Mục tiêu chính: xác định thời gian ức chế cảm giác. Mục tiêu phụ: xác định thời gian và mức độ ức chế vận động, tỉ lệ các tác dụng phụ và biến chứng.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ROPIVACAINE TRONG GÂY TÊ
TỦY SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI
Huỳnh Hữu Hiệu, Phan Tôn Ngọc Vũ
TÓM TẮT
Mở đầu: Ropivcaine là một thuốc tê vùng mới nhất, đã được chứng minh có giới hạn an toàn tốt hơn
bupivacaine Để duy trì được những ưu điểm của thuốc tê tủy sống và cải thiện chất lượng giảm đau trong, sau
mổ, sự phối hợp thêm fentanyl với ropivacaine đã cho thấy nâng cao được chất lượng giảm đau mà không làm ảnh hưởng đến những ưu điểm của ropivacaine là phục hồi vận động sớm và bài tiết sớm
Mục tiêu: Mục tiêu chính: xác định thời gian ức chế cảm giác Mục tiêu phụ: xác định thời gian và mức độ
ức chế vận động, tỉ lệ các tác dụng phụ và biến chứng
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu trên 59 bệnh nhân phẫu
thuật nội soi khớp gối với gây tê tủy sống tại khoa gây mê hồi sức, Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Bệnh nhân được gây tê tủy sống với ropivacaine 0,5% 10mg phối hợp với 25 mcg fentanyl Hiệu quả vô cảm, thời gian giảm đau sau mổ, thời gian ức chế vận dộng và tác dụng phụ của từng bệnh nhân được đánh giá trong mổ
và 24 giờ đầu sau mổ
Kết quả: Tất cả bệnh nhân đều đạt vô cảm tốt trong mổ Thời gian ức chế cảm giác 166,77 ± 12,13 phút.Thời
gian ức chế vận động 88,62 ± 12,97 phút Mức độ ức chế vận động: độ 1, độ 2 và độ 3 lần lượt là 1,54%, 18,46 %
và 80 % Tỉ lệ các tác dụng phụ: mạch chậm 1,5 %, lạnh run 1,5 %, ngứa 1,5 %
Kết luận: Phối hợp Ropivacaine và Fentanyl trong gây tê tủy sống là an toàn và phù hợp cho phẫu thuật nội
soi khớp gối, ảnh hưởng vận động ít và ít tác dụng phụ
Từ khóa: Ropivacaine, Fentanyl, gây tê tủy sống, Ropivacaine gây tê tủy sống, phẫu thuật nội soi khớp gối
ABSTRACT
EVALUATED EFFECTIVENESS OF ROPIVACAINE IN SPINAL ANESTHESIA
IN PATIENTS UNDERGOING ARTHROSCOPY KNEE SURGERY
Huynh Huu Hieu, Phan Ton Ngoc Vu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 3 - 2017: 47 - 51
Background: Ropivacaine is a newer local anesthetic, proven to have a better safety margin than
Bupivacaine To maintain anesthetic’s advantages and improve the quality of intra and post operation analgesia, the addition of Fentanyl to Ropivacaine has shown to enhance the quality of analgesia without compromising its benefits such as early mobilization and early micturition
Objectives: The main objective: to determine the duration of sensory block Secondary objectives: to
determine the duration and level of motor block, the incidence of side effects and complications.
