinh thể chứa phosphate: phosphate vô định hình, triphosphate (ammonium magnesium phosphate) và Calcium phosphate (Ca-P), trong khi các tinh thể Calcium carbonate và Amoni

biurate ít gặp hơn (Bảng 2)

Tinh thể niệu đặc biệt

Ngoài các tinh thể trên, một số tinh thể chỉ cần xuất hiện trong NT (bất kể số lượng) được xem là bất thường và cần tìm nguyên nhân bệnh

lý (Bảng 3 và Hình 3)(13,19,20)

pH nước tiểu Acid

(A) Urate vô định hình (B) Acid Uric (C) CaOx Dihydrate (D) CaOx monohydrate

pH nước tiểu Kiềm

(E) Phosphate vô định hình (F) Triphosphate ( G) CaCO3 (H) Amoni biurate

Hình 2: Tinh thể trong nước tiểu người bình thường (9)

Bảng 1: Đặc điểm các tinh thể thường gặp ở pH acid (9,20)

Urate vô định hình

(Hình 2-A)

Dạng hạt, đa dạng (hình thoi, chêm, hoa nhiều cạnh) Kết thành cụm như trụ hạt Hình lục giác giống tinh thể cystine

Màu vàng nâu, đỏ gạch, có thể trong suốt

Không chiết quang

Tan khi làm ấm NT > 60oC

Gặp ở người bình thường, không có ý nghĩa lâm sàng

Acid uric

(Hình 2-B)

Hình thoi, hình trụ hoặc hình hoa hồng,

pH ≤ 5,4

Vàng - nâu Lưỡng chiết – giúp phân biệt với tinh thể cystine

BN bạch cầu cấp được hóa trị, hội chứng Lesch Nyhan, đôi khi gặp ở BN Gout

Acid urate

Giống Urate vô định hình Dạng hạt lớn hơn, hình 3 khía như tinh thể Ammoni biurate

Giống Urate vô định hình Ít có giá trị trên lâm sàng

Calcium oxalate

(Hình 2 -C,D)

Thường gặp Dạng dehydrate: không màu, 8 cạnh, hoặc 2 kim tự tháp chung đáy

Không màu Tinh thể lớn lưỡng chiết mạnh

Sỏi CaOx.Thức ăn nhiều acid oxalic (cà chua, măng tây), Vitamin C *

Thường thấy ở BN có sỏi Dạng monohydrate: không màu, hình

oval, hay hình chuông

Không màu Lưỡng chiết mạnh

Ngộ độc Ethylene glycol

CaOx: Calcium oxalate; (*): Oxalate là sản phẩm chuyển hóa của vitamin C

Bảng 2: Các tinh thể thường gặp ở pH kiềm (9,20)

Tinh thể Hình thái Chiết quang và màu sắc Ý nghĩa

Phosphate vô định hình

(Hình 2-E)

Dạng hạt, giống các tinh thể urate vô định hình,

Có nhiều khi giữ lạnh NT

Kết tủa màu trắng

Không chiết quang Không tan khi làm ấm NT

Ít có giá trị trên lâm sàng

Triphosphate (Hình 2-F) Hình lăng kính, nắp quan tài

Khi tan rã, dạng mịn như lông tơ

Trong suốt, không màu Lưỡng chiết

Nhiễm trùng do vi khuẩn tiết

urease như Proteus, Klebsiella…

Calcium phosphate

Hình chữ nhật phẳng hoặc lăng kính mỏng, dạng hoa nhiều cánh

Dạng hoa giống Sulfonamide (pH acid đến trung tính)

Trong suốt, không màu Hòa tan trong acid acetic, (Sulfonamide không tan)

Hay có trong sỏi, nhưng không

có ý nghĩa lâm sàng

Tinh thể Hình thái Chiết quang và màu sắc Ý nghĩa

Calcium carbonate

(Hình G)

