Bài viết trình bày việc đánh giá hiệu quả kiểm soát viêm của thuốc nhỏ NSAID kết hợp corticosteroid trên bệnh nhân đái tháo đường sau phẫu thuật phaco.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT VIÊM CỦA THUỐC NHỎ NSAID KẾT HỢP STEROCORTICOID TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
SAU PHẪU THUẬT PHACO
Trần Yến Phương*, Trần Anh Tuấn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả kiểm soát viêm của thuốc nhỏ NSAID kết hợp corticosteroid trên bệnh nhân
đái tháo đường sau phẫu thuật phaco
Phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng không ngẫu nhiên, thực hiện trên bệnh
nhân đục TTT tuổi già nhân cứng độ 2-3 tại khoa Tổng Hợp, bệnh viện Mắt TP.HCM Dữ liệu thu thập trước
mổ, sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 4 tuần, 6 tuần: thị lực, nhãn áp, giá trị flare tiền phòng
Kết quả: Nghiên cứu trên 60 mắt của 60 bệnh nhân đục TTT tuổi già, nhân cứng độ 2-3 được chia thành hai
nhóm: nhóm đái tháo đường và nhóm không đái thóa đường Các giá trị thị lực, nhãn áp và flare tiền phòng giữa
2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa trước phẫu thuật Giá trị flare giảm sau mổ đồng đều và phục hồi về bình thường 6 tuần sau mổ Trong đó nhóm KĐTĐ cải thiện phản ứng viêm trong tiền phòng nhanh hơn nhóm ĐTĐ Tất cả bệnh nhân ở hai nhóm đều có sự cải thiện thị lực so với trước phẫu thuật (p<0,001) Sự kết hợp hai nhóm thuốc an toàn, không có tác dụng phụ trên toàn thân và nhãn áp ổn định suốt thời gian theo dõi
Kết luận: Ở hai nhóm nghiên cứu đều ghi nhận kết hợp hai nhóm thuốc có hiệu quả kháng viêm sau mổ, đặc
biệt đối với những trường hợp bệnh nhân có nguy cơ cao viêm hậu phẫu như mắc bệnh ĐTĐ tip 2
Từ khóa: đục TTT già, đái tháo đường, kết hợp NSAID và corticoid, phaco, viêm
ABSTRACT
EVALUATION THE INFLAMMATION CONTROL OF COMBINING NSAIDs AND
CORTICOSTEROID IN DIABETIC PATIENTS AFTER PHACOEMULSIFICATION
Tran Yen Phuong, Tran Anh Tuan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No 1 - 2016: 213 - 217
Objective: To evaluate the inflammation control of combining NSAIDs and Corticosteroid in diabetic
patients after phacoemulsification
Method: Non-randomized controlled study Patients with senile cataract received routine cataract surgeries
using NSAIDs and Corticosteroid to control inflammation, at Eye hospital of HCM Vision, intraocular pressure and flare values were evaluated before surgery and at 1 day, 1 week, 4 weeks, 6 weeks after surgery
Resuls: 60 eyes (60 patients) were divided into two groups: diabetes and non-diabetes At preoperation, there
were no statiscally sifnificant differences in vision, IOP and flare quantities between two groups The flare values
in both groups were reduced after surgery, and returned to preoperative level at 6 weeks after surgery The non-diabetic group improved inflammation faster than the non-diabetic group Improvement in BCVA was statistically significant in both groups (p<0.001) There were no systemic side-effects and the IOP were stable
Conclusion: The combination of NSAID and Corticosteroid controls the post operative inflammation
effectively, especially in high risk patients (e.g diabetes mellitus)
Key words: senile cataract, diabetes, combination of NSAIDs and Corticosteroid, inflammation
Trang 2MỞ ĐẦU
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý nội tiết
thường gặp, có thể gây ảnh hưởng tới hầu như
mọi cấu trúc nhãn cầu, trong đó đục thể thủy
tinh và bệnh võng mạc đái tháo đường là
nguyên nhân chính gây giảm thị lực và mù
Bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ đục thể thủy tinh
(TTT), cũng như làm cho đục TTT xuất hiện
sớm hơn(1)
Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ở bệnh nhân đái
tháo đường nhằm mục đích cải thiện thị lực và