Method: We performed a prospective observational study in 65 patients undergoing arthroscopy knee
surgery under spinal anesthesia Patients were received Ropivacaine 0.5% 10 mg combined Fentanyl 25 mcg The efficacy of spinal anesthesia, the duration of postoperative analgesia, and the duration of motor block and side effects of each patient were assessed during operation and within the first 24 hours post-operation
Results: All patients got adequate anesthesia for surgery The duration of sensory block: 166.77 ± 12.13
* Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Hữu Hiệu, ĐT: 0978638063, Email: huynh_hieu218@yahoo.com.vn
Trang 2minutes, the duration of motor block: 88.62 ± 12.97 minutes The degree of motor block: degree 1, degree2 and degree 3 were 1.54%, 18.46% and 80%, respectively The incidence of side effects: bradycardia (1.5%), shivering (1.5%), pruritus (1.5%)
Conclusion: The combination of Ropivacaine and Fentanyl in spinal anesthesia was safe and adequate for
arthroscopy knee surgery, insignificant influence on motor blockade and minimal side effects
Keywords: ropivacaine, fentanyl, spinal anesthesia, spinal anesthesia with ropivacaine, arthroscopy knee
surgery.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê tủy sống là phương pháp gây tê vùng
phổ biến hiện nay, có hiệu quả vô cảm tốt trong
các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới
GTTS đã được thực hiện trên rất nhiều loại phẫu
thuật trong các chuyên ngành ngoại khoa như:
sản phụ khoa, tiết niệu, chấn thương chỉnh
hình… Khi GTTS để phẫu thuật, bệnh nhân
hoàn toàn không đau nhưng vẫn tỉnh táo và có
thể quan sát tổn thương, thuận lợi cho việc trao
đổi thông tin về phương pháp điều trị giữa phẫu
thuật viên và bệnh nhân trong quá trình phẫu
thuật Ngoài ra, thuốc dùng trong GTTS có tác
dụng kéo dài nên BN sẽ được giảm đau trong
một thời gian sau mổ
Trong phẫu thuật chỉnh hình, GTTS thường
được áp dụng cho các phẫu thuật ở chi dưới:
thay khớp, kết hợp xương, cắt lọc vết
thương…trong đó có bệnh lý khớp gối Hiện
nay, bệnh lý khớp gối (đứt dây chằng, rách sụn,
thoái hóa khớp) rất phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi,
thường do chấn thương hoặc là biến chứng của
các bệnh lý khác Do đó nhu cầu được điều trị
cũng tăng lên và một trong những cách điều trị
bệnh lý khớp gối là phẫu thuật nội soi tái tạo dây
chằng, tái tạo sụn khớp, cắt lọc khớp Những
phương pháp vô cảm có thể áp dụng để thực
hiện PTNS khớp gối bao gồm gây mê toàn thân
phối hợp kiểm soát đường thở với nội khí quản
hoặc mask thanh quản, gây tê tủy sống đơn
thuần hoặc kết hợp với gây tê thần kinh đùi
giảm đau sau mổ, gây tê ngoài màng cứng
Trong đó, GTTS là phương pháp vô cảm thường
được áp dụng và có hiệu quả vô cảm tốt đáp ứng
yêu cầu của phẫu thuật Ở Việt Nam, trong thực
hành lâm sàng bupivacaine là thuốc tê được sử
dụng nhiều Tuy nhiên bên cạnh những tác dụng tốt còn có những tác dụng không mong muốn như ức chế thần kinh giao cảm gây giãn mạch, tụt huyết áp và có thể gây độc cho hệ thần kinh trung ương và tim mạch