Nhỏ Hình chuông, cầu Tập trung giống dạng vô định hình

Không màu Lưỡng chiết Tạo khí khi có acid acetic

Không có ý nghĩa lâm sàng

Amoni biurate

(Hình H)

Giống tinh thể urate Hình quả táo gai “thorny apple” vì

có dạng gai xung quanh lõi cầu

Màu vàng nâu đặc trưng Mẫu NT cũ, hoặc nhiễm trùng

tiểu do vi khuẩn phân giải ure

Hình 3: Các Tinh thể bất thường trong nước tiểu (9)

Bảng 3: Đặc điểm và ý nghĩa tinh thể đặc biệt (9,20)

Tinh thể Cystine

(hình 3-A)

pH < 7, không màu, 8 cạnh, dày hoặc mỏng, có thể thấy

dạng phân hủy khi có ammoniac Để xác định cần làm

phản ứng cyanide-nitroprusside test (màu đỏ tím)(9)

Bất thường chuyển hóa cystine di truyền Sự biến mất hoặc xuất hiện lại tinh thể gợi ý hết sỏi hoặc tái phát Tồn tại tinh thể kéo dài gợi ý sỏi cystine kéo dài(1,4)

Tinh thể Tyrosin

(hình 3-D)

pH < 7, không màu tới vàng, hình kim xuất hiện từng

cụm hay hình hoa Tan trong dung dịch kiềm, hoặc nhiệt

độ cao Phản ứng Ferric chloride hoặc Nitroso - naphtol

Thường gặp trong bệnh gan nặng, hoặc bất thường chuyển hóa acid amin có tính di truyền (“ oasthouse urine disease”, bệnh tăng tyrosine máu)

Tinh thể Leucine

(hình 3-E)

pH < 7, có màu vàng nâu, hình cầu, dạng các hình tròn

đồng tâm và đường xuyên tâm Tan trong dung dịch

kiềm nóng, cồn

Gặp trong xơ gan nặng, viêm gan virus nặng Thường đi cùng với tinh thể tyrosin trong bệnh gan

Tinh thể

Sulfonamide

(hình 3-B)

pH < 7, thường hình kim, hình đa diện, đá mài, bó lúa

mì, hình hoa; không màu đến vàng nâu Phản ứng

diazosulphanilic acid với vòng imidazole tạo màu đỏ

Tan trong aceton

AKI do tinh thể sulfonamide Thường xuất hiện trong vòng 7 ngày sau dùng thuốc Yếu tố thuận lợi chủ yếu là tình trạng thiếu nước đến thận

Tinh thể

Acyclovir

(hình 3-C)

pH > 7, có hình kim mảnh, không màu, lưỡng chiết AKI xảy ra sau dùng thuốc 24-48 giờ và NT đột ngột

có cặn trắng đục Yếu tố nguy cơ gồm: thiếu nước nặng, bệnh thận mạn, dùng quá liều thuốc hoặc truyền nhanh đường tĩnh mạch > 500mg/m2

AKI (acute kidney injury): tổn thương thận cấp; NT: nước tiểu

( A) Tinh thể Cystine (B) Tinh thể Sulfonamide (C) Tinh thể Acyclovir

BỆNH THẬN LIÊN QUAN TINH THỂ

Định nghĩa

Bệnh thận liên quan tinh thể (BTTT)

(Crystal related kidney disease, crystal

induced kidney injury, crystalline

nephropathy) là nhóm bệnh thận có tổn

thương chủ yếu ống thận và mô kẽ liên quan

đến sự hiện diện nhiều tinh thể tại thận(7)

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được biết rõ

Nhiều nghiên cứu hiện tại liên quan đến các quá

trình: kết tụ tinh thể trong ống thận, hoạt hóa

inflamasome, necroptosis, hình thành tinh thể

ngoài ống thận, hình thành u hạt tinh thể và ức

chế phát triển tinh thể(14)