nâng cao chất lượng cuộc sống ở người bệnh
Ngoài ra còn giúp cho việc thăm khám võng mạc
được dễ dàng, chẩn đoán chính xác và điều trị
tốt bệnh lí võng mạc đái tháo đường Nhìn
chung, tiên lượng thị lực sau phẫu thuật TTT ở
bệnh nhân ĐTĐ khả quan, đặc biệt ở bệnh nhân
không có bệnh lý võng mạc đái tháo đường có
kết quả tương đương với bệnh nhân không
ĐTĐ Tuy nhiên, phẫu thuật cũng gặp nhiều
biến chứng, đặc biệt là viêm hậu phẫu(10) và kết
quả thị lực đôi khi rất kém
Những cải tiến trong phẫu thuật phaco giúp
giảm rõ rệt mức độ viêm và số lượng bệnh nhân
phải chịu các biến chứng do viêm sau phẫu
thuật Tuy nhiên, viêm sau mổ vẫn có(9) Do đó,
việc phòng ngừa và điều trị viêm hậu phẫu là
cần thiết, đặc biệt ở các bệnh nhân nguy cơ cao
như ĐTĐ(5)
Trong việc kiểm soát phản ứng viêm thì
các thuốc kháng viêm tại chỗ giữ vai trò rất
quan trọng Hiện nay, corticosteroid và kháng
viêm không steroid (NSAIDs) là hai nhóm
thuốc hiện được dùng trong kiểm soát và điều
trị viêm sau phẫu thuật Nhóm corticosteroid
luôn được biết đến với tác dụng kháng viêm
mạnh, kiểm soát phản ứng viêm tốt và giúp
phục hồi thị lực nhanh NSAIDs hiện nay đã
được dùng khá phổ biến ở nước ngoài với
hiệu quả kháng viêm tương tự nhóm
sterocorticoid(3) Ngày nay trên thế giới đã có
nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của
phản ứng viêm sau phẫu thuật nhũ tương hóa thủy tinh thể ở bệnh nhân có nguy cơ cao, điển hình là bệnh nhân mắc đái tháo đường(5,11) Tuy nhiên tại Việt Nam hiện vẫn chưa có một tổng kết hay đánh giá về vấn đề này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu phân tích can thiệp lâm sàng có nhóm chứng không ngẫu nhiên Mẫu gồm 60 mắt từ 60 bệnh nhân được phẫu thuật bởi một phẫu thuật viên, tại Khoa tổng hợp – Bệnh viện Mắt TP.HCM Tiêu chuẩn chọn bệnh
là bệnh nhân được chẩn đoán đục thủy tinh thể
có chỉ định phẫu thuật phaco và đặt IOL, tiêu chuẩn của nhóm chứng có thêm: bệnh nhân mắc ĐTĐ tip 2, đã được theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ
có đường huyết ổn định (HbA1c <7%), đang điều trị thuốc hạ đường huyết đường uống, được chẩn đoán đục thủy tinh thể có chỉ định phẫu thuật Phaco và đặt IOL Tiêu chuẩn loại trừ gồm: a) Tiền căn phẫu thuật nội nhãn, tổn thương giác mạc, glaucoma, viêm màng bồ đào; b) Số lượng tế bào nội mô giác mạc ≤ 1500 tế bào/mm2; c) Đang sử dụng corticoid hay NSAIDs khác ngoài nghiên cứu; d) Có bệnh lý khác đi kèm: lệch TTT, đục TTT tăng áp, cận thị nặng, bệnh lý đáy mắt
Sau khi được khám và làm các xét nghiệm tiền phẫu, các bệnh nhân này được phân thành hai nhóm khác nhau: nhóm 1 (đái tháo đường)
và nhóm 2 (không đái tháo đường) Cả hai nhóm đều được nhỏ kháng viêm Col Ketorolac tromethamine 0,5% và Col Prednisolone acetate 1% trước phẫu thuật 2 giờ, bệnh nhân được phẫu thuật phaco, đặt IOL Sau mổ tất cả bệnh nhân đều được hướng dẫn nhỏ hai nhóm thuốc kháng viêm kết hợp: Diclofenac 0,1% và Prednisolone acetate 1% 4 lần/ngày, các thuốc dùng cách nhau
15 phút, dùng trong 4 tuần sau mổ
Các biến số đánh giá được ghi nhận vào thời điểm trước mổ, sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 4 tuần và
6 tuần, bao gồm: biến số nền (tuổi, giới tính, phân độ đục thủy tinh thể, thị lực, các biến số về bệnh ĐTĐ tip 2) và biến số khảo sát (tỉ lệ cải
Trang 3thiện thị lực ≥ 5/10 và ≥ 8/10 sau mổ, giá trị flare
tiền phòng, phù giác mạc, mức độ bắt màu
fluorescein giác mạc và nhãn áp sau mổ)
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS
16.0 Kiểm định sự khác biệt của các giá trị này
giữa nhóm ĐTĐ và KĐTĐ bằng các phép kiểm
test χ2, t-test, paired t-test Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê khi p < 0,05
KẾT QUẢ
Nghiên cứu của chúng tôi thu thập số liệu từ