Gần đây, một thuốc tê mới ra đời thuộc họ amino amide là ropivacaine có nhiều ưu điểm, ít gây độc tính trên thần kinh và tim mạch hơn so với bupivacaine Cho đến nay, trên thế giới đã thực hiện rất nhiều nghiên cứu về ropivacaine trong GTTS trên nhiều loại phẫu thuật khác nhau Kết quả từ những nghiên cứu này trở thành cơ sở để sử dụng ropivacaine trong thực tiễn lâm sàng Tại Việt Nam, việc sử dụng ropivacaine trong thực hành còn khá mới và những nghiên cứu còn ít, vẫn cần thêm nhiều
NC về hiệu quả và tính an toàn của ropivacaine trên bệnh nhân Việt Nam trong thực hành
Vì vậy, nhằm mục đích có thêm kinh nghiệm ứng dụng thực tiễn chúng tôi thực hiện nghiên cứu để “ Đánh giá hiệu quả thuốc tê ropivacaine trong gây tê tủy sống trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối”
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được duyệt bởi Hội đồng y đức ĐH Y Dược Tp.HCM và được sự đồng thuận của bệnh nhân Chúng tôi tiến hành nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 59 bệnh nhân PTNS khớp gối tại BV ĐH Y Dược Tp.HCM Tiêu chí nhận: ASA I,II, tuổi từ 18 đến 60, BN có chỉ định phẫu thuật chương trình nội soi khớp gối Tiêu chí loại trừ: không giao tiếp được, không đồng ý tham gia NC, nhiễm trùng nơi chọc dò hay nhiễm trùng toàn thân, rối loạn đông máu, tiền sử dị ứng thuốc tê, có dị dạng, bất thường cột sống, gù,
Trang 3vẹo, sốc mất máu chưa hồi phục hay chưa bù
đủ khối lượng tuần hoàn, huyết áp thấp
Phương pháp tiến hành
Thăm khám tiền mê, kiểm tra các xét nghiệm
thường qui trước mổ
Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên
cứu
Giải thích cho BN về phương pháp tê tủy
sống
Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên bằng
kim 18G hay 20G, truyền dung dịch Ringer
Lactate hay Natri Clorid 0,9% 10 ml/kg trước khi
gây tê tủy sống 15 phút
Đặt các điện cực theo dõi ECG, đo huyết áp,
SpO2 trước khi gây tê
Thở oxy qua cannula mũi 3 l/phút
Đặt BN tư thế nằm nghiêng bên chân cần
mổ, mốc chọc dò là khoảng liên đốt sống L3-4
Chọc dò tủy sống với kim tê tủy sống 27G
Bơm thuốc vào tủy sống theo liều của nghiên
cứu
Theo dõi bệnh nhân
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp,
nhịp thở, SpO2 trước gây tê và sau gây tê mỗi 2
phút/lần trong 10 phút đầu, mỗi 10 phút trong
giờ đầu và thời điểm kết thúc phẫu thuật
Ghi nhận thời gian xuất hiện mất cảm giác
đau: là thời gian từ khi tiêm thuốc tê đến khi
ức chế được cảm giác tại mức T12 thời gian vô
cảm (thời gian tê): là thời gian từ khi mất cảm
giác đau đến khi hồi phục cảm giác đau trở tại
mức S2
Đánh giá mức độ ức chế vận động theo
thang điểm Bromage
Đánh giá chất lượng tê trong mổ theo thang
điểm Abouleizh Azzat
Đánh giá các tác dụng phụ như: lạnh
run,buồn nôn, ngứa
Ghi nhận thời gian vô cảm (thời gian tê): là
thời gian từ khi mất cảm giác đau đến khi hồi
phục cảm giác đau trở tại khoanh tủy S2
Ghi nhận thời gian phục hồi vận động Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, mức độ an thần, đánh giá mức độ đau và các tác dụng phụ như: lạnh run,bí tiểu, nhức đầu, đau lưng, buồn nôn, ngứa trong 24 giờ đầu sau mổ
KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Thời gian bắt đầu phẫu thuật (phút) 17,6 ± 2,1 Thời gian phẫu thuật (phút) 62 ± 15
Bảng 2: Đặc điểm vô cảm