Phân loại

Dựa vào vị trí tinh thể lắng đọng, Mulay S và

CS phân BTTT thành 3 type (Bảng 4) (14):

- Type 1: Bệnh thận do hình thành tinh thể trong lòng mạch (thuyên tắc cholesterol) hoặc trên thành mạch (xơ vữa) gây ra nhồi máu thận hoặc thiếu máu thận cục bộ mạn tính

- Type 2: Bệnh thận do hình thành tinh thể bên trong và bên ngoài ống thận, gây tắc nghẽn ống thận, viêm ống thận mô kẽ hoặc tổn thương

tế bào biểu mô (TBBM) ống thận

- Type 3: Bệnh thận do hình thành tinh thể và sỏi trong đường niệu, gây tắc nghẽn sau thận cấp hoặc mạn tính

Dựa vào thành phần của tinh thể trên sinh thiết thận, Herlitz L, D'Agati V, và CS phân BTTT thành 4 nhóm(7):

Nhóm 1: BTTT gây ra do rối loạn protein máu Nhóm 2: BTTT gây ra do thuốc

Nhóm 3: BTTT liên quan đến lắng đọng Calcium Nhóm 4: BTTT liên quan đến bệnh lý chuyển hóa và di truyền

Bảng 4: Phân loại và đặc điểm khái quát bệnh thận do tinh thể theo Mulay (14)

Type Tổn thương Bệnh lý Tinh thể liên quan (nguồn hình thành tinh thể)

Type 1

Mạch máu

CKD Hẹp động mạch thận do xơ vữa Cholesterol, apatite, CaP

Type 2

Ống thận

AKI

BTTT do chế độ ăn CaOx monohydrate (whewellite) , dihydrat (weddellite) BTTT do thuốc

Hội chứng ly giải bướu Tinh thể niệu do thuốc BTTT phosphate cấp

Acid uric Tinh thể thuốc CaP BTTT do bệnh lý ruột CaOx monohydrate (whewellite) (PT làm nhỏ dạ dày,

IBD, bệnh celiac)

Hội chứng ruột ngắn CaOx dihydrat (weddellite) BTTT myoglobin Myoglobin (hủy cơ vân)

BTTT paraprotein (bệnh thận chuỗi nhẹ) Protein chuỗi nhẹ đơn dòng

CKD

CAKUT Các gen gây toan hóa ống thận Các gen của tăng uric niệu Tăng oxalate niệu nguyên phát

Tăng cystine Khiếm khuyết APRT

Brushite, CaCO 3 , CaOx, CaP, hydroxyapatite, struvite

Acid uric

Cysteine Adenine Bệnh di truyền gây vôi hoá thận

Bệnh Dent, hội chứng Lowe, tăng Calci máu và tăng Calci niệu trẻ em vô căn

CaP, Calci pyrophosphate

BTTT do thuốc hoặc chế độ ăn Acid uric (chế độ ăn giàu Natri, fructose và sucrose)

Gout Acid uric (chế độ ăn ít kali, calci, phytate, và nước nhập) Các BTTT do immunoglobulin Các prontein chuỗi nhẹ đơn dòng

BTTT mạn tính cầu thận

Type Tổn thương Bệnh lý Tinh thể liên quan (nguồn hình thành tinh thể)

Cryoglobulinemia Crystalglobulinemia Tăng cystine

IgG đơn dòng và đa dòng Protein đơn dòng Cysteine

Type 3

Sỏi đường

niệu

Cơn đau

quặn thận

BTTT đơn gen (CAKUT) Các gen gây toan hóa ống thận Tăng oxalate niệu nguyên phát

Tăng cystine Khiếm khuyết APRT Các gen tăng uric và calci niệu

Brushite, CaCO 3 , CaOx, CaP, hydroxyapatite, struvite

Cystine Adenine Acid uric, CaOx, CaP

BTTT do thuốc hoặc chế độ ăn

Hội chứng tăng acid uric niệu Tinh thể niệu do thuốc

CaOx, CaP (chế độ ăn giàu oxalate, Na, fructose, vitamin

C, sucrose, chế độ ăn ít Kali, Ca, phytate)