60 mắt của 60 bệnh nhân đục thể thủy tinh phân
thành hai nhóm: nhóm ĐTĐ và nhóm không
ĐTĐ Sự phân bố các đặc điểm tuổi, giới, độ
cứng nhân, thị lực, nhãn áp và giá trị flare trước
mổ giữa hai nhóm là tương đồng (Bảng 1)
Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu
Nhóm can thiệp
(N = 30)
Nhóm chứng
Tuổi 61,97±6,805 64,20±7,721 0,239
Giới Nam 12 (40,0%) 9 (30%) 0,416
Nữ 18 (60,0%) 21 (70%)
Độ
cứng
nhân
Độ 2 4 (13,33%) 6 (20%) 0,488
Độ 3 26 (86,67%) 24 (80%)
Các đặc điểm lâm sàng của nhóm đái tháo
đường: Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình là
4.5 năm, lớn nhất là 12 năm, nhỏ nhất là 1 năm
Tỉ lệ bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ĐTĐ ≥ 10
năm: 6,67% và < 10 năm là 93,33% Giá trị trung
bình của HbA1c là 6,37, giá trị lớn nhất 6,8 và
nhỏ nhất 5,7
Để so sánh hiệu quả điều trị thuốc trên hai
nhóm bệnh nhân, chúng tôi tiến hành so sánh
hiệu quả kiểm soát viêm trong tiền phòng dựa
vào biến số giá trị flare được ghi nhận thông
qua đo đạc từ máy Laser Flare Meter (Kowa
FM-600) của hai nhóm nghiên cứu sau phẫu
thuật (Hình 1)
Hình 2 cho thấy tốc độ hết viêm ở nhóm
ĐTĐ chậm hơn nhóm KĐTĐ 50% bệnh nhân
ĐTĐ hết viêm ở thời điểm 6 tuần sau mổ, 50%
bệnh nhân KĐTĐ hết viêm ở thời điểm 4 tuần
sau mổ
Hình 1 So sánh giá trị flare tiền phòng giữa hai
nhóm ĐTĐ và KĐTĐ
Hình 2: Diễn biến hết viêm ở hai nhóm nghiên cứu
Sự khác biệt về thị lực logMAR trung bình giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu không có
ý nghĩa tại mọi thời điểm Hình 3 cho thấy thị lực cải thiện rõ rệt ở hai nhóm nghiên cứu trước
và sau khi phẫu thuật
Hình 4 ghi nhận: 100% bệnh nhân có thị lực không kính ≥ 5/10 trong cả hai nhóm nghiên cứu
Tỉ lệ bệnh nhân có thị lực không kính ≥ 8/10 trong nhóm ĐTĐ và nhóm KĐTĐ lần lượt là 28 bệnh nhân ( 93,33%) và 29 bệnh nhân (96,67%)
Về tính an toàn khi dùng thuốc, chúng tôi không ghi nhận bất kì trường hợp bệnh nhân nào của hai nhóm nghiên cứu có tác dụng không mong muốn với toàn thân Đồng thời không có bệnh nhân nào có bất thường về biểu mô giác
Trang 4mạc qua test nhuộm Fluorescein ở cả hai nhóm
nghiên cứu tại tất cả các thời điểm thăm khám
Hình 5 ghi nhận giá trị nhãn áp ở hai nhóm
đều trong giới hạn bình thường
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
Hình 3 Diễn tiến thị lực logMAR trung bình của
nhóm ĐTĐ và nhóm KĐTĐ trong 6 tuần sau phẫu
thuật
Hình 4 So sánh tỉ lệ cải thiện thị lực ở hai nhóm
nghiên cứu
Hình 5 Sự phân tán nhãn áp trước và sau mổ 6 tuần
BÀN LUẬN
Những bệnh nhân thuộc nhóm KĐTĐ có cải thiện sớm và tốt hơn so với nhóm ĐTĐ tại các thời điểm thăm khám Sau phẫu thuật nhũ tương TTT, bệnh nhân ĐTĐ có tỉ lệ phản ứng viêm sớm cao hơn so với bệnh nhân KĐTĐ Không có bệnh nhân nào bị viêm nặng, có lẽ phương tiện kĩ thuật hiện đại, phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật cũng như sử dụng thuốc kháng viêm đã làm hạn chế viêm hậu phẫu nặng ở bệnh nhân ĐTĐ, theo như nhận xét của tác giả Per Fleshner năm 2002(3) Thị lực của bệnh nhân trước phẫu thuật và sau phẫu thuật cải thiện dần theo thời gian có ý nghĩa thống kê ở mỗi nhóm nghiên cứu và cải thiện nhanh sau 1 tuần hậu phẫu, ổn định ở thời điểm 6 tuần Sự khác biệt thị lực logMAR trung bình giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm thăm khám cho thấy sử dụng kết hợp hai nhóm thuốc không tác động đến quá trình cải thiện thị lực của bệnh nhân sau mổ Sau
mổ thị lực của tất cả bệnh nhân đều cải thiện rất tốt, đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ Điều này có thể
do tất cả các bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu
đã được chẩn đoán đục thủy tinh thể không có tình trạng bất thường ở đáy mắt, cùng với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm nên quá trình phẫu thuật diễn ra thuận lợi, gần như không xảy