Chất lượng vô cảm trong phẫu thuật (%)
Trung bình 2 (3)
Chất lượng phẫu thuật (%)
Trung bình 3 (4,6)
Đa số bệnh nhân đều đạt được chất lượng vô cảm tốt với tỷ lệ 97% do đó chất lượng cho phẫu thuật ở mức tốt cao là 95,4%
Bảng 3: Đặc điểm gây tê tủy sống
Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau
Thời gian ức chế cảm giác (phút) 166,8 ± 12,1 Thời gian ức chế vận động (phút) 88,7 ± 13 Mức độ ức chế vận động (%)
Đa số bệnh nhân ức chế vận động ở mức độ
3 với tỷ lệ 80%
Các tác dụng phụ
Bao gồm mạch chậm (1,5%), lạnh run (1,5%), ngứa (1,5%) Ngoài ra không có trường hợp nào xảy các tác dụng phụ như: suy hô hấp, tụt huyết
áp, buồn nôn, nhức đầu, bí tiểu, đau lưng
BÀN LUẬN
Về chất lượng giảm đau trong mổ
Về mặt lý thuyết, mức ức chế cảm giác cần
Trang 4đạt được trong nội soi khớp gối là T12. Chúng tôi
lựa chọn liều thuốc tê Ropivacaine 0,5% 10 mg
phối hợp với fentanyl 25 mcg để đảm bảo được
mức tê cần thiết và nâng cao chất lượng tê
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh
nhân nào đau trong lúc phẫu thuật và có chất
lượng vô cảm trong phẫu thuật ở mức tốt là rất
cao (97%) Gautier(7) sử dụng các liều đơn thuần
khác nhau Ropivacaine là 8,10,12 và 14 mg trong
gây tê cho phẫu thuật khớp gối nội soi, nghiên
cứu cho thấy chất lượng vô cảm (tốt) tăng lên khi
tăng liều thuốc tê sử dụng tương ứng là 33,83,93
và 100 % Trong các nghiên cứu khác, De Kock(3)
sử dụng đơn thuần Ropivacaine 8mg thì chất
lượng giảm đau tốt chỉ đạt được là 70 % và
Boztug(1) cũng sử dụng Ropivacaine đơn thuần
10 mg trong gây tê tủy sống cho PTNS khớp gối
thì cho kết quả là 100 % bệnh nhân đạt được chất
lượng giảm đau tốt, tuy nhiên Boztug chỉ thực
hiện trên số lượng ít là 25 bệnh nhân Như vậy
có thể thấy khi Fentanyl phối hợp Ropivacaine
đạt được chất lượng tê cao hơn
Về chất lượng phẫu thuật
Để đánh giá chất lượng phẫu thuật của gây
tê tủy sống trong mổ PTNS khớp gối phải dựa
trên độ dãn cơ (mức độ ức chế vận động), dãn cơ
tốt là yêu cầu không thể thiếu trong gây tê vùng
cho phẫu thuật chỉnh hình, mềm cơ giúp phẫu
thuật viên thao tác dễ dàng, giúp việc nắn chỉnh
được thuận lợi Trong NC của chúng tôi thì chất
lượng phẫu thuật đạt mức độ tốt là 95,4% (62
trường hợp), đa số các trường hợp đạt mức độ
ức chế là 3(tức là ức chế vận động hoàn toàn chi
dưới) Kết quả này tương đương với kết quả
trong NC của Gautier(7) khi sử dụng liều
Ropivacaine 10 mg đơn thuần thì có chất lượng
phẫu thuật đạt mức độ tốt là 96%
Về thời gian ức chế cảm giác và thời gian ức
chế vận động
Trong NC của chúng tôi, khi phối hợp
Fentanyl 25 mcg với Ropivacaine 10 mg có thời
gian ức chế cảm giác trung bình 166,8 phút
Gautier(7) khi sử dụng Ropivacaine 10 mg đơn
thuần để gây tê cho PTNS khớp gối có thời gian
ức chế vận động là 152 phút và NC của Boztug(1)
ở liều tương tự là Ropivacaine đơn thuần cho kết quả là 142 phút, cả 2 kết quả này đều cho ngắn hơn so với chúng tôi Mặt khác, Marret(9) nghiên cứu trên phẫu thuật dãn tĩnh mạch chi dưới với liểu Ropivacaine đơn thuần tương tự cũng có kết quả ngắn hơn chúng tôi là 138 phút NC của chúng tôi có thời gian ức chế cảm giác dài hơn các tác giả, có được kết quả này là nhờ phối hợp thêm Fentanyl đã làm kéo dài thêm thời gian ức chế cảm giác do đó có thêm thời gian giảm đau sau mổ cho bệnh nhân; đồng thời cũng rất hữu ích trong những ca mổ khó có thời gian phẫu thuật kéo dài hơn bình thường