Acid uric Tinh thể thuốc Tăng oxalate do bệnh lý ruột

Hội chứng ruột ngắn

CaOx monohydrate

CaOx dihydrate (PT làm nhỏ dạ dày, IBD, bệnh celiac

AKI (acute kidney injury): tổn thương thận cấp; APRT: adenine phosphoribosyl transferase;

CaCO3: calcium carbonate; CaOx: calcium oxalate; CaP: calcium phosphate; BTTT: bệnh thận do tinh thể; CAKUT (congenital anomalies of the kidney and the urinary tract): bất thường di truyền của thận và đường niệu; CKD (chronic kidney disease): bệnh thận mạn; IBD (inflammatory bowel disease): bệnh viêm ruột; PT: phẫu thuật

Biểu hiện lâm sàng

BTTT có thể biểu hiện cấp tính với tổn

thương thận cấp (acute kidney Injury, AKI) hoặc

mạn tính với bệnh thận mạn (Chronic kidney

Disease, CKD) (Bảng 4) Nhìn chung, lâm sàng

biểu hiện với tình trạng suy thận tiến triển,

thường không hồi phục Bệnh nhân có tiểu

protein dưới ngưỡng hội chứng thận hư và/hoặc

tiểu máu nhưng không kèm trụ hồng cầu(7)

Bệnh thận do tinh thể type 1: Thuyên tắc mạch

thận do tinh thể cholesterol

Hình 4: Thuyên tắc cholesterol, nhuộm Masson

trichrome Nguồn: International journal of

molecular sciences (2017)

Hình ảnh tắc nghẽn lòng ĐM cung, với tinh

thể cholesterol (mũi tên) hình kim, khoảng trống

và lồi 2 mặt vì cholesterol tan trong quá trình chuẩn bị tiêu bản Khi cắt lạnh, tinh thể này lưỡng chiết dưới ánh sáng phân cực và phản ứng hóa mô dương tính với lipid Đi kèm là tình trạng thấm nhập bạch cầu ái toan và giai đoạn trễ sẽ có xơ hóa mô kẽ quanh mạch máu

Tinh thể cholesterol (cholesterol crystal, TTCh) từ các mảng xơ vữa ở động mạch (ĐM) chủ hay các ĐM lớn, tróc ra tự nhiên hoặc do can thiệp nội mạch, gây bít tắc ĐM nhỏ hơn (đường kính 150–200 μm) ở nội tạng (như thận, da, dạ dày ruột, mắt, cơ, xương, não, thần kinh) và các chi Do nằm gần ĐM chủ bụng nên thận là cơ quan dễ bị ảnh hưởng nhất(18) Thuyên tắc cholesterol có thể cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính Việc chẩn đoán thuyên tắc cholesterol trên lâm sàng còn nhiều tranh cãi, thường dựa vào tổn thương thận cấp kèm các triệu chứng ngoại biên do tắc mạch xảy sau các biến cố y khoa Chẩn đoán xác định thuyên tắc mạch thận do

TTCh dựa vào sinh thiết thận với hình ảnh bít tắc lòng các mạch ĐM cung, gian thùy, cầu thận

do TTCh, gây nhồi máu vỏ thận và tủy thận

(Hình 4) TTCh gây tổn thương tế bào nội mô qua

con đường hoạt hóa bổ thể, hoặc hoại tử tế bào nội mô mạch máu(15) Mặt khác, TTCh cũng trực

tiếp gây ra quá trình viêm mạch máu dẫn đến

tạo u hạt tế bào khổng lồ trong lòng mạch

Thuyên tắc do TTCh giai đoạn sớm, hình ảnh

cầu thận có thể bình thường, giai đoạn trễ có

hình ảnh xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng,

thiếu máu cục bộ, xơ hóa mô kẽ, teo ống thận

KHV huỳnh quang âm tính với IgA, IgG, IgM,

C3, C1q, fibrin, kappa, lambda(8) Tuy nhiên sinh

thiết thận chỉ có độ nhạy 75% vì tổn thương

thuyên tắc đôi khi không thấy do không lấy đủ

mẫu mô(12)