ra biến chứng trong mổ, từ đó bệnh nhân ở cả hai nhóm đều có sự cải thiện thị lực rõ rệt
Trong thời gian theo dõi chúng tôi không ghi nhận bất kì trường hợp bệnh nhân nào của hai nhóm nghiên cứu có tác dụng không mong muốn với toàn thân Điều này phù hợp với các nghiên cứu về hai nhóm thuốc corticoid và NSAID(5,11,3)
Việc sử dụng hai nhóm thuốc an toàn cho biểu mô giác mạc Kết quả trên tương đối phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới(2,8) vì hai nhóm thuốc trong nghiên cứu đã được chứng minh khá an toàn cho biểu mô giác mạc, tỉ lệ ảnh hưởng giác mạc như tróc biểu mô, phù biểu mô
Trang 5chiếm rất ít và thường gặp ở những trường hợp
sử dụng thuốc kéo dài(3,5)
Tại những thời điểm khám 1 ngày, 1 tuần, 4
tuần và 6 tuần sau mổ giá trị nhãn áp trung bình
đều nằm trong ngưỡng bình thường Điều này
chứng tỏ việc sử dụng hai nhóm thuốc không
gây ảnh hưởng đến nhãn áp của bệnh nhân sau
mổ Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận nhãn áp của tất
cả bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu đều có
kết quả tốt sau mổ, nằm trong giới hạn bình
thường, kết quả trên cho thấy phụ thuộc vào
diễn tiến trong lúc phẫu thuật ổn, đồng thời dựa
vào tay nghề phẫu thuật viên có nhiều kinh
nghiệm trong việc xử trí đục TTT nhân cứng độ
2, 3, giúp hạn chế nhiều biến chứng
KẾT LUẬN
Ở hai nhóm nghiên cứu đều ghi nhận kết
hợp hai nhóm thuốc có hiệu quả kháng viêm sau
mổ, đặc biệt đối với những trường hợp bệnh
nhân có nguy cơ cao viêm hậu phẫu như mắc
bệnh ĐTĐ tip 2
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Antcliff RJ, Poulson A, Flanagan DW (1996),
"Phacoemulsification in diabetics" Eye 10(1): p 737-741
2 Cho H1, Wolf KJ, Wolf EJ (2009), "Management of ocular
inflammation and pain following cataract surgery: focus on
bromfenac ophthalmic solution" Clinical Ophthalmology 3(4):
p 199
3 Elsawy MF, Badawi N, Khairy HA, et al (2013), "Prophylactic
postoperative ketorolac improves outcomes in diabetic
patients assigned for cataract surgery" Clinical Ophthalmology
7(2): p 1245–1249
4 Flesner P, Sander B, Henning V, Parving HH, Dornonville de
la Cour M, Lund-Andersen H (2002), "Cataract surgery on diabetic patients A prospective evaluation of risk factors and
complications" Acta Ophthalmologica Scandinavica 80(2): p
19-24
5 Kruger AJ, Schauersberger J, Petternel V, Amon M (1999),
"Inflammation after phacoemulsification in patients with type
2 diabetes mellitus without retinopathy: prospective study" J
Cataract Refract Surg 25(2): p 227-232
6 Nowak JZ (2012), "Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in ophthalmology: pharmalogical and clinical
characteristics" J Cataract Refract Surg 33(2): p.810
7 Simone JN and Whitacre MM (2001), "Effects of
anti-inflammatory drugs following cataract extraction" Current
opinion in ophthalmology 12 (1): p 63-67
8 Takamura Y, Tomomatsu T, Arimura S, Tomomatsu
Y, Matsumura T, Takihara Y, Inatani M (2013), "Anterior capsule contraction and flare intensity in the early stages after
cataract surgery in eyes with diabetic retinopathy" J Cataract
Refract Surg 39 (5): p 716–721
9 Tugal-Tutkun I and Herbort CP (2010), "Laser flare photometry: a noninvasive, objective, and quantitative
method to measure intraocular inflammation" International
ophthalmology 30 (5): p 453-464
10 Zaczek A, Zetterström C (1998), "Aqueous flare intensity after
phacoemulsification in patients with diabetes mellitus" J
Cataract Refract Surg 24(1): p 1099- 1104
11 Zaczek A, Olivestedt G, Zetterström C (1999), "Visual outcome after phacoemulsification and IOL implantation in diabetic
patients" Br J Ophthalmol 83(2): p 1036–1041
Ngày nhận bài báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2015