Như đã biết Ropivacaine có ưu điểm ít ức chế vận động hơn so với các thuốc tê khác, việc phối hợp thêm Fentanyl chỉ làm tăng chất lượng giảm đau, thời gian giảm đau mà không làm ảnh hưởng tới thời gian ức chế vận động Điều này được thấy rõ khi NC của chúng tôi có kết quả thời gian ức chế vận động là 88,7 phút, kết quả này tương đương với các tác giả khác khi sử dụng liều đơn thuần Ropivacaine 10 mg là Marret (90phút), Sadhana(6) (91,2 phút)
KẾT LUẬN
Gây tê tủy sống với thuốc tê Ropivacaine là phương pháp hữu hiệu và an toàn có thể ấp dụng cho phẫu thuật nội soi khớp gối Ropivacaine phối hợp với Fentanyl trong GTTS cho tăng chất lượng và thời gian giảm đau, không làm kéo dài thời gian ức chế vận động
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Boztug N, Bigat Z, Ertok E & Erman M (2005) “Intrathecal ropivacaine versus ropivacaine plus fentanyl for out-patient
arthroscopic knee surgery”.Journal of international medical
research, 33(4), p 365-371
2 De Kock M et al.,(2001) “Intrathecal Ropivacaine and Clonidine for Ambulatory Knee Arthroscopy: A Dose–
Response Study” Anesthesiology, 94(4): p 574-578
3 Erturk E et al.,(2010) “Clinical comparison of 12 mg ropivacaine and 8 mg bupivacaine, both with 20 microg fentanyl, in spinal anaesthesia for major orthopaedic surgery
in geriatric patients” Med Princ Pract,19(2): p 142-147
4 Gautier PE et al., (1999) “Intrathecal Ropivacaine for Ambulatory Surgery: A Comparison between Intrathecal
Trang 5Bupivacaine and Intrathecal Ropivacaine for Knee
Arthroscopy” Anesthesiology, 91(5): p 1239
5 Hoàng Văn Bách, Nguyễn Văn Minh, Đoàn Minh Tuấn,
Hoàng Mạnh Dũng, Kiều Thị Liên (2014), “So sánh tác dụng
hỗn hợp Ropivcain 12mg, Fentanyl 0,025 mg với hỗn hợp
Ropivacain 10mg, Fentanyl 0,025 mg trong gây tê tủy sống để
mổ lấy thai”, Tạp chí Y Học Thực Hành, Số 939, tr 172-175
6 Kulkarni S, Sonkamble P, Parchandekar M et al (2013)
“Comparison between ropivacaine (0.5%) 10mg with 45µg
clonidine and ropivacaine (0.5%) 10mg alone intrathecally for
postoperative analgesia in lower limb orthopedic surgery”
Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences,2(33),p
6290-6299
7 Malinovsky JM et al., (2000) “Intrathecal anesthesia:
ropivacaine versus bupivacaine.” Anesth Analg, 91(6): p
1457-1460
8 Marret E et al (2011), "Comparison of intrathecal bupivacaine
and ropivacaine with different doses of sufentanil." Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 55(6):p 670-676
Chừng (2011), “Nghiên cứu hiệu quả gây tê tủy sống với Bupivacaine phối hợp Morphine trong phẫu thuật nội soi
khớp gối”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 15, tr 354- 361
10 Patroni R et al., (2012) “Quality of intrathecal isobaric ropivacaine vs isobaric bupivacaine anaesthesia in elderly
patients scheduled for orthopaedic surgery” European Journal
of Anaesthesiology (EJA), 29: p 122
Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017