Bệnh thận do tinh thể type 2: Hình thành tinh

thể trong lòng ống thận

Dịch lọc cầu thận chứa nhiều khoáng chất,

protein, các chất chuyển hóa của thuốc Khi thiếu

nước, trạng thái siêu bão hòa (supersaturation,

SBH) sẽ tăng Trạng thái SBH cấp hình thành

tinh thể đột ngột gây tổn thương tế bào biểu mô

(TBBM) ống thận, viêm mô kẽ và tổn thương

thận cấp (AKI) (Bảng 4) Ngược lại, trạng thái

SBH mạn tính tạo tinh thể nhiều hơn, tắc nghẽn

ống thận, tái tổ chức mô, gây bệnh thận mạn

(CKD) Cụ thể trong các bệnh lý sau:

Bệnh gamaglobulin đơn dòng có tăng lọc

chuỗi nhẹ immunoglobulin tạo tinh thể trong

lòng ống thận gần Thỉnh thoảng, tinh thể chuỗi

nhẹ cũng kết tủa ở các thực bào đơn nhân gây

crystaglobulinemia hay mô bào chứa tinh thể

(crystal-storing histiocytosis)(3)

Hóa trị bệnh bạch cầu có thể gây hội chứng

ly giải bướu, giải phóng acid uric và tạo kết tủa

monosodium urate trong lòng ống thận xa và

ống góp gây AKI

Bệnh gan tiến triển có vàng da do ứ đọng

muối mật Muối mật được lọc qua cầu thận và có

thể kết tủa gây bít tắc ống thận và cùng với

bilirubin tác dụng độc trực tiếp lên TBBM ống

thận Bệnh thận do trụ muối mật có thể góp

phần gây hội chứng gan thận

Các bệnh dạ dày ruột như bệnh Celiac, viêm

ruột hay mổ bắc cầu ở ruột có thể gây BTTT do

oxalate Tăng hấp thu oxalate ở ruột gây tăng

oxlate máu và niệu Tinh thể oxalate chỉ hình

thành từ ống thận xa, tương ứng với đoạn bài tiết calci Khởi đầu, vi tinh thể được hình thành, bám vào màng TBBM phía lòng ống thận Tinh thể lớn dần và có thể ảnh hưởng lên chức năng của nephron, gây AKI hoặc CKD Vôi hóa thận (nephrocalcinosis) thường là biểu hiện của nhiều bất thường chuyển hóa di truyền hiếm gặp, hoặc các bệnh lý ở thận, vùng vôi hóa chứa nhiều tinh thể Calcium Oxalate và Calcium Phosphate Dùng thực phẩm nhiều oxalate (như rau dền, các loại hạt, trà đen, cây đại hoàng, cà chua, măng tây ), dùng nhiều Vitamin C hay uống nhầm ethylene glycol là yếu tố khởi kích AKI do kết tụ tinh thể oxalate

Ly giải cơ vân phóng thích myoglobin Chất này lọc tự do qua cầu thận và có thể kết tủa ở ống thận, đặc biệt khi kèm giảm thể tích tuần hoàn

Natri phosphate hoặc biphosphate

ruột trước soi đại tràng, có thể tạo lượng lớn tinh thể Calci phosphate trong ống thận dẫn tới AKI hoặc CKD do tinh thể phosphate Các yếu tố nguy cơ bao gồm đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, người trên 70 tuổi Chưa ghi nhận AKI do tinh thể phosphate khi dùng đường thụt tháo, vì thời gian lưu thuốc ngắn và thuốc chủ yếu hấp thu ở ruột non(11) Sulfamethoxazole, indinavir, acyclovir, và các thuốc khác có thể gây AKI do hình thành tinh thể, đặc biệt khi dùng liều cao kèm giảm lượng nước nhập Bù đủ nước là biện pháp phòng ngừa và điều trị cơ bản cho các BTTT do thuốc Một số thuốc cần kiềm hóa nước tiểu (sulfadiazine, methotrexate), số khác cần toan hóa nước tiểu (indinavir) Chạy thận nhân tạo có thể giúp giảm nồng độ thuốc trong máu (sulfadiazine, acyclovir, methotrexate)

nghẽn

Ở thận khỏe mạnh, nhân tinh thể không dẫn tới kết tụ tinh thể hoặc phát triển sỏi Tổn thương

TBBM ống thận hoặc thiếu các chất ức chế tạo

tinh thể (như citrate) làm tăng kết dính tinh thể

lên TBBM ống thận Ngoài ra, thụ thể TNFα là

trung gian cho kết dính tinh thể CaOx lên TBBM

do tăng biểu hiện các phân tử kết dính ở bề mặt

tế bào phía lòng ống(17) Hình thành sỏi thường

khởi đầu ở các mảng Randall, là các mảng

apatite trong mô kẽ hình thành dọc theo cành

mỏng quai Henle, đây là vị trí ưu tiên của sỏi

CaOx Vị trí hình thành sỏi struvite và

hydroxyapatite trong bể thận là các khối tinh thể

bên trong lòng ống trụ Bellini và ống góp

Cần thời gian rất lâu từ lúc nhân sỏi xuất

hiện cho tới khi thấy được sỏi bằng mắt thường

Sỏi thận có thể tạo ra do nhiều loại tinh thể, hoặc

chỉ 1 loại tinh thể (gặp trong bất thường chuyển

hóa hoặc di truyền)(6) Nên tinh thể niệu có liên

quan nhưng không luôn phản ánh bản chất của

sỏi đang hiện hành Tuy nhiên, khảo sát tinh thể

niệu có thể gợi ý quá trình tạo sỏi tái phát(1,13)

Nghiên cứu theo dõi 5-15 năm ở 204 BN, những

BN có >50% mẫu NT có cụm tinh thể thì 87% TH

có sỏi tái diễn Những BN có <50% mẫu NT có

cụm tinh thể, chỉ 9% TH có sỏi tái diễn(1) Theo

khuyến cáo năm 2011 của Hiệp hội Bác sĩ Gia

đình Mỹ, việc tăng lượng nước uống (tối thiểu 2

lit/ngày), giảm lượng muối NaCl ăn vào giúp

giảm nồng độ Ca2+ trong NT Thay đổi pH NT có

giá trị trong điều trị và phòng ngừa sỏi niệu(5)

Sỏi niệu có thể phát hiện tình cờ qua siêu âm,

nhưng thường biểu hiện khi đi kèm tắc nghẽn

đường tiểu Khi sỏi di chuyển, bề mặt gồ ghề

cùng với co thắt cơ học của niệu quản gây tổn

thương niêm mạc, xuất huyết và phù nề vị trí tắc

nghẽn Trên lâm sàng cần phân biệt 2 hội chứng

khác nhau là sỏi niệu (là sự hiện diện sỏi ở hệ

niệu) và bế tắc đường tiểu (có thể liên quan hoặc

không liên quan đến sỏi niệu) Ngoài cơn đau

quặn thận, sỏi thận gây bệnh thận do tắc nghẽn

mạn tính và mất nephron không hồi phục

KẾT LUẬN

Tinh thể niệu có thể gặp trong điều kiện sinh

lý hoặc bệnh lý Việc dựa vào pH nước tiểu và khảo sát cặn lắng giúp định danh loại tinh thể Kết hợp lâm sàng, khảo sát cặn lắng nước tiểu và giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán và phân loại bệnh thận liên quan tinh thể

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Daudon M & Jungers P (2004) Clinical Value of Crystalluria and Quantitative Morphoconstitutional Analysis of Urinary Calculi

Nephron Physiology, 98(2):31-p36

2 Daudon M, Letavernier E, Frochot V, Haymann JP, Bazin, D & Jungers P (2016) Respective influence of calcium and oxalate urine concentration on the formation of calcium oxalate

monohydrate or dihydrate crystals Comptes Rendus Chimie,

19(11):1504-1513

3 Doshi M, Lahoti A, Danesh FR, Batuman V & Sanders PW (2016) Paraprotein-Related Kidney Disease: Kidney Injury from

Paraproteins-What Determines the Site of Injury? Clin J Am Soc

Nephrol, 11(12):2288-2294

4 Fogazzi GB, Verdesca S & Garigali G (2008) Urinalysis: core

curriculum 2008 Am J Kidney Dis, 51(6):1052-1067

5 Frassetto L & Kohlstadt I (2011) Treatment and prevention of

kidney stones: an update Am Fam Physician, 84(11):1234-1242

6 Gault MH & Chafe L (2000) Relationship of frequency, age, sex, stone weight and composition in 15.624 stones: Comparison of

results for 1980 to 1983 and 1995 to 1998 The Journal of Urology,

164(2):302-307

7 Herlitz LC, D'Agati VD & Markowitz GS (2012) Crystalline

nephropathies Arch Pathol Lab Med, 136(7):713-720

8 Li X, Bayliss G & Zhuang S (2017) Cholesterol Crystal

Embolism and Chronic Kidney Disease Int J Mol Sci, doi:

10.3390/ijms18061120

9 Lillian A, Mundt KS (2011) Microscopic Examination of Urinary Sediment In Graff’s Textbook of Routine Urinalysis and Body

Fluids, pp.55-98 Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

10 Manissorn J, Fong-Ngern K, Peerapen P & Thongboonkerd V (2017) Systematic evaluation for effects of urine pH on calcium oxalate crystallization, crystal-cell adhesion and internalization

into renal tubular cells Sci Rep, 7(1):pp.1798

11 Markowitz GS, Bomback AS & Perazella MA (2016) Phosphate enemas and GFR decline: it's premature to sound the alarm

Kidney Int, 90(1):13-15

12 Modi KS & Rao VK (2001) Atheroembolic renal disease J Am

Soc Nephrol, 12(8):1781-1787

13 Mulay SR & Anders HJ (2017) Crystal nephropathies:

mechanisms of crystal-induced kidney injury Nat Rev Nephrol,

13(4):226-240

14 Mulay SR, Shi C, Ma X & Anders H J (2018) Novel Insights into

Crystal-Induced Kidney Injury Kidney Dis (Basel), 4(2):49-57

15 Mulay SR., Desai J, Kumar SV, Eberhard JN, Thomasova D,

Romoli S, et al (2016) Cytotoxicity of crystals involves

RIPK3-MLKL-mediated necroptosis Nat Commun, 7:10274

16 Parks JH, Coward M & Coe FL (1997) Correspondence between

stone composition and urine supersaturation in nephrolithiasis

Kidney Int, 51(3), 894-900

17 Randall A (1937) The origin and growth of renal calculi Ann

Surg, 105(6):1009-1027

18 Touryan LA, Lochhead MJ, Marquardt BJ & Vogel V (2004)

Sequential switch of biomineral crystal morphology using

trivalent ions Nat Mater, 3(4):239-243

19 Venturelli C, Jeannin G, Sottini L, Dallera N & Scolari F (2006)

Cholesterol crystal embolism (atheroembolism) Heart Int,

2(3-4):155

20 Yarlagadda SG & Perazella MA (2008) Drug-induced crystal

nephropathy: an update Expert Opin Drug Saf, 7(2):147-158 Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019